Isquemia Miocárdica – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Transtorno Depressivo Maior e Qualidade de Vida em Pacientes Com Doença Arterial Coronariana Avaliados por Cintilografia de Perfusão do Miocárdio

Guilherme Gonçais Lopes Almeida et al. Gustavo B. Barbirato Valéria de Queiroz Pagnin Daniel Pagnin Cláudio Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

O transtorno depressivo maior (TDM) pode influenciar negativamente o prognóstico cardiovascular, aumentando a morbimortalidade de pacientes com doença arterial coronariana (DAC). Assim, a avaliação psicométrica desses indivíduos pode contribuir para a compreensão de como a saúde mental impacta a fisiopatologia da isquemia miocárdica.

Objetivo:

Avaliar a prevalência de TDM em pacientes com DAC submetidos à cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM) de estresse e repouso utilizando o instrumento psicométrico Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). Como objetivos secundários, correlacionar os dados de qualidade de vida (QV) obtidos pelos instrumentos 12-Item Short Form Survey (SF-12) e Positive and Negative Affect Schedule (PANAS) com a presença ou ausência de isquemia miocárdica detectada pela CPM.

Métodos:

Os questionários SF-12, PHQ-9 e PANAS foram aplicados em 120 pacientes consecutivos encaminhados para realização de CPM para avaliação de DAC. Foi avaliada a prevalência de TDM, e os resultados foram correlacionados com os achados de CPM e com as escalas de QV.

Resultados:

Foi encontrada elevada prevalência de TDM (58 casos; 48,3%), sem associação com fatores de risco, idade ou achados da CPM. Observou-se taxa significativa de ideação suicida entre os avaliados (15 casos; 12,5%), além de redução da QV em 88,3% dos pacientes (n = 106), com pontuação inferior a 50 no SF-12 físico, e em 65% (n = 78), com pontuação inferior a 50 no SF-12 mental, indicando baixa percepção de saúde mental.

Conclusão:

Esses achados reforçam a necessidade de abordagem multidisciplinar no manejo de pacientes com suspeita de DAC, incluindo avaliação sistemática da saúde mental, em virtude das oportunidades de melhoria de desfechos durante os contatos dos pacientes com o sistema de saúde.

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Relato de Caso

Angina Refratária e Isquemia Miocárdica na Ausência de Doença Coronária Obstrutiva: A Propósito de um Caso Clínico

Filipe Silva Vilela et al. Carla Oliveira Ferreira Bárbara Rocha João Faria … Ana Sofia Fernandes Mónica Dias Inês Conde António Gaspar Carlos Galvão Braga

Introdução

A angina pectoris, o sintoma mais comum da doença cardíaca isquêmica, afeta aproximadamente 112 milhões de pessoas em todo o mundo. Uma grande proporção de pacientes (até 70%) submetidos à angiografia coronária devido à angina e à evidência de isquemia miocárdica não apresenta obstrução das artérias coronárias, condição denominada INOCA (isquemia com artérias coronárias não obstrutivas).^–

A disfunção microvascular coronária e o vasoespasmo epicárdico, isoladamente ou em combinação com a doença arterial coronariana (DAC), são mecanismos adjuvantes de isquemia miocárdica. A distinção entre o vasoespasmo da artéria coronária epicárdica e a disfunção microvascular coronária permite um tratamento específico e distinto, além de fornecer informações prognósticas aos pacientes e seus médicos.

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Artigo Original

Segurança e Eficácia da Reabilitação Cardíaca Baseada em Exercício em Pacientes com Angina Refratária

Luciana Oliveira Cascaes Dourado et al. Camila Paixão Jordão Marcelo Luiz Campos Vieira Luis Henrique Wolff Gowdak … Carlos Eduardo Negrão Luiz Antonio Machado Cesar Luciana Diniz Nagem Janot de Matos

Resumo

Fundamento

As evidências sobre a segurança e os efeitos anti-isquêmicos da reabilitação cardíaca baseada em exercício (RCE) em pacientes com angina refratária (AR) ainda são limitadas.

Objetivo

Avaliar a segurança e a eficácia de um programa de RCE de 12 semanas em pacientes com AR, com foco na melhora dos sintomas, da capacidade funcional e da carga isquêmica avaliada por ecocardiografia de estresse com exercício (EEE).

Métodos

Estudo prospectivo, randomizado, controlado, e unicêntrico, que avaliou um programa de RCE de 12 semanas em pacientes com AR. Quarenta e cinco pacientes foram randomizados para o grupo de reabilitação (GR), que recebeu RCE, ou para o grupo controle (GC), que recebeu apenas tratamento médico. Os desfechos avaliados incluíram mortalidade, eventos cardiovasculares, sintomas anginosos e parâmetros da EEE e do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE). O nível de significância estatística adotado foi p < 0,05.

Resultados

Na EEE, a duração do exercício foi significativamente maior no GRpós (após a RCE) em comparação com GRpré (antes da RCE) (∆ = 63,24 ± 19,87 s; p < 0,01). A quantificação de angina foi menor no GRpós em comparação ao GRpré, ao GCpós (após tratamento médico isolado) e ao GCpré (antes do tratamento médico isolado) (∆ = –1,64 ± 0,48 n, p < 0,01; -3,10 ± 0,97 n, p < 0,01; e -2,73 ± 0,92 n, p = 0,01, respectivamente). O limiar de angina foi maior em GRpós em comparação ao GRpré e ao GRpós (∆ = 89,66 ± 33,16 s, p = 0,04; e 111,76 ± 42,25 s, p = 0,04, respectivamente). A melhora na carga isquêmica na EEE foi demonstrada pelo aumento do tempo até o limiar isquêmico GRpós em comparação ao GCpré, e ao GCpré e GRpós (∆ = 83,23 ± 21,84 s, p < 0,01; 98,44 ± 35,11 s, p = 0,03; e 109,34 ± 34,00 s, p < 0,01, respectivamente). No TCPE, o GRpós apresentou aumento na duração do exercício (∆ = 104,54 ± 28,09 s; p < 0,01) e na distância percorrida (∆ = 131,23 ± 30,48 m; p < 0,01) em comparação ao GRpré. Não foram observadas diferenças significativas no VO₂ entre os grupos. Dois pacientes do grupo CG faleceram. Um paciente do GR apresentou angina prolongada durante o treinamento. Não houve diferenças significativas nos eventos cardiovasculares maiores entre os grupos.

