2020;115(6) – ABC CARDIOL

ABC

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Editorial

Pintando a História da Cardiologia do Brasil

Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes et al. Gláucia Maria Moraes de Oliveira Evandro Tinoco Mesquita Marcelo Dantas Tavares de Melo Fernando Bacal

O mural que o artista plástico Flávio Tavares criou para a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), O Coração dos Trópicos, é um testemunho eloquente do seu talento ímpar como pintor ( ). A obra retrata o desenvolvimento da cardiologia no Brasil. Trata-se de um conjunto de três painéis de tinta acrílica sobre tela justapostos, medindo 6,30m de largura e 1,80m de altura, com personagens reais e imaginários que integram a narrativa de mais de um século da prática da cardiologia na maior nação dos trópicos. O mural de Flávio Tavares será um legado para a história da cardiologia brasileira assim como tem sido o mais famoso mural da história da cardiologia mundial pintado por Diego Rivera, em 1944, para o Instituto de Cardiologia na cidade do México.

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Carta Científica

Papel do Endotélio na COVID-19 Grave

Simone Cristina Soares Brandão et al. Emmanuelle Tenório Albuquerque Madruga Godoi Júlia de Oliveira Xavier Ramos Leila Maria Magalhães Pessoa de Melo … Luca Terracini Dompieri Djair Falcão Brindeiro Filho Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho

Introdução

Estudos têm revelado uma relação significativa entre a gravidade da COVID-19 ( CO rona VI rus D isease 2019) e marcadores imunes. Sabe-se, por exemplo, que o endotélio participa ativamente da resposta imune e interage intimamente com o sistema de coagulação. Além disso, processos inflamatórios crônicos do endotélio estão envolvidos na fisiopatologia das doenças cardiovasculares (DCV) e metabólicas. Essas afecções podem impactar negativamente na evolução da COVID-19, e a resposta imune exacerbada do endotélio parece ser o fator determinante desse efeito.

O coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2) causa infecção por meio da ligação da proteína S ao receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) na superfície da célula humana.^– Desse modo, é observada uma redução na disponibilidade dessa enzima, amplamente expressa em vários tecidos do corpo humano, notadamente em pulmões, coração e endotélio, com distúrbio na modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Consequentemente, há um favorecimento da maior concentração de angiotensina 2 com uma série de ações deletérias ao organismo. Condições associadas à disfunção crônica do endotélio, como idade, hipertensão arterial sistêmica (HAS), DCV, diabetes melito e obesidade, são mais frequentes nos pacientes com COVID-19 grave ( ).^,

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Artigo Original

O Tratamento Medicamentoso Habitual é Suficiente para Manter o Controle da Frequência Cardíaca nos Pacientes com Insuficiência Cardíaca?

Juliano Cardoso et al. Mateus Dressler de Espíndola Mauricio Cunha Enock Netto … Cristina Cardoso Milena Novaes Carlos Henrique Del Carlo Euler Brancalhão Alessandro Lyra Name Antonio Carlos Pereira Barretto

Resumo

Fundamento

Estudos revelam que pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e frequência cardíaca (FC) 70. Entretanto, muitos pacientes com IC mantêm FC elevada.

Objetivo

Avaliar se os pacientes acompanhados em ambulatório de cardiologia têm sua FC controlada e como estava a prescrição dos medicamentos que reduzem a mortalidade na IC.

Métodos

Foram analisados de forma consecutiva pacientes que passaram em consulta e que já acompanhavam em ambulatório de cardiologia, idade > 18 anos e com diagnóstico de IC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) 70 bpm (G2). Na análise estatística, foram utilizados os testes t de Student, Qui-quadrado. Foi considerado significante p <0,05. Utilizamos o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) para análise.

Resultados

Foram avaliados 212 pacientes de forma consecutiva. Destes, 41 (19,3%) apresentavam fibrilação atrial ou eram portadores de marca-passo e foram excluídos desta análise; assim, 171 pacientes foram analisados. Os pacientes em ritmo sinusal tinham idade média de 63,80 anos (±11,77), sendo 59,6% homens e FEVE média de 36,64% (±7,79). Com relação à etiologia, a isquêmica estava presente em 102 pacientes (59,65%), enquanto a cardiopatia chagásica em 17 pacientes (9,9%); 131 pacientes eram hipertensos (76,6%), enquanto 63 pacientes (36,84%) eram diabéticos. Quanto à FC, 101 pacientes apresentaram FC ≤70 bpm (59,06%) G1 e 70 pacientes (40,93%) FC >70 bpm (G2). A FC média no G1 foi de 61,53 bpm (±5,26) e no G2, 81,76 bpm (±9,52), p <0,001. A quase totalidade dos pacientes (98,8%) estava sendo tratada com carvedilol prescrito na dose média de 42,14 mg/dia (±18,55) no G1 versus 42,48 mg/dia (±21,14) no G2, p=0,911. A digoxina foi utilizada em 5,9% dos pacientes no G1 versus 8,5% no G2, p=0,510. A dose média de digoxina no G1 foi de 0,19 mg/dia (±0,06) e no G2 foi de 0,19 mg/dia (±0,06), p=0,999. A maioria dos pacientes (87,72%) utilizou o inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA), e 56,72% utilizaram espironolactona. A dose média de enalapril foi de 28,86 mg/dia (±12,68) e de BRA foi de 87,80 mg/dia (±29,80). A maioria dos pacientes utilizou IECA ou BRA e com doses adequadas.

