2025;122(4) – ABC CARDIOL

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Editorial

Desafios na Realização de Estudos de Evidências do Mundo Real em Países de Renda Média-Baixa: O Estudo EdoBRA

Ayrton Roberto Massaro

Em 1991, Wolf et al. no estudo de Framingham demonstraram que a fibrilação atrial (FA) constitui um fator de risco independente para acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. Hart et al., em uma metanálise, confirmaram a eficácia da varfarina na redução do risco de AVC em 64% em pacientes com FA. Observou-se um ligeiro aumento na hemorragia extracraniana grave, o que não impactou a eficácia geral. Farmacocinética imprevisível, interações e necessidades de monitoramento do INR limitaram o uso da varfarina. Em países de baixa e média renda, como o Brasil, as disparidades socioeconômicas afetaram o uso da varfarina em pacientes com FA.

Os anticoagulantes orais diretos (ACODs) foram introduzidos para superar as barreiras associadas à varfarina. Todos os ACODs demonstraram forte prevenção de AVC em comparação com a varfarina. A edoxabana, no estudo ENGAGE AF-TIMI 48, não foi inferior à varfarina em segurança e foi superior na prevenção de AVC hemorrágico. Pacientes latino-americanos apresentaram taxas de hemorragia e mortalidade mais elevadas em comparação com outras regiões. Além disso, considerações sobre custo, monitoramento renal, ACODs em subpopulações com FA e agentes de reversão para hemorragia destacam a importância de adaptar a terapia com base nos riscos específicos do paciente.

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Editorial

Patisirana no Tratamento da Amiloidose Cardíaca: Bom para o Mundo e Bom para o Brasil

Humberto Villacorta

Patisirana é um agente terapêutico de interferência de RNA usado no tratamento da amiloidose mediada por transtirretina (amiloidose ATTR), uma condição caracterizada pelo acúmulo de fibrilas amiloides da proteína transtirretina (TTR) mal dobradas nos tecidos.^– Conforme mostrado na , o mecanismo de ação difere de medicamentos anteriores, como o tafamidis, que promove a estabilização da proteína TTR, em vez da inibição da síntese.^, Patisirana usa um mecanismo que envolve um pequeno RNA de interferência para atingir especificamente o RNA mensageiro (mRNA) responsável pela produção da proteína TTR no fígado. Ele ativa o complexo de silenciamento induzido por RNA, que promove a degradação do mRNA da TTR. Ao degradar o mRNA da TTR, a patisirana reduz efetivamente a síntese da proteína TTR no fígado. Isso leva à diminuição dos níveis das formas normal e mutante da TTR.^–

Os efeitos da patisirana na amiloidose cardíaca foram avaliados no estudo APOLLO B, que foi um ensaio clínico de fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 360 pacientes diagnosticados com amiloidose ATTR hereditária ou selvagem com cardiomiopatia, com o objetivo de avaliar os efeitos do tratamento na função cardíaca e na qualidade de vida. O desfecho primário foi uma alteração em relação ao valor basal na capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6) em 12 meses. A distância percorrida no TC6 diminuiu ao longo do tempo em ambos os grupos, mas foi atenuada no grupo patisirana (alteração média −8,15 vs −21,35 m, no grupo patisirana e placebo, respectivamente). A qualidade de vida avaliada pelo Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City – Resumo Geral (KCCQ-OS) melhorou no grupo Patisirana e declinou no grupo placebo. Em uma análise de desfecho secundário, não foi observada diferença no desfecho combinado de morte por qualquer causa, eventos cardiovasculares ou alteração no TC6. Uma análise exploratória constatou que a patisirana atenuou o aumento dos biomarcadores cardíacos NT-proBNP e troponina I.

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Editorial

A Repolarização Precoce Afeta o Risco de Morte e Arritmias Ventriculares?

Guilherme Fenelon

O padrão de repolarização precoce (RP), definido como elevação do ponto J ≥1 mm em ≥2 derivações eletrocardiográficas (ECG) contíguas das regiões inferior e/ou lateral, é um achado comum, com prevalência de aproximadamente 6% na população adulta.^, A RP foi considerada por muito tempo um fenômeno benigno, uma vez que a maioria dos indivíduos afetados — geralmente homens jovens e atletas — apresenta uma incidência muito baixa de morte súbita cardíaca.^,

No entanto, um estudo fundamental realizado por Haïssaguerre et al. demonstrou uma ocorrência significativamente maior de RP (31%) em pacientes com fibrilação ventricular (FV) idiopática em comparação aos controles (5%). Estudos subsequentes confirmaram a associação entre RP e arritmias ventriculares (AV) malignas em pacientes sem cardiopatia estrutural.^, Além disso, a RP tem sido associada a desfechos adversos em pacientes com distúrbios elétricos primários, como a síndrome do QT longo e a síndrome de Brugada.^,

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Editorial

Existe um Tamanho Único para Todos? – Refinando a Terapia Anticoagulante Parenteral de Acordo com o Peso Corporal

Remo Holanda de Mendonça Furtado

Os anticoagulantes parenterais são medicamentos amplamente utilizados na medicina. Em síndromes coronárias agudas (SCA), o uso de heparina não fracionada intravenosa (HNF) tem sido amplamente substituído por heparinas de baixo peso molecular (HBPM) devido à facilidade de administração, ao efeito mais previsível e à eficácia superior destas últimas em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à fibrinólise. As diretrizes atuais recomendam a anticoagulação com enoxaparina (classe I) em uma ampla gama de pacientes com SCA.^, No entanto, uma das principais limitações da HBPM continua sendo seu uso em pacientes com extremos de peso corporal. Alguns estudos sugerem uma anticoagulação menos confiável entre pacientes com peso superior a 100 kg ou com índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m². Ainda é controverso se a dose de 1 mg/kg a cada 12 horas para anticoagulação terapêutica deve ser mantida em pacientes extremamente obesos.^, Atualmente, a bula brasileira da enoxaparina recomenda uma dose máxima de 100 mg a cada 12 horas, com ajustes posológicos adicionais para pacientes com mais de 75 anos e aqueles com disfunção renal moderada a grave.

A edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia traz uma importante metanálise que pode ajudar, em parte, a esclarecer essas questões. Os autores realizaram uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes em tratamento para diversas condições, a maioria (87%) para SCA, com anticoagulante parenteral (HNF, enoxaparina ou fondaparinux). Os estudos elegíveis compararam dois grupos de exposição (obesos versus não obesos, sendo obesos definidos como IMC ≥ 30 kg/m²) em termos de desfechos de morte e sangramento. Como poucos estudos relataram desfechos de infarto do miocárdio e nenhum analisou acidente vascular cerebral, esses desfechos não fizeram parte da metanálise atual. Os autores encontraram 6 estudos, três deles análises secundárias de ensaios clínicos randomizados (ECR) e três estudos de coorte retrospectivos. As taxas de sangramento não diferiram de acordo com a presença de obesidade (sem heterogeneidade aparente de acordo com HNF versus HBPM). No entanto, a obesidade foi associada à menor mortalidade em anticoagulação parenteral. Esta última descoberta não é totalmente surpreendente, visto que já foi demonstrada antes (o chamado “paradoxo da obesidade”). Os pontos fortes da metanálise atual foram a seleção rigorosa de estudos em diferentes bases de dados, a avaliação do risco de viés e a heterogeneidade das estimativas com métodos adequados. A principal limitação foi que, embora ECRs tenham sido incluídos, a informação essencial, ou seja, a comparação entre pacientes obesos e não obesos, foi baseada em dados observacionais, com o risco inerente de viés devido a fatores de confusão desconhecidos e não mensurados. A aparente menor mortalidade em pacientes obesos pode ser explicada pela idade geralmente mais jovem (já que o envelhecimento é, de fato, um fator que pode diminuir o peso corporal ao longo do tempo) e, portanto, pela menor prevalência de outras comorbidades relacionadas à idade que, per si, estão associadas a uma mortalidade mais alta, criando assim este aparente paradoxo. Essa mesma questão pode encobrir um sinal potencial para um aumento de sangramento (se existir) entre pacientes obesos. Se a obesidade fosse protetora contra a morte, não esperaríamos uma redução da mortalidade favorecendo a perda de peso em ECRs que testaram um medicamento para redução de peso, como a semaglutida subcutânea, entre pacientes com alto risco cardiovascular.

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Editorial

Cardiomiopatia Hipertrófica no Brasil: Avanços no Conhecimento e Implicações Clínicas

Danielle Louvet Guazzelli et al. Mônica Samuel Avila

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca geneticamente determinada mais prevalente e continua sendo um desafio diagnóstico e prognóstico. A prevalência estimada dessa condição na população em geral é de aproximadamente 1 caso para cada 200 indivíduos. No Brasil, estima-se que 400.000 pessoas sejam afetadas.

A história natural da CMH é heterogênea, com curso imprevisível que pode se manifestar desde a infância até a oitava década de vida. A doença também apresenta heterogeneidade fenotípica, com duas formas clínicas principais: obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OVSVE) e não obstrutiva.

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Influência da Obesidade na Segurança e Eficácia do Tratamento Antitrombótico: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Beatriz Rocha Darzé et al. Queila Oliveira Borges Mateus S. Viana Eduardo Sahade Darzé Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Resumo

Fundamento

Indivíduos obesos têm sido historicamente sub-representados em ensaios clínicos. Considerando sua associação com maior risco de tromboembolismo venoso (TEV) e síndrome coronariana aguda (SCA), é necessário estabelecer um regime de anticoagulação mais adequado para esse grupo de pacientes.

Objetivos

Avaliar a influência da obesidade na segurança e eficácia do tratamento antitrombótico em pacientes com SCA ou TEV.

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise que utilizou 5 principais bases de dados internacionais. Selecionamos ensaios clínicos ou estudos observacionais que compararam a ocorrência de desfechos clínicos (mortalidade ou sangramento) entre pacientes obesos e não obesos em uso de anticoagulantes parenterais para tratamento de SCA ou TEV. Foram considerados valores de p < 0,05 para todas as análises.

Resultados

Foram elegíveis 6 artigos, incluindo um total de 40.939 pacientes, sendo 3 ensaios clínicos randomizados e 3 coortes retrospectivas. Dos pacientes, 87,7% apresentaram SCA. A incidência de sangramento maior foi semelhante entre os grupos (risco relativo [RR]: 0,90, intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,77 a 1,04, p = 0,14). O desfecho permaneceu comparável quando os estudos foram analisados separadamente por anticoagulante: enoxaparina (RR: 0,87, IC 95%, 0,70 a 1,08, p = 0,21) ou heparina não fracionada (RR: 0,96, IC 95%, 0,79 a 1,17, p = 0,67). A taxa de mortalidade foi medida em apenas 2 estudos, ambos sobre SCA, e foi menor em pacientes obesos (RR: 0,71, IC 95% 0,59 a 0,87, p = 0,0007).

