Trombose – ABC CARDIOL

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Trombose de Bolsa Septal Atrial Esquerda Detectada Antes de Cardioversão Elétrica: Uma Fonte Rara de Embolismo

Andre Barcellos Amon et al. Mariana De Castro Lopes Marina Petersen Saadi Willian R. Menegazzo Angela Barreto Santiago Santos

Paciente do sexo masculino, 59 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, foi admitido no pronto-socorro com histórico de dor torácica e palpitações há sete dias. Ao exame físico, encontrava-se hipotenso (93/70 mmHg) e taquicárdico (150 bpm). Apresentava na ausculta um sopro sistólico–diastólico proeminente no bordo esternal superior direito.

A investigação inicial incluiu Eletrocardiograma (ECG) e Ecocardiograma Transtorácico (ETT). O ECG revelou flutter atrial, e o ETT demonstrou dilatação biventricular [diâmetros diastólico/sistólico finais do Ventrículo Esquerdo (VE): 60/51 mm; diâmetro basal do Ventrículo Direito (VD): 54 mm] e disfunção sistólica grave (fração de ejeção do VE: 19%; fração de variação de área do VD: 16%). Identificou-se ainda valva aórtica bicúspide com dupla lesão: estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente (velocidade máxima: 3,1 m/s; gradientes máximo/médio: 39/23 mmHg; razão de velocidades: 0,15; área valvar: 0,7 cm; índice de volume sistólico: 17 ml/m) associada a regurgitação aórtica grave (tempo de meia-pressão: 170 ms; fluxo reverso holodiastólico na aorta torácica descendente com velocidade diastólica final de 24 cm/s).

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Relato de Caso

Trombose Aguda Durante Implante de Stent no Ducto Arterioso Tratada com Sucesso por Angioplastia com Balão e Infusão In Situ de Alteplase: Relato de Caso

Jonathan Guimarães Lombardi et al. Paulo Correia Calamita Mayra Rosana Palmeira Barreto Luiza Silveira Neves Ficht Giulliano Gardenghi

Introdução

A atresia tricúspide acompanhada de atresia pulmonar é uma cardiopatia congênita rara, representando aproximadamente 1% a 3% de todas as cardiopatias congênitas. A atresia tricúspide é subdividida em tipo I (posição normal das grandes artérias) e tipo II (transposição das grandes artérias), sendo o tipo 1A caracterizado pela presença de estenose ou atresia pulmonar associada. O fluxo sanguíneo pulmonar nesses pacientes depende da persistência do ducto arterioso, tornando sua manutenção essencial no período neonatal.

O tratamento da atresia tricúspide segue uma abordagem cirúrgica em estágios, visando a circulação de Fontan como objetivo final. No período neonatal, o foco é garantir fluxo sanguíneo pulmonar adequado por meio de intervenções hemodinâmicas ou cirúrgicas, incluindo shunts sistêmico-pulmonares ou intervenções no ducto arterioso.

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Carta ao Editor

Análise dos Fatores Que Afetam a Trombose da Falsa Luz na Dissecção Aórtica Tipo B

Beatriz Vitória Carvalho Lordêlo et al. Álvaro Eduardo Santos Oliveira Henri Jun Iti Okubo Luana Macedo da Silva Nascimento … Luiz Henrique Cardoso da Silva Pedro Pereira Tenório

Caro editor,

O estudo publicado por Tang et al., intitulado “Fatores que Afetam a Trombose da Falsa Luz na Dissecção Aórtica Tipo B”, destacou a influência dos aspectos morfológicos da dissecção aórtica do tipo B (DATB), de acordo com a classificação de Stanford, na trombose da falsa luz previamente ao tratamento com correção endovascular da aorta torácica. Foi demonstrado que a trombose da falsa luz acontece com frequência significativamente menor em pacientes com DATB e insuficiência renal, quando comparados com aqueles com DATB com função renal normal.

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Múltiplas Complicações Tromboembólicas em uma Paciente com Policitemia Vera

Barbara Zdzierak et al. Bernadeta Chyrchel Andrzej Surdacki Stanisław Bartuś Artur Dziewierz

Introdução

A policitemia vera (PV) é uma neoplasia mieloproliferativa rara, negativa para o cromossomo Filadélfia, caracterizada pela proliferação clonal de células-tronco multipotentes da medula óssea, levando à eritrocitose e ao aumento da massa de glóbulos vermelhos. Pode coexistir com outros distúrbios hematológicos. A PV resulta em hiperviscosidade sanguínea, o que predispõe os pacientes à trombose — a complicação mais comum e clinicamente significativa da doença. A mielofibrose pós-PV (MF pós-PV) representa um estágio avançado na progressão natural da PV. Em pacientes com MF pós-PV, a trombose também continua sendo uma das principais complicações. Apresentamos aqui um caso de múltiplos eventos trombóticos, incluindo síndrome coronariana aguda, trombose arterial digital e acidente vascular encefálico isquêmico, em uma paciente com PV.

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Editorial

Existe um Tamanho Único para Todos? – Refinando a Terapia Anticoagulante Parenteral de Acordo com o Peso Corporal

Remo Holanda de Mendonça Furtado

Os anticoagulantes parenterais são medicamentos amplamente utilizados na medicina. Em síndromes coronárias agudas (SCA), o uso de heparina não fracionada intravenosa (HNF) tem sido amplamente substituído por heparinas de baixo peso molecular (HBPM) devido à facilidade de administração, ao efeito mais previsível e à eficácia superior destas últimas em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à fibrinólise. As diretrizes atuais recomendam a anticoagulação com enoxaparina (classe I) em uma ampla gama de pacientes com SCA.^, No entanto, uma das principais limitações da HBPM continua sendo seu uso em pacientes com extremos de peso corporal. Alguns estudos sugerem uma anticoagulação menos confiável entre pacientes com peso superior a 100 kg ou com índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m². Ainda é controverso se a dose de 1 mg/kg a cada 12 horas para anticoagulação terapêutica deve ser mantida em pacientes extremamente obesos.^, Atualmente, a bula brasileira da enoxaparina recomenda uma dose máxima de 100 mg a cada 12 horas, com ajustes posológicos adicionais para pacientes com mais de 75 anos e aqueles com disfunção renal moderada a grave.

A edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia traz uma importante metanálise que pode ajudar, em parte, a esclarecer essas questões. Os autores realizaram uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes em tratamento para diversas condições, a maioria (87%) para SCA, com anticoagulante parenteral (HNF, enoxaparina ou fondaparinux). Os estudos elegíveis compararam dois grupos de exposição (obesos versus não obesos, sendo obesos definidos como IMC ≥ 30 kg/m²) em termos de desfechos de morte e sangramento. Como poucos estudos relataram desfechos de infarto do miocárdio e nenhum analisou acidente vascular cerebral, esses desfechos não fizeram parte da metanálise atual. Os autores encontraram 6 estudos, três deles análises secundárias de ensaios clínicos randomizados (ECR) e três estudos de coorte retrospectivos. As taxas de sangramento não diferiram de acordo com a presença de obesidade (sem heterogeneidade aparente de acordo com HNF versus HBPM). No entanto, a obesidade foi associada à menor mortalidade em anticoagulação parenteral. Esta última descoberta não é totalmente surpreendente, visto que já foi demonstrada antes (o chamado “paradoxo da obesidade”). Os pontos fortes da metanálise atual foram a seleção rigorosa de estudos em diferentes bases de dados, a avaliação do risco de viés e a heterogeneidade das estimativas com métodos adequados. A principal limitação foi que, embora ECRs tenham sido incluídos, a informação essencial, ou seja, a comparação entre pacientes obesos e não obesos, foi baseada em dados observacionais, com o risco inerente de viés devido a fatores de confusão desconhecidos e não mensurados. A aparente menor mortalidade em pacientes obesos pode ser explicada pela idade geralmente mais jovem (já que o envelhecimento é, de fato, um fator que pode diminuir o peso corporal ao longo do tempo) e, portanto, pela menor prevalência de outras comorbidades relacionadas à idade que, per si, estão associadas a uma mortalidade mais alta, criando assim este aparente paradoxo. Essa mesma questão pode encobrir um sinal potencial para um aumento de sangramento (se existir) entre pacientes obesos. Se a obesidade fosse protetora contra a morte, não esperaríamos uma redução da mortalidade favorecendo a perda de peso em ECRs que testaram um medicamento para redução de peso, como a semaglutida subcutânea, entre pacientes com alto risco cardiovascular.

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Relato de Caso

Volumosa Massa Heterogênea em Câmaras Direitas: Relato de Caso em Cardio-Oncologia

João Pedro Perfeito Frigo et al. Themissa Helena Voss

Resumo

O carcinoma de células renais (CCR) é um dos cânceres mais letais, frequentemente associado à formação de trombos tumorais (TT), uma extensão intravascular do tumor. Aproximadamente 4% a 10% dos pacientes com CCR apresentam TT, que pode atingir a veia renal (10% a 18%), a veia cava inferior (4% a 23%) e, raramente, o átrio direito (1%). Esses trombos geralmente acompanham tumores avançados, com metástases à distância, e refletem uma biologia agressiva. O tratamento é desafiador, especialmente em casos metastáticos, sendo a ressecção cirúrgica indicada na ausência de metástases. A anticoagulação permanece controversa devido à composição neoplásica dos TT. Relatamos o caso de um homem de 51 anos com CCR de células claras e metástases pulmonares e hepáticas, tratado com pazopanibe. O paciente apresentou insuficiência cardíaca direita e foi diagnosticado com TT extenso até o átrio direito, identificado por ecocardiograma transtorácico. Em estágio avançado e com deterioração clínica, optou-se por cuidados paliativos, evoluindo a óbito em poucas semanas. O diagnóstico de TT é crucial para definir o prognóstico e as estratégias terapêuticas. O ecocardiograma, combinado a técnicas avançadas de imagem, tem papel fundamental na diferenciação entre TT e tromboembolismo. Este caso ressalta a importância da abordagem multidisciplinar e de avanços tecnológicos para o manejo de condições complexas como o TT, visando diagnóstico precoce e redução de complicações.

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Relato de Caso

Oclusão Bem-Sucedida de um Saco Aneurismático Gigante da Artéria Subclávia Usando Plugue Vascular: Relato de Caso

Fuat Polat et al. Osman Eren Karpuzoğlu

Resumo

Aneurismas da artéria subclávia são anomalias vasculares raras que apresentam riscos significativos, incluindo tromboembolismo, isquemia e ruptura. O presente relato de caso descreve uma paciente do sexo feminino de 71 anos de idade que apresentou isquemia no braço esquerdo, incluindo dor, dormência e fraqueza, causada por um aneurisma da artéria subclávia esquerda complicado por trombose distal. A imagem revelou um aneurisma de 65 × 55 mm com uma oclusão trombótica de 2,5 cm. O aneurisma foi tratado com uma abordagem endovascular, utilizando um plugue vascular implantado via acesso femoral. Isso foi precedido por tentativas frustradas de acessar a lesão pela abordagem radial devido à presença de oclusão trombótica e anatomia vascular complexa. Após o procedimento, a paciente apresentou alívio significativo dos sintomas, e a imagem de acompanhamento confirmou a trombose do saco aneurismático. Este caso destaca a eficácia das técnicas endovasculares no manejo de aneurismas complexos da artéria subclávia e enfatiza a importância de estratégias de tratamento individualizadas e acompanhamento rigoroso.

