A Essência da Cardiogeriatria

Por tratar-se de advento recente e ainda não totalmente difundido, muitas vezes confunde-se a Cardiogeriatria com uma Geriatria praticada pelo cardiologista ou, simplesmente, como a Cardiologia aplicada ao paciente idoso, o que, apesar de constituir parte do âmago dessa disciplina, não representa a sua totalidade. Mais adequado seria defini-la como a integração do cuidado cardiovascular com uma abordagem adequada à idade e centrada no paciente e na sua funcionalidade – conceito já exposto previamente por nossos colegas ^, , mas que, com o passar dos anos, está tomando forma, com o uso de ferramentas específicas e pré-determinadas.

De modo objetivo, pode-se considerá-la como uma prática cardiológica, integrada aos 5 Ms da Geriatria: medication (foco na prescrição do absolutamente necessário, visando restringir a polifarmácia, reduzir interações e efeitos adversos, respeitando os critérios de Beers na seleção de medicações adequadas ao idoso), mentation (vigilância, prevenção e tratamento dos distúrbios cognitivos), mobility (valorização e implementação de estratégias que visem manter a funcionalidade mecânica do paciente), multimorbidity (abordagem do paciente não com o olhar apenas sobre o sistema cardiovascular, mas considerando-se que a ocorrência de múltiplas comorbidades é a regra, e não a exceção, nesses indivíduos) e, por último, e literalmente mais importante, matters most (sempre valorizar a opinião do paciente sobre os benefícios e fardos que o tratamento irá acarretar, sob a ótica da sua biografia e valores pessoais, trazendo-o para o centro das decisões). Acrescentaríamos, ainda, um sexto e último M, de multidisciplinaridade, pois o cuidado desses idosos deve estar coordenado de forma horizontal por um profissional, mas nunca isolado em sua figura, sendo importante a participação de outros especialistas e profissionais de saúde. Na Unidade de Cardiogeriatria do InCor, para todos os pacientes é realizada uma avaliação geriátrica ampla com o auxílio da ferramenta TAGA-10 (Targeted Geriatric asssesment) ^,

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Formação em imagem de doenças cardíacas estruturais

Embora a formação em imageamento multimodal já tenha sido bem delineada, ainda não há diretrizes específicas quanto à formação e/ou requisitos para especialistas em imagens de doenças cardíacas estruturais (DCE), conforme demonstrado pelos resultados de uma pesquisa recentemente realizada na Europa. Alguns dos desafios atualmente enfrentados pelos bolsistas de cardiologia que buscam formação em imagem de DCE incluem a procura por centros de formação com volume clínico de alto risco suficiente e exposição a uma variedade de procedimentos de alto risco, de modo a obter capacitação para além dos procedimentos tradicionais de TAVR. Isto traz uma questão inevitável sobre se a formação adequada em imagens de DEC deve, assim, ficar reservada a um pequeno número de centros com conhecimento e experiência suficientes em tais procedimentos. O que deve constituir o portfólio mínimo de procedimentos, seu grau de complexidade, o número de casos realizados para o planejamento de procedimentos e a orientação intraprocedimental a fim de obter a proficiência adequada são algumas das perguntas cujas respostas permanecem obscuras.

A maioria dos programas de alto volume é capaz de oferecer uma exposição abrangente, para uma formação adequada, particularmente nos procedimentos de TAVR, fechamento de apêndice atrial esquerdo (AAE) e defeito do septo atrial (DSA). O reparo mitral percutâneo com o sistema MitraClip (Abbott Vascular, Menlo Park, CA) também está se tornando cada vez mais comumente realizado, e deve passar a integrar o treinamento padrão de especialistas em imagens de DCE. Por outro lado, procedimentos percutâneos, tais como o fechamento de escape paravalvar, a troca valvar mitral transcateter e as intervenções percutâneas na válvula tricúspide, são mais complexos e menos realizados e, portanto, devem envolver diferentes expectativas quanto ao que se considera como requisito mínimo para obtenção de proficiência.

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Há mais de 60 anos os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) são a publicação oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e provaram ser uma das revistas científicas de maior prestígio na América Latina, abordando todos os aspectos da cardiologia, inclusive os cirúrgicos. Em agosto de 1986 teve início a publicação da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), dirigida expressamente aos aspectos cirúrgicos da doença cardíaca. A política editorial dos ABC passou progressivamente a privilegiar publicações cuja ênfase fosse o tratamento clínico das doenças cardiovasculares em detrimento daquelas com viés cirúrgico, mas de interesse comum a cardiologistas e cirurgiões cardíacos. Não obstante as mudanças substanciais no tratamento das cardiopatias, resultantes do advento de novos fármacos e dispositivos percutâneos, há de se considerar que as operações cardíacas ainda são o tratamento de eleição para uma grande proporção de cardiopatias, sobretudo as congênitas, as valvares e mesmo as coronarianas, cujo ônus da indicação cirúrgica invariavelmente recai sobre o cardiologista. É indispensável que esse especialista esteja ciente dos vários aspectos das operações cardíacas, sobretudo no que se refere a riscos e resultados, para que possa fazer indicações baseadas em evidência.

Provavelmente a imensa maioria dos cardiologistas tem ciência de que o uso de ambas as artérias torácicas internas para a revascularização do miocárdio melhora a sobrevida, comparado ao uso de apenas uma artéria torácica interna (ATI). Assim, popularizou-se a otimização dos enxertos arteriais com a utilização da artéria radial (AR) e enxertos compostos. Todavia, poucos devem ter ciência das controvérsias envolvendo as situações de risco, possíveis limitações para a utilização de ambas as artérias torácicas internas, do índice de permeabilidade dos enxertos da AR e dos fatores que o influenciam. A AR foi o segundo enxerto arterial introduzido na prática clínica para revascularização do miocárdio e tem atraído o interesse do cirurgião brasileiro a partir da década de 90. A técnica de esqueletização da ATI esquerda pode alterar a capacidade de fluxo do enxerto com potencial vantagem, levando à suposição de que o comportamento da AR como enxerto coronariano seja semelhante ao da ATI esquerda quando esqueletizada. Considerando-se o potencial papel da AR como segunda opção de enxerto coronariano e o conceito de revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais, Bonini e cols. realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando 40 pacientes distribuídos em dois grupos. No grupo I, utilizou-se AR esqueletizada (20 pacientes) e, no grupo II, utilizou-se AR com tecidos adjacentes (20 pacientes). Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram submetidos a medições de velocidade de fluxo. Os resultados mostraram que as características morfológicas e patológicas, bem como o desempenho hemodinâmico, dos enxertos livres de AR, quando preparados de uma maneira esqueletizada ou com os tecidos adjacentes, são semelhantes. No entanto, observou‑se um maior número de lesões não obstrutivas quando a AR é preparada preservando-se os tecidos adjacentes.

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