Conclusão

Em pacientes tratados para TEV ou SCA, as taxas de sangramento foram comparáveis entre obesos e não obesos, independentemente do anticoagulante usado. A menor taxa de mortalidade observada em pacientes obesos pode representar o efeito de fatores de confusão não contabilizados.

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Editorial

Teste de Esforço para Detecção de Vias Acessórias de Alto Risco em Pacientes com Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Fabricio Vassallo

Na descrição de Wolff, Parkinson e White em 1930 da via acessória exibindo condução anterógrada, foi feito muito trabalho para descrever a anatomia, eletrofisiologia e história natural da síndrome. Durante o ritmo sinusal, um padrão típico no eletrocardiograma (ECG) de repouso está presente: um intervalo PR curto (120ms). Na maioria dos casos, as vias acessórias que dão origem aos padrões de Wolff-Parkinson-White (WPW) são observadas em corações estruturalmente normais.

Pacientes com síndrome de WPW apresentam palpitações causadas por taquicardia atrioventricular ou, menos comumente, por taquicardia atrial primária ou fibrilação.

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Editorial

Índices Nutricionais e Fibrilação Atrial Pós-Operatória: Índice Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal

Zulkif Tanriverdi

A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é uma das complicações mais comuns após cirurgia cardíaca e a causa mais comum de fibrilação atrial (FA) secundária. Embora ocorra em taxas diferentes dependendo do tipo de operação cardíaca, foi relatado que ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Apesar dos avanços tecnológicos e de todas as estratégias preventivas desenvolvidas, ainda é relativamente comum.^, A FAPO aumenta a duração e o custo da hospitalização e está associada ao aumento da morbidade e mortalidade. Também pode ser um preditor do desenvolvimento de FA não cirúrgica nos anos após a cirurgia cardíaca. Portanto, é importante antecipar os pacientes que podem desenvolver FAPO após a cirurgia cardíaca.

Até o momento, muitos biomarcadores séricos foram investigados para identificar pacientes em risco de FAPO. Recentemente, foi demonstrado que a desnutrição é prevalente em pacientes hospitalizados, e se descobriu que a desnutrição está associada a uma maior incidência de FA e resultados cardíacos adversos devido à desaceleração do processo de recuperação e ao aumento do risco de complicações.^, Muitas ferramentas diferentes de triagem nutricional, das mais simples às bastante complexas, estão disponíveis para avaliar a desnutrição na prática clínica diária. Alguns novos índices nutricionais foram desenvolvidos por parâmetros objetivamente mensuráveis, como triglicerídeos, colesterol total, peso corporal, albumina, linfócitos e variáveis laboratoriais adicionais para identificar o estado nutricional. Embora vários sistemas e pontuações tenham sido avaliados em estudos clínicos, 4 índices nutricionais objetivos têm sido comumente propostos para a avaliação da desnutrição, como segue: índice de risco nutricional geriátrico (GNRI), índice de nutrição prognóstica (PNI), índice de triglicerídeos-colesterol-peso corporal (ITCC) e o escore de controle do estado nutricional (CONUT).

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Artigo Original

Uso da Inteligência Artificial Aplicada ao Eletrocardiograma para Diagnóstico de Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda

Wilton Batista de Santana Júnior et al. Marcelo M. Pinto Filho Sandhi Maria Barreto Murilo Foppa … Luana Giatti Rohan Khera Antonio Luiz Pinho Ribeiro

Resumo

Fundamento

A insuficiência cardíaca é uma doença associada a importante morbimortalidade. O eletrocardiograma (ECG), um dos exames utilizados na avaliação da IC, é de baixo custo e amplamente disponível.

Objetivo

Avaliar o desempenho de um algoritmo de inteligência artificial (IA) aplicado ao ECG na detecção de IC e o comparamos ao poder preditivo das alterações eletrocardiográficas maiores (AME).

Métodos

Estudo transversal de acurácia diagnóstica. Todos os participantes são oriundos do Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto (ELSA-Brasil), e possuíam ECG e ecocardiograma (ECO) válidos além de valores de probabilidade para disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (DSVE) estimados pelo algoritmo. O desfecho avaliado foi fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40% ao ECO. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN), razão de verossimilhança positivo (RVP), razão de verossimilhança negativa (RVN), diagnostic odds ratio (DOR) para o algoritmo e para as AME e área sob a curva ROC (ASC-ROC) para o algoritmo.

Resultados

Na amostra final de 2567 indivíduos, a prevalência de FEVE < 40% foi de 1,13% (29 indivíduos). Os valores obtidos de sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, RVP, RVN e DOR para o algoritmo foram de 0,690; 0,976; 0,244; 0,996; 27,6; 0,32 e 88,74, respectivamente. Para as AME, 0,172; 0,837; 0,012; 0,989; 1,09; 0,990 e 1,07, respectivamente. A ASC-ROC do algoritmo para predição de FEVE < 40% foi de 0,947 (IC 95% 0,913 – 0,981).

Conclusão

A IA apresentou bom desempenho para detecção de DSVE e pode ser usada como ferramenta de triagem de DSVE.