Conclusão

O programa de RCE de 12 semanas foi seguro e eficaz na melhora da duração do exercício, da distância percorrida e da carga isquêmica na EEE em pacientes com AR.

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ABC

Revisão

Redução do Seio Coronário para Tratamento de Angina Refratária: O que Aprendemos 70 Anos após a Cirurgia de Beck?

Sara Del Vecchio Ziotti et al. Luciana Oliveira Cascaes Dourado Ranil de Silva Rasha Al-Lamee … Timothy D. Henry Luiz Antonio Machado Cesar Carlos Vicente Serrano Jr. Alexandre Antonio Cunha Abizaid Luis Henrique Wolff Gowdak

Resumo

Com o aumento da prevalência das síndromes coronarianas crônicas, muitos pacientes com aterosclerose extensa apresentam angina não controlada, mesmo recebendo a terapia médica otimizada. Isso se aplica especialmente a pacientes que não são candidatos adequados à revascularização cirúrgica ou percutânea. Diversos tratamentos têm sido investigados para o manejo da angina pectoris e, nesse contexto, o redutor do seio coronário surgiu como uma opção terapêutica promissora. Desde a década de 1950, com o início da cirurgia de Beck, o seio venoso coronário tem sido um ponto focal de pesquisa em terapias anti-isquêmicas.

Avanços científicos significativos foram alcançados no estreitamento do seio venoso nas últimas duas décadas. Graças às melhorias tecnológicas em procedimentos minimamente invasivos e aos métodos mais precisos de avaliação do fluxo sanguíneo miocárdico, uma nova opção terapêutica tornou-se disponível para pacientes que sofrem de angina refratária e, possivelmente, de disfunção microvascular.

Nesta revisão, nosso objetivo é examinar os principais conceitos relacionados à angina pectoris e à isquemia miocárdica, destacando o histórico, o racional fisiopatológico e os aspectos técnicos da redução do seio coronário como terapia para angina refratária. Além disso, exploraremos as evidências científicas das últimas décadas, bem como identificaremos lacunas existentes e delinearemos direções futuras de pesquisa sobre esse tratamento emergente.

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Artigo Original

Projeções de Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração, Acidente Vascular Cerebral e Doença Arterial Periférica no Brasil até 2040: Uma Abordagem de Modelagem Bayesiana

Pedro Rafael Vieira de Oliveira Salerno et al. Antoinette Cotton Bruno R. Nascimento Zhuo Chen … Gabriel Tensol Rodrigues Pereira Alexandre A. Abizaid Luis Augusto Palma Dallan Pedro Rafael Salerno Sadeer Al-Kindi Fanny Petermann-Rocha Salil V. Deo

Resumo

Fundamento

As doenças cardiovasculares ateroscleróticas — especialmente a doença isquêmica do coração (DIC), o acidente vascular cerebral (AVC) e a doença arterial periférica (DAP) — são a principal causa de mortalidade cardiovascular no Brasil.

Objetivos

Projetar as tendências de mortalidade por DIC, AVC e DAP no Brasil até 2040.

Métodos

As contagens anuais de óbitos (1990-2021) por DIC, AVC e DAP entre indivíduos de 40 a 79 anos foram obtidas a partir do estudo Carga Global de Doenças (Global Burden of Disease, GBD) de 2021. Utilizaram-se estimativas populacionais de meio de ano tanto para o período observado (1990-2021) quanto para o projetado (2022-2040). Foram calculadas as taxas de mortalidade brutas e padronizadas por idade. Modelos bayesianos idade-período-coorte foram aplicados para projetar as taxas de mortalidade de 2022 a 2040. Foram computadas as variações percentuais relativas e as estimativas anuais de variação percentual (EAVPs). As projeções (por 100.000 habitantes) são apresentadas como medianas com intervalos de incerteza (IIs) de 95%, e as EAVPs incluem intervalos de confiança (ICs) de 95% derivados por bootstrap.

Resultados

Entre 1990 e 2040, estima-se que a população brasileira de 40 a 79 anos aumente em 237,82%. A taxa de mortalidade padronizada por idade para DIC deverá apresentar uma redução de 14,16% [de 118,61 em 2021 para 101,82 em 2040 (II 95%, 0,36-203,27)] (EAVP: -0,83% [IC 95%, -0,84 a -0,83]); e, para AVC, uma redução de 17,36% [de 84,58 para 69,90 (II 95%, 0-152,48)] (EAVP: -1,07% [IC 95%, -1,10 a -1,04]). Em contraste, projeta-se que a mortalidade por DAP aumente em 10,99% [de 1,82 para 2,02 (II 95%, 0-5,03)] (EAVP: 0,45% [IC 95%, 0,30-0,59]). Adicionalmente, as taxas de mortalidade padronizadas por idade, específicas por sexo, mostraram variações consideráveis. Para a DIC, projeta-se uma redução de 25,31% entre homens (EAVP, -1,56% [IC 95%, -1,57 a -1,55]), enquanto entre mulheres deverá haver um aumento de 4,12% (EAVP: 0,14% [IC 95%, 0,13-0,16]). A mortalidade por AVC deverá reduzir em 30,00% entre homens (EAVP, -1,94% [IC 95%: -1,96 a -1,91]) e em 4,52% entre mulheres (EAVP: -0,33% [IC 95%, -0,37 a -0,29]). Em contrapartida, a mortalidade por DAP deverá crescer 14,64% entre homens (EAVP, 0,55% [IC 95%: 0,38-0,71]) e 21,92% entre mulheres (EAVP: 0,91% [IC 95%: 0,78-1,02]).

