Síndrome Coronariana Aguda – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Valor Preditivo do Índice Aterogênico para Não-Refluxo em Pacientes Submetidos à ICP para Enxerto de Veia Safena na Síndrome Coronariana Aguda

Onur Erdoğan et al. Cafer Panç

Resumo

Fundamento

O fenômeno de não-refluxo é uma complicação crítica da intervenção coronária percutânea (ICP), especialmente em pacientes com doença do enxerto de veia safena (EVS). Identificar preditores de não-refluxo é crucial para melhorar a estratificação de risco. O índice aterogênico plasmático (IAP), calculado como log(triglicerídeos/HDL-C), é um marcador de aterosclerose e disfunção microvascular. No entanto, seu papel na predição de não-refluxo durante intervenções de EVS permanece incerto.

Objetivo

Este estudo teve como objetivo avaliar a associação entre IAP e o fenômeno de não-refluxo em pacientes submetidos à ICP para lesões de EVS apresentando infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

Métodos

Este estudo retrospectivo de centro único incluiu 287 pacientes submetidos a ICP para estenose significativa do EVS. Os pacientes foram categorizados em grupos com refluxo normal e não-refluxo, com base nos graus de fluxo TIMI (trombólise no infarto do miocárdio) pós-ICP. Dados demográficos, clínicos, laboratoriais e angiográficos basais foram extraídos. O IAP foi calculado utilizando a fórmula logarítmica (TG/HDL-C). Análises de regressão logística foram realizadas para determinar os preditores independentes do não-refluxo. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05.

Resultados

O grupo não-refluxo era mais velho e apresentava maior prevalência de comorbidades, incluindo diabetes, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca crônica, doença renal crônica e histórico de acidente vascular cerebral. Eles também apresentaram níveis mais baixos de HDL-C, níveis mais altos de triglicerídeos e, consequentemente, valores mais altos de IAP em comparação ao grupo com refluxo normal. A análise multivariada identificou EVS degenerado (OR: 4,65, p < 0,001), presença de trombo (OR: 5,65, p < 0,001), fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (OR: 0,927, p < 0,001) e IAP elevado (OR: 3,141, p = 0,001) como preditores independentes de não-refluxo.

Conclusão

O IAP elevado é um fator de risco independente para não-refluxo em pacientes com IAMSSST submetidos a ICP para EVS, destacando seu papel potencial na estratificação de risco precoce.

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Original Article

Associação entre o Uso de Fondaparinux com Acesso Radial e Desfechos Clínicos em Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Luiz Eduardo Fonteles Ritt et al. Eduardo Sahade Darze Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva Gilson Soares Feitosa-Filho … João Victor Santos Pereira Ramos Márcia A. Viana Priscila Neri Lacerda Emanoela Lima Freitas Queila Oliveira Borges Adriano Oliveira Martins Renato Delascio Lopes

Resumo

Fundamento:

Tanto o fondaparinux quanto o acesso radial têm sido associados a menores taxas de eventos adversos cardiovasculares maiores (MACE) em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA).

Objetivo:

Avaliar a associação entre o uso de fondaparinux combinado ao acesso radial e os desfechos clínicos.

Métodos:

Foram analisados 956 pacientes internados com SCA e submetidos a estratégia invasiva. O desfecho primário — composto por sangramento maior (segundo os critérios do estudo OASIS-5) e MACE — foi comparado entre os grupos definidos conforme o esquema anticoagulante (fondaparinux ou enoxaparina) e o sítio de acesso arterial (femoral ou radial). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A média de idade da população foi de 65 ± 12,4 anos, sendo que 49,5% apresentavam infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). O uso de fondaparinux + acesso radial foi observado em 366 pacientes. O desfecho primário ocorreu em 78 pacientes (8,1%), sendo MACE em 50 (5,2%) e sangramento maior em 32 (3,3%). A menor taxa de eventos foi observada no grupo fondaparinux + acesso radial (3,3%), em comparação com enoxaparina + acesso radial (9,8%), fondaparinux + femoral (8,6%) e enoxaparina + femoral (14,4%) (p < 0,001). Na análise multivariada, o uso de fondaparinux foi associado a uma redução de 43% no desfecho primário (OR 0,57; IC 95% 0,34-0,96; p < 0,05), e o acesso radial foi independentemente associado a uma redução de 54% (OR 0,46; IC 95% 0,26-0,83; p = 0,01).

Conclusão:

A combinação de fondaparinux com acesso radial foi associada às menores taxas de MACE e sangramento maior, quando comparada a cada uma das estratégias isoladamente.

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Artigo Original

Acurácia da Cronologia do Bloqueio de Ramo Esquerdo e dos Critérios Eletrocardiográficos para o Diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio: Revisão Sistemática e Metanálise

José Nunes de Alencar et al. Gleydson Wesley Freire Lima Haissa Assad dos Santos Geraldo Rinaldo Carvalho Fernandes … Matheus Kiszka Scheffer Sandro Pinelli Felicioni Mariana Fuziy Nogueira De Marchi

Resumo

Fundamento

A utilidade diagnóstica do bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo para o infarto agudo do miocárdio (IAM), no contexto da síndrome coronariana aguda (SCA), permanece controversa.

Objetivo

Avaliar se a cronologia do BRE prediz IAM e comparar sua acurácia diagnóstica com os critérios eletrocardiográficos (ECG) isquêmicos, com ênfase nos Critérios de Sgarbossa Modificados (CSM).