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Uma Disfunção Protésica Mais Precoce que o Esperado

Mariana Laranjeira et al. Maria Inês Bertão Rodolfo Pereira Olga Sousa

Apesar das melhorias observadas nas últimas décadas, as válvulas cardíacas protéticas ainda podem apresentar complicações e disfunções. Possuindo uma vida útil estimada entre 10 e 20 anos, com muitas superando esse período. Para válvulas biológicas, a vida útil é geralmente menor (5 a 15 anos). No entanto, a durabilidade varia de acordo com fatores individuais, tipo de válvula e estado de saúde do paciente. Embora sejam mais duráveis, as válvulas cardíacas mecânicas apresentam maior propensão à trombose em comparação com as válvulas biológicas, e sua disfunção pode estar associada a eventos trombóticos e à formação de pannus. O pannus é um tecido inflamatório composto por células inflamatórias, fibroblastos e vasos sanguíneos, podendo causar disfunção valvular ou outras complicações, como obstrução valvular e endocardite. A prevalência de pannus em próteses valvulares cardíacas varia conforme o tipo de prótese (biológica ou mecânica) e as condições clínicas dos pacientes. Estima-se que o pannus se forme em 1% a 5% dos pacientes com próteses valvulares, sendo potencialmente mais comum em próteses biológicas. A taxa anual de formação de trombos pode variar de 5,7% a 8%, com maior incidência em próteses tricúspide e mitral.^, Uma abordagem multimodal pode fornecer informações úteis para o diagnóstico diferencial, complementando a avaliação clínica e otimizando o tratamento. Caso o diagnóstico de disfunção valvular seja tardio, a condição pode evoluir para choque cardiogênico. As disfunções valvulares podem ser estruturais (relacionadas à válvula propriamente dita) ou não estruturais (não relacionadas à válvula, como estenose ou regurgitação, incluindo a formação de pannus). O pannus resulta do acúmulo de tecido fibroso na válvula, levando à disfunção. Forma-se menos frequentemente do que os trombos, sendo mais comum na posição mitral em comparação com a tricúspide.

O presente relato apresenta um caso de disfunção de prótese valvular mitral mecânica devido à formação de pannus. Uma mulher caucasiana de 43 anos, com dislipidemia e hipertensão, apresentou endocardite infecciosa da válvula mitral em 04/2022, com infiltração dos folhetos e regurgitação mitral grave. Um ciclo de antibioticoterapia com ampicilina e flucloxacilina foi administrado, sem que nenhum agente fosse identificado em hemoculturas ou exames microbiológicos da válvula explantada. Uma prótese valvar mecânica de disco duplo foi implantada na posição mitral. A paciente foi tratada com antagonista da vitamina K (varfarina, alvo INR 2,5-3,5) e recebeu alta para acompanhamento ambulatorial.

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Artigo Original

Terapia Antiplaquetária Dupla Combinada em Pacientes com Doença Arterial Coronariana em uma População na Turquia: DAPT-TR

Ahmet Öz et al. Kenan Toprak Ertan Aydin İbrahim Saraç … Mustafa Doğduş Selçuk Opan Mustafa Yenerçağ Mustafa Begenc Tascanov Ömer Kümet Miraç Karaağaç Murat Özmen Bektaş Murat Ömer Kertmen Özkan Bekler Sinan İnci Mustafa Ahmet Huyut Ahmet Özderya Fahri Er Mustafa Duran İsa Ardahanlı Mehmet Memduh Baş Tuncay Güzel Gökhan Ceyhun İbrahim Halil Özdemir Mehmet Burak Özen Ramazan Gündüz Aslan Erdoğan İlyas Çetin Veysel Özgür Barış Çağrı Yayla Medeni Karaduman Lütfü Aşkın Lütfü Bekar Okan Tanrıverdi Eyüp Özkan Emrah Yeşil Serhat Çalışkan Zülfiye Kuzu Berat Uğuz Ferit Böyük Ayşegül Ülgen Kunak Selda Murat Serkan Asil Özkan Kayhan Emrah Erdoğan Ramazan Duz Fahrettin Katkat Tuba Ekin Ersin İbişoğlu Bilge Nazar Ateş Burak Ayça Asım Oktay Ergene Mehdi Zoghi

Resumo

Fundamento

A Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT, do inglês dual antiplatelet therapy) é o tratamento de escolha para pacientes com síndromes coronarianas agudas e crônicas, uma vez que ela reduz mortalidade e previne complicações trombóticas recorrentes. A avaliação da carga isquêmica e do risco de sangramento é crucial na escolha da DAPT e de sua duração.

Objetivos

O objetivo de nosso estudo foi conduzir um acompanhamento clínico prospectivo de pacientes recebendo terapia combinada (AAS 75mg + clopidogrel 75 mg). Nosso estudo é um estudo multicêntrico, transversal, observacional, do tipo coorte.

Métodos

Foram incluídos 1500 pacientes que iniciaram DAPT combinada para o tratamento de síndrome coronariana aguda ou síndrome coronariana crônica. Os desfechos primários foram internação hospitalar por qualquer motivo, internação por causa cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose de stent, revascularização de vaso alvo e sangramento; os desfechos secundários foram morte por qualquer razão ou por causa cardiovascular e acidente vascular cerebral. O nível de significância adotado na análise estatística foi 5%.

