Hemorragia – ABC CARDIOL

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Efetividade e Segurança da Edoxabana nos Cuidados Clínicos de Rotina de Pacientes com Fibrilação Atrial no Brasil: Estudo Prospectivo de Acompanhamento de 1 Ano – EdoBRA

Dalton Bertolim Precoma et al. Rafael Paletta da Silva Luiz Carlos Santana Passos Conrado Roberto Hoffman Filho … Fábio Serra Silveira José Tarcísio Medeiros de Vasconcelos Sérgio Luiz Zimmermann Artur Haddad Herdy Alessandra Ritter Daniely Freitas-Alves José Francisco Kerr Saraiva

Resumo

Fundamento

A edoxabana é um anticoagulante oral que se mostrou segura e eficaz na prevenção de acidente vascular cerebral em pacientes com fibrilação atrial (FA). Dada a ampla utilização da edoxabana desde sua aprovação, é crucial avaliar seu desempenho no contexto clínico brasileiro.

Objetivos

O objetivo do estudo foi descrever a segurança e a efetividade da edoxabana no tratamento de pacientes com FA no Brasil.

Métodos

O EdoBRA é um estudo multicêntrico, prospectivo, observacional, conduzido em 30 centros de pesquisa no Brasil. Eventos de sangramento foram considerados medidas de segurança, e eventos cardiovasculares foram considerados para medidas de efetividade. Análises descritivas foram realizadas. Curvas de Kaplan-Meier foram geradas para análise do tempo para o evento, e um intervalo de confiança de 95% usado conforme apropriado.

Resultados

Entre os 705 pacientes recrutados, 590 foram incluídos na análise por apresentarem pelo menos um evento relatado ou durante o seguimento. As médias (±DP) dos escores de risco CHA2DS2-VASc e HAS-BLED foram, respectivamente, 3 (3,3 ± 1,6) e 2 (1,8 ± 1,2). Durante o acompanhamento de um ano, foram relatados nove sangramentos maiores, incluindo cinco casos de sangramento gastrointestinal [PI 0,85 (IC95% =0,82; 0,88]). Entre os eventos cardiovasculares registrados (n=68), houve quatro eventos de acidente vascular cerebral [PI 0,68 (IC 95% 0,65; 0,71)], um ataque isquêmico transitório [PI 0,17 (IC 95% 0,16; 0,18)] e um tromboembolismo venoso [PI 0,17 (IC 95% 0,16; 0,18)]. Nenhum evento embólico sistêmico foi relatado.

Conclusão

Em uma população idosa com várias comorbidades, recebendo edoxabana como tratamento de rotina para FA, as taxas de evento cardiovasculares sangramento maior foram baixas.

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Incidência e Preditores de Desfechos Clínicos em Pacientes com Fibrilação Atrial Valvar e Não Valvar em uso de Antagonistas da Vitamina K

Idelzuita Leandro Liporace et al. Gustavo Bernardes F. Oliveira Lucas Bassolli de Oliveira Alves Nadia Marchiori Galassi … Andreia Dias Jeronimo Fernanda Maria Lopes Gregory Y. H. Lip Álvaro Avezum

Resumo

Fundamento

Antagonistas da vitamina K (AVK) representam uma importante estratégia terapêutica oferecida pelo Sistema Único de Saúde no Brasil aos pacientes com fibrilação atrial (FA). Entretanto, os preditores de desfechos clínicos relevantes são pouco estudados no mundo real.

Objetivo

Determinar a incidência e os preditores independentes de desfechos clínicos em pacientes com FA valvar e não valvar tratados com AVK.

Métodos

Coorte prospectivo de pacientes com FA valvar e não valvar em uso ≥ 1 ano de AVK. Desfechos primários foram morte cardiovascular, eventos tromboembólicos, sangramento maior e não maior clinicamente relevante, separadamente e como desfecho composto, e adjudicados de modo independente. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados

Incluídos 1.350 pacientes, idade média de 69,2 (± 11.8) anos e 53,6% do sexo feminino, seguidos por 17 (15 – 19) meses. Incidência anual de eventos tromboembólicos e morte cardiovascular foi 4,4% e preditores foram tromboembolismo prévio (hazard ratio [HR] 2,12; intervalo de confiança [IC] de 95% 1,22 – 3,67), tempo na faixa terapêutica (TFT) < 50% (HR 1,98; IC95% 1,16 – 3,37), e taxa de filtração glomerular (TFG) < 45 mL/min/1.73 m² (HR 2,76; IC95% 4,82 – 1,58). Taxa de sangramento maior e não maior clinicamente relevante foram 3,24% por ano (IC95% 2,47 – 4,14) e preditores foram sangramento prévio (HR 2,60; IC95% 1,47 – 4,61) e prótese mecânica (HR 1,91; IC95% 1,15 – 3,15). O desfecho composto foi 8,7% por ano e preditores foram sangramento prévio (HR 1,70; IC95% 1,07 – 2,70), TFT 44 mm (HR 1,97; IC95% 3,26 – 1,19).

Conclusões

Tromboembolismo ou sangramento prévios, TFG e TFT reduzidos e átrio esquerdo aumentado foram preditores de desfechos clínicos em pacientes com FA tratados com AVK.