Métodos

Foram realizadas buscas nas bases de dados PubMed e Scopus por estudos envolvendo pacientes com SCA e BRE até dezembro de 2023. Foram calculadas sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva (RV+), razão de verossimilhança negativa (RV–) e razão de chances diagnóstica (diagnostic odds ratio, DOR) para avaliar a acurácia diagnóstica. Também foram analisados dados de incidência e mortalidade. O risco de viés foi avaliado por meio da Newcastle-Ottawa Scale (NOS) e do instrumento revisado Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2).

Resultados

Um total de 51 estudos foi incluído. O BRE esteve presente em 3,3% dos casos de SCA e foi associado a maior mortalidade intra-hospitalar. A distinção entre BRE novo e antigo demonstrou valor diagnóstico nulo: RV+ 1,30 (IC 95%: 0,75 a 1,85), RV– 0,90 (IC 95%: 0,79 a 1,02) e DOR 1,44 (IC 95%: 0,93 a 2,24); todos os intervalos de confiança cruzaram o valor nulo (1,0). Em contraste, os CSM demonstraram sensibilidade de 83,6% (IC 95%: 55,4 a 95,5%) e especificidade de 92,6% (IC 95%: 78,9 a 97,7%) para IAM oclusivo confirmado por angiografia, com RV+ de 11,34 (IC 95%: 3,67 a 34,99) e RV– de 0,18 (IC 95%: 0,054 a 0,575).

Conclusão

A cronologia do BRE, isoladamente, não altera de forma significativa a probabilidade de IAM. Critérios ECG isquêmicos — especialmente os CSM — apresentam acurácia diagnóstica substancialmente superior e devem nortear a tomada de decisão clínica em pacientes com SCA e BRE.

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Review Article

Avaliação da Dor Torácica Aguda no Pronto-Socorro: Como o Ultrassom Point-of-Care Pode Auxiliar o Cardiologista

Alexandre de Matos Soeiro et al. Lucas Lentini Herling de Oliveira Rômulo Fonseca de Moraes Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal

Resumo

O uso da ultrassonografia point-of-care (POCUS) nas unidades de emergência já está consolidado como parte da avaliação inicial de pacientes críticos. Em casos de dor torácica aguda, o POCUS contribui significativamente para o diagnóstico diferencial, reduzindo a taxa de erros diagnósticos e, sobretudo, evitando a alta hospitalar de pacientes com doenças potencialmente fatais. Nessa situação, os principais diagnósticos são a síndrome coronariana aguda (SCA), a pericardite, a tromboembolia pulmonar (TEP) e as síndromes aórticas agudas (SAA). Em todos esses cenários, o POCUS já demonstrou sua eficácia e pode ser amplamente aplicado com o treinamento adequado, tanto por médicos iniciantes quanto por ecocardiografistas experientes. Este artigo tem como objetivo discutir os principais aspectos em que o POCUS pode auxiliar, de forma direcionada, no diagnóstico diferencial da dor torácica.

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Editorial

Função Renal e Risco Cardiovascular: Um Aliado Prognóstico Negligenciado

Gabriel Porto Soares et al. Thais Rocha Salim

A subanálise do Catarina Heart Study traz evidências relevantes e oportunas para uma relação clínica bem conhecida, porém frequentemente subestimada: o impacto da função renal nos desfechos cardiovasculares. Ao demonstrar que a menor depuração de creatinina na admissão hospitalar prediz, de forma independente, eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) e mortalidade após infarto agudo do miocárdio (IAM), o estudo reforça o rim como um órgão prognóstico essencial em cardiologia.

A interação cardiorrenal não é um conceito novo. A relação bidirecional entre o coração e os rins foi documentada em estudos de larga escala, como o Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium e o ARIC. O que torna a presente análise relevante é sua aplicabilidade prática e local: em uma população brasileira, utilizando uma ferramenta simples e amplamente disponível — a depuração de creatinina pela fórmula de Cockcroft-Gault — os médicos podem identificar pacientes de alto risco precocemente no curso do IAM.

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ABC

Carta Científica

Escore Ultrassonográfico de Congestão Venosa (VExUS) em Pacientes com Infarto do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST para Predição da Mortalidade Intra-Hospitalar

Guilherme Pinheiro Machado et al. Guilherme Heiden Telo João Pedro da Rosa Barbato Marina Petersen Saadi … Gustavo Neves de Araujo Angelo Chies Julia Carvalho da Silva Rodrigo Wainstein Marco Wainstein

Pontos-chave

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Artigo Original

Influência da Obesidade na Segurança e Eficácia do Tratamento Antitrombótico: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Beatriz Rocha Darzé et al. Queila Oliveira Borges Mateus S. Viana Eduardo Sahade Darzé Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Resumo

Fundamento

Indivíduos obesos têm sido historicamente sub-representados em ensaios clínicos. Considerando sua associação com maior risco de tromboembolismo venoso (TEV) e síndrome coronariana aguda (SCA), é necessário estabelecer um regime de anticoagulação mais adequado para esse grupo de pacientes.

Objetivos

Avaliar a influência da obesidade na segurança e eficácia do tratamento antitrombótico em pacientes com SCA ou TEV.

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise que utilizou 5 principais bases de dados internacionais. Selecionamos ensaios clínicos ou estudos observacionais que compararam a ocorrência de desfechos clínicos (mortalidade ou sangramento) entre pacientes obesos e não obesos em uso de anticoagulantes parenterais para tratamento de SCA ou TEV. Foram considerados valores de p < 0,05 para todas as análises.