Conclusão

Embora se preveja redução nas taxas de mortalidade por DIC e AVC, espera-se um aumento na mortalidade por DAP — especialmente entre as mulheres —, o que evidencia a necessidade urgente de intervenções em saúde pública específicas por sexo e por tipo de doença.

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Relato de Caso

Remodelamento Reverso após Revascularização Miocárdica em Cardiopatia Isquêmica Grave

Bruna Montingelli Espinola Trento et al. Daniela Gourlart Medeiros Maria Eduarda Soares Bizinelli Manuella Macedo Barão Ana Karyn Ehrenfried Freitas

Introdução

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), especialmente de etiologia isquêmica, representa uma condição desafiadora, associada a elevada morbimortalidade.¹ Pacientes com ICFER frequentemente apresentam remodelamento ventricular e disfunção sistólica progressiva, sendo a identificação precoce de doença arterial coronária (DAC) significativa essencial para a definição terapêutica e otimização do prognóstico.

A DAC triarterial com acometimento do tronco da coronária esquerda (TCE) configura cenário de alto risco. Diretrizes recomendam revascularização cirúrgica em grande parte dos casos, particularmente na presença de disfunção ventricular esquerda acentuada.² Evidências de estudos como o STICH/STICHES demonstram que a associação de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) à terapia medicamentosa otimizada em pacientes com miocardiopatia isquêmica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida promove benefício em desfechos de longo prazo, embora o risco perioperatório seja elevado, com mortalidade de até 8,6% em pacientes com FEVE < 35%.³

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ABC

Artigo Original

Índice de Vulnerabilidade Social e Mortalidade por Doenças Isquêmicas do Coração e Doenças Cerebrovasculares no Brasil de 2000 a 2021

José Lucas Bichara et al. Luiz Antônio Bastos Eric Delgado dos Santos Mafra Lino Paolo Blanco Villela Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento

Estudos prévios observaram correlação entre as taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração (DIC), doenças cerebrovasculares (DCBV) e o Índice de Vulnerabilidade Social (IVS). Porém, persistem dúvidas sobre a associação do IVS total e dimensões com a mortalidade estratificada por sexo, etnia e aglomerados populacionais.

Objetivo

Analisar a evolução do IVS total e dimensões, e correlacionar com as taxas de mortalidade por DIC e DCBV no Brasil e Unidades da Federação (UF), de 2000 a 2021.

Métodos

Estudo ecológico de séries temporais das taxas de mortalidade padronizada (método direto com a população brasileira de 2000) por DIC e DCBV por idade, sexo e UF entre 2000 e 2021 correlacionadas com o IVS e suas dimensões. Os dados das causas básicas de morte foram obtidos do Sistema de Informação de Mortalidade e os do IVS provieram do Atlas da Vulnerabilidade Social. Calculou-se correlação de Spearman (significativo se p<0,05) para cada estrato analisado.

Resultados

O IVS, a dimensão capital humano (IVS-CH) e a dimensão renda e trabalho (IVS-RT) em 2010 apresentaram correlação forte com as variações das taxas de mortalidade por DCBV e DIC (IVS x DCBV: Rho(p)=0,85; IVS x DIC: Rho(p)=0,75; IVS-CH x DCVB: Rho(p)=0,84; IVS-CH x DIC: Rho(p)=0,84; IVS-RT x DCBV: Rho(p)=0,81; IVS-RT x DIC: Rho(p)=0,71. A dimensão infraestrutura urbana IVS-IU apresentou correlação fraca para DCBV e DIC, respectivamente (IVS-IU x DCBV: Rho(p)=0,33; IVS-IU x DIC: Rho(p)=0,25).

Conclusão

O IVS-CH e IVS-RT apresentaram maior grau de correlação com as variações das taxas de mortalidade por DIC e DCBV.

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ABCIC

Relato de Caso

Avaliação da Reserva de Fluxo Coronário por Cintilografia de Perfusão do Miocárdio com Equipamento CZT

Wilter dos Santos Ker et al. Davi Shunji Yahiro Gabriel de Moraes Mangas Isabelle Mendes Rodrigues Salomão … José Augusto Antonio Alves Flor Hugo Matheus Silvestre Vianna Cláudio Tinoco Mesquita

Resumo

O presente relato de caso apresenta análise da perfusão do miocárdio em um paciente masculino assintomático de 67 anos com doença arterial coronariana (DAC) conhecida e múltiplos fatores de risco. Enquanto a perfusão do miocárdio por tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) revelou área de isquemia do miocárdio de 5%, a gama câmara utilizando detectores de telureto de cádmio e zinco (CZT) revelou uma reserva de fluxo miocárdico (RFM) global reduzida (1,57). A cinecoronariografia coronária confirmou doença multiarterial extensa, incluindo uma lesão de 80% na artéria descendente anterior (ADA) e uma oclusão da artéria circunflexa (ACX), achados não totalmente reconhecidos pela perfusão do miocárdio por SPECT. O presente caso demonstra a importância da avaliação da RFM, particularmente usando a tecnologia CZT, na identificação de DAC significativa que pode ser subestimada pelos métodos tradicionais de SPECT. Isso destaca o potencial da CZT para fornecer informações funcionais mais abrangentes, melhorando a estratificação de risco e potencialmente influenciando o manejo do paciente em casos complexos de DAC suspeita ou conhecida.