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Revisão

Análise da Repolarização Ventricular em Pacientes Hipertensos: Influência do Fenômeno de Redução da Pressão Arterial durante a Noite

Marco Aurélio Goulart et al. Dalmo Antonio Ribeiro Moreira Fernando Yue Cesena Jonathan Batista Souza … Antonio Gabriele Laurinavicius Fernanda Marciano Consolim-Colombo Márcio Gonçalves de Sousa

Resumo

Alterações na repolarização ventricular estão associadas a arritmias ventriculares e maior mortalidade. A associação entre o padrão pressórico não dipper e as alterações na repolarização ventricular continua sendo controversa. O objetivo principal é comparar as medições da repolarização ventricular (intervalo QT, QTc, Tp-Tf, Tp-Tf/QT e QTd) em hipertensos dippers e não dippers. Os objetivos secundários são comparar as medições entre pacientes hipertensos controlados e não controlados, assim como entre hipertensos resistentes e não resistentes. Este estudo observacional e transversal envolveu pacientes monitorados em um Serviço de hipertensão. O nível de significância adotado para a análise estatística foi 5%. Foi admitido um total de 130 participantes. A média de idade foi de 67,4 anos, com 72% apresentando alguma forma de lesão de órgãos-alvo. As medições de repolarização não apresentaram diferenças entre dippers e não dippers. No entanto, dentro do grupo de hipertensão resistente em comparação com o grupo não resistente, foram observadas diferenças no intervalo QT em V5 (433,3 ms vs. 420,9 ms, p = 0,046), Tp-Tf em V2 (85,4 ms vs. 78,7 ms, p = 0,049) e em V5 (84,6 ms vs. 74,6 ms, p = 0,006), Tp-Tf/QT em V5 (0,19 vs. 0,18, p = 0,019), índice de Sokolow-Lyon (18,8 mm vs. 15,7 mm, p = 0,011) e índice de Cornell (14,2 mm vs. 11,2 mm, p = 0,002), com valores ajustados pela idade. Nessa população hipertensa de alto risco cardiovascular, não foi encontrada diferença nas medições de repolarização entre dippers e não dippers. Entretanto, este é o primeiro estudo a demonstrar o aumento das medições de repolarização ventricular em pacientes com hipertensão resistente.

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Preditores Clínicos e Microbiológicos de Falha Terapêutica em Infecções do Sítio Cirúrgico Esternal – Um Estudo Retrospectivo do Tipo Coorte

Jaqueline Fabiano Palazzo et al. Diego Augusto Medeiros Santos Bruno Adler Maccagnan Pinheiro Besen Caio Sambo … Gabriel Fialkovitz da Costa Leite Samuel Terra Gallafrio Danielle Menosi Gualandro Lani Paola Bonilla Cuello Marcus Vinicius Barbosa Santos Tania Mara Varejão Strabelli Pablo Maria Alberto Pomerantzeff Fabio Biscegli Jatene Rinaldo Siciliano

Resumo

Fundamentos

Embora as infecções do sítio cirúrgico (ISCs) esternal após cirurgias cardíacas sejam uma importante complicação, os preditores de falha terapêutica são pouco estudados.

Objetivos

Avaliar preditores clínicos e microbiológicos de falha terapêutica de ISC esternal.

Métodos

Pacientes que apresentaram uma ISC esternal foram retrospectivamente analisados. Foram avaliados dados relacionados a características demográficas, achados clínicos, achados laboratoriais e radiológicos iniciais e tratamento da ISC índice. O desfecho primário foi falha terapêutica, incluindo relapso da infecção (ISC esternal clínica após conclusão do tratamento) ou persistência da infecção (falha no tratamento ambulatorial com antimicrobiano). A microbiologia foi avaliada na infecção índice e no desfecho. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Entre os 489 pacientes incluídos, a idade média foi 58 anos, 265 (55%) eram do sexo feminino, 185 (38%) apresentaram diabetes mellitus. A prevalência da falha terapêutica foi 14% (67), ocorrendo em um tempo mediano de 174 (±41) dias após a cirurgia cardíaca índice. As causas mais comuns foram cocos gram-positivos e Klebsiella pneumoniae. Nenhum dos achados laboratoriais ou tomográficos torácicos apresentados durante a ISC esternal índice esteve relacionado ao desfecho. Após a análise multivariada, Staphylococcus aureus, Bacilos Gram-Negativos (BGN) resistentes a carbapenêmicos (GNB), fungos, diabetes mellitus e mediastinite /osteomielite foram preditores positivos de falha terapêutica.

Conclusões

BGN resistentes a carbapenêmicos, fungos e S. aureus emergentes foram associados a um maior risco de falha terapêutica na ISC esternal. Além disso, DM e infecções profundas de lesões esternais foram fatores contribuintes. Suas implicações clínicas e o papel exato dos microrganismos multirresistentes requerem mais estudos.

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Acurácia Diagnóstica do Teste Ergométrico para Detectar Via Acessória de Alto Risco em WPW: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

José Nunes de Alencar et al. Fabio Mahamad Rassi Raquel Pereira Rios Matheus Kiszka Scheffer Guilherme Dagostin de Carvalho

Resumo

Fundamento

A síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) é caracterizada por pré-excitação ventricular, que pode levar a eventos arrítmicos graves, como taquicardia supraventricular e fibrilação atrial pré-excitada. O valor diagnóstico de testes ergométricos não invasivos para detectar vias acessórias de alto risco permanece inconsistente na literatura.

Objetivos

Avaliar a precisão diagnóstica de testes ergométricos não invasivos em comparação com os estudos eletrofisiológicos invasivos (EEF) para identificar vias acessórias de alto risco na síndrome de WPW.