Resultados

Foram elegíveis 6 artigos, incluindo um total de 40.939 pacientes, sendo 3 ensaios clínicos randomizados e 3 coortes retrospectivas. Dos pacientes, 87,7% apresentaram SCA. A incidência de sangramento maior foi semelhante entre os grupos (risco relativo [RR]: 0,90, intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,77 a 1,04, p = 0,14). O desfecho permaneceu comparável quando os estudos foram analisados separadamente por anticoagulante: enoxaparina (RR: 0,87, IC 95%, 0,70 a 1,08, p = 0,21) ou heparina não fracionada (RR: 0,96, IC 95%, 0,79 a 1,17, p = 0,67). A taxa de mortalidade foi medida em apenas 2 estudos, ambos sobre SCA, e foi menor em pacientes obesos (RR: 0,71, IC 95% 0,59 a 0,87, p = 0,0007).

Conclusão

Em pacientes tratados para TEV ou SCA, as taxas de sangramento foram comparáveis entre obesos e não obesos, independentemente do anticoagulante usado. A menor taxa de mortalidade observada em pacientes obesos pode representar o efeito de fatores de confusão não contabilizados.

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Editorial

Pior Prognóstico de Pacientes com IAMCST Fora do Horário de Expediente: O que Estamos Perdendo?

Marco Antônio Smiderle Gelain et al. Henrique Barbosa Ribeiro

No Brasil, a incidência anual de infarto do miocárdio é estimada em aproximadamente 300.000 a 400.000 casos. Apesar dos avanços no tratamento, o infarto do miocárdio continua sendo a principal causa de morte no Brasil e no mundo, com uma taxa de letalidade em torno de 9%. De acordo com o registro BRACE, a síndrome coronariana aguda (SCA) é responsável por 45% das hospitalizações no Brasil, com dois terços atribuídos ao infarto agudo do miocárdio (IAM), incluindo infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). Notadamente, 40% a 60% dos pacientes com IAMCSST se apresentam fora do horário de expediente, entre às 19h e às 7h, e nos fins de semana.^, Dado que o tratamento do IAMCSST é tempo-sensível e requer uma equipe multidisciplinar complexa no laboratório de cateterismo, o impacto do tempo de apresentação nos resultados do paciente continua sendo uma questão controversa. Assim, a questão de se a apresentação fora do horário de expediente resulta em um prognóstico pior ainda é questionável.

Nesta edição da revista, Cirne et al. examinaram um registro prospectivo de um centro de SCA de alto volume no sul do Brasil, abrangendo 4.436 pacientes consecutivos com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPP) entre 2009 e 2019. Os pacientes foram estratificados por tempo de apresentação: no horário de expediente versus fora do horário de expediente. O desfecho primário foi um composto de eventos cardíacos adversos maiores (ECAM), que incluiu morte, IAM ou acidente vascular cerebral em um ano, juntamente com ECAM em 30 dias, trombose de stent e necessidade de nova revascularização. Entre a coorte, 2.576 (57%) pacientes foram tratados fora do horário de expediente, sem diferenças significativas entre os grupos em relação à idade, sexo, artéria relacionada ao infarto ou classificação de Killip. Além disso, o tempo sintoma-hospital (média de 240 minutos) e o tempo porta-balão (TPB) (média de 70 minutos) foram semelhantes. Não foram observadas diferenças na complexidade do procedimento, complicações, uso de balão intra-aórtico ou taxas de sucesso de angioplastia; entretanto, pacientes fora do horário apresentaram uma carga trombótica maior (49,6% vs. 45,5%, p<0,01). Apesar das características clínicas e angiográficas basais comparáveis, aqueles que se apresentaram fora do horário apresentaram maiores taxas de ECAM em 30 dias e um ano (10,2% vs. 8,5% e 15,4% vs. 13,1%, respectivamente), bem como maior mortalidade (hospitalar: 7,9% vs. 6,1%; 30 dias: 7,8% vs. 6,1%; 1 ano: 11,1% vs. 9%, respectivamente). Não foram observadas diferenças na incidência de IAM ou AVC.

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Artigo Original

Síndrome Coronariana Aguda no Brasil: Registro dos Fatores Predisponentes e Perfil Populacional em um Instituto Cardiológico Público de Referência Nacional

Kaliana Nascimento et al. Hugo Ribeiro Ramadan Bruno Mendonça Baccaro Vinicius Vaz de Sales Bicalho … Italo Menezes Ferreira Louis Nakayama Ohe Vitor Sobreira Souza Santos Fausto Feres Kleber Franchini Ari Timerman Diandro Marinho Mota

Resumo

Fundamentos

A síndrome coronariana aguda (SCA) é uma das principais causas de mortalidade no mundo. Conhecer os fatores predisponentes é essencial para a prevenção desta.

Objetivos

Descrever as características etiológicas e epidemiológicas da população com SCA admitida em um pronto-socorro do Estado de São Paulo.

Métodos

A coorte prospectiva realizada com base nos registros de prontuário eletrônico de um instituto cardiológico público localizado no Estado de São Paulo descreve 5.580 pacientes internados com SCA entre agosto de 2018 e outubro de 2022. Avaliou-se as principais características epidemiológicas, a associação entre confirmação de SCA e escores de risco, eventos adversos durante o internamento e no seguimento de 30 dias após a alta hospitalar. O nível de significância foi de 5%.

Resultados

Os principais fatores associados a SCA foram hipertensão (80,38%), obesidade ou sobrepeso (72,47%) e doença arterial coronariana prévia (59,11%). No escore Grace, 65,10% foram considerados de baixo risco, enquanto 81,34% no TIMI e 71,16% no HEART foram identificados como risco moderado. O cateterismo representou 84,93% dos métodos diagnósticos. O tratamento clínico foi a estratégia adotada em 46,47% dos casos. Na evolução em 30 dias, 3,10% apresentaram sangramento maior, 7,86% infarto/reinfarto, 5,55% acidente vascular encefálico e 2,53% evoluíram para óbito.