Conclusão

O estudo revelou que 40,93% dos pacientes estavam com FC acima de 70 bpm, apesar de o betabloqueador ter sido prescrito para praticamente todos os pacientes e em doses elevadas. Outras medidas precisam ser adotadas para manter a FC mais controlada nesse grupo de frequência mais elevada. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1063-1069)

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Artigo Original

Relação entre Velocidade de Onda de Pulso e Biomarcadores Cardiovasculares em Pacientes com Fatores de Risco

Rayne Ramos Fagundes et al. Priscila Valverde Oliveira Vitorino Ellen de Souza Lelis Paulo Cesar B. Veiga Jardim … Ana Luiza Lima Souza Thiago de Souza Veiga Jardim Pedro Miguel Guimarães Marques Cunha Weimar Kunz Sebba Barroso

Resumo

Fundamento

A relação entre velocidade de onda de pulso (VOP) e biomarcadores de mudanças estruturais do ventrículo esquerdo e artérias carótidas ainda é pouco elucidada.

Objetivo

Investigar a relação entre VOP e esses biomarcadores.

Métodos

Estudo transversal, retrospectivo e analítico. Revisamos prontuários médicos de pacientes com diabetes mellitus, dislipidemia, e pré-hipertensão ou hipertensão, que realizaram medida de pressão arterial central (PAC) utilizando o Mobil-O-Graph®, e doppler de carótida ou ecocardiografia três meses antes ou após a medida da PAC. Análise estatística realizada por correlação de Pearson ou de Spearman, análise de regressão múltipla e de regressão bivariada, e teste t (independente) ou de Mann-Whitney. Um p<0,05 indicou significância estatística.

Resultados

Prontuários de 355 pacientes foram avaliados, 56,1 ±14,8 anos, 51% homens. A VOP correlacionou-se com espessuras da íntima média (EIM) das carótidas (r=0,310) do septo do ventrículo esquerdo (r=0,191) e da parede posterior do ventrículo esquerdo (r=0.215), e com diâmetro do átrio esquerdo (r=0,181). A EIM associou-se com VOP ajustada por idade e pressão sistólica periférica (p=0,0004); uma EIM maior que 1mm aumentou em 3,94 vezes a chance de se apresentar VOP acima de 10m/s. A VOP foi significativamente maior em indivíduos com hipertrofia do ventrículo esquerdo (p=0,0001), EIM > 1 mm (p=0,006), placa de carótida (p=0,0001), estenose ≥ 50% (p=0,003), e lesões de órgãos-alvo (p=0,0001).

Conclusões

A VOP correlacionou-se com a EIM e com parâmetros ecocardiográficos, e se associou independentemente com EIM. Essa associação foi mais forte em pacientes com hipertrofia do ventrículo esquerdo, EIM aumentada, placa de carótida, estenose ≥ 50%, e lesões de órgãos-alvo. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1125-1132)

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Artigo Original

Prevalência da Infecção pelo Trypanosoma cruzi em Doadores de Sangue

Alanna Carla da Costa et al. Eduardo Arrais Rocha José Damião da Silva Filho Arduina Sofia Ortet de Barros Vasconcelos Fidalgo … Francisca Mylena Melgaço Nunes Carlos Eduardo Menezes Viana Vânia Barreto Aguiar F. Gomes Maria de Fátima Oliveira

Resumo

Fundamento

A doença de Chagas (DC) é considerada um problema de saúde pública na América Latina. A região nordeste, principalmente o estado do Ceará, ainda representa grande preocupação em termos de risco de transmissão da doença.

Objetivo

Estimar a prevalência de T. cruzi em doadores de sangue do estado do Ceará.

Métodos

Trata-se um de estudo retrospectivo descritivo realizado no período de 2010 a 2015, a partir de dados registrados no sistema informatizado do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (HEMOCE).

Resultados

Dos 763.731 potenciais doadores de sangue, 14.159 foram considerados impedidos de fazer a doação devido à sorologia, sendo que 1.982 (0,33%) o foram devido à positividade/inconclusão para doença de Chagas. Compareceram à Hemorrede para a repetição 425 indivíduos, sendo confirmados 28,2% (120/425) como impedidos de doar devido a DC.

Conclusão

Não houve redução significativa das sorologias positivas/inconclusivas no período entre 2010-2015, porém foi observada redução em relação a 1996/1997 no estado. A determinação da prevalência da doença de Chagas em bancos de sangue pode ser relevante como indicador do risco de transmissão transfusional em determinada região. Novos testes sorológicos para triagem com melhor acurácia são necessários, reduzindo o descarte desnecessário de bolsas de sangue, os custos para o Sistema Único de Saúde e a insegurança para os pacientes e familiares. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1082-1091)

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Editorial

Parâmetros da Hemodinâmica Central como Novos Biomarcadores de Risco Cardiovascular

José Fernando Vilela-Martin

Historicamente, a importância da onda de pulso arterial já era observada pelos egípcios e os chineses, antes de Cristo. O conhecimento da hemodinâmica periférica mostrou um grande avanço após a introdução da medida não invasiva da pressão arterial (PA) com o esfigmomanômetro há cerca de 120 anos e, até hoje, a PA braquial representa um excelente preditor de morbidade e mortalidade cardiovascular. No entanto, modificações da macro e da microcirculação não podem ser completamente observadas somente pela medida periférica da PA. Assim, alterações vasculares estruturais e funcionais podem ser melhor avaliadas por parâmetros da hemodinâmica central, representados por PA central, augmentation index e velocidade de onda de pulso (VOP),^, sendo a VOP o padrão-ouro na avaliação da rigidez arterial. O referencial do valor prognóstico da hemodinâmica central foi demonstrado clinicamente pelo estudo CAFE (Conduit Artery Function Evaluation Study), qual evidenciou que uma maior redução da PA central comparada à PA periférica resultou em maior redução de eventos cardiovasculares.