Métodos

De acordo com as diretrizes do PRISMA-DTA, foi realizada uma busca abrangente nas bases de dados PubMed, Scopus e Web of Science. Estudos elegíveis avaliaram a sensibilidade, especificidade e razões de verossimilhança de testes ergométricos não invasivos em pacientes com WPW, utilizando EEF como padrão de referência. Para a metanálise, foi aplicado um modelo bivariado de efeitos aleatórios.

Resultados

Seis estudos, totalizando 765 pacientes, atenderam aos critérios de inclusão. A sensibilidade combinada foi de 92,7% (IC de 95%: 88,0% – 94,0%), e a especificidade combinada foi de 28,1% (IC de 95%: 23% – 35,1%). A razão de verossimilhança negativa (LR-) de 0,260 (IC de 95%: 0,174 – 0,387) indicou que a presença de uma via acessória de alto risco é aproximadamente quatro vezes menos provável após um resultado de teste negativo. A análise de sensibilidade, restrita a pacientes pediátricos, demonstrou resultados consistentes.

Conclusão

Testes ergométricos não invasivos demonstram uma utilidade diagnóstica razoável para descartar vias de alto risco na síndrome de WPW. No entanto, é necessária cautela ao utilizar esses testes como critérios independentes para estratificação de risco.

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Carta Científica

Elementos para Implementação da Otimização Perioperatória em Cirurgia Cardíaca Baseada no Conceito de “Enhanced Recovery After Surgery”

Marcelo Jamus Rodrigues et al. Andréa de Fátima Cristino Bastos Crespo Gabrielle Barbosa Borgomoni Fábio Antônio Serra de Lima Júnior … Paola Keese Montanhesi Luiz Fernando Falcão Valter Furlan Omar Asdrúbal Vilca Mejia

Introdução

A otimização da recuperação após cirurgia, proposta pelo conceito de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), implica cuidados perioperatórios com o objetivo de minimizar o estresse emocional e fisiológico, acelerando o retorno funcional dos pacientes.

O ERAS emprega bundles (pacotes) de intervenções que, em conjunto, reduzem o tempo de internação,^– o uso de opioides, as complicações pós-operatórias^, e os custos hospitalares.^,

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Artigo Original

Particularidades Clínicas e Ecocardiográficas da Cardiomiopatia Hipertrófica em uma População Brasileira e seu Impacto Prognóstico

Georgina Del Cisne Jadán Luzuriaga et al. Edmundo Arteaga-Fernandez Viviane Tiemi Hotta Barbara Ianni … Luciano Nastari Felix Ramires Guilherme Wesley Peixoto da Fonseca Charles Mady Fábio Fernandes Juliano Novaes Cardoso

Resumo

Fundamento

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) apresenta alterações ecocardiográficas importantes para diagnóstico e prognóstico. Os dados da literatura nacional são escassos.

Objetivo

Avaliar, em uma coorte brasileira de pacientes com CMH, as características clínicas, ecocardiográficas e a evolução da doença.

Métodos

Coorte retrospectiva de pacientes com CMH e idade ≥ 18 anos. Foram excluídos pacientes com estenose aórtica moderada ou importante e aqueles submetidos à redução septal. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

Resultados

Foram incluídos 1244 pacientes, entre os anos de 2010 e 2022, com tempo médio de seguimento de 7,7 anos ± 4,5, sendo 53,6% homens. A idade média foi de 54,6 anos ± 16,5, e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) média foi de 65,8% ± 7,6. A FEVE ≤ 50% foi observada em 5,8% dos pacientes, a forma assimétrica em 88,7% e a hipertrofia septal em 85,4%. Movimento sistólico anterior da valva mitral foi encontrado em 30,1% dos pacientes, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo em 30,7% e septo ≥ 28 mm em 7,2%. Apenas 1 paciente apresentou aneurisma ventricular. Fibrilação/flutter atrial ocorreu em 9,6% dos pacientes. A mortalidade geral ocorreu em 232 pacientes (1,3%/ano). Pacientes com peptídeo natriurético tipo B (BNP) > 200 pg/ml, átrio esquerdo ≥ 45 mm e FEVE ≤ 50% apresentaram maior mortalidade (p < 0,001). Além disso, idade e fibrilação/flutter atrial também foram relacionadas com mortalidade.

Conclusões

A maioria dos pacientes apresentava FEVE > 50%, hipertrofia assimétrica e predomínio septal. BNP, diâmetro do AE, FEVE ≤ 50%, idade e fibrilação/flutter atrial foram associados com pior prognóstico.

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O Efeito da Cirurgia de Revascularização Miocárdica na Função Contrátil e Sintomas em Pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda

Fernando Bassan et al. Roberto Esporcatte Marcelo Goulart Correia Octavio Drummond Guina … Guilherme de Souza Weigert Gracielle Christine do Nascimento Oliveira

Resumo

Fundamento

O grau de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) é um fator de risco independente para piores desfechos em pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC). A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é a estratégia terapêutica padrão na insuficiência cardíaca isquêmica para melhorar os sintomas e o prognóstico. No entanto, os preditores de melhora ainda são incertos.

Objetivos

Avaliar o efeito da revascularização miocárdica sobre a função do VE e sintomas em pacientes com SCC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, e identificar os preditores de melhora.

Métodos

Analisamos, retrospectivamente, dados e condição clínica de 136 pacientes consecutivos com FEVE <50%, submetidos à CRVM. Durante o acompanhamento ecocardiográfico, a função do VE foi reavaliada no curto (3,6 meses) e longo prazo (30,8 meses), e comparada com os dados basais.