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ABC

Carta Científica

Fístula Coronário-Cavitária, uma Causa Incomum de Insuficiência Cardíaca

Hernán Patricio García Mejía et al. Matheus Carvalho Alves Nogueira Bruno Mahler Mioto Nilson Tavares Poppi … Luiz Antonio Machado Cesar Luhanda Leonora Cardoso Monti Sousa Luís Roberto Palma Dallan

Introdução

As fístulas coronárias (FCs), são definidas como uma conexão anômala direta entre uma ou mais artérias coronárias com um grande vaso ou câmara cardíaca. A maior parte das FCs drenam em um sistema de menor pressão, como ventrículo direito (VD) 40%, átrio direito (AD) 26%, artéria pulmonar (AP) 17%, seio coronário 7% e vena cava 1%. A apresentação clínica dependerá da localização e volume do shunt gerado pela fístula. Aproximadamente 50% dos casos são assintomáticos e, quando presentes, podem incluir dispneia, palpitações, dor torácica ou, em quadros mais graves, insuficiência cardíaca (IC), síndromes coronarianas agudas e arritmias.^,

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ABC

Editorial

Escolha de Dupla Antiagregação na Doença Arterial Coronariana: Apenas uma Questão de Equilíbrio entre a Carga Isquêmica e o Risco de Sangramento?

Maria Cristina Almeida et al. Marildes Luiza de Castro Larissa Neto Espíndola

A síndrome coronariana aguda ou crônica é uma das ameaças mais importantes à saúde pública. Devido às alterações estruturais e/ou funcionais das artérias coronárias e/ou da microcirculação, a doença pode culminar em desequilíbrio entre a demanda miocárdica e o suprimento de sangue, resultando em isquemia.

A prevenção primária de eventos isquêmicos coronários agudos baseada em diminuir o risco de oclusão da artéria coronária é uma medida muito importante. A prevenção secundária após a revascularização miocárdica por intervenção coronária percutânea (ICP) com stent é importante para reduzir o risco de trombose no stent, eventos isquêmicos e infarto do miocárdio (IM), particularmente logo após o implante de stent. Muitos protocolos foram estudados, mas a a dupla antigregação plaquetária (DAPT) com aspirina e um inibidor P2Y12 potente é o padrão atual de tratamento após a ICP.

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ABC

Artigo Original

Síndrome Coronariana Aguda no Brasil: Registro dos Fatores Predisponentes e Perfil Populacional em um Instituto Cardiológico Público de Referência Nacional

Kaliana Nascimento et al. Hugo Ribeiro Ramadan Bruno Mendonça Baccaro Vinicius Vaz de Sales Bicalho … Italo Menezes Ferreira Louis Nakayama Ohe Vitor Sobreira Souza Santos Fausto Feres Kleber Franchini Ari Timerman Diandro Marinho Mota

Resumo

Fundamentos

A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das principais causas de mortalidade no mundo. Conhecer os fatores predisponentes é essencial para a prevenção desta.

Objetivos

Descrever as características etiológicas e epidemiológicas da população com SCA admitida em um pronto-socorro do Estado de São Paulo.

Métodos

A coorte prospectiva realizada com base nos registros de prontuário eletrônico de um instituto cardiológico público localizado no Estado de São Paulo descreve 5.580 pacientes internados com SCA entre agosto de 2018 e outubro de 2022. Avaliou-se as principais características epidemiológicas, a associação entre confirmação de SCA e escores de risco, eventos adversos durante o internamento e no seguimento de 30 dias após a alta hospitalar. O nível de significância foi de 5%.

Resultados

Os principais fatores associados a SCA foram hipertensão (80,38%), obesidade ou sobrepeso (72,47%) e doença arterial coronariana prévia (59,11%). No escore Grace, 65,10% foram considerados de baixo risco, enquanto 81,34% no TIMI e 71,16% no HEART foram identificados como risco moderado. O cateterismo representou 84,93% dos métodos diagnósticos. O tratamento clínico foi a estratégia adotada em 46,47% dos casos. Na evolução em 30 dias, 3,10% apresentaram sangramento maior, 7,86% infarto/reinfarto, 5,55% acidente vascular encefálico e 2,53% evoluíram para óbito.

Conclusão

Os resultados do maior registro de SCA brasileiro até o momento evidenciam o impacto dos fatores de risco potencialmente modificáveis na ocorrência de eventos isquêmicos na população local. Os achados podem contribuir para o desenvolvimento de políticas públicas visando a prevenção e controle da carga da doença isquêmica no país.

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Editorial

Análise da Reserva de Fluxo Miocárdico pela Gama-Câmara CZT. Valor Adicional às Informações Perfusionais e Funcionais na Identificação da Causa do Desconforto Torácico

Paola Emanuela Poggio Smanio

O desconforto torácico é um dos sintomas mais comuns e que levam com maior frequência os indivíduos aos serviços de emergência hospitalar. A importância da rápida diferenciação entre a síndrome isquêmica cardíaca aguda secundária à obstrução significativa das artérias coronárias epicárdicas (DAC obstrutiva) e outras condições que também provoquem desconforto torácico, em tempo hábil é fundamental.

Muitos pacientes são liberados inadvertidamente e evoluem para eventos agudos e, por outro lado, outros permanecem vários dias ocupando preciosas vagas das emergências hospitalares sem que a causa seja cardiológica.