Por sua vez, outros estudos associaram o papel da VOP à presença de lesões cardiovasculares e cerebrovasculares, de tal forma que este tema foi incluído nas diretrizes europeias de hipertensão em 2007. A VOP foi usada pela primeira vez como índice clínico da elasticidade arterial em 1922, mas sua determinação demorou a ser aplicada à prática clínica porque seu registro e cálculo eram difíceis de se obter. A rigidez aórtica, medida pela VOP carótida-femoral, tem sido a mais utilizada em estudos epidemiológicos. A obtenção da VOP no segmento carotídeo-femoral é simples, não invasivo, reprodutível, amplamente aceito e clinicamente relevante, pois inclui a aorta, um segmento importante em relação aos efeitos fisiopatológicos da rigidez arterial. Atualmente, VOP pode ser considerada um biomarcador de risco cardiovascular, além de ser preditor de eventos cardiovasculares e de mortalidade.^,

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Editorial

Droga Heroica de Dreser x Sinfonia Eroica de Beethoven

Como amante da música clássica, frequento a sala São Paulo de Concertos com regularidade. Para lá chegar, obrigatoriamente passo por uma região de concentração de usuários de drogas chamada de cracolândia. Nesses momentos encontro de perto os importantes efeitos sociais e danosos da drogadição na saúde de seus usuários. No entanto, agora me deparo de um modo diferente através deste artigo “Heroin and Electrocardiography- Effect of Heroin on Electrocardigraphy parameters” que se soma a pequena literatura médica que procura acrescentar conhecimento aos efeitos cardíacos da heroína no coração e buscar sinais de sua ocorrência.

Os autores de “Heroin and Electrocardiography- Effect of Heroin on Electrocardigraphy parameters” deixam claro a pequena quantidade de informações sobre o assunto. Pesquisa no Pubmed mostra referência de 1980 intitulada “ECG examinations 115 heroin addicts” sem acesso ao seu conteúdo. Muito pouco encontramos desde então sobre este tema. Como explicar esse pouco interesse científico nesse interim sabendo que a drogadição cresce em números alarmantes. Fica aqui o primeiro questionamento: Pouco interesse dos pesquisadores nessa área? Pouca destinação de fomento financeiro para esta área? Dificuldades logísticas de pesquisas nesse campo? Desinteresse por esse grupo social?

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Artigo Original

Escore de Cálcio Coronário e Estratificação do Risco de Doença Arterial Coronariana em Pacientes com Acidente Vascular Encefálico Isquêmico Aterosclerótico e não-Aterosclerótico

Edson Marcio Negrão et al. Maria Cristina Del Negro Barroso Freitas Patricia Beatriz Christino Marinho Thiago Falcão Hora … Vinicius Viana Abreu Montanaro Bernardo Jose Alves Ferreira Martins Sergio Henrique Rodolpho Ramalho

Resumo

Fundamento

O acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) e a doença arterial coronariana (DAC) coexistem frequentemente e compartilham fatores de risco para doença aterosclerótica. Segundo a American Heart Association , os subtipos de AVEi podem ser considerados equivalentes de risco para DAC, mas a evidência para o AVEi não-aterosclerótico não está bem definida. Além disso, o escore de cálcio coronário (CAC) é um marcador preciso para estimar o risco de DAC. Entretanto, a distribuição do CAC pelos subtipos de AVEi ainda não foi bem caracterizada.

Objetivos

Comparar o CAC entre os grupos de AVEi ateroscleróticos e não ateroscleróticos, e determinar quais covariáveis estão associadas a CAC alto no AVEi

Métodos

Em um estudo transversal, incluímos todos os pacientes com AVEi, com idades entre 45 a 70 anos no momento do acidente vascular, consecutivamente admitidos em um hospital de reabilitação entre agosto de 2014 e dezembro de 2016, sem DAC prevalente. Todos os pacientes passaram por tomografia computadorizada (TC), para medir o CAC. CAC≥100 foi considerado alto risco de DAC. O nível de significância foi p<0,05.

Resultados

Dos 244 pacientes estudados (média de idade de 58,4±6,8 anos; 49% do sexo feminino), 164 (67%) apresentavam etiologia não-aterosclerótica. As proporções de CAC≥100 foram semelhantes entre os grupos ateroscleróticos e não-ateroscleróticos (33% [n=26] x 29% [n=47]; p= 0,54). Entre todos os pacientes com AVEi, apenas os de idade ≥60 anos foram associados independentemente a CAC≥100 (RC 3,5; 95% IC 1,7-7,1), ajustado para hipertensão, dislipidemia, diabetes, sedentarismo, e histórico familiar de DAC.

