Amiloidose Cardíaca – ABC CARDIOL

ABCIC

Editorial

Amiloidose Cardíaca É Mesmo um Exemplo de Cardiomiopatia de Fenótipo Hipertrófico?

A amiloidose cardíaca é um exemplo clássico de doença infiltrativa, cuja principal apresentação fenotípica corresponde a um padrão hipertrófico de acometimento miocárdico.^, Os estudos mais relevantes, tanto aqueles voltados ao desenvolvimento de terapias modificadoras da história natural da doença quanto as coortes que avaliaram ferramentas diagnósticas, utilizaram como critério fundamental para a suspeita de amiloidose cardíaca a presença de aumento da espessura ventricular.^– A partir desse conceito, diversos trabalhos propuseram fluxos diagnósticos nos quais o aumento da espessura da parede ventricular figura como um dos principais sinais de alerta para a investigação da cardiomiopatia amiloide.^,

Entretanto, o aumento da espessura da parede ventricular não parece ser uma condição universal para o diagnóstico dessa patologia? É possível diagnosticar a amiloidose amiloidose por cadeias leves de imunoglobulinas (AL) ou amiloidose por transtirretina (ATTR), inclusive por métodos não invasivos, mesmo sem a presença do fenótipo hipertrófico clássico?

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

Patisirana no Tratamento da Amiloidose Cardíaca: Bom para o Mundo e Bom para o Brasil

Humberto Villacorta

Patisirana é um agente terapêutico de interferência de RNA usado no tratamento da amiloidose mediada por transtirretina (amiloidose ATTR), uma condição caracterizada pelo acúmulo de fibrilas amiloides da proteína transtirretina (TTR) mal dobradas nos tecidos.^– Conforme mostrado na , o mecanismo de ação difere de medicamentos anteriores, como o tafamidis, que promove a estabilização da proteína TTR, em vez da inibição da síntese.^, Patisirana usa um mecanismo que envolve um pequeno RNA de interferência para atingir especificamente o RNA mensageiro (mRNA) responsável pela produção da proteína TTR no fígado. Ele ativa o complexo de silenciamento induzido por RNA, que promove a degradação do mRNA da TTR. Ao degradar o mRNA da TTR, a patisirana reduz efetivamente a síntese da proteína TTR no fígado. Isso leva à diminuição dos níveis das formas normal e mutante da TTR.^–

Os efeitos da patisirana na amiloidose cardíaca foram avaliados no estudo APOLLO B, que foi um ensaio clínico de fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 360 pacientes diagnosticados com amiloidose ATTR hereditária ou selvagem com cardiomiopatia, com o objetivo de avaliar os efeitos do tratamento na função cardíaca e na qualidade de vida. O desfecho primário foi uma alteração em relação ao valor basal na capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6) em 12 meses. A distância percorrida no TC6 diminuiu ao longo do tempo em ambos os grupos, mas foi atenuada no grupo patisirana (alteração média −8,15 vs −21,35 m, no grupo patisirana e placebo, respectivamente). A qualidade de vida avaliada pelo Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City – Resumo Geral (KCCQ-OS) melhorou no grupo Patisirana e declinou no grupo placebo. Em uma análise de desfecho secundário, não foi observada diferença no desfecho combinado de morte por qualquer causa, eventos cardiovasculares ou alteração no TC6. Uma análise exploratória constatou que a patisirana atenuou o aumento dos biomarcadores cardíacos NT-proBNP e troponina I.

[…]

Ler artigo completo

ABC

Editorial

Utilidade de Biomarcadores na Suspeita de Amiloidose Cardíaca: Oportunidade para Diagnóstico mais Frequente e Precoce

João Marcos Barbosa-Ferreira et al. Andreza Araújo de Oliveira

A metanálise intitulada “Diagnostic Role of NT-proBNP in Patients with Cardiac Amyloidosis Involvement: A Meta-Analysis” nos traz uma importante revisão da utilidade da dosagem de NT-próBNP em pacientes com acometimento cardíaco pela amiloidose. A demonstração de boa sensibilidade e especificidade deste biomarcador reforça sua utilidade no diagnóstico da amiloidose cardíaca (AC).