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Terapia Antiplaquetária Dupla Combinada em Pacientes com Doença Arterial Coronariana em uma População na Turquia: DAPT-TR

Ahmet Öz et al. Kenan Toprak Ertan Aydin İbrahim Saraç … Mustafa Doğduş Selçuk Opan Mustafa Yenerçağ Mustafa Begenc Tascanov Ömer Kümet Miraç Karaağaç Murat Özmen Bektaş Murat Ömer Kertmen Özkan Bekler Sinan İnci Mustafa Ahmet Huyut Ahmet Özderya Fahri Er Mustafa Duran İsa Ardahanlı Mehmet Memduh Baş Tuncay Güzel Gökhan Ceyhun İbrahim Halil Özdemir Mehmet Burak Özen Ramazan Gündüz Aslan Erdoğan İlyas Çetin Veysel Özgür Barış Çağrı Yayla Medeni Karaduman Lütfü Aşkın Lütfü Bekar Okan Tanrıverdi Eyüp Özkan Emrah Yeşil Serhat Çalışkan Zülfiye Kuzu Berat Uğuz Ferit Böyük Ayşegül Ülgen Kunak Selda Murat Serkan Asil Özkan Kayhan Emrah Erdoğan Ramazan Duz Fahrettin Katkat Tuba Ekin Ersin İbişoğlu Bilge Nazar Ateş Burak Ayça Asım Oktay Ergene Mehdi Zoghi

Resumo

Fundamento

A Terapia Antiplaquetária Dupla (DAPT, do inglês dual antiplatelet therapy) é o tratamento de escolha para pacientes com síndromes coronarianas agudas e crônicas, uma vez que ela reduz mortalidade e previne complicações trombóticas recorrentes. A avaliação da carga isquêmica e do risco de sangramento é crucial na escolha da DAPT e de sua duração.

Objetivos

O objetivo de nosso estudo foi conduzir um acompanhamento clínico prospectivo de pacientes recebendo terapia combinada (AAS 75mg + clopidogrel 75 mg). Nosso estudo é um estudo multicêntrico, transversal, observacional, do tipo coorte.

Métodos

Foram incluídos 1500 pacientes que iniciaram DAPT combinada para o tratamento de síndrome coronariana aguda ou síndrome coronariana crônica. Os desfechos primários foram internação hospitalar por qualquer motivo, internação por causa cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, trombose de stent, revascularização de vaso alvo e sangramento; os desfechos secundários foram morte por qualquer razão ou por causa cardiovascular e acidente vascular cerebral. O nível de significância adotado na análise estatística foi 5%.

Resultados

A idade mediana foi 63 anos; 78,5% dos pacientes estavam recebendo DAPT por síndrome coronariana aguda. As taxas de internação por causas cardiovasculares, de infarto agudo do miocárdio, de trombose de stent e de revascularização de vaso alvo foram 7,9%, 2,3%, 1,3% e 4,2%, respectivamente. Enquanto a taxa de sangramento segundo a escala BARC tipo 1 foi de 3,3%, a taxa de sangramento BARC tipo 5, 3, ou 2 foi 0,6%. As taxas dos desfechos secundários morte por qualquer razão, morte por causa cardiovascular e acidente vascular cerebral foram 0,5%, 0,3% e 0,3%, respectivamente.

Conclusão

Nosso estudo mostrou que a DAPT em regime combinado de doses fixas de AAS e clopidogrel é eficaz e seguro em pacientes com síndrome coronariana aguda ou crônica adequadamente selecionados.

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Editorial

Terapia de Anticoagulação com Varfarina: Uma Realidade da Saúde Pública Brasileira que Carece de Estrutura para Melhor Controle

Martino Martinelli Filho

O aumento da longevidade, nas últimas décadas, levou ao incremento progressivo da prevalência da fibrilação atrial (FA), em todo o mundo.^,

Com isso, a terapia de anticoagulação passou a ser cada vez mais indicada na prevenção de eventos tromboembólicos. A necessidade de uso contínuo dirigiu a preferência para anticoagulantes orais, historicamente representados por fármacos antivitamina K (AVK) e, mais recentemente, por novos anticoagulantes (anti fator X). Dentre esses, a varfarina, um AVK, é o de maior destaque pelo baixo custo.

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Editorial

Combater o Sangramento – Um Apêndice de Cada Vez

Stefano Garzon et al. Willterson Carlos Bandeira

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, afetando aproximadamente 80% da população com 80 anos ou mais. Aumenta o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico em 5 vezes em todas as idades e está relacionado a mais de 20% dos acidentes vasculares cerebrais em pacientes acima de 80 anos. Os AVCs embólicos costumam ser mais graves do que outros AVCs, e os anticoagulantes são a base do tratamento, fundamentais para reduzir o risco cardioembólico nessa população. No entanto, a decisão de iniciar anticoagulantes orais nem sempre é simples e requer avaliação dos riscos embólicos e hemorrágicos. O risco embólico em pacientes com FA geralmente é avaliado usando sistemas de pontuação padronizados, como o escore CHA2DS2-VASc, mas pode ser refinado usando outros dados clínicos, como tamanho do átrio esquerdo e a duração da FA. O risco de sangramento geralmente é avaliado pelo escore HAS-BLED, sendo os sangramentos graves mais comuns em pacientes mais velhos. Por essa razão, os médicos muitas vezes têm medo de iniciar a anticoagulação em pacientes mais velhos, embora as evidências atuais mostrem que geralmente é seguro usar anticoagulantes orais na maioria desses pacientes. No entanto, sangramentos maiores podem ocorrer em até 3% dos pacientes em uso de anticoagulantes orais, sendo necessária a interrupção do tratamento.