Conclusão

O AVEi aterosclerótico não apresentou risco maior de DAC quando comparado ao AVEi não-aterosclerótico de acordo com o CAC. Apenas a faixa etária ≥60 anos – mas não a etiologia – foi associada independentemente a CAC≥100. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1144-1151)

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Editorial

Inflamação pós-Infarto Agudo do Miocárdio: “Médico ou Monstro”

Ricardo Wang et al. Fernando Carvalho Neuenschwander Bruno Ramos Nascimento

Assim como no conto “Estranho Caso de Dr. Jekyll e Mr. Hyde”, a inflamação tem seu lado bom, que é a proteção contra patógenos, e ajuda no processo de reparação celular e tecidual após uma injúria; por outro lado, ela também pode perpetuar e amplificar a injúria e, no caso do infarto do agudo do miocárdio (IAM), pode ser o gatilho da oclusão coronariana. Na fase aguda do IAM, há ativação do sistema imunológico, no processo de reparação miocárdica, na qual o tecido necrosado é substituído pelo tecido cicatricial (fibrose). Sabemos, através dos estudos anatomopatológicos, que já nas primeiras horas pós-oclusão coronariana, há recrutamento principalmente de neutrófilos para o local da injúria. A população de neutrófilos local tem pico por volta do terceiro dia e em seguida observa-se um declínio progressivo. Eles são substituídos a partir do quinto dia por macrófagos, e ambos são responsáveis pelo processo de depuração de miócitos não viáveis. Os macrófagos, além deste papel, são responsáveis, juntamente com as células musculares lisas, pela angiogênese e produção de colágeno. O processo de cicatrização começa na periferia da área infartada e se estende para o núcleo, e este mecanismo de reparação se completa em torno de 4–8 semanas, dependendo do tamanho do infarto.^,

Se sabemos como ocorre o processo inflamatório a nível celular no pós-IAM, qual o motivo de continuarmos estudando a inflamação? E por que concentrar os esforços nos estudos sobre a expressão de citocinas? Se, por um lado, o processo inflamatório é necessário para o processo de reparação, no contexto do IAM a inflamação também tem papel importante nas complicações. Tal efeito é observado no choque cardiogênico (provocando vasodilatação, vasoplegia e piora do choque), complicações mecânicas (ruptura de músculo papilar e da parede livre do ventrículo, e comunicação interventricular), no remodelamento ventricular (expansão e substituição fibrótica da parede acometida) e, a longo prazo, tem sido relacionado com a ocorrência de novos eventos cardiovasculares. As citocinas são moléculas que mediam reações imunes e inflamatórias e são responsáveis pela ativação de vias inapropriadas ou respostas exageradas (hipersensibilidade). Portanto, o entendimento de sua cinética pode ajudar a esclarecer as vias que estão associadas com desfechos favoráveis e as vias que, quando ativadas, podem levar a aumento de eventos desfavoráveis e têm potencial para serem alvos de futuras abordagens terapêuticas.

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Editorial

Panorama e Estratégias no Diagnóstico e Tratamento de Cardiopatias Congênitas no Brasil

Fabio Augusto Selig

A Constituição Brasileira de 1988, também chamada de “Constituição Cidadã”, estabeleceu a universalização de acesso à saúde quando em seu artigo 196 colocou que esta é um direito de todos e dever do Estado. Pouco mais de uma década depois foi criado o Sistema Único de Saúde (SUS), que para respeitar os princípios de universalidade, integralidade e igualdade firmados na Carta Magna acrescentou diretrizes de descentralização, atendimento integral e participação popular.

Em muito inspirado à época no sistema de saúde inglês, o SUS sem dúvida é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, atendendo cerca de 190 milhões de pessoas, sendo que 80% destas dependem exclusivamente dele para tratar da sua saúde, por não participarem do sistema privado. Ainda, mesmo dentre os participantes do sistema privado é garantido constitucionalmente o uso do sistema público sem limites ou restrições.

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Relato de Caso

Tromboembolismo Pulmonar em um Paciente Jovem com COVID-19 Assintomático

Nicolas H. Borges et al. Thiago M. Godoy Marcos Roberto Curcio Pereira Rebecca B. Stocco … Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias Cristina Pellegrino Baena Gustavo Lenci Marques

Apresentação de Caso

Paciente do sexo masculino, 22 anos, sem comorbidades prévias e uso de medicamentos, foi encaminhado ao nosso hospital em 24/06/2020. Sem sintomas, em 12/06/2020 foi diagnosticado com COVID-19 após um teste de triagem por PCR exigido em sua empresa, e permaneceu em repouso no leito durante a maior parte de seu isolamento. Permaneceu assintomático por 11 dias, porém, em 24/06/2020, deu entrada no pronto-socorro com dor ventilatório-dependente em hemitórax direito. Os sinais vitais revelaram hipertensão (132/78 mmHg), taquicardia (127 bpm), hipóxia (SpO₂ de 90% em ar ambiente) e febre (38,7°C). Ao exame físico, chamou a atenção a diminuição dos sons respiratórios em hemitórax direito durante a ausculta pulmonar. Os escores de estratificação de risco de Pádua e Wells foram aplicados, e os critérios indicaram um risco baixo (3 pontos) e um risco moderado (6 pontos), respectivamente. D-dímero (6,652 μg/L), Proteína C-Reativa (94 mg/L) e Troponina (119 pg/mL) estavam entre os testes laboratoriais realizados. Foi solicitada uma tomografia computadorizada (TC) de tórax ( ), que demonstrou a Corcova de Humpton. uma opacificação de base pleural no pulmão, mais comumente decorrente de embolia pulmonar. Além disso, também foram encontradas opacidades pulmonares em consolidação e áreas de opacidade em vidro fosco periféricas, multifocal e bilateral, associadas a espessamento septal, com pequena área de consolidação entre elas, mais acentuada no lobo inferior direito e com envolvimento pulmonar moderado (25-50%).