Resultados

A idade mediana foi 63 anos; 78,5% dos pacientes estavam recebendo DAPT por síndrome coronariana aguda. As taxas de internação por causas cardiovasculares, de infarto agudo do miocárdio, de trombose de stent e de revascularização de vaso alvo foram 7,9%, 2,3%, 1,3% e 4,2%, respectivamente. Enquanto a taxa de sangramento segundo a escala BARC tipo 1 foi de 3,3%, a taxa de sangramento BARC tipo 5, 3, ou 2 foi 0,6%. As taxas dos desfechos secundários morte por qualquer razão, morte por causa cardiovascular e acidente vascular cerebral foram 0,5%, 0,3% e 0,3%, respectivamente.

Conclusão

Nosso estudo mostrou que a DAPT em regime combinado de doses fixas de AAS e clopidogrel é eficaz e seguro em pacientes com síndrome coronariana aguda ou crônica adequadamente selecionados.

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Artigo Original

Anticoagulantes Orais Diretos versus Antagonistas da Vitamina K para Trombo Ventricular Esquerdo: Uma Metanálise com Análise Sequencial de Ensaios

Eric Pasqualotto et al. Douglas Mesadri Gewehr Rafael Oliva Morgado Ferreira Matheus Pedrotti Chavez … Caroliny Hellen Silva Sara Almeida Cruz Jhonny Limachi-Choque Amanda Park Mário Sérgio Soares de Azeredo Coutinho Luiz Fernando Kubrusly

Resumo

Fundamento

Os antagonistas da vitamina K (AVKs) são o tratamento de primeira linha recomendado para trombo ventricular esquerdo (TVE); entretanto, os anticoagulantes orais diretos (AODs) têm sido considerados uma terapia alternativa.

Objetivos

Avaliar a eficácia e a segurança dos AODs em comparação com a terapia com AVKs em pacientes com TVE.

Métodos

PubMed, Embase e Cochrane foram sistematicamente pesquisados em busca de ensaios clínicos randomizados ou estudos de coorte que comparassem AODs versus AVKs para TVE. As razões de risco (RR) foram calculadas para desfechos binários, com intervalos de confiança (IC) de 95%. A significância estatística foi definida como valor de p < 0,05.

Resultados

Foram incluídos um total de 4 ensaios clínicos randomizados e 29 estudos de coorte, com 4.450 pacientes designados para AODs ou AVKs. Não houve diferença significativa entre os grupos para acidente vascular cerebral ou eventos embólicos sistêmicos (AVC/EES) (RR 0,84; IC 95% 0,65 a 1,07; p = 0,157), acidente vascular cerebral (RR 0,73; IC 95% 0,48 a 1,11; p = 0,140), eventos embólicos sistêmicos (EES) (RR 0,69; IC 95% 0,40 a 1,17; p = 0,166), resolução do trombo (RR 1,05; IC 95% 0,99 a 1,11; p = 0,077), qualquer sangramento (RR 0,78; IC 95% 0,60 a 1,00; p = 0,054), sangramento clinicamente relevante (RR 0,69; IC 95% 0,46 a 1,03; p = 0,066), sangramento menor (RR 0,73; IC 95% 0,43 a 1,23; p = 0,234), sangramento maior (RR 0,87; IC 95% 0,42 a 1,80; p = 0,705) e mortalidade por todas as causas (RR 1,05; IC 95% 0,79 a 1,39; p = 0,752). Em comparação com AVKs, a rivaroxabana reduziu significativamente AVC/EES (RR 0,35; IC 95% 0,16 a 0,91; p = 0,029) e EES (RR 0,39; IC 95% 0,16 a 0,95; p = 0,037).

Conclusões

Os AODs tiveram uma taxa semelhante de eventos tromboembólicos e hemorrágicos, bem como de resolução do trombo, em comparação com os AVKs no tratamento de TVE. A terapia com rivaroxabana teve uma redução significativa nos eventos tromboembólicos, em comparação com os AVKs.

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Artigo Original

Fatores que Afetam a Trombose da Falsa Luz na Dissecção Aórtica Tipo B

Qian-hui Tang et al. Jing Chen Han Yang Zhong Qin … Qiu-ning Lin Xiao Qin

Resumo

Fundamento

A trombose completa da falsa luz facilita a remodelação da dissecção aórtica tipo B (DATB). As características morfológicas afetam a trombose na falsa luz.

Objetivos

Discutir os fatores pré-admissão presentes, que influenciam a trombose da falsa luz em pacientes com DATB.

Metodologia

Ao todo, 282 pacientes diagnosticados com DATB em nosso hospital foram estudados, no período entre janeiro de 2008 e dezembro de 2017. Os indivíduos foram divididos em um grupo trombótico e um grupo não trombótico, com base na detecção de qualquer trombo na falsa luz. Analisamos as diferenças entre os dois grupos com relação aos dados clínicos, o comprimento vertical da dissecção e o diâmetro da aorta. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente diferentes de modo significativo.

Resultados

Diferenças significativas entre o grupo trombótico e o grupo não trombótico foram encontradas com relação à idade (53,92 ± 11,40 vs. 50,36 ± 10,71, p = 0,009) e proporção de pacientes com insuficiência renal (7,83% vs. 16,38%, p = 0,026). Nas zonas 3–9, o diâmetro da luz verdadeira do grupo trombótico foi significativamente maior do que no grupo não trombótico (p < 0,05). A análise de regressão logística binária mostrou que o diâmetro da luz verdadeira na zona 5 e a insuficiência renal foram preditores independentes de trombose da falsa luz.

Conclusões

A idade e a função renal estiveram associadas à trombose na falsa luz. Potencialmente, a diferença entre o diâmetro da luz verdadeira e o da falsa luz pode influenciar na trombose da falsa luz.

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Carta ao Editor

Implantes Mecânicos Valvares: Quais Seus Efeitos A Longo Prazo?