Mais de 90% de todos os trombos do átrio esquerdo se originam no AAE, e a redução do risco com oclusão do AAE é comparável à anticoagulação. Por esse motivo, a oclusão percutânea do AAE surgiu como tratamento alternativo para pacientes com contraindicação à anticoagulação oral ou evento embólico em uso de anticoagulantes orais. Há evidências crescentes de que a oclusão do AAE é segura e viável na maioria dos pacientes,^– e essa experiência inicial multicêntrica de oclusão do AAE com o dispositivo baseado

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Artigo Original

Qualidade da Anticoagulação Oral em Pacientes com Fibrilação Atrial em um Hospital Terciário no Brasil

Karina Nogueira Dias Secco Malagutte et al. Caroline Ferreira da Silva Mazeto Pupo da Silveira Fabrício Moreira Reis Daniele Andreza Antonelli Rossi … João Carlos Hueb Katashi Okoshi Hélio Rubens de Carvalho Nunes Luis Cuadrado Martin Rodrigo Bazan Silméia Garcia Zanati Bazan

Resumo

Fundamento

A fibrilação atrial (FA) afeta de 0,5% a 2,0% da população geral e geralmente está associada a doenças estruturais cardíacas, comprometimento hemodinâmico e complicações tromboembólicas. A anticoagulação oral previne eventos tromboembólicos e é monitorada pela razão normalizada internacional (RNI).

Objetivos

Avaliar a estabilidade do RNI em pacientes com FA não valvar tratados com anticoagulante varfarina, avaliar complicações tromboembólicas ou hemorrágicas e identificar o grupo com risco mais alto de eventos tromboembólicos ou hemorrágicos.

Métodos

Dados de prontuários médicos de 203 pacientes atendidos em um hospital terciário no Brasil foram analisados e o tempo de intervalo terapêutico (TTR) foi calculado usando-se o método Rosendaal. Em seguida possíveis fatores que influenciam o TTR foram analisados e a relação entre TTR e eventos tromboembólicos ou hemorrágicos foi calculada. O nível de significância foi 5%.

Resultados

O TTR médio foi 52,2%. Pacientes com instabilidade de RNI na fase de adaptação tinham um TTR médio mais baixo (46,8%) do que aqueles sem instabilidade (53,9%). Entre os pacientes estudados, 6,9% sofreram eventos hemorrágicos e 8,4% tiveram um acidente vascular cerebral. O grupo com risco mais alto de acidente vascular cerebral e sangramento era composto de pacientes com instabilidade de RNI na fase de adaptação.

Conclusões

A qualidade da anticoagulação nesse hospital terciário no Brasil é semelhante à de centros de países em desenvolvimento. Pacientes com instabilidade de RNI maior na fase de adaptação evoluíram para um TTR médio mais baixo durante o acompanhamento, tinham uma chance de acidente vascular cerebral 4,94 vezes maior e uma chance de sangramento 3,35 vezes maior. Portanto, para esse grupo de pacientes, individualizar a escolha de tratamento anticoagulante seria recomendado, considerando-se a relação custo-benefício.

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Editorial

Trombólise na Embolia Pulmonar: Octogenários Merecem mais Atenção!

Hugo Hyung Bok Yoo

A embolia pulmonar (EP) é uma doença cardiovascular comum que pode ser potencialmente fatal, e sua incidência aumenta com a idade. Ela é a terceira causa mais comum de mortalidade cardiovascular, além de ser responsável por 100.000 a 180.000 mortes por ano. A insuficiência cardíaca do lado direito e recorrências são as principais causas de morte associadas à EP. A maioria das mortes ocorre na primeira hora após os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica. Portanto, o prognóstico desses pacientes depende de um tratamento rápido.^,

Para determinar uma abordagem terapêutica adequada em pacientes com EP, a estratificação de risco apropriada é decisiva para iniciar o tratamento eficaz o mais rápido possível e evitar mortes. Portanto, pacientes com baixo risco de mortalidade podem ser candidatos ao tratamento com anticoagulantes em casa ou à alta hospitalar antecipada. Pacientes com risco intermediário podem demandar terapias antitrombóticas e observação clínica próxima para escalar o regime terapêutico no caso de debilitação clínica. Já os pacientes com alto risco devem realizar a pronta revascularização direcionada por cateter percutâneo ou farmacológico ou por tratamento cirúrgico.

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Artigo Original

Síndrome de Heyde: Estratégias Terapêuticas e Seguimento de Longo Prazo

Vitor Emer Egypto Rosa et al. Henrique Barbosa Ribeiro João Ricardo Cordeiro Fernandes Antonio de Santis … Guilherme Sobreira Spina Milena Ribeiro Paixão Lucas José Tachotti Pires Marcelo Bettega Tarso Augusto Duenhas Accorsi Roney Orismar Sampaio Flávio Tarasoutchi

Resumo

Fundamentos

A síndrome de Heyde é a associação de estenose aórtica importante com episódio de sangramento gastrointestinal por lesões angiodisplásicas. Pouco é conhecido sobre os fatores associados a novos sangramentos e desfechos em longo prazo. Além disso, a maioria dos dados é restrita a relatos de casos e pequenas séries.

Objetivo

Avaliar o perfil clínico, laboratorial e ecocardiográfico de pacientes com síndrome de Heyde submetidos a intervenção valvar ou tratamento medicamentoso.