A amiloidose cardíaca tem sido cada vez mais diagnosticada, principalmente em pacientes com o fenótipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Pouco mais da metade dos pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca apresentam fração de ejeção preservada, especialmente os indivíduos idosos. Este achado habitualmente é considerado apenas como disfunção diastólica relacionada à idade e a comorbidades associadas. Porém, tal fator deve ser um dos sinais de alerta para o diagnóstico de AC, principalmente quando associado a níveis elevados de biomarcadores. É descrita uma grande variabilidade na frequência do diagnóstico de amiloidose cardíaca na população geral podendo chegar de 5 a 74% entre os diversos estudos. Esta variabilidade pode estar relacionada a fatores como baixa suspeição clínica ou dificuldades de acesso aos exames complementares necessários para o diagnóstico do acometimento cardíaco na amiloidose. O fluxograma diagnóstico em pacientes com suspeita de acometimento cardíaco pela amiloidose é baseado, principalmente, em exames de imagem.^– Estes exames, podem apresentar alto custo, como: cintilografia miocárdica, ecocardiograma com strain e ressonância magnética cardíaca e, muitas vezes, estão disponíveis apenas em centros de referência cardiológica tornando o diagnóstico da AC mais difícil e tardio. Além disto, é importante salientar que o diagnóstico tardio destes pacientes pode influenciar diretamente no prognóstico, por atrasar o início do tratamento, levando, por exemplo, a uma média de 6 meses de sobrevida após o desenvolvimento dos sintomas na forma AL da amiloidose.

[…]

Ler artigo completo

ABCHF

Viewpoint

Fluxogramas para o Diagnóstico da Amiloidose Cardíaca: Como Aplicá-Los na Prática?

Luis E. Rohde

Suspeita Diagnóstica

O maior obstáculo para o diagnóstico célere e apropriado de amiloidose cardíaca é a ausência de suspeição precoce em pacientes que apresentam sinais de alerta (“ red flags ”) que poderiam – ou deveriam – desencadear uma investigação. Este fenômeno fica claro quando se documenta que antes do diagnóstico definitivo de amiloidose ou de acometimento cardíaco por deposição amiloide, a investigação pode levar vários meses ou anos, envolvendo habitualmente muitos médicos de diferentes especialidades. Em estudo da Universidade de Toulouse, o retardo médio entre o início dos sintomas e o diagnóstico de amiloidose foi 8, 10 e 18 meses, respectivamente, para a amiloidose de cadeia leve (AL), amiloidose por deposição de transtirretina do tipo selvagem e amiloidose por deposição de transtirretina hereditária. De forma similar, o número de profissionais da saúde que cada paciente necessita consultar na sua “jornada” para o diagnóstico correto pode variar substancialmente. Em entrevista com pacientes e familiares de pacientes com amiloidose, predominantemente por deposição de cadeias leves, o diagnóstico não foi estabelecido durante o primeiro ano após o início de sintomas em mais de 1/3 dos entrevistados e o diagnóstico foi realizado apenas após a consulta com 5 médicos diferentes em 32% dos casos.

É fundamental frisar que para uma doença caracterizada pelo depósito miocárdico continuado, mas em velocidade heterogênea, o retardo no diagnóstico pode ter implicações significativas do ponto de vista terapêutico e prognóstico. O cardiologista deve estar sempre atento a pistas que deveriam aumentar a suspeita clínica.^– Na prática, são sinais de alerta achados que sugerem deposição amiloide no sistema ósseo-tendíneo-muscular (síndrome do túnel do carpo, particularmente bilateral; estenose do canal lombar ou ruptura do tendão do bíceps) e acometimento neuropático periférico (sensitivo e motor), particularmente se associado com disfunção autonômica (hipotensão postural, gastroparesia e alterações de hábito intestinal). O eletrocardiograma de repouso – exame simples, barato, mas fundamental – pode dar indícios relevantes se identificar a presença de distúrbios do sistema de condução, surgimento de pseudo ondas Q ou identificação de baixa voltagem em paciente com sinais de aumento de espessuras parietais em outros exames de imagem. O cenário de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, particularmente no sexo masculino, em pacientes com idade avançada e com manifestações de comprometimento biventricular, deve aumentar o índice de suspeição para amiloidose cardíaca. Por fim, proteinúria no exame comum de urina, perda de função renal, macroglossia e o diagnóstico de estenose aórtica “baixo-fluxo e baixo-gradiente” – particularmente do tipo paradoxal – também podem ser indícios de amiloidose cardíaca.