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Editorial

ABC Cardiol — O Lar da Pesquisa Científica Cardiovascular

Carlos E. Rochitte

Os Arquivos Brasileiros de Cardiologia, ou ABC Cardiol, revista oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, constituem o mais importante periódico científico de divulgação de publicações científicas cardiovasculares no Brasil. Em 2018, como o novo editor-chefe, propus duas abordagens principais para aumentar ainda mais a relevância do ABC Cardiol na comunidade científica. A primeira foi aumentar o fator de impacto do nosso periódico, que havia se estabilizado ligeiramente acima de 1, e a segunda foi aumentar a internacionalização do periódico, conforme recomendado pelo Scielo.

Nosso fator de impacto mais recente (2019) é 1.450 e o fator de impacto de 5 anos é 1.724, o mais alto de nossa história. Além disso, o número de citações em um determinado ano também atingiu o maior número de todos os tempos: 3.065 citações em apenas um ano ( ). Houve uma tendência de aumento do fator de impacto do nosso periódico, passando de 1.318 (2017) e o impacto mais alto em 1.679 (2018)^, ( ). A colaboração internacional tem aumentado significativamente. Atualmente, cerca de 11% dos nossos artigos publicados são de autores de mais de um país (multinacionais, ), e 22% dos artigos são originários de outros países que não o Brasil ( ). Nosso conselho editorial tem agora editores associados internacionais que são a pedra angular para aumentar a colaboração internacional e as publicações no ABC Cardiol. Além disso, a colaboração com a comunidade científica internacional e as sociedades se intensificou.

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Editorial

Disfunção Microvascular Coronariana: Isso Realmente Importa na Doença de Chagas?

Maria do Carmo Pereira Nunes

Há um crescente reconhecimento de que os distúrbios que afetam a estrutura e a função da microcirculação coronariana podem agir como mediadores-chave dos sintomas e prognóstico dos pacientes. O subconjunto de distúrbios que afetam a microcirculação é denominado disfunção microvascular coronariana (DMC), que é expressa como a incapacidade das artérias coronárias de se dilatarem de forma adequada para atender à demanda de oxigênio do miocárdio e/ou como a redução abrupta no fluxo sanguíneo coronário relacionado ao espasmo coronário.

Nas últimas 2 décadas, a DMC tem sido investigada ativamente em várias condições cardíacas em um amplo espectro de fatores de risco cardiovascular.^, A disfunção microvascular é desencadeada por inflamação sistêmica de baixo grau induzida por fatores de risco cardiovascular convencionais, incluindo hipertensão, diabetes, obesidade, dislipidemia e idade avançada.^, Esse espectro de anormalidades provavelmente pode ser ampliado pela presença de aterosclerose epicárdica.

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Editorial

Testes Sorológicos para Doença de Chagas: Outra Evidência de Enigma em Doença Amplamente Negligenciada

André Schmidt et al. José Antonio Marin Neto

Cardiologistas e Gastroenterologistas atuando em ambientes variados da Faculdade de Medicina da USP em Ribeirão Preto frequentemente deparam-se com pacientes apresentando características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais sugestivas da doença de Chagas (DC), mas os testes sorológicos específicos são negativos. Em série de 65 pacientes estudados de 01/07/2011 a 31/12/2012 com coronariografia invasiva para esclarecer o sintoma cardinal de dor precordial, todos com alterações de mobilidade segmentar ventricular (incluindo 28 com o típico aneurisma apical na ventriculografia de contraste radiológico) a sorologia com dois testes foi positiva em apenas 11(17%) dos casos. Como elucidar esse enigma, e como conduzir tais casos? A resposta talvez esteja, em parte, na experiência com esta entidade, e no conhecimento e convicção sobre a acuidade diagnóstica dos testes sorológicos empregados.

Mas o problema da questão se inicia com a assimetria conceitual que paira sobre a incerteza envolvendo o diagnóstico rotineiro de DC pela verificação sorológica de anticorpos antiparasitários. Assim, de acordo com diretrizes aceitas,^, enquanto um teste negativo seria suficiente para afastar o diagnóstico (inclusive autorizando doação de sangue ou órgãos sólidos), a necessidade de dois testes sorológicos positivos com métodos distintos para confirmação diagnóstica da DC foi há muito reconhecida e implementada em rotinas clínicas e de pesquisa; tal se justificaria devido à heterogênea acurácia (média da sensibilidade e especificidade) dos testes, ex. fixação de complemento, hemaglutinação indireta, imunofluorescência indireta e aglutinação direta). Mesmo com o surgimento da quimioluminescência baseada em ELISA, método automatizado para eliminar o componente subjetivo daqueles testes acima citados, a recomendação de utilizar dois testes distintos simultaneamente, seguido de um terceiro em caso de discordância inicial, persiste na recomendação da Organização Panamericana de Saúde. Contraditoriamente, nota técnica da Organização Mundial da Saúde recomendou a utilização de um único teste baseado em ELISA, por quimioluminescência para “screening” em bancos de sangue, apoiada na alegada muito alta sensibilidade (seria próximo de 99%), e com o intuito de reduzir custos ao realizar grande volume de testes de triagem em hemocentros e demais bancos de sangue. Contudo, há evidências bem documentadas de que tal protocolo possa ser inadequado.

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Carta Científica

Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Perspectivas Futuras

Mucio Tavares de Oliveira Jr et al. Humberto Villacorta Marcelo Imbroinise Bittencourt Antônio Carlos Pereira Barretto … Evandro Tinoco Mesquita Luis Eduardo Rohde

Introdução

O Heart Failure Summit 2020 abordou novas perspectivas de avaliação, diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da insuficiência cardíaca (IC), as quais em breve poderão estar disponíveis para ampla aplicabilidade clínica. Essas estratégias envolvem o uso de novos biomarcadores, a avaliação genética, novos potenciais alvos terapêuticos e a medicina personalizada.