Conclusão

Os resultados do maior registro de SCA brasileiro até o momento evidenciam o impacto dos fatores de risco potencialmente modificáveis na ocorrência de eventos isquêmicos na população local. Os achados podem contribuir para o desenvolvimento de políticas públicas visando a prevenção e controle da carga da doença isquêmica no país.

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Artigo Original

Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível de ST e Terapia de Reperfusão no Brasil: Dados do Registro ACCEPT

Luiz Eduardo Fonteles Ritt et al. Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva Eduardo Sahade Darzé Renato Hideo Nakagawa Santos … Queila Borges de Oliveira Otavio Berwanger Luiz Alberto Piva e Mattos Elizabete Silva dos Santos Antonio Carlos Sobral Souza Margaret Assad Cavalcante Pedro Beraldo de Andrade Fernando Carvalho Neuenschwander Hugo Vargas Filho Jorge Ilha Guimarães Jadelson Pinheiro de Andrade Angelo Amato Vincenzo de Paola Marcus Vinícius Bolívar Malachias Dalton Bertolim Précoma Fernando Bacal Oscar Pereira Dutra

RESUMO

Fundamento:

Há carência de informações nacionais em relação a terapias utilizadas e evolução nos pacientes com síndrome coronária aguda com elevação de ST (SCACEST).

Objetivos:

Avaliar as terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos, uso de reperfusão e preditores para não receber reperfusão nos pacientes com SCACEST em um registro nacional multicêntrico.

Métodos:

Pacientes com SCACEST do Registro ACCEPT com até 12 horas de sintomas foram seguidos por 1 ano para ocorrência de eventos cardiovasculares maiores. Um p < 0,05 foi aplicado para todas análises.

Resultados:

Na análise de 1.553 pacientes, a taxa de reperfusão foi de 76,8%, variando de 47,5% na região Norte a até 80,5% na região Sudeste. A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 12,5% em 1 ano. A prescrição de terapias baseadas em evidência na admissão hospitalar foi de 65,6%. A presença de hipertensão (odds ratio [OR] 1,47; intervalo de confiança [IC] 95% 1,11 a 1,96; p < 0,01), infarto agudo do miocárdio prévio (OR 1,81; IC 95% 1,32 a 2,48; p < 0,001) e as regiões Norte (OR 4,65; IC 95% 2,87 a 7,52; p < 0,001), Centro-Oeste (OR 4,02 IC 95% 1,26 a 12,7; p < 0,05) e Nordeste (OR 1,70; IC 95% 1,17 a 2,46; p < 0,01) foram preditores independentes de não utilização de terapia de reperfusão.

Conclusões:

No seguimento de 1 ano do Registro ACCEPT podemos verificar uma ampla variação dentre as regiões no que tange a aderência às melhores práticas de cuidado. Ser atendido nas regiões Norte, Centro-Oeste ou Nordeste, ter hipertensão arterial sistêmica ou infarto prévio foram preditores independentes de não utilização de terapia de reperfusão.

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Editorial

O Estudo ACCEPT e o Manejo da Doença Isquêmica Miocárdica no Brasil: Desafios e Oportunidades em um País Continental

Henrique Tria Bianco

A doença isquêmica miocárdica, particularmente em sua manifestação aguda como síndrome coronariana aguda (SCA), permanece como um dos principais desafios de saúde pública no Brasil e no mundo.^, Neste contexto, o estudo ACCEPT (Acute Coronary Syndrome Registry) emerge como uma fonte crucial de informações epidemiológicas e clínicas sobre o manejo das SCA no cenário brasileiro, com o objetivo de avaliar as terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos, uso de reperfusão e preditores para não receber reperfusão nos pacientes com SCACEST em um registro nacional multicêntrico.^,

O Brasil, com suas dimensões continentais e marcantes disparidades regionais, apresenta um desafio único na implementação de estratégias uniformes para o tratamento das SCA. O estudo ACCEPT não apenas fornece dados valiosos sobre a prevalência e os tipos de SCA encontrados no país, mas também lança luz sobre as diferentes abordagens terapêuticas adotadas em diversas regiões. A revascularização miocárdica é um pilar fundamental no tratamento das SCA, especialmente no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do Segmento-ST (IAMCSST). O ACCEPT demonstra que, embora a ICPp (Intervenção Coronária Percutânea Primária), primária seja considerada o padrão-ouro para o IAMCSST, sua disponibilidade e aplicação variam significativamente entre as regiões brasileiras. Em áreas metropolitanas e centros de referência, a ICP primária é frequentemente a primeira escolha, alinhando-se com diretrizes internacionais que recomendam sua realização dentro de 90 minutos após o primeiro contato médico. Contudo, em regiões menos desenvolvidas ou rurais, onde o acesso a centros de hemodinâmica é limitado, a fibrinólise ainda desempenha um papel crucial como estratégia de reperfusão inicial. Esta disparidade regional no acesso a recursos avançados de saúde ressalta a importância de estratégias adaptativas no manejo das SCA. A abordagem fármaco-invasiva, que combina fibrinólise inicial com transferência subsequente para ICP, emerge como uma alternativa promissora em cenários onde o acesso imediato à ICP não é viável.^–

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Relato de Caso

Tuberculose e Bloqueio Atrioventricular em Paciente com Síndrome de Takotsubo: Um Relato de Caso

Viviana Karina Sanchez Albarracin

Relato de Caso

Paciente do sexo feminino, 83 anos, com diagnóstico de demência senil e perda de peso involuntária nos últimos meses, foi encaminhada a um hospital terciário devido a queixa de dor torácica típica. Paciente não apresenta histórico prévio de doenças cardiovasculares.