Métodos

Coorte prospectiva de 24 pacientes consecutivos entre 2005 e 2018. Foram avaliados dados clínicos, laboratoriais, ecocardiográficos e relacionados à intervenção valvar e a desfechos após o diagnóstico. Valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados

Metade dos 24 pacientes apresentou sangramento com necessidade de transfusão sanguínea na admissão. Angiodisplasias foram encontradas mais frequentemente no cólon ascendente (62%). Intervenção valvar (cirúrgica ou transcateter) foi realizada em 70,8% dos pacientes, e 29,2% foram mantidos em tratamento clínico. Novos episódios de sangramento ocorreram em 25% dos casos, e não houve diferença entre os grupos clínico e intervenção (28,6 vs. 23,5%, p=1,00; respectivamente). A mortalidade no seguimento de 2 e 5 anos foi de 16% e 25%, sem diferença entre os grupos (log-rank p = 0,185 e 0,737, respectivamente).

Conclusões

Pacientes com síndrome de Heyde tiveram alta taxa de sangramento com necessidade de transfusão sanguínea na admissão, sugerindo ser uma doença grave e com risco elevado de mortalidade. Não encontramos diferenças entre os grupos submetidos ao tratamento clínico e à intervenção valvar em relação a taxas de ressangramento e mortalidade tardia.

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Editorial

Há um Fôlego Extra para o Uso de Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa em Mulheres Diabéticas Idosas com Infarto do Miocárdio com Elevação de ST ou Estamos em uma Situação de Risco?

Ana Teresa Timóteo

O padrão de tratamento de pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) primária é a terapia antiplaquetária dupla (TAPD), com uma combinação de aspirina e um inibidor P2Y12. Prasugrel e ticagrelor são os inibidores P2Y12 preferidos porque têm início de ação mais rápido, maior potência e são superiores ao clopidogrel em relação aos desfechos clínicos. Eles devem ser mantidos por 12 meses, a menos que haja contraindicações, como risco excessivo de sangramento. A escolha do tratamento deve ser uma decisão equilibrada, considerando os riscos de isquemia e sangramento. A maioria dos estudos que avaliam os inibidores da glicoproteína (Gp) IIb/ IIIa em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) tratados com ICP primária são anteriores à era do pré-tratamento oral de rotina com TAPD, particularmente no contexto de uso de inibidores de plaquetas orais potentes. Naquela época, eles demonstraram uma redução na incidência de eventos isquêmicos, mas à custa de um aumento consistente de sangramentos maiores. Atualmente, não há evidências convincentes de um benefício adicional do uso rotineiro de uma estratégia de uso de Gp IIb/IIIa em pacientes com ICP primária que recebem tratamento com TAPD, particularmente com ticagrelor. O uso de inibidores de Gp IIb/IIIa deve ser considerado como terapia de resgate em caso de evidência angiográfica de um grande trombo, fenômenos de slow ou no-reflow, e outras complicações trombóticas, embora essa estratégia não tenha sido abordada em ensaios clínicos randomizados. Além disso, a administração intracoronária não é superior ao seu uso intravenoso.

Pacientes idosos apresentam alto risco de sangramento e outras complicações decorrentes de terapias agudas, não apenas por causa da idade, mas por apresentarem com maior frequência disfunção renal e mais comorbidades. Diabetes também é uma comorbidade frequente em pacientes com IAMCSST. Pacientes diabéticos apresentam doença aterosclerótica mais difusa e maior risco de morte e complicações, incluindo revascularização repetida após ICP. De fato, pacientes diabéticos que sofreram infarto do miocárdio têm um pior prognóstico, e a presença de diabetes aumenta o risco de qualquer evento cardiovascular, como demonstrado em diversos estudos anteriores de tratamento da síndrome coronariana aguda.^,, Entretanto, no contexto atual de uso de inibidores P2Y12 orais, não há indicação de que a farmacoterapia antitrombótica deva ser diferente entre pacientes diabéticos e aqueles sem diabetes submetidos à revascularização.^,

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Comunicação Breve

Problemas Relacionados à Trombocitopenia em Pacientes com Fibrilação Atrial Concomitante que Necessitam de Prevenção Antitrombótica: Um Estudo de Coorte Retrospectivo

Renato De Vecchis et al. Andrea Paccone Silvia Soreca

Resumo

Baixas doses de edoxabana e enoxaparina sódica foram objeto de uma comparação retrospectiva implementada com a técnica do escore de propensão a fim de mitigar os efeitos das diferenças nas características clínicas basais de duas coortes e minimizar o risco de viés.

Posteriormente, usando um modelo de riscos proporcionais de Cox, avaliou-se a associação de cada tipo de terapia com o risco do composto de morte por todas as causas, acidente vascular cerebral/ataque isquêmico transitório, hospitalizações e ocorrência de sangramentos maiores. Para essa análise, um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. A terapia com enoxaparina e cirrose hepática como causadora de trombocitopenia estiveram associadas ao aumento do risco do endpoint composto (enoxaparina: hazard ratio (HR): 3,31; IC 95%: 1,54 a 7,13; p = 0,0023; cirrose hepática, HR: 1,04; 95% CI: 1,002 a 1,089; p = 0,0410). Por outro lado, a terapia com edoxabana mostrou-se significativamente associada à diminuição do risco do endpoint composto (HR: 0,071; 95% CI: 0,013 a 0,373; p = 0,0019). Com base nessa análise retrospectiva, o edoxaban em doses baixas seria uma ferramenta farmacológica segura e eficaz para a profilaxia de eventos cardioembólicos em pacientes com FA e trombocitopenia.