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Editorial

Escore de Cálcio Coronariano. Existe Diferença entre os Subtipos de Acidente Vascular Cerebral Isquêmico?

Millene Rodrigues Camilo et al. Octávio Marques Pontes-Neto

A doença isquêmica cardíaca é uma importante causa de morte em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) durante um seguimento de longo prazo.^, Os sobreviventes de AVC isquêmico têm uma alta prevalência de doença arterial coronariana (DAC) assintomática. Na verdade, metade dos pacientes sem histórico cardíaco têm algum grau de placa aterosclerótica coronariana e um terço apresenta mais de 50% de estenose. Para avaliar o risco de DAC, um escore de estratificação não invasivo baseado na extensão e densidade do cálcio arterial coronariano (CAC) por tomografia computadorizada foi proposto por Agatston et al. A medida do CAC para melhorar a previsão do risco clínico para eventos cardiovasculares em adultos assintomáticos selecionados é a recomendação de diretrizes mundiais.^– Embora haja uma forte associação entre a aterosclerose e DAC subclínica, isso ainda é incerto para pacientes com AVC não-aterosclerótico.^,

Nesta edição da ABC Cardiol, Negrão et al., conduziram um estudo transversal para comparar o escore de cálcio das artérias coronárias (ECAC) entre pacientes com AVC isquêmico aterosclerótico e não-aterosclerótico que foram admitidos no Hospital de Reabilitação. Dos 244 pacientes avaliados, 80 (33%) foram incluídos no grupo de etiologia aterosclerótica. O grupo não-aterosclerótico foi representado pelas demais etiologias, como cardioembolismo (30%), oclusão de pequenas artérias (15%), outras causas (6%) e causa indeterminada (16%). Embora não tenha havido diferença no risco de DAC entre os dois grupos, a idade ≥60 anos foi um preditor independente para alto risco de DAC (OR 3,52; IC95% 1,72-7,18).

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Carta Científica

Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: Abordagem Contemporânea da Insuficiência Cardíaca Avançada

Fabiana G. Marcondes-Braga et al. Jefferson L. Vieira João David de Souza Neto Gustavo Calado … Silvia Moreira Ayub-Ferreira Fernando Bacal Nadine Clausell

Definição

O termo insuficiência cardíaca (IC) avançada define um perfil de pacientes com sintomas graves, descompensações recorrentes e disfunção cardíaca progressiva a despeito da máxima terapêutica instituída. Pacientes que permanecem gravemente sintomáticos ou em classe funcional (CF) IV persistente podem ser candidatos a terapias avançadas, como transplante cardíaco (TC), assistência circulatória mecânica (ACM) ou cuidados paliativos. Vale ressaltar que algumas comorbidades, como as doenças pulmonar, renal e hepática, também são consideradas determinantes de pior prognóstico na IC crônica grave; na presença de alguma delas, os pacientes devem ser avaliados para possível indicação de terapias avançadas da IC.

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Carta Científica

Tópicos Emergentes em Insuficiência Cardíaca: O Futuro na Insuficiência Cardíaca: Telemonitoramento, Wearables , Inteligência Artificial e Ensino na Era Pós-Pandemia

Aguinaldo F Freitas Jr et al. Fábio S. Silveira Germano E. Conceição-Souza Manoel F. Canesin … Pedro V. Schwartzmann Sabrina Bernardez-Pereira Reinaldo B. Bestetti

Telemonitoramento na Insuficiência Cardíaca (IC) e Manejo Remoto

O telemonitoramento consiste no monitoramento e suporte à distância (TMO) do paciente com IC crônica. O TMO pode ser não invasivo (TMONI) ou invasivo (TMOI). O TMONI compreende ligações telefônicas, orientações periódicas por meio de material instrutivo, controle e monitoramento do peso corporal, vídeo – chamadas e teleconsultas.^, O TMOI envolve uma série de dispositivos implantáveis que transmitem, a um servidor à distância, informações hemodinâmicas e impedância intratorácica.^,

Ensaios clínicos de TMONI costumam ter resultados conflitantes. No entanto, metanálises envolvendo estudos observacionais e randomizados de TMOI e TMONI têm mostrado impacto positivo no prognóstico de pacientes com IC. A redução na mortalidade geral pode variar de 19 a 31% com o TMOI ou TMIONI em pacientes com IC,^, enquanto a redução na frequência de internação hospitalar por IC varia de 27 a 39%, principalmente em pacientes em classe funcional III/IV.^–

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Carta ao Editor

Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular: Valores e Limitações

Marlus Karsten et al. Ariany Marques Vieira Gabriela Lima de Melo Ghisi

Prezado editor,

A Diretriz Brasileira de Reabilitação Cardiovascular – 2020 é de grande interesse e relevância aos profissionais envolvidos na assistência a pacientes com doença cardiovascular (DCV). Com componentes principais internacionalmente acordados, a reabilitação cardiovascular (RCV) é um modelo bem estabelecido de prevenção secundária que atenua a carga das DCVs. Apesar de seus benefícios, a RCV está disponível em apenas 40% dos países de baixa renda, com capacidade insuficiente até nos lugares onde existe . Dessa forma, diretrizes para profissionais de saúde em países onde a RCV não está amplamente disponível são extremamente necessárias.

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Artigo Original

Efeitos da Heroína nos Parâmetros Eletrocardiográficos

Ersin Yildirim et al. Murat Selcuk Faysal Saylik Ferit Onur Mutluer Ozgur Deniz

Resumo

Fundamento

Atualmente, o vício em heroína é um problema de saúde preocupante, e as informações sobre os efeitos eletrocardiográficos da heroína são limitadas.