Eldys Myler Santos Marinho et al. Júlio Martinez Martinez Santos Bruno da Silva Brito Achilles de Souza Andrade Johnnatas Mikael Lopes

Procedimentos cirúrgicos para a substituição de estruturas corporais por meio de próteses talvez sejam as intervenções médicas que exigem grande perícia e monitoramento contínuo, prolongando a vida e a saúde de inúmeras pessoas. Este foi um tema da pesquisa intitulada “ Aspectos Clínicos e de Sobrevida de Pacientes pós Implante de Valva Mecânica, com Ênfase em Trombose de Prótese Valvar ” de Tagliari et al. publicado no volume 119, número 5 deste periódico.

Dentre as diversas contribuições que o estudo nos traz, há achados que precisam de mais esclarecimentos para que seja possível uma utilidade clínica e de saúde pública das intervenções de implante valvar mecânicas.

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Artigo Original

Rivaroxabana em Pacientes Ambulatoriais com COVID-19 Leve ou Moderada: Fundamentação e Desenho do Estudo CARE (CARE – Coalition COVID-19 Brazil VIII)

Gustavo B. F. Oliveira et al. Precil Diego M. M. Neves Haliton A. Oliveira Daniela Ghidetti Mangas Catarino … Lucas B. O. Alves Alexandre B. Cavalcanti Regis G. Rosa Viviane C. Veiga Luciano C.P. Azevedo Otávio Berwanger Renato D. Lopes Álvaro Avezum

Resumo

Fundamento

Estudos anteriores revelaram alto risco de eventos tromboembólicos arteriais e venosos como consequência de danos virais diretos do SARS-CoV-2 em células endoteliais e um meio procoagulante devido ao aumento de biomarcadores como o D-dímero, fibrinogênio, fator VIII. Foram realizados ensaios controlados randomizados de terapias antitrombóticas em pacientes internados, no entanto, poucos estudos avaliaram o papel da tromboprofilaxia no ambiente ambulatorial.

Objetivo

Avaliar se a profilaxia antitrombótica com rivaroxabana reduz o risco de eventos trombóticos venosos ou arteriais, suporte ventilatório invasivo e morte em pacientes ambulatoriais com COVID-19.

Métodos

O estudo CARE é um ensaio randomizado, aberto, multicêntrico e controlado por rivaroxabana 10 mg uma vez por dia durante 14 dias ou tratamento local padrão isolado, para a prevenção de resultados adversos, registrado no Clinicaltrials.gov (NCT04757857). Os critérios de inclusão são adultos com infecção confirmada ou suspeita do SARS-CoV-2, com sintomas leves ou moderados, sem indicação de hospitalização, no prazo de 7 dias após o início dos sintomas e um fator de risco de complicação da COVID-19 (>65 anos, hipertensão, diabetes, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares crônicas, tabagismo, imunossupressão ou obesidade). O desfecho primário composto inclui tromboembolismo venoso, necessidade de ventilação mecânica invasiva, eventos cardiovasculares agudos maiores e mortalidade no prazo de 30 dias após a randomização, sendo avaliado segundo o princípio da intenção de tratar. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento. Foi estabelecido um nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos.

Resultados

Os principais desfechos trombóticos e hemorrágicos, hospitalizações e mortes serão avaliados centralmente por um comitê de eventos clínicos independente, sob a condição cega para a alocação dos grupos de tratamento.

Conclusão

O estudo CARE fornecerá informação relevante e contemporânea sobre o possível papel da tromboprofilaxia em pacientes ambulatoriais com COVID-19.

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Relato de Caso

Ocupação Apical por Endomiocardiofibrose Associada a Trombo Diagnosticada com Ecocardiografia de Contraste e Resolvida com Tratamento Clínico

André Timóteo Sapalo et al. Rodolpho Cunha Luis Gustavo Gali Minna Moreira Dias Romano

Resumo

A endomiocardiofibrose é uma doença negligenciada e predominante em países subdesenvolvidos. Apesar de sua frequência, ainda é considerada rara. Assim, a doença é marcada pelos seguintes achados: distorção arquitetural, alterações no enchimento ventricular e alterações da mobilidade segmentar. Ela afetando não só a dinâmica diastólica e sistólica, como também as funções das válvulas cardíacas. Em uma condição mais avançada da doença, pode haver formação de trombos apicais. Neste relato de caso, revisitamos a endomiocardiofibrose, apresentando um caso desafiador de paciente do sexo feminino de 52 anos, com clínica de insuficiência cardíaca classe funcional IV da New York Heart Association. A eletrocardiografia de repouso revelou ritmo sinusal com sobrecarga do ventrículo esquerdo com vetores de alta voltagem, infradesnivelamento retificado do segmento ST e onda T negativa em região anterolateral, podendo ser compatível com padrão de strain. Já na avaliação de imagens ecocardiográficas, revelou dilatação acentuada do átrio esquerdo, com ventrículos sem dilatações e imagem de ocupação apical hiperrefringente no interior do ventrículo esquerdo, sugerindo grande trombo séssil sobreposto à capa fibrosa endocárdica. Embora a conduta cirúrgica seja a mais apoiada em literatura em tais situações, a paciente aqui apresentada recebeu tratamento com anticoagulação oral por 1 mês e 24 dias. Ela evoluiu clinicamente bem, com melhora da classe funcional da New York Heart Association e, em ecocardiografia realizada 2 meses após o início da anticoagulação oral, houve demonstração da regressão da imagem de trombo apical, apoiada com a técnica de contraste endocavitário.

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Artigo Original

Aspectos Clínicos e de Sobrevida de Pacientes pós Implante de Valva Mecânica, com Ênfase em Trombose de Prótese Valvar

Fábio Tagliari et al. Marcelo Goulart Correia Guilherme Dalcol Amorim Alexandre Siciliano Colafranceschi … João Manoel Pedroso Luiz Fernando Rodrigues Junior Thaisa Rodrigues Tagliari Clara Weksler Cristiane Lamas

Resumo

Fundamento

As doenças oro-valvares têm prevalência mundial expressiva, e a cirurgia de troca valvar melhorou a sobrevida dos pacientes.