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Artigo Original

Segurança e Eficácia da Terapia com Células-tronco Mesenquimais Derivadas do Tecido Adiposo para Cardiopatia Isquêmica: Revisão Sistemática

Fernando Rabioglio Giugni et al. Melina de Oliveira Valdo Giugni Henrique Trombini Pinesi Fabio Cetinic Habrum … Lígia Nasi Laranjeira Erica Regina Ribeiro Sady Erica Aranha Suzumura Luis Henrique Wolff Gowdak José Eduardo Krieger

Resumo

Fundamento

A terapia celular utilizando células-tronco mesenquimais derivadas do tecido adiposo (ADSC, sigla em inglês) apresenta grande potencial como tratamento para doenças cardiovasculares.

Objetivo

Realizamos uma revisão sistemática para descrever a segurança e a eficácia das ADSC na cardiopatia isquêmica.

Métodos

Pesquisamos na PubMed/MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CENTRAL e LILACS (desde o início até março de 2024) por estudos clínicos envolvendo ADSC em pacientes com cardiopatia isquêmica. Excluímos estudos envolvendo pacientes com outros tipos de doenças cardíacas, estudos utilizando células-tronco mesenquimais derivadas de outros tecidos, bem como estudos em andamento. Dois revisores independentes realizaram a triagem das citações recuperadas, extraíram dados relevantes e avaliaram o risco de viés nos ensaios incluídos, utilizando os critérios da Colaboração Cochrane modificados pela Universidade McMaster e o Índice Metodológico para Estudos Não-Randomizados (MINORS). Utilizamos uma síntese narrativa para apresentar os resultados.

Resultados

Dez estudos (compreendendo 29 publicações) preencheram nossos critérios de inclusão, incluindo 8 ensaios controlados randomizados e 2 ensaios não controlados. Não foram relatados eventos adversos graves associados à terapia com ADSC. Embora a maioria dos desfechos de eficácia não tenha alcançado significância estatística, houve relatos de melhora da área isquêmica, capacidade funcional, sintomas e contratilidade em pacientes tratados com ADSC.

Conclusões

Os resultados da nossa revisão sugerem que a terapia com ADSC é geralmente segura para pacientes com cardiopatia isquêmica. Contudo, são necessárias mais investigações para confirmar a sua eficácia, particularmente em ensaios clínicos de maior escala e em condições específicas onde as melhorias na microcirculação podem ter um impacto notável nos desfechos clínicos.

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Artigo Original

Alopurinol Versus Trimetazidina para o Tratamento da Angina: Ensaio Clínico Randomizado

Tainá Viana et al. Rodrigo Morel Vieira de Melo Diogo Freitas Cardoso Azevedo Clara Salles Figueiredo … Gustavo Santana Luanna Mota Damasceno Luisa Latado Ludmila Tambuque Raissa Barreto Luiz Carlos Santana Passos

Resumo

Fundamento

Recentemente, foi demonstrado que o alopurinol, um inibidor da xantina oxidase, possui propriedades cardiovasculares e anti-isquêmicas e pode ser uma opção de agente antianginoso metabólico.

Objetivo

O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito antianginoso do alopurinol como terceiro medicamento para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável.

Métodos

Trata-se de um ensaio clínico randomizado entre 2018 e 2020 incluindo pacientes com DAC que mantiveram angina apesar da otimização inicial com betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio. Os indivíduos foram randomizados 1:1 para 300 mg de alopurinol 2 vezes ao dia ou 35 mg de trimetazidina 2 vezes ao dia. O desfecho principal foi a diferença no domínio da frequência da angina do Questionário de Angina de Seattle (QAS-FA). Foram considerados estatisticamente significativos valores de probabilidade (p) < 0,05.

Resultados

Foram incluídos 108 pacientes na fase de randomização, com 54 (50%) no grupo alopurinol e 54 (50%) no grupo trimetazidina. Seis (5,6%) indivíduos, 3 de cada grupo, foram perdidos no seguimento para o desfecho primário. Nos grupos de alopurinol e trimetazidina, as pontuações medianas do QAS-FA foram 50 (30,0 a 70,0) e 50 (21,3 a 78,3), respectivamente. Em ambos os grupos, a pontuação do QAS-FA melhorou, mas a mediana da diferença em relação à linha de base foi menor no grupo alopurinol (10 [0 a 30] versus 20 [10 a 40]; p < 0,001), assim como a média da diferença na pontuação total do QAS (12,8 ± 17,8 versus 21,2 ± 15,9; p = 0,014).

Conclusão

Tanto o alopurinol quanto a trimetazidina melhoraram o controle dos sintomas de angina; no entanto, a trimetazidina apresentou um ganho maior em relação à linha de base. Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos – Número de Registro RBR-5kh98y

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Artigo Original

Impacto Clínico da Avaliação da Reserva de Fluxo Miocárdico na Identificação da Causa do Desconforto Torácico

Ronaldo Lima et al. André Luiz Ferreira Bezerra Marianna Daibes Claudio Domenico Andrea De Lorenzo

Resumo

Fundamento:

Gama-câmaras com detectores de telureto-cádmio-zinco (CZT) permitiram a quantificação da reserva de fluxo miocárdico (RFM), podendo aumentar a acurácia da cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) para detectar a causa do desconforto torácico.

Objetivo:

Avaliar o impacto clínico da RFM para detectar a causa do desconforto torácico.