Objetivos

O objetivo do presente estudo é investigar os efeitos da dependência de heroína em parâmetros eletrocardiográficos.

Métodos

Um total de 136 indivíduos, incluindo 66 indivíduos que fumam heroína como grupo de estudo e 70 indivíduos saudáveis sem dependência de drogas como grupo de controle, foram incluídos no estudo. Indivíduos que injetam heroína foram excluídos. A avaliação eletrocardiográfica (ECG) dos usuários de heroína foi realizada e comparada com as do grupo controle. Além disso, os ECGs pré e pós-tratamento do grupo usuário de heroína foram comparados. Um valor de p<0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.

Resultados

A frequência cardíaca (77,2±12,8 versus 71,4±11,2; p=0,02) foi maior no grupo usuário de heroína em comparação com o grupo controle. Os intervalos QT (341,50±25,80 versus 379,11±45,23; p=0,01), QTc (385,12±29,11 versus 411,3±51,70; p<0,01) e o intervalo do pico ao fim da onda T (Tpe) (65,41±10,82 versus 73,3±10,13; p<0,01) foram significativamente menores no grupo usuário de heroína. Nenhuma diferença foi observada entre os grupos com respeito às razões Tpe/QT e Tpe/QTc. Na análise de subgrupo do grupo usuário de heroína, os intervalos QT (356,81±37,49 versus 381,18±40,03; p<0,01) e QTc (382,06±26,41 versus 396,06±29,80; p<0,01) foram significativamente mais curtos no período pré-tratamento.

Conclusão

O vício em heroína afeta significativamente os intervalos de tempo QT, QTc e Tpe. Os efeitos de arritmia desses parâmetros já são conhecidos. Os parâmetros eletrocardiográficos desses indivíduos merecem mais atenção. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(6):1135-1141)

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Editorial

A Importância da Radiação de Referência

Luiz Alberto Alberto Christiani

Todo mundo sabe a importância das referências para avaliar a velocidade do processador de um computador. Também podemos obter alguma noção a partir do próprio computador, quando apresenta lentidão ou quando não consegue abrir um novo programa. Portanto, devemos buscar os melhores e mais rápidos processadores para resolver o problema. A empresa responsável por fazer esses chips de computador também é aquela que cria as referências de mercado para novos processadores, e precisamos dessas informações para cada decisão que tomamos ao comprar ou atualizar um computador.

Referência está presente em várias situações, sempre que precisamos comparar como estamos trabalhando. E quando chega uma nova proposta, quais seriam as melhores práticas.

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Editorial

Mecanismo causante de Acidente Vascular Cerebral Embólico na Cardiopatia Chagásica Crônica: Disfunção Autonômica, uma Hipótese de Trabalho

Roberto Coury Pedrosa

No Brasil, até o momento, a doença de Chagas (DC) ainda é um grande problema de saúde pública e causa frequente de cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) e acidente vascular cerebral (AVC). Ainda é a principal causa de DALYs — anos de vida ajustados por incapacidade (em 2016, de 141.640), uma medida de perda de saúde devido à carga de doenças fatais e não fatais. A doença de Chagas está fortemente associada ao AVC embólico associado à doença de Chagas (AVC-DC) com uma incidência que varia de 0,56 a 2,67 por 100 pessoas/ano.^, Está intimamente relacionado à presença de CCC. O diagnóstico de DC pode ser estabelecido após ocorrência de AVC em cerca de 40% dos pacientes. Classicamente, a causa de AVC-DC era considerada cardioembólica, com trombo intracardíaco resultante de função ventricular deficiente e arritmia atrial. Os fatores de risco para AVC-DC incluem aneurisma apical, trombo de ventrículo esquerdo (VE), dilatação atrial importante, disfunção sistólica de VE, idade avançada e arritmia atrial . Embora seja verdade que a maioria dos AVC-DC é tromboembólica, outros tipos, incluindo a doença de pequenos vasos, entre outras (aterosclerose e AVC criptogênico), têm sido observadas. Hipóteses sobre os mecanismos desses AVCs não cardioembólicos incluem a presença de disfunção autonômica na maioria ou em todos os pacientes com CCC em estágios diversos. Com relação à disfunção autonômica, nosso grupo mostrou que pacientes com CCC, mesmo em estágios iniciais e sem disfunção cardíaca, apresentam sinais de um distúrbio do sistema nervoso parassimpático que se correlacionam significativamente com anormalidades da substância branca subcortical cerebral. Isso foi demonstrado por uma correlação inversa e significativa entre a variabilidade da frequência cardíaca reduzida (avaliada pelo teste de arritmia sinusal respiratória e a presença e o número de hiperintensidades da substância branca vistas em exames de ressonância magnética (RM) craniana. No total, 52% dos nossos pacientes apresentaram hiperintensidades na RM, em comparação com cerca de 13% na população geral. No entanto, não houve correlação com a hemodinâmica cerebral, que foi testada com Doppler transcraniano, incluindo a vasorreatividade avaliada pelo índice de apneia. Com base nesses resultados, sugerimos que um sistema parassimpático funcionando adequadamente proteja o cérebro contra hiperintensidades da substância branca. Especulamos que o desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático poderia promover instabilidade elétrica do coração, que poderia contribuir para o AVC-DC não cardioembólico. Para responder se a disfunção parassimpática é um mediador das consequências neurológicas do CCC ou apenas um fator adjunto, realizamos outro estudo onde não foi encontrada correlação entre a presença de anticorpos circulantes funcionais séricos com atividade β-adrenérgica ou muscarínica e a função do sistema autônomo ou a presença de hiperintensidades da substância branca (observadas na ressonância magnética) em pacientes com CCC. Os anticorpos antirreceptores foram testados em corações isolados de coelhos. Concluímos que a disfunção autonômica é possivelmente um mediador das consequências neurológicas da CCC, aparentemente relacionadas com a promoção de arritmias atriais como epifenômenos de AVC. Uma característica importante da CCC é o fato de que nem todos os pacientes com fatores de risco para AVC-DC não cardioembólico terão AVC. O complicado desenvolvimento e patologia da doença, juntamente com as complexidades do ciclo de vida do parasita e suas interações com o hospedeiro, dificultam identificar qual grupo de pacientes com CCC é suscetível ao AVC. Embora não haja prova absoluta de que a disfunção autonômica seja sinônimo de AVC-DC não cardioembólico, ou seja, interromper a disfunção autonômica para prevenir AVC-DC não cardioembólico, há um consenso de que a disfunção autonômica cardíaca é necessária para essa ocorrência.