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Editorial

Febre Amarela e Doença Cardiovascular: Uma Interseção de Epidemias

Gláucia Maria Moraes de Oliveira et al. Roberto Muniz Ferreira

As arboviroses constituem um importante problema de saúde pública especialmente em países de regiões tropical e subtropical, como o Brasil. Nesses locais, predominam os vírus das famílias Flaviviridae, responsáveis pela Dengue, Zika e Febre Amarela (FA), e Togaviridae, causador da Chikungunya. Nos anos mais recentes, o número de casos aumentou devido a diversos fatores, dentre os quais destacam-se as modificações ocorridas no meio ambiente, tais como desmatamento e mudanças climáticas, ocupação desordenada das cidades com baixas condições higiênico-sanitárias, além do aumento da mobilidade de viajantes internacionais. Essas ocorrências possibilitaram a colonização de novas áreas pelos vetores, especialmente o Aedes aegypti, que pode ser encontrado em cerca de 80% do território brasileiro.^,

Os vírus da Dengue, que apresentam quatro sorotipos distintos, foram responsáveis por epidemias isoladamente ou em co-infecção em 1984-1985, 1997-1999, 2004-2007. O vírus da Chikungunya, originário do território africano, sucedeu a Dengue no Brasil em 2014, com apresentação clínica e laboratorial semelhante, dificultando o diagnóstico diferencial. Em 2015, os primeiros casos de Zika foram relatados no Brasil. As manifestações clínicas dessas arboviroses estão sumarizadas na .^–

[…]

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Artigo Original

Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial: Desenvolvimento e Avaliação de um Aplicativo de Saúde Móvel para Suporte à Decisão Compartilhada

Laura Siga Stephan et al. Eduardo Dytz Almeida Raphael Boesche Guimarães Antonio Gaudie Ley … Rodrigo Gonçalves Mathias Maria Valéria Assis Tiago Luiz Luz Leiria

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial é causa de um em cada quatro acidentes vasculares cerebrais, que podem ser prevenidos com anticoagulação oral, uma terapia subutilizada globalmente. Considerando os desafios desse tratamento, instrumentos de saúde móvel para suporte à decisão compartilhada podem melhorar o conhecimento do paciente e otimizar o processo decisório.

Objetivo:

Desenvolver e avaliar um aplicativo móvel para suporte à decisão compartilhada na profilaxia tromboembólica em fibrilação atrial.

Métodos:

Foi desenvolvido um aplicativo para ser usado durante a consulta médica, contendo um vídeo sobre fibrilação atrial, calculadoras de escores de risco, gráficos explicativos e orientações sobre os fármacos disponíveis para o tratamento. Durante o desenvolvimento, 30 pacientes interagiram com o aplicativo, que foi avaliado qualitativamente e pela aplicação de um questionário de conhecimento sobre a doença e de uma escala de conflito em tomadas de decisão.

Resultados:

O número de acertos no questionário de conhecimento sobre a doença teve um aumento significativo após a interação com o aplicativo (de 4,7 ± 1,8 para 7,2 ± 1,0, p < 0,001). A escala de conflito em tomadas de decisão, aplicada após a escolha da terapia com o suporte do aplicativo, resultou em uma média de 11 ± 16/100 pontos, indicando baixo conflito decisório.

Conclusões:

O uso de um aplicativo móvel durante a consulta sobre anticoagulação em fibrilação atrial melhora o conhecimento sobre a doença, permitindo uma escolha compartilhada com baixo conflito decisório. Mais estudos são necessários para verificar se isso se traduz em benefício clínico.

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Uso do Escore HAS-BLED em um Ambulatório de Anticoagulação de um Hospital Terciário

Rafael Coimbra Ferreira Beltrame et al. Franciele Taís Bandeira Giasson André Luís Ferreira Azeredo da Silva Bruna Sessim Gomes … Luís Carlos Amon Marina Bergamini Blaya Rafael Selbach Scheffel Fernando Pivatto Júnior

Resumo

Fundamento:

O escore HAS-BLED foi desenvolvido para avaliar o risco em um ano de sangramento maior em pacientes com fibrilação atrial (FA) anticoagulados com antagonistas da vitamina K (AVK).

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi avaliar a capacidade do escore HAS-BLED e de seus componentes em predizer sangramento maior em pacientes atendidos em um ambulatório de anticoagulação de um hospital terciário.

Métodos:

Foi realizado um estudo coorte retrospectivo com pacientes com FA tratados com AVK. Análise de regressão logística foi realizada para avaliar a capacidade de cada componente do escore em predizer sangramento maior. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%.

Resultados:

Foram estudados 263 pacientes com média de idade de 71,1 ± 10,5 anos ao longo de um período de tratamento de 237,6 pacientes-ano. A mediana do escore HAS-BLED foi de 2 (1-3). A incidência de sangramento maior foi de 5,7%, sendo mais elevada nos pacientes de alto risco que nos pacientes de baixo risco (9,6 vs. 3,1%; p = 0,052). A área sob a curva ROC foi de 0,70 (p = 0,01). Um ponto de corte ≥ 3 mostrou sensibilidade de 66,7%, especificidade de 62,1%, valor preditivo positivo de 9,6% e valor preditivo negativo de 96,9%. Sobrevida livre de sangramento maior foi menor no grupo de alto risco (p = 0,017). Na análise multivariada, o único preditor independente de sangramento maior entre os componentes do escore foi o uso concomitante de antiplaquetários (OR 5,13, IC95%: 1,55-17,0; p = 0,007).

Conclusão:

O escore HAS-BLED foi capaz de prever sangramento maior na população de pacientes com FA estudada. Entre os componentes do escore, atenção especial deve ser dada para o uso concomitante de antiplaquetários, que mostrou associação independente. Em pacientes com FA em uso de AVK como terapia anticoagulante, o uso de antiplaquetários deve ser realizado somente naqueles pacientes com avaliação risco-benefício favorável.