[…]

Ler artigo completo

ABCHF

Viewpoint

Terapias Modificadoras de Doenças para Cardiomiopatia Amilóide por Transtirretina

Ariane Vieira Scarlatelli Macedo et al. Fábio Fernandes Renato Delascio Lopes

A transtirretina (TTR) é uma proteína tetramérica sintetizada essencialmente pelo fígado. As moléculas de TTR podem se dobrar incorretamente e se armazenar como fibrilas amilóides no coração e em outros órgãos, levando à amiloidose relacionada a TTR (ATTR). A ATTR pode seguir a deposição de ATTR hereditária (ATTRv), que era anteriormente conhecido como ATTR mutante, ou ATTR de tipo selvagem (ATTRwt). A ATTR é uma doença subdiagnosticada, bem como um determinante crucial de morbimortalidade. O acometimento cardíaco é comum na ATTR, levando à cardiomiopatia por transtirretina (ATTR-CA). A ATTR-CA é um distúrbio progressivo e os pacientes acabam desenvolvendo insuficiência cardíaca, arritmias e distúrbios de condução cardíaca, resultando em diminuição da capacidade funcional, redução da qualidade de vida e morte. Até recentemente, o tratamento de ATTR-CA era limitado ao tratamento dos sintomas e complicações, porém o desenvolvimento de novas terapias específicas que retardam ou interrompem o progresso da cardiomiopatia tem modificado positivamente os desfechos. Esses tratamentos específicos atuam por meio de inibição da síntese de TTR (inotersen ou patisiran); estabilização do tetrâmero (diflunisal, tafamidis ou acoramidis [AG10]); inibição e interrupção da agregação do oligômero (epigalocatequina-3-galato); e degradação e reabsorção de fibras amilóides (ácido doxiciclina-tauroursodesoxicólico [TUDCA] ou ácido doxiciclina-ursodeoxicólico [UDCA]).

Em pacientes com ATTR-CA, seja ATTRv ou ATTRwt, tafamidis é considerado o agente de escolha devido ao benefício clínico comprovado em desfechos cardiovasculares. Tafamidis é um estabilizador de TTR cinético que se liga aos locais de ligação de tiroxina desocupados da TTR tetramérica e bloqueia a cascata amiloidogênica. Foi adotada pela primeira vez para o tratamento da polineuropatia ATTRv sintomática e é a única terapia aprovada com eficácia para tratar a ATTR-CA. A recomendação é essencialmente baseada nos resultados de um ensaio clínico randomizado (ECR) de fase III de larga escala e bem projetado, o ATTR-ACT. Neste estudo, tafamidis (20 e 80 mg, pooled ) demonstrou um declínio na mortalidade por todas as causas e na hospitalização relacionada a doenças cardiovasculares, diminuição do declínio no teste de caminhada de 6 minutos, deterioração mais lenta da qualidade de vida e uma menor elevaçao no NT-PROBNP. em pacientes com ATTRwt ou ATTRv CA, comprovada por biópsia, com insuficiência cardíaca e classe NYHA I a III em 30 meses. O perfil de segurança foi semelhante ao do placebo e os indivíduos com classes I e II da NYHA obtiveram benefício mais significativo. O ATTR-ACT não foi desenhado para avaliar uma dose específica; porém, análises adicionais do ATTR-ACT e seu estudo de extensão de longo prazo apoiam o tafamidis 80 mg como a dose ideal a ser usada na prática clínica.