Resultados

A FEVE média no pré-operatório foi 40,9 ± 8,6% e a média do escore do índice de motilidade (WMSI) foi 1,99 ± 0,36, ambos melhorando no longo prazo para 48,1 ± 15,0% (p<0,001) e 1,75 ± 0,49 (p<0,001), respectivamente. Observamos que 55,7% dos pacientes apresentaram uma melhora na FEVE ≥10% e 58,1% no WMSI ≥10%. A análise de regressão logística revelou que a doença cerebrovascular foi a única variável preditora de melhora na FEVE. No final do acompanhamento, observamos uma redução na taxa de pacientes em classe funcional III/IV em comparação ao basal (65,4 vs. 10,3% – p<0,001).

Conclusões

Pacientes com SCC e FEVE reduzida, submetidos à CRVM apresentaram melhora na função contrátil e no tamanho do VE, com resposta benéfica sobre a classe funcional.

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Ponto de Vista

Valva Culpada: Um Novo Conceito para Redução do Risco da Intervenção no Portador de Doença Valvar Grave

Roberto Cintra de Azevedo Aragão et al. José Augusto Soares Barreto-Filho Roney Orismar Sampaio

Na prática clínica, não é incomum nos depararmos com duas condições clínicas relativamente graves que ocorrem concomitantemente e podem justificar os sintomas do paciente. Por exemplo, as associações entre estenose aórtica e coronariopatia, ou entre estenose aórtica e insuficiência mitral primária ou secundária, ambas de grau moderado a importante, são corriqueiras no mundo real. Diante de pacientes com baixo risco cirúrgico, é consenso o tratamento combinado no momento da intervenção cirúrgica, a despeito das consequências desses procedimentos combinados, a exemplo do aumento da morbimortalidade cardiovascular. A título de exemplo, a troca da valva aórtica (VAo), combinada com a cirurgia de revascularização miocárdica, aumenta em quase duas vezes o risco de mortalidade, assim como a troca da VAo, combinada com o tratamento cirúrgico da valva mitral (VMi), aumenta em mais de três vezes esse risco. Entretanto, em pacientes que apresentam risco perioperatório elevado, especialmente em situações nas quais um procedimento menos invasivo isolado pode ser empregado, a tomada de decisão entre indicar um tratamento mais amplo, mas com maior morbimortalidade, comparado a um tratamento isolado, porém de menor morbimortalidade, não é trivial.

Recentemente, em discussões de Heart Team (HT), com o advento do tratamento da VAo pelo implante percutâneo da válvula aórtica (TAVI) ou mesmo do tratamento “borda a borda” e “valve in valve” da VMi, ganhou força a ideia de que o tratamento isolado da lesão mais grave, provável responsável principal pelos sintomas do paciente, tem potencial de otimizar o desfecho do paciente, reduzindo a morbimortalidade esperada e melhorando substancialmente a sua qualidade de vida.

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Artigo Original

Mortalidade e Arritmia Ventricular em Pacientes com Repolarização Precoce

Hugo Baldisserotto et al. Barbara Adelmann de Lima Marco Aurélio Lumertz Saffi Anderson Donelli da Silveira … Marcia Leonardi Baldisserotto Tiago Luiz Luz Leiria

Resumo

Fundamentos

Estudos recentes associaram a repolarização precoce (RP) com um risco de fibrilação ventricular aumentado, especialmente nas derivações V1-V3 e nas regiões inferior e lateral. No entanto, dados sobre a população brasileira são limitados.

Objetivos

Estimar o impacto da RP na sobrevida e na ocorrência de arritmias ventriculares (AVs) em um período de 10 anos em um hospital universitário.

Métodos

Este estudo retrospectivo do tipo coorte incluiu pacientes com RP no eletrocardiograma a partir do banco de dados do hospital. Análise descritiva foi conduzida para descrever o perfil e as características dos pacientes. O método de Kaplan-Meier foi usado para avaliar as diferenças entre os tipos de RP. Modelos de regressão de Cox foram aplicados para avaliar os riscos de morte e AV. calculando os hazard ratios brutos e ajustados. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5%.

Resultados

A população do estudo foi predominantemente do sexo masculino, com idade média de 45,6 anos; 2,7% apresentaram AV (cinco no grupo com RP lateral, quatro no grupo com RP inferior e quatro no grupo com RP ínfero-lateral). Foram observadas diferenças significativas na idade, sexo, e ocorrência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida entre os grupos. Em relação à mortalidade por todas as causas, 2,3% dos pacientes foram a óbito (cinco no grupo com RP lateral, um no grupo com RP inferior e cinco no grupo com RP ínfero-lateral). Somente idade mostrou uma diferença estatisticamente significativa. Observou-se diferenças significativas na ocorrência de morte e de AV entre os grupos (p=0,7 e p=0,5, respectivamente).

Conclusão

A RP não levou a uma maior incidência de AV nem de mortalidade por todas as causas na população estudada.

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Carta ao Editor

Como Incorporar o Sistema de Detecção Dielétrica Remota e o Ultrassom Pulmonar em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Congestiva Aguda

Toshihide Izumida et al. Teruhiko Imamura

Ao Editor

A avaliação precisa da congestão pulmonar é essencial para o gerenciamento ideal da insuficiência cardíaca congestiva. O sistema de sensoriamento dielétrico remoto (ReDS) representa uma tecnologia não invasiva desenvolvida recentemente, projetada para quantificar o volume de fluido pulmonar sem exigir conhecimento especializado. Kobalava et al. demonstraram uma correlação moderada entre o sistema ReDS e o ultrassom pulmonar. No entanto, várias preocupações justificam uma discussão mais aprofundada.