Nesta edição, Freitas et al., apresentara um estudo para ajudar a compreender uma apresentação clínica importante na CCC, ou seja, o AVC. Eles chamam a atenção para o mecanismo arrítmico, particularmente a arritmia atrial. A justificativa é que não existe consenso sobre a contribuição dos episódios atriais de alta frequência nesse episódio. Para responder a essa pergunta, os autores realizaram um estudo longitudinal entre 2016 e 2017 para verificar a existência (ou não) de associação entre episódios atriais de alta frequência (EAAF) e AVE em pacientes com CCC crônica. Todos os 67 pacientes chagásicos tinham dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs) (92,5%, marcapassos e 7,5%, cardioversores-desfibriladores implantáveis) para monitorar a atividade atrial. EAAF foi considerado como frequência atrial ≥190 batimentos por minuto e duração ≥6 minutos e os eventos isquêmicos cerebrais foram identificados por exames de tomografia computadorizada (TC) craniana. Os resultados foram resumidos e analisados nos grupos com e sem episódios atriais de alta frequência.

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Editorial

Mortalidade em Doenças Cardíacas Congênitas no Brasil – o que sabemos?

Andressa Mussi Soares

A doença cardíaca congênita (DCC) compreende qualquer alteração na anatomia do coração e de seus vasos sanguíneos. A incidência de CHD é de 8 a 10 por 1.000 nascidos vivos, ou seja, 1 caso em 100 nascimentos. No Brasil nascem 28.900 crianças com DCC por ano (1% do total de nascimentos), das quais cerca de 80% (23.800) necessitam de cirurgia cardíaca, e metade delas, no primeiro ano de vida. As malformações congênitas representam a segunda principal causa de mortalidade em crianças menores de um ano. A DCC é a mais frequente delas e com a mais alta mortalidade no primeiro ano de vida no Brasil, sendo a segunda causa de morte até 30 dias de vida. As manifestações da doença cardíaca congênita são muito variáveis podendo ocorrer logo após o nascimento, ou mais tarde na infância ou adolescência.

O Brasil é um país continental, onde a diversidade tanto no diagnóstico quanto no tratamento das cardiopatias congênitas é muito grande entre as macrorregiões. É fato que houve uma melhora gradativa no diagnóstico após a disseminação mais ativa do teste de oximetria, com os avanços tecnológicos e a difusão da ecocardiografia por todo o país, mesmo assim uma baixa taxa de sobrevida ainda é observada no período neonatal. Lopes et al. demonstraram uma letalidade de 64,7% para cardiopatias congênitas críticas e uma redução da taxa de sobrevida em 28 dias de quase 70% nesses recém-nascidos, sinalizando grande necessidade de investimento em tecnologia assistiva e profissionais capacitados para essa população.

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Massa Valvar Mitral em Paciente com Suspeita de Lúpus Sistêmico: Tumor, Endocardite ou Ambos?

Thiago Sant’Anna Coutinho et al. Bárbara Cristina Rodrigues de Almeida Guilherme Dalcol Torres de Amorim Monica Zappa … Clara Weksler Cristiane da Cruz Lamas

Resumo

Apresentamos o relato de caso de uma paciente com mixoma valvar mitral infectado e uma revisão da literatura sobre o assunto. Uma mulher de 33 anos apresentou histórico de febre e dispneia com evolução de alguns dias. Na hospitalização, ela apresentava uma síndrome semelhante ao lúpus, com hemoculturas positivas para Haemophilus spp . O ecocardiograma revelou uma massa gigante envolvendo ambos os folhetos mitrais associada à regurgitação grave, necessitando de troca valvar mitral biológica. A microscopia revelou mixoma infectado e a paciente recebeu alta assintomática após o término da antibioticoterapia. Ela apresentou bons resultados no seguimento. Este é o sexto caso de mixoma valvar mitral infectado relatado na literatura e o terceiro caso de mixoma cardíaco infectado pelo grupo HACEK. Devido à alta incidência de eventos embólicos, a antibioticoterapia precoce aliada à pronta intervenção cirúrgica são decisivos para a redução da morbimortalidade. O tempo para o diagnóstico foi muito mais breve do que o geralmente relatado em casos de endocardite por HACEK. A troca valvar foi a intervenção mais comum e todos os pacientes em relatos de caso anteriores apresentaram bons resultados no seguimento.

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