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Escores de risco de tromboembolismo e de sangramento e preditores de morte cardíaca em uma população com fibrilação atrial

Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva et al. Pollyana Ardavicius e Silva Marcos Correia Lima Lívia Tanure Sant'Anna … Túlio Corrêa Silva Pedro Henrique Vilela Moreira Robert Moreira Gandra Túlio Ramos Cavalcanti Plínio Henrique Vaz Mourão

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum, com risco de embolia sistêmica e morte. Apresenta etiologia reumática em até 32% dos países em desenvolvimento, cujos dados de anticoagulação e evolução são escassos.

Objetivos:

Verificar as variáveis preditoras de morte cardíaca (MC) conforme o perfil clínico, os escores de tromboembolismo e de sangramento dos pacientes com FA de uma única instituição universitária, com alta prevalência de cardiopatia reumática.

Métodos:

Foram estudados 302 pts com FA, média de idade 58,1 anos; 161 mulheres; 96 pts com etiologia reumática. Os pts foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial, ao cálculo dos escores de risco e ao seguimento clínico médio de 12,8 meses.

Resultados:

174 pts estavam em uso de varfarina. As médias dos escores HAS-BLED e ATRIA foram de 1,4 e de 1,2, respectivamente. O cálculo da fração dos valores da razão normalizada internacional dentro do intervalo terapêutico foi de 45,8%. Houve MC em 30 pts (9,9%) e 41 apresentaram algum tipo de hemorragia em decorrência do uso de varfarina. Pela análise univariada, houve significância estatística entre MC e FA permanente, pressões arteriais, disfunção sistólica, R₂CHADS₂, CCS, EHRA e HAS-BLED. Não houve associação com FA valvar. Por meio da análise multivariada, a pressão arterial sistêmica e da artéria pulmonar, a classificação CCS e a disfunção sistólica apresentavam significância estatística.

Conclusões:

Não houve associação entre MC e FA valvar. Os preditores independentes de MC foram medidas baixas de pressão arterial, escores mais elevados da classificação CCS e a presença de disfunção ventricular sistólica.

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Fondaparinux versus Enoxaparina – Qual o Melhor Anticoagulante para Síndrome Coronariana Aguda? – Dados de um Registro Brasileiro

Alexandre de Matos Soeiro et al. Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva Eduardo Alberto de Castro Roque Aline Siqueira Bossa … Maria Cristina César Sheila Aparecida Simões Mariana Yumi Okada Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal Fátima Cristina Monteiro Pedroti Múcio Tavares de Oliveira Jr.

Resumo

Fundamento:

Estudos recentes têm apresentado superioridade do fondaparinux em relação à enoxaparina em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, principalmente relacionada à redução de sangramentos. A descrição desse achado em registro brasileiro ainda não foi documentada.

Objetivo:

Comparar fondaparinux versus enoxaparina no prognóstico intrahospitalar em SCA sem supradesnivelamento de ST.

Métodos:

Estudo retrospectivo, multicêntrico e observacional. Foram incluídos 2.282 pacientes (335 no grupo fondaparinux e 1.947 no grupo enoxaparina) entre maio de 2.010 e maio de 2.015. Foram obtidos dados demográficos, medicações utilizadas e tratamento coronariano adotado. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas. O desfecho secundário foi eventos combinados (choque cardiogênico, reinfarto, morte, acidente vascular cerebral e sangramentos). A comparação entre os grupos foi realizada por meio de Q-quadrado e teste-T. A análise multivariada foi realizada por regressão logística, sendo considerado significativo p < 0,05.

Resultados:

Em relação ao tratamento, observou-se realização de intervenção coronária percutânea em 40,2% no grupo fondaparinux e 35,1% no grupo enoxaparina (p = 0,13). Na análise multivariada, observaram-se diferenças significativas entre os grupos fondaparinux e enoxaparina em relação a eventos combinados (13,8% vs. 22%, OR = 2,93, p = 0,007) e sangramentos (2,3% vs. 5,2%, OR = 4,55, p = 0,037), respectivamente.

Conclusão:

Semelhante aos dados recentemente publicados na literatura mundial, fondaparinux mostrou-se superior à enoxaparina para a população brasileira, com redução significativa de eventos combinados e sangramentos.

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Artigo de Pesquisa

Comparação entre os Escores ACUITY e CRUSADE para Predição de Sangramento Maior na Síndrome Coronariana Aguda

Luis C. L. Correia et al. Felipe Ferreira Felipe Kalil André Silva … Luisa Pereira Manuela Carvalhal Maurício Cerqueira Fernanda Lopes Nicole de Sá Márcia Noya-Rabelo

Fundamento:

Os escores ACUITY e CRUSADE são modelos validados para a predição de eventos de sangramento maior na síndrome coronariana aguda (SCA). Os desempenhos comparativos desses escores, entretanto, são desconhecidos.

Objetivo:

Comparar a acurácia dos escores ACUITY e CRUSADE para a predição de eventos de sangramento maior nas SCA.

Métodos:

Este estudo incluiu 519 pacientes admitidos consecutivamente por angina instável e infarto do miocárdio com e sem supradesnivelamento do segmento ST. Os escores foram calculados tendo por base dados da admissão. Definiu-se sangramento maior como sendo o tipo 3 ou tipo 5 do Consórcio de Pesquisa Acadêmica de Sangramento (Bleeding Academic Research Consortium – BARC), ocorrido durante a hospitalização e não relacionado com cirurgia cardíaca, a saber: instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão, queda na hemoglobina ≥ 3 g e sangramento intracraniano, intraocular ou fatal.