[…]

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Artigo Original

Efetividade e Segurança da Edoxabana nos Cuidados Clínicos de Rotina de Pacientes com Fibrilação Atrial no Brasil: Estudo Prospectivo de Acompanhamento de 1 Ano – EdoBRA

Dalton Bertolim Precoma et al. Rafael Paletta da Silva Luiz Carlos Santana Passos Conrado Roberto Hoffman Filho … Fábio Serra Silveira José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos Sérgio Luiz Zimmermann Artur Haddad Herdy Alessandra Ritter Daniely Freitas-Alves José Francisco Kerr Saraiva

Resumo

Fundamento

A edoxabana é um anticoagulante oral que se mostrou segura e eficaz na prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial (FA). Dada a ampla utilização da edoxabana desde sua aprovação, é crucial avaliar seu desempenho no contexto clínico brasileiro.

Objetivos

O objetivo do estudo foi descrever a segurança e a efetividade da edoxabana no tratamento de pacientes com FA no Brasil.

Métodos

O EdoBRA é um estudo multicêntrico, prospectivo, observacional, conduzido em 30 centros de pesquisa no Brasil. Eventos de sangramento foram considerados medidas de segurança, e eventos cardiovasculares foram considerados para medidas de efetividade. Análises descritivas foram realizadas. Curvas de Kaplan-Meier foram geradas para análise do tempo para o evento, e um intervalo de confiança de 95% usado conforme apropriado.

Resultados

Entre os 705 pacientes recrutados, 590 foram incluídos na análise por apresentarem pelo menos um evento relatado ou durante o seguimento. As médias (±DP) dos escores de risco CHA2DS2-VASc e HAS-BLED foram, respectivamente, 3 (3,3 ± 1,6) e 2 (1,8 ± 1,2). Durante o acompanhamento de um ano, foram relatados nove sangramentos maiores, incluindo cinco casos de sangramento gastrointestinal [PI 0,85 (IC95% =0,82; 0,88]). Entre os eventos cardiovasculares registrados (n=68), houve quatro eventos de acidente vascular cerebral [PI 0,68 (IC 95% 0,65; 0,71)], um ataque isquêmico transitório [PI 0,17 (IC 95% 0,16; 0,18)] e um tromboembolismo venoso [PI 0,17 (IC 95% 0,16; 0,18)]. Nenhum evento embólico sistêmico foi relatado.

Conclusão

Em uma população idosa com várias comorbidades, recebendo edoxabana como tratamento de rotina para FA, as taxas de evento cardiovasculares sangramento maior foram baixas.

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Artigo Original

Tratamento com Patisirana na Subpopulação Brasileira do Estudo de Fase 3 APOLLO-B em Amiloidose por Transtirretina com Cardiomiopatia: Análise Post Hoc

Claudio Tinoco Mesquita et al. Pedro Schwartzmann Edileide Barros Correia Marcus V. Simões … Andreia Biolo Daniel Rodriguez Duque Patrick Y. Jay Fábio Fernandes

Resumo

Fundamento

A patisirana reduziu rapidamente a transtirretina e preservou a capacidade funcional em pacientes com amiloidose por transtirretina com cardiomiopatia (ATTR-CM) no estudo Fase 3 APOLLO-B (NCT03997383).

Objetivos

Avaliar a eficácia e segurança da patisirana (análise post hoc) na subpopulação brasileira do APOLLO-B.

Métodos

Pacientes foram randomizados 1:1 para patisirana 0,3 mg/kg ou placebo uma vez a cada 3 semanas por 12 meses. O desfecho primário foi a alteração em relação ao período basal (ARPB) na capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos [6MWT]) no mês 12. Desfechos secundários incluíram ARPB no mês 12 do escore Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire-Overall Summary (KCCQ-OS). Desfechos exploratórios incluíram ARPB em biomarcadores cardíacos e na escala de Perugini durante cintilografia com 99m-Tecnécio pirofosfato.

Resultados

Quarenta e dois pacientes foram incluídos no Brasil (patisirana, n=20; placebo, n=22). Patisirana demonstrou benefício no 6MWT e nos escores KCCQ-OS vs. placebo; ARPB (intervalo de confiança [IC] de 95%) no 6MWT (mediana) e escores KCCQ-OS (média dos mínimos quadrados) foram -2,0 m (-58,5; 42,9) e 9,37 (1,93; 16,81) pontos com patisirana vs. -30,1 m (-72,2; 3,5) e 2,62 (-4,68; 9,92) pontos para o placebo. Para biomarcadores cardíacos, a alteração média da razão em relação ao período basal (IC 95%) para peptídeo natriurético tipo B pró-hormonal N-terminal e troponina I foi de 1,31 (1,06; 1,61) e 1,12 (0,94; 1,34) para patisirana e 1,71 (1,39; 2,10) e 1,28 (1,08; 1,53) para placebo, respectivamente. A escala de Perugini melhorou em 11/18 (61,1%) pacientes e 0/10 pacientes com patisirana e placebo, respectivamente. Não houve mortes no grupo patisirana vs. 3 mortes no grupo placebo.