Métodos:

171 pacientes com desconforto torácico que foram submetidos a coronariografia ou angiotomografia de coronárias também realizaram CMP e RFM num intervalo de tempo <30 dias. As aquisições das imagens dinâmicas de repouso e estresse foram iniciadas simultaneamente à injeção de 99mTc sestamibi (10 e 30mCi, respectivamente), ambas com duração de onze minutos, seguidas imediatamente pela aquisição das imagens de perfusão durante 5 minutos. O estresse foi realizado com dipiridamol. Uma RFM global ou por território coronariano <2,0 foi classificada como anormal.

Resultados:

A idade média foi de 65,9±10 anos (60% do sexo feminino). A avaliação anatômica mostrou que 115 (67,3%) pacientes apresentavam obstrução coronariana significativa, sendo que, 69 apresentavam CMP anormal e 91 apresentavam RFM anormal (60,0% vs. 79,1%, p<0,01). Dentre os pacientes sem obstrução (56 – 32,7%), 7 tinham CMP anormais e 23 tinham RFM global reduzida. A realização da RFM identificou a etiologia do desconforto torácico em 114 pacientes enquanto a CMP identificou em 76 (66,7% vs. 44,4%, p<0,001).

Conclusão:

A RFM é uma medida fisiológica quantificável que aumenta o impacto clínico da CMP na detecção da causa do desconforto torácico através de uma maior acurácia para detecção de DAC obstrutiva e ainda possibilita identificar a presença de doença microvascular.

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ABC

Editorial

A Importância da Caracterização da Dor Torácica na Conduta em Angina Instável

Daniela do Carmo Rassi et al. Aguinaldo Figueiredo Freitas Jr. Salvador Rassi

A angina instável é uma entidade clínica de grande complexidade e cujo diagnóstico correto é fundamental para uma conduta apropriada. Esta terminologia, angina instável, tende a entrar em desuso. Como defende a última Diretriz Europeia para Manuseio de Síndrome Coronariana Aguda de 2020, ela seria englobada sob a denominação de Síndrome Coronariana Aguda (angina instável, infarto agudo do miocárdio com supra e sem supra de ST). Seu diagnóstico é essencialmente clínico, com alterações inespecíficas no eletrocardiograma e sem elevação plasmática de marcadores de necrose miocárdica.

Na Síndrome Coronariana Aguda quando temos alterações eletrocardiográficas e documentação de injúria miocárdica, já há uma conduta estabelecida que seria o cateterismo precoce e a intervenção coronária, se aplicável. Na ausência destes marcadores, não temos ainda uma conduta estabelecida.

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Editorial

Índice de Imunoinflamação Sistêmica e Isquemia em Pacientes com Artérias Coronárias Não Obstrutivas

Henrique Tria Bianco

A doença cardiovascular é a principal causa de morte em todo o mundo e a doença arterial coronariana (DAC) é o tipo mais comum de doença cardiovascular. No entanto, uma parcela significativa dos pacientes que apresentam desconforto torácico característico não demonstra DAC obstrutiva, definida como estenose ≥50% em pelo menos uma artéria coronária na angiografia. Esses pacientes geralmente recebem diagnósticos de afecções não cardiológicas, como distúrbios gastrointestinais ou de desordens psicossomáticas. Especula-se que a disfunção vascular coronariana parece ser a causa subjacente da isquemia em grade parte destes casos. Desta forma, a padronização dos critérios diagnósticos para sintomas isquêmicos devido à disfunção microvascular coronariana (DMV) é necessária para investigação adicional de pacientes que apresentam dor torácica anginosa consistente com “angina microvascular”.

Historicamente, os únicos métodos práticos disponíveis para avaliação têm sido invasivos, como o doppler intracoronário ou a termodiluição. Isto provavelmente prejudicou a avaliação objetiva da DMV em pacientes que apresentam dor torácica sem DAC obstrutiva. Assim, o tratamento tem sido frequentemente estudado em entidades clínicas imprecisas, como a síndrome cardíaca X.^, Além disso, a falta de consenso sobre critérios diagnósticos e nomenclatura obscureceu ainda mais as evidências que buscavam definir objetivamente a angina microvascular como uma entidade clínica distinta.

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ABCIC

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O que o Cardiologista Espera da Avaliação de Viabilidade Miocárdica

Eduardo Gomes Lima et al. Eduardo Bello Martins Leticia Neves Solon Carvalho Diogo Freitas Cardoso de Azevedo

Resumo

Dentro do espectro clínico da síndrome coronariana crônica (SCC), a associação de doença arterial coronariana (DAC) com disfunção ventricular sempre foi motivo de interesse, considerando a menor sobrevida associada a essa população. O desafio de aumentar a sobrevida nessa parcela da população portadora de SCC, quer através de medicações específicas ou intervenções, já está na agenda do cardiologista clínico. Estudos observacionais prévios apontavam para a viabilidade miocárdica (VM) como fator discriminador no benefício das estratégias de revascularização miocárdica em pacientes com disfunção ventricular. Assim, a busca pela presença de viabilidade passou a fazer parte da prática cardiológica rotineira. O fato é que os diferentes métodos de imagem documentam viabilidade sob diferentes aspectos (integridade de membrana celular, função mitocondrial, metabolismo glicolítico, reserva contrátil ou evidência de fibrose), justificando suas diferentes sensibilidades e especificidades. Evidências recentes de grandes estudos randomizados não sustentam que a evidência de VM por diferentes métodos tem relação com o benefício prognóstico da revascularização. Mais que isso, a redução de mortalidade observada em um desses estudos não se justificou por recuperação de função contrátil, mas por redução de infartos (IAMs) fatais. Assim, o uso atual da VM como ferramenta para tomada de decisão na indicação de revascularização em portadores de SCC com disfunção de ventrículo esquerdo perdeu força, ainda havendo espaço para seu uso em casos selecionados na prática do especialista, bem como na construção de uma estratégia de revascularização completa funcional.