Durante o transporte, a paciente evoluiu com bradicardia, com frequência cardíaca (FC) de 32 batimentos por minuto, e ao chegar ao pronto-socorro, apresentava bloqueio atrioventricular total () com episódios de taquicardia ventricular não sustentada.

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Artigo Original

Fondaparinux versus Enoxaparina no Tratamento de Pacientes Obesos com Síndrome Coronariana Aguda

Beatriz Rocha Darzé et al. Carolina Costa da Silva Souza Queila Borges de Oliveira João Victor Santos Pereira Ramos … Mateus S. Viana Eduardo Sahade Darzé Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Resumo

Fundamento:

O fondaparinux é um anticoagulante eficaz e seguro usado no tratamento de síndromes coronarianas agudas (SCAs). No entanto, devido à baixa representatividade de indivíduos obesos em ensaios clínicos, os efeitos de se aplicar os resultados desse medicamento nesta população continuam incertos.

Objetivos:

Comparar o fondaparinux à enoxaparina no tratamento de obesos com SCA.

Métodos:

Este é um estudo do tipo coorte retrospectivo, incluindo indivíduos obesos (IMC ≥ 30 Kg/m²) internados com Infarto do Miocárdio sem Elevação do Segmento ST (IAMSSST) ou Angina Instável (AI) e tratados com fondaparinux ou enoxaparina entre 2010 e 2020. Os grupos que receberam fondaparinux e enoxaparina foram comparados quanto suas características clínicas e laboratoriais usando o teste do qui-quadrado e o teste de Mann-Whitney, conforme apropriado. A incidência dos desfechos primários (morte, reinfarto, acidente vascular cerebral, sangramento maior) foi comparada entre os grupos. Um p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo em todas as análises.

Resultados:

Um total de 367 pacientes obesos com IAMSSST ou AI foi incluído, dos quais 258 usaram fondaparinux e 109 usaram enoxaparina. A idade média foi 64 ± 12 anos, 52,9% eram do sexo masculino. A prevalência e diabetes, hipertensão, dislipidemia, doença arterial coronariana prévia, acidente vascular cerebral prévio, e implementação de estratégia invasiva foi similar entre os grupos. A incidência do desfecho primário foi 4,7% no grupo fondaparinux e 5,5% no grupo enoxaparina (p = 0,729). Não houve diferença entre os grupos quando os componentes do desfecho primário foram analisados separadamente.

Conclusão:

Em uma amostra de pacientes obesos com IAMSSST ou AI, não houve diferença na ocorrência do desfecho composto (morte, acidente vascular cerebral, reinfarto, sangramento maior) entre os pacientes que utilizaram fondaparinux ou enoxaparina.

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Editorial

Cem Anos do Prêmio Nobel na Eletrocardiografia: Uma Tecnologia Ainda Essencial e Preparada para o Próximo Século

Eduardo M. Vilela et al. Nuno Bettencourt

Willem Einthoven – breve revisão biográfica

Em 1924, o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medicina foi atribuído a Willem Einthoven pela “descoberta do mecanismo do eletrocardiograma” (ECG), evidenciando a relevância da investigação de Einthoven, que forneceu dados importantes sobre a fisiopatologia cardiovascular, e que viria a formar um dos pilares da Cardiologia moderna. Willem Einthoven nasceu em 1860 em Semarang, na ilha de Java, então parte das Índias Orientais Holandesas (na atual Indonésia), filho de um médico militar.^, Após a morte do pai, mudou-se com a família para os Países Baixos, onde deu continuidade a seus estudos, formando-se em medicina pela Universidade de Utrecht.^– Nesta fase de formação, ele foi profundamente influenciado pelo renomado fisiologista holandês Donders, que mais tarde o ajudou na obtenção de um cargo na Universidade de Leiden, onde permaneceu como professor de Fisiologia pelo resto de sua carreira ().^, Descrito como modesto, cortês e dedicado ao seu trabalho, além de suas pesquisas contínuas em ECG, Einthoven também era fluente em diversos idiomas e um defensor da importância da prática de exercícios físicos, tendo praticado remo e sendo conhecido por ir de bicicleta para o trabalho.^,,, Casou-se com uma de suas primas e teve quatro filhos, morrendo em 1927, aos 67 anos, por decorrência de um câncer.^– Apesar da árdua construção de uma base de pesquisa diversificada ao longo de décadas, incluindo desde os relatórios de Galvani e mais tarde de Matteucci, von Kolliker e Muller sobre correntes elétricas até o eletrômetro capilar de Lippman e a representação de Waller do “eletrograma” humano, a aplicação da tecnologia por Einthoven, juntamente com seus insights sobre sua possível utilidade futura, provou ser fundamental no aproveitamento de seu potencial.^–

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Editorial

Uso de Terapia Anticoagulante em Obesos: Qual a Evidência da Dose Ideal?

Marcia M. Noya-Rabelo et al. Eduardo Novaes Renata Moll-Bernardes Olga Souza

Dados da Organização Mundial de Saúde apontam para mais de 1 bilhão de pessoas no mundo, uma a cada oito, com obesidade. No Brasil, segundo pesquisa da Vigilância de Fatores de Risco de Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEC), uma a cada quatro pessoas da população adulta é obesa. Obesidade é definida por índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m², enquanto obesidade mórbida é considerada para aqueles com IMC acima de 40 kg/m². Dados epidemiológicos também pontuam alta prevalência de doença coronariana na população brasileira estimada em 5 a 8%.