Resultados:

Observou-se sangramento maior em 31 pacientes (23 causados por punção femoral, 5 digestivos e 3 em outros locais), sendo a incidência de 6%. Embora os dois escores tenham se associado com sangramento, o ACUITY demonstrou melhor estatística C (0,73, IC 95% = 0,63 – 0,82) do que o CRUSADE (0,62, IC 95% = 0,53 -0,71; p = 0,04). O melhor desempenho do ACUITY foi também evidenciado pela reclassificação líquida de + 0,19 (p = 0,02) em relação à definição de baixo ou alto risco do CRUSADE. A análise exploratória sugeriu que a presença das variáveis ‘idade’ e ‘tipo de SCA’ no ACUITY foi a principal razão para sua superioridade.

Conclusão:

O escore ACUITY mostrou-se superior ao CRUSADE para a predição de sangramento maior em pacientes hospitalizados por SCA.

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O escore de risco de sangramento como preditor de mortalidade em pacientes com síndromes coronarianas agudas

José Carlos Nicolau et al. Humberto Graner Moreira Luciano Moreira Baracioli Carlos Vicente Serrano Jr … Felipe Galego Lima Marcelo Franken Roberto Rocha Giraldez Fernando Ganem Roberto Kalil Filho José Antônio Franchini Ramires Roxana Mehran

FUNDAMENTO: A ocorrência de sangramento aumenta a mortalidade intra-hospitalar em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCAs), e há uma boa correlação entre os escores de risco de sangramento e a incidência de eventos hemorrágicos. No entanto, o papel dos escores de risco de sangramento como fatores preditivos de mortalidade é pouco estudado. OBJETIVO: Analisar o papel do escore de risco de sangramento como fator preditivo de mortalidade intra-hospitalar numa coorte de pacientes com SCA tratados num centro terciário de cardiologia. MÉTODOS: Dos 1.655 pacientes com SCA (547 com SCA com supra de ST e 1.118 com SCA sem supra de ST), calculou-se o escore de risco de sangramento ACUITY/HORIZONS prospectivamente em 249 pacientes e retrospectivamente nos demais 1.416. Informações sobre mortalidade e complicações hemorrágicas também foram obtidas. RESULTADOS: A idade média da população estudada foi 64,3 ± 12,6 anos e o escore de risco de sangramento médio foi 18 ± 7,7. A correlação entre sangramento e mortalidade foi altamente significativa (p < 0,001; OR = 5,29), assim como a correlação entre escore de sangramento e hemorragia intra-hospitalar (p < 0,001; OR = 1,058), e entre escore de sangramento e mortalidade intra-hospitalar (OR ajustado = 1,121, p < 0,001, área sob a curva ROC 0,753; p < 0,001). O OR ajustado e a área sob a curva ROC para a população com SCA com supra de ST foram 1,046 (p = 0,046) e 0,686 ± 0,040 (p < 0,001), respectivamente, e para SCA sem supra de ST foram 1,150 (p < 0,001) e 0,769 ± 0,036 (p < 0,001), respectivamente. CONCLUSÃO: O escore de risco de sangramento é um fator preditivo muito útil e altamente confiável para mortalidade intra-hospitalar em uma grande variedade de pacientes com SCAs, especialmente aqueles com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supra de ST.

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Análise de causalidade da relação entre sangramento e letalidade de Síndromes Coronarianas Agudas

Luis Cláudio Lemos Correia et al. Michael Sabino Mariana Brito Guilherme Garcia … Mateus Viana J. Péricles Esteves Márcia R. Noya

FUNDAMENTO: Eventos hemorrágicos em Síndromes Coronarianas Agudas (SCA) apresentam associação independente com óbito em registros multicêntricos internacionais. No entanto, essa associação não foi testada em nosso meio e a verdadeira relação causal entre sangramento e óbito não está plenamente demonstrada. OBJETIVO: Testar as hipóteses de que: (1) sangramento maior é preditor independente de óbito hospitalar em SCA; (2) a relação entre esses dois desfechos é causal. MÉTODOS: Incluídos pacientes com critérios pré-definidos de angina instável, infarto sem supradesnivelamento do ST ou infarto com supradesnivelamento do ST. Sangramento maior durante o internamento foi definido de acordo com os tipos 3 ou 5 da Classificação Universal de Sangramento. Regressão logística e análise da sequência de eventos foram utilizadas para avaliar a associação entre sangramento e óbito. RESULTADOS: Dentre 455 pacientes estudados, 29 desenvolveram sangramento maior (6,4%; 95%IC = 4,3-9,0%). Esses indivíduos apresentaram mortalidade hospitalar de 21%, comparados a 5,6% nos pacientes sem sangramento (RR = 4,0; 95%IC = 1,8-9,1; P = 0,001). Após ajuste para escore de propensão, sangramento maior permaneceu preditor de óbito hospitalar (OR = 3,34; 95%IC = 1,2-9,5; P = 0,02). Houve 6 óbitos dentre 29 pacientes que sangraram. No entanto, análise detalhada da sequência de eventos demonstrou relação causal em apenas um caso. CONCLUSÃO: (1) Sangramento maior é preditor independente de óbito hospitalar em SCA; (2) O papel do sangramento como marcador de risco predomina sobre seu papel de fator de risco para óbito. Essa conclusão deve ser vista como geradora de hipótese a ser confirmada por estudos de maior tamanho amostral. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

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Varfarina e femprocumona: experiência de um ambulatório de anticoagulação

Tiago Luiz Luz Leiria et al. Lucia Pellanda Marcelo Haertel Miglioranza Roberto Tofani Sant'Anna … Lucas S. Becker Eros Magalhães Gustavo Glotz de Lima