Objetivos

Descrever aspectos clínico-laboratoriais dos pacientes submetidos a implante valvar mecânico e determinar a incidência de trombose de próteses valvares (TPV).

Métodos

Estudo de coorte retrospectivo com seguimento até nove anos; as variáveis de estudo foram buscadas em prontuários físicos e eletrônicos. Os cálculos foram realizados pelo programa Jamovi 1.2.2.; p<0,05 foi considerado estatisticamente significante. Foram construídas curvas de Kaplan Meier, e realizada análise de regressão de Cox para fatores relacionados à mortalidade.

Resultados

Foram incluídos 473 pacientes com média de idade de 46,9 ±11,3 anos. A doença reumática foi a principal etiologia. Em média de acompanhamento de 4,43 anos, a mortalidade foi de 16,1%. Pacientes com implantes de próteses na posição aórtica tiveram sobrevida melhor que os portadores em posição mitro-aórtica (p=0,026). Entre os fatores ajustados para mortalidade, apenas classe funcional e insuficiência renal crônica apresentaram significância estatística. A incidência de TPV foi de 0,24/100 pacientes/ano, com primeiro evento após 1000 dias da cirurgia. Tabagismo e pannus foram estatisticamente associados a TPV. Não houve diferenças na variabilidade de INR entre pacientes com e sem trombose por posição protética, mas houve diferença estatística no INR pré-evento trombótico comparado aos que não apresentaram trombose (INR= 2,20[1,80-2,20] vs 2,80[2,20-3,40]; p= 0,040). Identificamos 4,4% de acidentes vasculares cerebrais e 5,2% de sangramentos.

Conclusões

A população mostrou-se jovem e valvopatia reumática foi frequente. A frequência de TPV foi semelhante à descrita na literatura, apesar da baixa renda e escolaridade da amostra.

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Editorial

Prognóstico e Características Associadas a Trombose de Prótese Valvar: Insights de um Estudo Brasileiro

Giovanni Possamai Dutra et al. Bruno Ferraz de Oliveira Gomes

Desde a década de 60, a doença valvar cardíaca passou por importantes mudanças em relação a sua estratégia terapêutica. O início do emprego das cirurgias de substituição valvar utilizando próteses modificou o prognóstico de pacientes com doença valvar em todo o mundo. Anualmente, são implantadas mais de 280 mil próteses valvares.

A incidência de doença valvar de etiologia degenerativa, tem aumentado nos países industrializados enquanto, infelizmente, a doença cardíaca reumática ainda é observada com frequência em muitas partes do mundo, sendo a etiologia mais prevalente de valvopatia no Brasil. A prótese valvar mecânica é a mais indicada para pacientes mais jovens, muitas vezes acometidos pela doença reumática, explicando sua relevância em nosso país.^–

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Editorial

Intervenções para o Controle do Ritmo em Pacientes com Fibrilação Atrial – Anticoagulação Pré-Procedimento e Utilidade da Avaliação por Imagem do Átrio Esquerdo

Mirella Facin et al. Nelson Samesima

A fibrilação atrial (FA) é arritmia sustentada mais comum na prática clínica, afetando 2-4% de todos os adultos no mundo. ^, Sua prevalência é ainda maior nos idosos e chega a quase 10% naqueles com mais de 80 anos. De acordo com as estimativas atuais, um em cada três adultos com 55 anos desenvolverá FA durante a sua existência, com impacto substancial nas políticas de saúde e economia.2 As principais complicações da doença relacionam-se a eventos tromboembólicos (ET) e sintomas arrítmicos, ambos considerados alvos centrais no manejo de pacientes com FA. ^,

A fibrilação atrial confere um risco 2-5 vezes maior de ET, que varia entre os pacientes acometidos de acordo com modificadores individuais. Fatores de risco importantes resumidos no escore CHA ₂ DS ₂ -VASc – Insuficiência cardíaca congestiva, Hipertensão, Idade ≥ 75 anos, Diabetes, AVC/AIT, Doença vascular, Idade 65-74 anos, Sexo (feminino) – podem prever o risco de AVC, mitigado em quase 70% pela anticoagulação adequada. Os antagonistas da vitamina K (AVKs) foram os únicos anticoagulantes orais (ACOs) disponíveis por mais de meio século. De 2009 a 2013, os novos anticoagulantes orais ou anticoagulantes orais diretos (ACODs) foram apresentados à comunidade científica por quatro estudos randomizados controlados. ^– Esses medicamentos apresentaram eficácia semelhante aos AVKs na prevenção de eventos tromboembólicos, com melhor perfil de segurança contra sangramentos maiores – principalmente hemorragia intracraniana – e perfil farmacocinético e farmacodinâmico mais previsível, descartando a necessidade de monitoramento laboratorial de rotina. No entanto, a aplicabilidade dos novos anticoagulantes orais em contextos diferentes daqueles testados, como na prevenção de AVC durante intervenções para controle do ritmo, foi tema de debate por alguns anos. A estratégia de controle do ritmo engloba tratamentos com o intuito de restaurar e manter o ritmo sinusal em pacientes com FA, tais como cardioversão, antiarrítmicos e ablação por cateter. Essa abordagem é formalmente indicada para reduzir sintomas e melhorar a qualidade de vida após falha ou intolerância às drogas antiarrítmicas classe I ou III. Atualmente, porém, há uma tendência à indicação precoce de procedimentos de controle do ritmo, na tentativa de evitar o remodelamento atrial e adiar a progressão da FA. ^, Entretanto, a cardioversão e a ablação por cateter podem precipitar eventos tromboembólicos em pacientes com FA, por deslocamento de trombos pré-existentes ou formação de novos trombos por diferentes mecanismos como o atordoamento atrial e a aderência à superfície trombogênica do equipamento de ablação ou ao endotélio fragilizado após a aplicação da radiofrequência. ^, Logo, a presença de trombos cardíacos contraindica os procedimentos de cardioversão e a ablação. Na FA com duração superior a 48 horas, o risco tromboembólico periprocedimento pode chegar a 5-7% sem a profilaxia adequada. ^,