Embora as taxas de obesidade atinjam proporções epidêmicas em todo o mundo, a literatura médica carece de dados precisos sobre alterações na farmacocinética e farmacodinâmica das diversas medicações em pacientes com obesidade. As possíveis diferenças fisiológicas entre obesos e não obesos podem resultar em diferenças na distribuição e eliminação de fármacos, fatores importantes a serem considerados na determinação da posologia adequada para o tratamento farmacológico. A dose ideal da maioria dos anticoagulantes para os obesos não foi estabelecida, incluindo heparina de baixo peso molecular e pentassacarídeos. Dessa forma, o manejo terapêutico dos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) e obesidade é desafiador e, consequentemente, pode influenciar a eficácia e a segurança dos anticoagulantes.

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Editorial

O Custo do Atraso: Disparidades Socioeconômicas e Falhas Diagnósticas no Tratamento de Infarto do Miocárdio com Oclusão

José Nunes de Alencar et al. Jesse T. T. McLaren

O infarto agudo do miocárdio com oclusão coronariana aguda representa a faceta mais grave e urgente das síndromes coronarianas agudas. Estudos seminais nos ensinaram que o restabelecimento do fluxo coronariano em pacientes com artérias ocluídas, seja por trombólise ou angioplastia primária, pode alterar a história natural da doença e reduzir significativamente a mortalidade associada a esta síndrome.^,

Os autores de “O Impacto Clínico e Econômico do Atraso na Terapia de Reperfusão: Evidências do Mundo Real” fornecem dados convincentes de uma próspera região metropolitana no Brasil, concluindo que cada hora adicional de atraso na terapia de reperfusão foi associada a um aumento de 6,2% (intervalo de confiança de 95%: 0,3% a 11,8%, p = 0,032) no risco de mortalidade hospitalar. Além disso, os custos gerais foram 45% maiores entre os pacientes tratados após 9 horas em comparação com aqueles tratados nas primeiras 3 horas, principalmente devido aos custos hospitalares (p = 0,005). Gioppatto et al. também observaram, a partir de outros estudos, os impactos financeiros em pacientes e familiares devido à reperfusão atrasada e indicam a necessidade de redes de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) para abordar a distribuição desigual de centros com capacidade para intervenção coronária percutânea (ICP).

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Carta ao Editor

Troponina de Alta Sensibilidade em Cirurgia Não Cardíaca

Caro Editor,

Li com grande interesse o artigo intitulado “Adição de Troponina de Alta sensibilidade à Avaliação de Risco Perioperatório Melhora a Capacidade Preditiva de Morte em Pacientes de Cirurgia não Cardíaca” por Gomes et al., a prevalência de lesão miocárdica é maior em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com riscos cardiovasculares, cirúrgicos e clínicos. Relataram também que a ocorrência de lesão miocárdica cirúrgica não cardíaca na população não considerada de alto risco não pode ser negligenciada e leva a elevada mortalidade nesta população. No acompanhamento de longo prazo, o prognóstico de pacientes de alto risco sem lesão miocárdica é pior em comparação com pacientes de alto risco sem lesão miocárdica. Alguns comentários podem ser úteis.

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Editorial

A Inteligência Artificial Pode Mudar Nossa Interpretação dos Escores de Risco Cardiovascular?

Maria Cristina Meira Ferreira et al. Glaucia Maria Moraes de Oliveira

A necessidade de buscar meios de predizer a ocorrência de eventos futuros é um fascínio da raça humana desde seus primórdios. Através de observações armazenadas na memória humana, a previsão de eventos fazia parte da segurança e sobrevivência da humanidade. Com o decorrer dos séculos, a necessidade de previsão se tornou parte de diversas ciências pela extrema importância na orientação de tomada de decisões estratégicas, na medicina não foi diferente.

O ser humano desenvolveu habilidades em registrar, organizar e armazenar dados para uma análise futura. Passamos do armazenamento analógico para o digital e, junto ao desenvolvimento dos métodos estatísticos, enormes bancos de dados passaram a ser possível de analise. Na medicina, o emprego de algoritmos complexos pelos sistemas computacionais, passou a prever risco de desenvolvimento de doenças, prognósticos, melhores estratégias terapêuticas, risco de eventos, mortalidade, dentre outros.

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Editorial

Valor Prognóstico da Pontuação PRECİSE DAPT em Pacientes MINOCA com Síndrome Coronariana Aguda

Henrique Tria Bianco

Nas últimas décadas, o manejo terapêutico do infarto agudo do miocárdio (IAM) progrediu substancialmente devido às crescentes inovações. Desta forma, o desenvolvimento e a compreensão de biomarcadores, como por exemplo, a troponina, apresentou-se como um marcador diagnóstico mais preciso da lesão miocárdica e é agora a pedra angular das definições contemporâneas de IAM. Esses achados facilitaram o desenvolvimento de terapias de reperfusão para o infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), inicialmente envolvendo terapia trombolítica intravenosa e, subsequentemente, intervenções coronárias percutâneas primárias, quando as primeiras demonstraram ser menos eficazes na restauração do fluxo sanguíneo coronário angiográfico e na melhoria dos resultados clínicos. Entretanto, cerca de 5% a 6% dos casos de IAM apresentam-se com coronárias sem lesões obstrutivas (ou seja, lesões com mais de 50% de estenose), doravante denominado MINOCA, do inglês, myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas). Dados de grandes registros sugerem prevalência de MINOCA entre 2 e 10%, dependendo da coorte estudada e dos critérios diagnósticos utilizados. O maior desses estudos examinou pacientes com IAMSSST do registro CRUSADE e relatou que o sexo feminino e em idade mais jovem, foram os únicos preditores clínicos independentes de MINOCA.^–