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ABCIC

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Como Eu Faço Medicina Nuclear na Avaliação da Doença Microvascular na Mulher

Lara Cristiane Terra Ferreira Carreira et al. Lívia Carreira Adriana Soares Xavier de Brito

Resumo

A disfunção microvascular coronariana (DMC) é uma condição cada vez mais reconhecida como causa de angina, com importância prognóstica em vários processos cardiovasculares, principalmente nas mulheres, sendo decorrente de anormalidades na estrutura e/ou função da microcirculação coronariana. Mesmo na ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva, a DMC está associada a um pior prognóstico, com maior morbidade, comprometimento da qualidade de vida e hospitalizações recorrentes devido à angina e à insuficiência cardíaca, representando um desafio para o diagnóstico e tratamento. Neste artigo, fazemos uma breve revisão sobre a DMC e como a medicina nuclear pode auxiliar na sua avaliação.

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ABC

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Resposta Exagerada da Pressão Arterial Sistólica ao Exercício e Isquemia Miocárdica à Ecocardiografia sob Estresse Físico

Cláudia Bispo Martins-Santos et al. Lara Teles Alencar Duarte Cleovaldo Ribeiro Ferreira-Junior Allexa Gabriele Teixeira Feitosa … Edvaldo Victor Gois Oliveira Iana Carine Machado Bispo Campos Enaldo Vieira de Melo Stephanie Macedo Andrade Antônio Carlos Sobral Sousa Joselina Luzia Menezes Oliveira

Resumo

Fundamento

A associação entre resposta exagerada da pressão arterial sistólica ao exercício (REPASE) e isquemia miocárdica é controversa e pouco estudada em indivíduos com síndrome coronariana crônica estabelecida ou suspeita.

Objetivo

Verificar a relação entre isquemia miocárdica e REPASE em indivíduos submetidos à ecocardiografia sob estresse físico (EEF).

Métodos

Trata-se de estudo transversal com 14.367 indivíduos submetidos à EEF, de janeiro de 2000 a janeiro de 2022, divididos em dois grupos: G1 – composto por pacientes cuja pressão sistólica de pico apresentou incremento ≥ 90 mmHg (valor correspondente ao percentil 95 da população estudada) –, e G2 – formado por indivíduos que não apresentaram resposta hipertensiva exagerada. Os grupos foram comparados mediante os testes t de Student e qui-quadrado. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. Realizou-se, também, regressão logística para identificação de fatores de risco independentes para isquemia miocárdica, REPASE, queixa de precordialgia típica prévia ao exame e angina durante o teste.

Resultados

Dos 14.367 pacientes, 1.500 (10,4%) desenvolveram REPASE e 7.471 (52,0%) eram do sexo feminino. Os percentuais de queixa prévia de precordialgia típica, angina durante o teste e isquemia miocárdica dos pacientes com REPASE foram de 5,8%, 2,4% e 18,1% contra 7,4%, 3,9% e 24,2%, em indivíduos sem REPASE, respectivamente (p = 0,021, p = 0,004, p < 0,001). Na análise multivariada, a REPASE foi associada, independentemente, a uma menor probabilidade de isquemia miocárdica (odds ratio: 0,73; intervalo de confiança de 95%: 0,58 a 0,93; p = 0,009).

Conclusão

O incremento exagerado da pressão arterial sistólica durante a EEF pode ser um marcador de exclusão de isquemia miocárdica.

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ABC

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Indicadores Socioeconômicos e Mortalidade por Doença Isquêmica do Coração e Doença Cerebrovascular no Brasil de 2000 a 2019

José Lucas Bichara et al. Luiz Antônio Bastos Paolo Blanco Villela Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento:

Estudos prévios identificaram desigualdade na variação das taxas de mortalidade por doença isquêmica do coração (DIC) e doença cerebrovascular (DCBV) quando comparadas regiões com diferentes níveis de indicadores de desenvolvimento socioeconômico.

Objetivo:

Analisar a variação das taxas de mortalidade por DIC e DCBV e do desenvolvimento econômico, avaliado pelos índices sociodemográfico (ISD) e de vulnerabilidade social (IVS) no Brasil, em um período de 20 anos.

Métodos:

Estudo ecológico de séries temporais das taxas de mortalidade bruta e padronizada (método direto com a população brasileira de 2000) por DIC e DCBV por sexo e UF entre 2000 e 2019 comparadas com o ISD e com o IVS.

Resultados:

Houve melhora do ISD e IVS concomitante a redução da taxa de mortalidade padronizada por faixa etária por DIC e por DCBV no país, entretanto isso ocorreu de modo desigual entre as unidades federativas (UFs). As UFs com melhores indicadores socioeconômicos obtiveram maior redução nas taxas de mortalidade.

Discussão:

A variação das taxas de mortalidade por DIC e DCBV em comparação com a variação do desenvolvimento socioeconômico são compatíveis com estudos prévios, mas vamos além ao comparar de modo concomitante com o ISD e o IVS. As limitações são o fato de ser um estudo observacional, trabalhar com bancos de dados e estar sujeito ao viés ecológico.

Conclusão:

Os dados observados levantam a hipótese de que a melhora das condições socioeconômicas é um dos fatores responsáveis pela redução das taxas de mortalidade por DIC e DCBV.

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ABC

Artigo Original

Acompanhamento de Dois Anos de Pacientes com Cardiopatia Isquêmica Crônica em um Centro Especializado no Brasil

Eduardo Martelli Moreira et al. Henrique Trombini Pinesi Eduardo Bello Martins Fábio Grunspun Pitta … Paula Mathias Paulino Bolta Carlos Alexandre Wainrober Segre Desiderio Favarato Fabiana Hanna Rached Whady Armindo Hueb Eduardo Gomes Lima Roberto Kalil Filho Cibele Larrosa Garzillo Carlos Vicente Serrano Jr

Resumo

Fundamento

A incidência de eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardíaca isquêmica crônica (DCIC) pode variar significativamente entre os países. Embora populoso, o Brasil é frequentemente sub-representado nos registros internacionais.