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ABC

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Surpresa! O Que Você é? O Desafio Diagnóstico de uma Massa Cardíaca

Mariana Tinoco et al. Filipa Castro Sérgio Leite Francisco Sousa António Lourenço

Uma mulher de 49 anos apresentou uma massa atrial direita incidental em uma ecocardiografia transtorácica (ETT) de rotina ( ). Ela não relatou histórico médico significativo anterior, além de uma mamoplastia em 2017 complicada pela ruptura do implante em 2019. Ela não estava em uso de nenhuma medicação, estava em boa forma física e mostrava tolerância total ao exercício. Não havia fatores de risco para tromboembolismo venoso e ela não tinha histórico médico familiar significante. A paciente é ex-tabagista de 12 maços/ano. Ela teve 2 gestações anteriores sem abortos espontâneos. O exame físico foi normal.

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Trombo Mural Aórtico Sintomático em Paciente com Covid-19

Milton Sérgio Bohatch Júnior et al. Amanda Fernandes Vidal da Silva Marcelo Bellini Dálio Mauricio Serra Ribeiro Edwaldo Edner Joviliano

Paciente do sexo masculino, 56 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e ex-tabagista, iniciou com sintomas gripais (tosse, febre e mialgia) com piora dos sintomas após 9 dias (dispneia e astenia) quando procurou assistência médica em unidade de pronto atendimento, sendo internado. Foi confirmada a infecção pelo coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2) por método de reação em cadeia da polimerase. Ele evoluiu com dor em membro inferior esquerdo súbita, além de frialdade e parestesia dos pododáctilos, sem alteração motora, e dor no terceiro quirodáctilo da mão esquerda associada à cianose não fixa. Foi encaminhado para a unidade de emergência do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, com quadro de oclusão arterial aguda. Na avaliação, mantinha cianose não fixa em falange distal do terceiro quirodáctilo da mão esquerda, sem alterações de pulsos ou neurológicas no membro. No membro inferior esquerdo, não apresentava pulso nem fluxo arterial nas artérias tibiais anterior e posterior. Foi submetido à tromboembolectomia de urgência (classificação de Rutherford 2A) com remoção de trombos e restabelecimento da perfusão do membro, com fluxo pulsátil nas artérias tibiais, e mantido em anticoagulação terapêutica com heparina não fracionada. Na investigação da etiologia embólica, realizou angiotomografia, que evidenciou trombos murais na origem da artéria subclávia esquerda e na aorta infrarrenal ( e ). Com boa evolução do quadro arterial (resolução cianose não fixa do membro superior esquerdo e presença de pulso em perna esquerda), permaneceu em unidade de terapia intensiva por 3 dias, recebendo alta hospitalar após 2 dias com anticoagulação com Xarelto®. No seguimento ambulatorial, manteve-se assintomático e sem novos episódios embólicos, observando-se resolução completa dos trombos murais após 1 ano de anticoagulação ( e ).

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ABC

Carta Científica

Trombose Mecânica da Válvula Mitral em Paciente com Infecção por COVID-19

Emre Aruğaslan et al. Yunus Çalapkulu Ender Örnek Mustafa Karanfil … Hüseyin Bayram Seref Alp Küçüker

Introdução

A nova doença de coronavírus-2019 (COVID-19) causada pelo “Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2” (SARS-CoV-2) tornou-se uma pandemia global. Embora o envolvimento respiratório seja a apFontes de financiamentoresentação predominante, as evidências atuais mostram que a COVID-19 é uma doença multissistêmica com coagulopatia e complicações tromboembólicas. O aumento da produção de fator tecidual e a redução da fibrinólise da trombina devido à hiperinflamação são os mecanismos propostos da trombose induzida por COVID-19.

Apresentamos um caso de um paciente infectado por COVID-19 com trombose da válvula mitral mecânica.

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Achado Incidental de Veia Renal Retroaórtica “Fenômeno de Quebra-Nozes Posterior” Associada à Trombose

Milton Sérgio Bohatch Júnior et al. Amanda Fernandes Vidal da Silva Carlos Diego Ribeiro Centellas Maurício Serra Ribeiro Edwaldo Edner Joviliano

Paciente do sexo feminino, 56 anos, deu entrada no pronto atendimento com quadro de abdome agudo obstrutivo. Negava comorbidades ou cirurgias prévias. Foi submetida à tomografia de abdome que evidenciou volvo de ceco e achado incidental de trombose crônica recanalizada de veia renal esquerda com trajetória retroaórtica (fenômeno de “quebra-nozes” posterior). Foi submetida à laparotomia exploradora com colectomia direita e ileo transverso anastomose. Após evolução gradual da dieta, recebeu alta hospitalar no décimo dia de pós-operatório. No seguimento ambulatorial, negava sintomas de dor abdominal ou em flanco, e os exames laboratoriais não demonstraram indícios de proteinúria ou hematúria. Tendo em vista paciente com achado incidental de fenômeno de quebra-nozes, foi optado por tratamento conservador e seguimento periódico.