Um aspecto importante na avaliação de pacientes com MINOCA aparente é excluir causas não isquêmicas, como embolia pulmonar, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca crônica, miocardite, cardiomiopatias (infiltrativa, takotsubo, periparto…), acidente vascular cerebral, choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo, trauma cardíaco (incluindo iatrogênico), queimaduras graves, agentes quimioterápicos e exercícios extenuantes. O espasmo da artéria coronária é outra causa importante de oclusão transitória de uma artéria epicárdica e a marca registrada da angina variante ou vasospástica. A presença de alterações transitórias do segmento ST durante a dor torácica que responde à terapia com nitrato é consistente com o diagnóstico. Claramente, mais estudos são necessários nesta área, especialmente porque a angina vasospástica está associada a risco aumentado de IAM/morte.^–

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Artigo Original

O Impacto Clínico e Econômico do Atraso na Terapia de Reperfusão: Evidências do Mundo Real

Silvio Gioppatto et al. Paulo Sousa Prado Mariana Araújo Lima Elias Verônica Homem de Carvalho … Caio Resende da Costa Paiva Gustavo de Almeida Alexim Ricardo Torres Bispo Reis Ana Claudia Cavalcante Nogueira Alexandre Anderson de Sousa Munhoz Soares Wilson Nadruz Luiz Sergio F. de Carvalho Andrei C. Sposito

Resumo

Fundamento:

A terapia de reperfusão precoce é reconhecida como a abordagem mais eficaz para reduzir as taxas de letalidade de casos em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Objetivo:

Estimar as consequências clínicas e econômicas do atraso da reperfusão em pacientes com IAMCSST.

Métodos:

O presente estudo de coorte retrospectivo avaliou as taxas de mortalidade e as despesas totais decorrentes do atraso na terapia de reperfusão em 2.622 indivíduos com IAMCSST. Os custos de cuidados hospitalares e perda de produtividade por morte ou incapacidade foram estimados sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde indexado em dólares internacionais (Int$) ajustados pela paridade do poder de compra. Foi considerado estatisticamente significativo p < 0,05.

Resultados:

Cada hora adicional de atraso na terapia de reperfusão foi associada a um aumento de 6,2% (intervalo de confiança de 95%: 0,3% a 11,8%, p = 0,032) no risco de mortalidade hospitalar. As despesas gerais foram 45% maiores entre os indivíduos que receberam tratamento após 9 horas em comparação com aqueles que foram tratados nas primeiras 3 horas, impulsionados principalmente pelos custos hospitalares (p = 0,005). Um modelo de regressão linear multivariada indicou que para cada 3 horas de atraso na trombólise, houve um aumento nos custos hospitalares de Int$ 497 ± 286 (p = 0,003).

Conclusões:

Os achados do nosso estudo oferecem mais evidências que enfatizam o papel crucial da terapia de reperfusão imediata no salvamento de vidas e na preservação dos recursos de saúde pública. Estes resultados enfatizam a necessidade urgente de implementação de uma rede para gerir casos de IAMCSST.

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Editorial

A Importância da Caracterização da Dor Torácica na Conduta em Angina Instável

Daniela do Carmo Rassi et al. Aguinaldo Figueiredo Freitas Jr. Salvador Rassi

A angina instável é uma entidade clínica de grande complexidade e cujo diagnóstico correto é fundamental para uma conduta apropriada. Esta terminologia, angina instável, tende a entrar em desuso. Como defende a última Diretriz Europeia para Manuseio de Síndrome Coronariana Aguda de 2020, ela seria englobada sob a denominação de Síndrome Coronariana Aguda (angina instável, infarto agudo do miocárdio com supra e sem supra de ST). Seu diagnóstico é essencialmente clínico, com alterações inespecíficas no eletrocardiograma e sem elevação plasmática de marcadores de necrose miocárdica.

Na Síndrome Coronariana Aguda quando temos alterações eletrocardiográficas e documentação de injúria miocárdica, já há uma conduta estabelecida que seria o cateterismo precoce e a intervenção coronária, se aplicável. Na ausência destes marcadores, não temos ainda uma conduta estabelecida.

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Artigo Original

Além do Escore GRACE SCA: É Necessário um Modelo Diferente para Homens e Mulheres após IAMCSST?

José Sergio Nascimento Silva et al. Isly Maria Lucena de Barros Jorge Augusto Nunes Guimarães Davide Cao … Sílvia Marinho Martins Tawanna Xavier Marques de Carvalho Rayssa Santana de Farias Viviana Lemke Roxana Mehran Rodrigo Pedrosa

Resumo

Fundamento

As mulheres, em comparação aos homens, apresentam piores resultados após a síndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, ainda não está claro se o sexo feminino em si é um preditor independente de tais eventos adversos.