Objetivos

Este estudo teve como objetivo descrever a qualidade do atendimento e a incidência de eventos cardiovasculares em dois anos, além de fatores prognósticos associados em pacientes com DCIC em um centro terciário de saúde pública no Brasil.

Métodos

Pacientes com DCIC que compareceram para avaliação clínica no Instituto do Coração (São Paulo, Brasil) foram cadastrados e acompanhados por dois anos. O desfecho primário foi um composto de infarto do miocárdio (IM), acidente vascular encefálico ou morte. Um nível de significância de 0,05 foi adotado.

Resultados

De janeiro de 2016 a dezembro de 2018, 625 participantes foram incluídos no estudo. As características basais mostram que 33,1% eram mulheres, a idade mediana era de 66,1 [59,6 – 71,9], 48,6% tinham diabetes, 83,1% tinham hipertensão, 62,6% tinham IM prévio e 70,4% passaram por algum procedimento de revascularização. Em um acompanhamento mediano de 881 dias, 37 (7,05%) desfechos primários foram observados. Após ajustes, idade, acidente vascular encefálico prévio e colesterol LDL foram independentemente associados ao desfecho primário. Comparando a linha de base com o acompanhamento, os participantes relataram alívio da angina com base na escala da Sociedade Cardiovascular Canadense (SCC) de acordo com as seguintes porcentagens: 65,7% vs. 81,7% eram assintomáticos e 4,2% vs. 2,9% eram SCC 3 ou 4 (p < 0,001). Eles também relataram melhor qualidade na prescrição de medicamentos: 65,8% vs. 73,6% (p < 0,001). No entanto, não houve melhora no colesterol LDL ou no controle da pressão arterial.

Conclusão

O presente estudo mostra que pacientes com DCIC apresentaram uma incidência de 7,05% do desfecho primário composto em um período de dois anos, sendo a diminuição do colesterol LDL o único fator de risco modificável associado ao prognóstico.

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ABCIC

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O Que o Cardiologista Espera dos Métodos de Imagem em Doença Isquêmica do Coração na Mulher

Maria Cristina Costa de Almeida et al. Claudia Maria Vilas Freire Larissa Espíndola Neto Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

A doença isquêmica do coração (DIC) é importante causa de morbimortalidade em mulheres e homens. Esse documento apresenta as diferenças dessa doença na mulher, com ênfase na investigação diagnóstica em sua fase estável.

A maior prevalência de sintomas atípicos, diferenças anatômicas, aspectos psicossociais adversos e a associação de fatores de risco específicos referentes ao passado obstétrico tornam necessária uma avaliação clínica acurada e uma investigação diagnóstica bem dirigida, levando-se em consideração as limitações e os valores preditivos positivos e negativos dos métodos. Devido à exposição mamária, exames que envolvem radiação devem ser reconsiderados em casos selecionados.

Também salientamos que exames não cardiológicos realizados com frequência na mulher, como mamografia, oferecem uma oportunidade de se atentar para o risco cardiovascular (RCV) em faixas etárias precoces ou mesmo em pacientes com poucos fatores de risco tradicionais.

Exames complementares que avaliam a microcirculação devem ser incluídos em casos de isquemia comprovada na ausência de doença coronariana obstrutiva, o que sabidamente é mais frequente em mulheres.

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ABC

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Comparação de Soluções Cardioplégicas em Cirurgia de Revascularização Miocárdica sobre Mecanismos de Autofagia e Apoptose

Elif Funda Sener et al. Zuhal Hamurcu Serpil Taheri Reyhan Tahtasakal … Nesrin Delibasi Deniz Elcik Ecmel Mehmetbeyoglu Aydin Tuncay Fatma Dal Keziban Korkmaz Bayram Isın Gunes Omer Naci Emirogullari

Resumo

Fundamento

A doença arterial coronariana (DAC) devido à isquemia miocárdica causa perda permanente de tecido cardíaco.

Objetivos

Nosso objetivo foi demonstrar o possível dano ao miocárdio em nível molecular através dos mecanismos de autofagia e apoptose em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Métodos

Um grupo recebeu uma solução de cardioplegia Custodiol e o outro grupo uma solução de cardioplegia sanguínea. Duas amostras miocárdicas foram coletadas de cada paciente durante a operação, imediatamente antes da parada cardíaca e após a liberação do pinçamento aórtico. Foram avaliadas as expressões de marcadores de autofagia e apoptose. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

A expressão do gene BECLIN foi significativa nos tecidos miocárdicos do grupo CS (p=0,0078). Os níveis de expressão dos genes CASPASE 3, 8 e 9 foram significativamente menores no grupo CC. Os níveis pós-operatórios de TnT foram significativamente diferentes entre os grupos (p=0,0072). As expressões dos genes CASPASE 8 e CASPASE 9 foram semelhantes antes e depois do pinçamento aórtico (p=0,8552, p=0,8891). No grupo CC, os níveis de expressão gênica de CASPASE 3, CASPASE 8 e CASPASE 9 não foram significativamente diferentes em amostras de tecido coletadas após pinçamento aórtico (p=0,7354, p=0,0758, p=0,4128, respectivamente).

Conclusões

Com nossos achados, acreditamos que as soluções CC e CS não apresentam diferença significativa em termos de proteção miocárdica durante as operações de by-pass.

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