A veia renal esquerda retroaórtica é uma variação anatômica rara e, na maioria dos casos, assintomática, sendo denominada de “fenômeno de quebra-nozes posterior”. Quando apresenta sintomas, utiliza-se o termo “síndrome do quebra-nozes posterior”.^, A prevalência exata é desconhecida, porém, sabe-se que essa afecção é mais comum em pacientes do sexo feminino entre a terceira e quarta décadas. O quadro compressivo pode resultar em hipertensão venosa com dilatação da veia renal, varizes ureterais e de pelve renal, manifestando-se como hematúria macro e microscópica, dor no flanco e proteinúria.^, O tratamento conservador é empregado para pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos, como descrito nesse caso.

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ABC

Artigo Original

Associação entre Escores de Risco Clínico (HEART, GRACE e TIMI) e Complexidade Angiográfica na Síndrome Coronária Aguda sem Elevação do Segmento ST

Alexandre Vianna Cedro et al. Diandro Marinho Mota Louis Nakayama Ohe Ari Timerman … José Ribamar Costa Laura de Siqueira Castro

Resumo

Fundamentos:

Os escores GRACE, TIMI e HEART foram validados para avaliar desfechos clínicos desfavoráveis no contexto da suspeita de síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST (SCASSST). No entanto, a associação entre os escores clínicos e a complexidade angiográfica ainda não está bem estabelecida.

Objetivos:

Descrever as características clínicas de pacientes com SCASSST admitidos em internação hospitalar para estratificação invasiva, a fim de avaliar a associação entre os escores clínicos (TIMI, GRACE e HEART) e a complexidade angiográfica, através do escore SYNTAX.

Métodos:

Estudo observacional incluindo pacientes com diagnóstico de SCA e admitidos no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre os meses de julho de 2018 e fevereiro de 2019. A associação entre os escores foi avaliada por correlações bivariadas e a sua acurácia pela área sob a curva (ASC) ROC. A significância estatística foi estabelecida em 5% (p < 0,05).

Resultados:

Um total de 138 pacientes foram diagnosticados com SCASSST. As medianas do GRACE, TIMI e HEART foram de 97, 3 e 5, respectivamente. A mediana do SYNTAX foi de 8. Foram observadas correlações positivas do SYNTAX com o HEART (ρ = 0,29; p < 0,01) e o GRACE (ρ = 0,18; p 32 [HEART = 0,81] (IC 95% 0,7-0,91). HEART > 4 apresentou sensibilidade de 100%, com especificidade de 50%, e GRACE > 139 sensibilidade de 55% e especificidade de 97% para SYNTAX alto.

Conclusão:

Os escores clínicos de risco apresentam associação modesta ao escore SYNTAX. O uso combinado do HEART e do GRACE, entretanto, oferece acurácia favorável para a detecção de complexidade angiográfica.

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Editorial

Escores Angiográficos na Predição de No-Reflow, a Injuria Miocárdica pode não se Encerrar com a Reperfusão

Adriano Ossuna Tamazato et al. Thais Chang Valente Tamazato Cristiano Guedes Bezerra

O infarto com supradesnivelamento de segmento ST (IAMCSST) geralmente é precipitado pela ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica e consequente formação de trombo oclusivo. A intervenção coronária percutânea precoce é o tratamento de escolha por propiciar uma revascularização mais completa e menores complicações do tipo sangramento quando comparado à fibrinólise.^,

Nas últimas décadas observamos uma evolução substancial no tratamento farmacológico e invasivo do IAMCSST, o que reduziu significativamente a mortalidade precoce. Diversas variáveis influenciam os desfechos clínicos, entre elas, idade do paciente, tempo para reperfusão, complexidade angiográfica e a ocorrência ou não do fenômeno de no-reflow (NR) durante o tratamento percutâneo.^,

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Artigo Original

O Escore Gensini e a Carga Trombótica Adicionam Valor Preditivo ao Escore SYNTAX na Detecção de No-Reflow após Infarto do Miocárdio

Luís Carlos V Matos et al. Luiz Sergio Carvalho Rodrigo Modolo Simone Santos … José Carlos Quinaglia e Silva Osório Luis Rangel de Almeida Andrei C. Sposito

Resumo

Fundamento

O fenômeno de no-reflow após a intervenção coronária percutânea está associado a um pior prognóstico em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). O escore SYNTAX é um bom preditor de no-reflow.

Objetivo

Nosso objetivo foi avaliar se a carga aterosclerótica (escore Gensini) e a carga trombótica na artéria coronária culpada melhorariam a capacidade do escore SYNTAX para detectar o no-reflow.

Métodos

Neste estudo coorte prospectivo, foram estudados pacientes com IAMCSST consecutivos que se apresentaram dentro de 12 horas a partir do início dos sintomas. O no-reflow foi definido como fluxo TIMI < 3 ou fluxo TIMI =3 mas grau de blush miocárdico (myocardial blush grade) < 2. A carga trombótica foi quantificada de acordo com o grau TIMI de trombo (0 a 5).

Resultados

Foram incluídos 481 pacientes no estudo, com idade média de 61±11 anos. O fenômeno de no-reflow ocorreu em 32,8% dos pacientes. O escore SYNTAX (OR=1,05, IC95% 1,01–1,08, p<0,01), a carga trombótica (OR=1,17, IC95% 1,06–1,31, p<0,01), e o escore Gensini (OR=1,37, IC95% 1,13–1,65, p0) (0,54 [0,035–0,73], p<0.001) mostrou melhora na capacidade preditiva do no-reflow no modelo combinado, com melhora da discriminação integrada (IDI) de 0,07 (0,04–0,09, p<0,001).

Conclusões

Nossos achados sugerem que, em pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea, a carga aterosclerótica e a carga trombótica na artéria culpada adicionam valor preditivo ao escore SYNTAX na detecção do fenômeno no-reflow. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

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