Objetivo

Este estudo tem como objetivo avaliar a associação entre o sexo feminino e a mortalidade hospitalar após infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Métodos

Conduzimos um estudo de coorte retrospectivo, recrutando pacientes consecutivos com IAMCSST, internados em um hospital terciário de janeiro de 2018 a fevereiro de 2019. Todos os pacientes foram tratados de acordo com as recomendações das diretrizes atuais. Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados para avaliar a mortalidade hospitalar utilizando variáveis de GRACE. A precisão do modelo foi avaliada usando o índice c. Um valor de p < 0,05 foi estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 1.678 pacientes com SCA, 709 apresentaram IAMCSST. A população era composta por 36% de mulheres e a idade média era de 61 anos. As mulheres tinham maior idade (63,13 anos vs. 60,53 anos, p = 0,011); apresentavam hipertensão (75,1% vs. 62,4%, p = 0,001), diabetes (42,2% vs. 27,8%, p < 0,001) e hiperlipidemia (34,1% vs. 23,9%, p = 0,004) mais frequentemente; e apresentaram menor probabilidade de serem submetidas a intervenção coronária percutânea (ICP) por acesso radial (23,7% vs. 46,1%, p < 0,001). A taxa de mortalidade hospitalar foi significativamente maior em mulheres (13,2% vs. 5,6%, p = 0,001), e o sexo feminino permaneceu em maior risco de mortalidade hospitalar (OR 2,79, IC de 95% 1,15–6,76, p = 0,023). Um modelo multivariado incluindo idade, sexo, pressão arterial sistólica, parada cardíaca e classe de Killip atingiu 94,1% de precisão na previsão de mortalidade hospitalar, e o índice c foi de 0,85 (IC de 95% 0,77–0,93).

Conclusão

Após ajuste para os fatores de risco no modelo de previsão do GRACE, as mulheres continuam em maior risco de mortalidade hospitalar.

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Avaliação Crítica do Manejo da Angina Instável em Pronto-Socorro Terciário de Cardiologia

Mateus Arantes Prata et al. Louis Nakayama Ohe Kelvin Henrique Vilalva Lucas Ferreira Marcondes Lemos Paola Emanuela Poggio Smanio

Resumo

Fundamento:

O manejo da angina instável (AI) é um desafio devido ao seu diagnóstico subjetivo e à sua escassa representação em ensaios clínicos randomizados que determinem as práticas atuais.

Objetivos

O objetivo deste estudo é identificar os principais fatores associados à indicação de estratificação invasiva ou não nessa população e avaliar os fatores associados às alterações nos exames de estratificação.

Métodos:

Coorte retrospectiva de pacientes internados por AI, em um período de 20 meses consecutivos. Para avaliar os fatores associados à estratégia de estratificação, os pacientes foram divididos em estratificação invasiva (cinecoronariografia) e não invasiva (demais métodos). Para análise de fatores relacionados às alterações nos exames de estratificação, os pacientes foram divididos em grupos com ou sem doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva ou isquemia, conforme resultados dos exames solicitados. Foram realizadas comparações entre grupos e análise de regressão logística múltipla, com significância estatística definida em um nível de 5%.

Resultados:

729 pacientes foram incluídos, com mediana de idade de 63 anos e predomínio do sexo masculino (64,6%). Estiveram associados à estratificação invasiva: tabagismo (p = 0,001); tipo de dor torácica (p < 0,001); dor "em crescendo" (p = 0,006); escore TIMI (p = 0,006); escore HEART (p = 0,011). Na análise multivariada, tabagistas (OR 2,23, IC 95% 1,13-4,8), ex-tabagistas (OR 2,19, IC 1,39-3,53) e dor torácica tipo A (OR 3,39, IC 95% 1,93-6,66) estiveram associados de forma independente. Estiveram associados à DAC obstrutiva ou isquemia: tempo de internação hospitalar (p < 0,001); sexo masculino (p = 0,032); dor desencadeada por esforço (p = 0,037); Diamond-Forrester (p = 0,026); escore TIMI (p = 0,001). Na análise multivariada, apenas dor torácica (dor torácica tipo B: OR 0,6, IC 95% 0,38-0,93, p = 0,026) e DAC prévia (OR 1,42, IC 95% 1,01-2,0, p = 0,048) estiveram associadas de maneira independente.

Conclusões:

O tipo de dor torácica desempenha um papel crucial não apenas no diagnóstico da AI, mas também na definição do tratamento adequado. Nossos resultados destacam a importância de incorporar características da dor aos escores prognósticos endossados pelas diretrizes, para otimização do manejo da AI.

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Editorial

Escores para o Diagnóstico da Etiologia Maligna do Derrame Pericárdico: Uma Valiosa Ajuda Inicial na Investigação

Wolney de Andrade Martins

Doenças no pericárdio são prevalentes em pacientes com câncer (CA). A presença de derrame pericárdico (DP) nestes pacientes seguramente piora o prognóstico. A possibilidade do tamponamento cardíaco acrescenta risco de morte.

O artigo “Testes de Triagem Prevendo Metástase de Câncer na Etiologia do Derrame Pericárdico: HALP Score e PNI” publicado nos ABC Cardiol traz à discussão o dilema clínico da etiologia neoplásica do DP. A facilidade de acesso aos métodos de imagem tornou frequente o diagnóstico do DP nos pacientes com CA e tornou tentadora a busca etiológica. Não raramente nos deparamos com DP de etiologia inconclusiva após exaustiva investigação. Por outro lado, o temor de deixar de fazer o diagnóstico de um CA oculto é preocupante. Sabemos que o DP no paciente com CA pode ser secundário ao implante metastático, à invasão direta do tumor, à obstrução linfática, à pericardite causada pela quimioterapia, imunoterapia ou radioterapia e à pericardite de causas infecciosas comuns em imunodeprimidos. Ademais não se podem descartar outras causas tais como doença renal, hipotireoidismo, insuficiência cardíaca, doenças autoimunes, correlatas ao CA ou não.

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