Conclusão

A eficácia e a segurança da patisirana em pacientes brasileiros com ATTR-CM foram consistentes com as da população global do APOLLO-B. Os achados são descritivos devido ao pequeno número de pacientes.

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Artigo Original

Parâmetro que Prevê Fibrilação Atrial Pós-Operatória em Pacientes com Cirurgia de Revascularização Miocárdica: Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal

İlhan Koyuncu et al. Emin Koyun

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial pós-operatória (FAPO) é uma complicação comum após cirurgia cardíaca, particularmente cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas, a FAPO continua sendo uma causa significativa de morbidade e mortalidade.

Objetivos:

Este estudo investiga o potencial do Índice de Triglicerídeos-Colesterol-Peso Corporal (ITCC) como um preditor de FAPO, com foco no impacto do estado nutricional nos resultados cirúrgicos.

Métodos:

Este estudo retrospectivo incluiu 321 pacientes submetidos à CRM entre janeiro de 2010 e janeiro de 2024. O ITCC foi calculado usando amostras de sangue pré-operatórias e comparado entre aqueles que desenvolveram FAPO e aqueles que não desenvolveram. Análises estatísticas, incluindo regressão de Cox e análise ROC, foram realizadas para avaliar o valor preditivo do ITCC para FAPO. P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados:

Pacientes que desenvolveram FAPO apresentaram ITCC significativamente menor (1790,8 ± 689, 3413,3 ± 1232, p < 0,001, respectivamente) níveis em comparação com aqueles sem FAPO. Além disso, a idade (p < 0,001), a frequência de hipertensão (p = 0,009), PCR (p = 0,03) e valores de leucócitos (p = 0,02) também foram significativamente maiores em pacientes que desenvolveram FAPO. O ITCC foi identificado como um preditor independente de FAPO (OR: 0,998, IC de 95%: 0,997-0,999, p < 0,001), com um valor de corte de 1932,4 prevendo FAPO com sensibilidade de 75% e especificidade de 78%.

Conclusão:

O ITCC é um indicador confiável para prever FAPO em pacientes com CRM. A identificação pré-operatória de pacientes com baixo ITCC pode levar a intervenções direcionadas, reduzindo complicações pós-operatórias e melhorando os resultados. Otimizar o estado nutricional antes da cirurgia pode mitigar o risco de FAPO.

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Ponto de Vista

Tratamento de Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFER) e Fibrilação Atrial: Precisamos Falar do Quinto Pilar!

Mauricio Pimentel et al. Lucas Simonetto Faganello Ana Paula Arbo Magalhães Eduardo Caberlon Leandro Ioschpe Zimerman

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada por sintomas de dispneia e de piora da capacidade funcional, resultantes da redução do débito cardíaco em pacientes que apresentam fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤40%. A ICFER é um importante problema de saúde pública, sendo uma das principais causas de internação hospitalar, apresentando elevadas morbidade e mortalidade. Baseado em grandes ensaios clínicos randomizados, o tratamento básico de pacientes com ICFER até o final da década de 90 consistia de inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueador da angiotensina (BRA), betabloqueador e antagonista mineralocorticóide. Após cerca de duas décadas, inicia-se então uma nova era no tratamento da ICFER a partir da publicação de ensaios clínicos randomizados de novas classes de drogas: inibidores da neprisilina e receptores da angiotensina, e os inibidores do co-transportador sódio-glicose 2 (ISGLT2). A partir dessas evidências, as diretrizes passam a definir os quatro pilares do tratamento da ICFER: IECA ou inibidores da neprisilina e receptores da angiotensina, betabloqueadores, antagonista mineralocorticoide e inibidores da SGLT2.^, Além do tratamento farmacológico, o implante do cardioversor-desfibrilador e a terapia de ressincronização cardíaca também estão indicados para pacientes com determinadas características clínicas.

A fibrilação atrial (FA) e a ICFER apresentam fatores de risco comuns e frequentemente coexistem, levando, consequentemente, ao agravamento do quadro clínico e à piora do prognóstico das duas condições. O diagnóstico de FA em pacientes com ICFER está associado ao aumento da mortalidade. A ICFER é um fator de risco para o aumento da incidência de FA e está associada a maior risco de acidente vascular cerebral em pacientes com FA. A importância de se buscar estabelecer qual a melhor abordagem terapêutica para pacientes com FA e ICFER levou à realização de ensaios clínicos randomizados comparando as estratégias de controle do ritmo e de controle da frequência cardíaca. O estudo Dofetilide in Patient with Congestive Heart Failure and Left Ventricular Dysfunction (DIAMOND-CHF) comparou o uso de dofetilide com placebo em pacientes com disfunção ventricular. Na análise dos pacientes com FA, foi demonstrado que o uso do dofetilide determinou maior taxa de reversão e de manutenção em ritmo sinusal, porém sem efeito em relação à mortalidade total. Já o estudo Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure (AF-CHF) comparou as estratégias de controle do ritmo (cardioversão e droga antiarrítmica, sendo amiodarona a droga de escolha) versus controle da frequência cardíaca em pacientes com FEVE ≤ 35%. A estratégia de controle do ritmo não demonstrou redução da mortalidade cardiovascular em relação ao controle da frequência cardíaca. Importante ressaltar que durante o seguimento, 58% dos pacientes no grupo controle do ritmo apresentaram recorrência de FA. De fato, a estratégia de controle do ritmo era pouco eficaz em realmente manter os pacientes em ritmo sinusal.

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