FUNDAMENTO: Os anticoagulantes orais são amplamente utilizados na cardiologia. Contudo, uma avaliação sobre o seu uso na prática clínica ainda é necessária. OBJETIVOS: Descrever as diferenças na manutenção do controle da anticoagulação, bem como a incidência de eventos hemorrágicos e tromboembólicos entre os usuários de varfarina e femprocumona. MÉTODOS: Estudo de coorte não concorrente de 127 pacientes em uso de anticoagulação oral. RESULTADOS: A femprocumona foi o anticoagulante mais utilizado em 60% dos pacientes. A prevalência de INR<2 na última consulta era maior entre os usuários de varfarina (46% vs. 19,5%; p<0,001). Durante o seguimento, os usuários da femprocumona estiveram dentro dos níveis terapêuticos em 60,7% do período em comparação com 45,6% dos usuários da Varfarina (OR:1,84;CI95%:1,59-2,13;p<0,001). A incidência de sangramentos foi de 5,3/100 pacientes/ano no grupo da femprocumona contra 18,8/100 pacientes/anos no grupo varfarina (RR:3,5;CI95%:1,87-6,48;p<0,001). CONCLUSÃO: Pacientes que faziam uso da varfarina permaneceram em níveis subterapêuticos por um maior período, contudo também apresentaram mais eventos hemorrágicos. Usuários da femprocumona eram mais jovens e estavam utilizando a anticoagulação oral por um período maior, tendo apresentado menos efeitos adversos dessas medicações.

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Validação de um escore para predição de eventos hemorrágicos em síndromes coronarianas agudas

Luis C. L. Correia et al. Saulo Merelles Ana Vasconcelos Thais Cerqueira … Tiago Reis Carolina Esteves José C. Lima J. Péricles Esteves

FUNDAMENTO: Sangramento é uma complicação grave em pacientes tratados para síndromes coronarianas agudas (SCA) com antitrombóticos e terapias invasivas. Consequentemente, o benefício dessas terapias deve ser analisado contra os potenciais riscos de complicações hemorrágicas. Desta forma, a determinação de um escore para estimar o risco individual de sangramento pode representar uma importante ferramenta na tomada de decisões clínicas. OBJETIVO: Criar e validar um escore de risco de sangramento para pacientes com SCA. MÉTODOS: Foram utilizados preditores independentes de sangramento relatados pelo Registro GRACE. Variáveis com odds ratio (OR) > 2,5 nesse Registro somaram 3 pontos (histórico anterior de sangramento), OR=1,5-2,4 somaram 2 pontos (clearance de creatinina< 30 ml/min, sexo feminino) e aquelas com OR 30, infra ou supra-desnivelamento do segmento ST, doença arterial periférica e fumo). O escore foi validado em uma coorte de 383 indivíduos com SCA. Sangramento hospitalar foi definido como queda de hematócrito > 10%, transfusão de sangue > 2 unidades, sangramento intracerebral ou sangramento fatal. RESULTADOS: A incidência de eventos hemorrágicos foi de 3,1% e a estatística-C do escore foi 0,66 (IC95% = 0,52-0,80), indicando capacidade preditiva para esses eventos. Aqueles com escore > 7 apresentaram 6% de incidência de sangramento, comparados com 1,9% se o escore era 7 e um maior risco imposto pelo tratamento com Clopidogrel (p=0,02), bloqueadores IIb/IIIa (p=0,06) e revascularização cirúrgica (p < 0,001). CONCLUSÃO: O escore discrimina o risco de sangramento e é potencialmente útil na tomada de decisão clínica em SCA.

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Sangramento durante a anticoagulação oral: alerta sobre um mal maior

Paulo de Lara Lavítola et al. Guilherme Sobreira Spina Roney Orismar Sampaio Flávio Tarasoutchi Max Grinberg

FUNDAMENTO: Sangramento é uma das grandes preocupações em pacientes sob anticoagulação oral. OBJETIVO: Investigar causas determinantes do sangramento em usuários de anticoagulante oral. MÉTODOS: Foram acompanhados prospectivamente, por 48 ± 7,2 meses, 360 pacientes com fibrilação atrial (FA), todos em uso de anticoagulante oral (ACo) com INR-alvo de 2,0-3,5, avaliados em média a cada 30 dias. Os pacientes foram investigados quanto à presença de patologia associada que levasse a sangramento. RESULTADOS: Participaram deste estudo 338 pacientes. Desses, 210 (62,13%) eram do sexo feminino. A estenose mitral estava presente em 218 pacientes (64,4%), a prótese biológica mitral em 64 (18,9%) e a insuficiência da valva mitral em 56 (16,5%). O sangramento ocorreu em 65 pacientes (19,2%) e de forma grave em 7 (10%). Em 38/65 pacientes (58,5%), identificou-se nova doença associada, facilitadora do sangramento. Em 100% dos pacientes com sangramento na faixa terapêutica, foi encontrada doença associada, contra 49,05% de diagnóstico de doenças associadas naqueles com INR > 3,5 (p = 0,001). CONCLUSÃO: O diagnóstico de doença local associada ao sangramento foi frequente entre os medicados com anticoagulante oral (58,5%). Houve associação entre sangramento com INR na faixa terapêutica (INR 2,0-3,5) e diagnóstico de patologia predisponente a sangramento (p < 0,001). Em pacientes em uso de anticoagulante oral que apresentam sangramento, é mandatória a investigação da causa, sobretudo se a INR estiver na faixa terapêutica.

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