[…]

Ler artigo completo

ABCHF

Viewpoint

Indicações de Anticoagulação na Amiloidose Cardíaca

Marcelo Westerlund Montera

Na amiloidose cardíaca, o infiltrado amilóide a nível atrial promove dilatação e disfunção contrátil atrial e maior prevalência de fibrilação atrial que, associados à disfunção diastólica e sistólica ventricular, favorecem a estase sanguínea e ao consequente desenvolvimento de trombo intra-atrial (TIA) e de eventos cardioembólicos.

Em estudo de 116 autopsias de pacientes com amiloidose cardíaca, realizado na Mayo Clinic, foi demonstrada a presença de TIA em 33% dos corações, sendo a prevalência significativamente maior nos portadores da forma AL de amiloidose quando comparada a outras formas de amiloidose (56% vs 16%, p < 0,001).

[…]

Ler artigo completo

ABC

Artigo Original

Amilóidose cardíaca. Uma doença de muitas faces e diferentes prognósticos

Antonio Carlos Pereira Barretto et al. Dalton Precoma João Batista Serro-Azul Mauricio Wajngarten … Humberto Pierri Ligia Pivotto Amit Nussbacher Otavio Celso Eluf Gebara Giovanni Bellotti

OBJETIVO: Avaliar as formas de apresentação da amilóidose cardíaca em hospital terciário. MÉTODOS: Nos últimos 15 anos, foram identificados 8 pacientes com amilóidose, sendo 5 mulheres , com idades entre 23 e 83 (média 62) anos. Após anamnese e exame físico foram submetidos a eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma (ECO), estudo com pirofosfato de tecnécio e biópsia endomiocárdica, cujos resultados permitiram caracterizar suas formas clínicas. RESULTADOS: Sete pacientes apresentavam dispnéia aos esforços, 6 quadro de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), 1 síncopes. O ECG identificou bloqueio atrioventricular total (BAVT) em 4 casos e área eletricamente inativa ântero-septal em outros 4. O ECO mostrou diâmetros normais em todos e fração de ejeção discretamente reduzida em 6. Hipertrofia do septo e parede posterior em todos, sendo em 7 com aspecto sugestivo de doença de depósito (aspecto granuloso). Os dados clínicos caracterizam dois grupos, um com BAVT e outro com cardiomiopatia restritiva. A evolução foi diferente com melhora clínica após o implante de marcapasso no primeiro grupo e má evolução no grupo com cardiomiopatia restritiva que evoluiu de maneira refratária, 3 falecendo em menos de 6 meses após diagnóstico. CONCLUSÃO: A presença de aumento da espessura das paredes ao ECO, discreta disfunção sistólica e aspecto de doença de depósito identificaram a quase totalidade dos casos. Cardiomiopatia restritiva e distúrbio de condução foram as formas de apresentação, sendo o prognóstico muito reservado nos pacientes com forma restritiva, evoluindo para ICC refratária.

Ler artigo completo

Amiloidose Cardíaca É Mesmo um Exemplo de Cardiomiopatia de Fenótipo Hipertrófico?

Patisirana no Tratamento da Amiloidose Cardíaca: Bom para o Mundo e Bom para o Brasil

Utilidade de Biomarcadores na Suspeita de Amiloidose Cardíaca: Oportunidade para Diagnóstico mais Frequente e Precoce

Fluxogramas para o Diagnóstico da Amiloidose Cardíaca: Como Aplicá-Los na Prática?

Suspeita Diagnóstica

Terapias Modificadoras de Doenças para Cardiomiopatia Amilóide por Transtirretina

Indicações de Anticoagulação na Amiloidose Cardíaca

Amilóidose cardíaca. Uma doença de muitas faces e diferentes prognósticos

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)

Formato de Documento Eletrônico (Vancouver)

Formato de Documento Eletrônico (ABNT)

Formato de Documento Eletrônico (APA)

Formato de Documento Eletrônico (ISO)