Fibrinolíticos

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Artigo Original

Influência da Obesidade na Segurança e Eficácia do Tratamento Antitrombótico: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Beatriz Rocha Darzé et al. Queila Oliveira Borges Mateus S. Viana Eduardo Sahade Darzé Luiz Eduardo Fonteles Ritt

Resumo

Fundamento

Indivíduos obesos têm sido historicamente sub-representados em ensaios clínicos. Considerando sua associação com maior risco de tromboembolismo venoso (TEV) e síndrome coronariana aguda (SCA), é necessário estabelecer um regime de anticoagulação mais adequado para esse grupo de pacientes.

Objetivos

Avaliar a influência da obesidade na segurança e eficácia do tratamento antitrombótico em pacientes com SCA ou TEV.

Métodos

Trata-se de uma revisão sistemática e metanálise que utilizou 5 principais bases de dados internacionais. Selecionamos ensaios clínicos ou estudos observacionais que compararam a ocorrência de desfechos clínicos (mortalidade ou sangramento) entre pacientes obesos e não obesos em uso de anticoagulantes parenterais para tratamento de SCA ou TEV. Foram considerados valores de p < 0,05 para todas as análises.

Resultados

Foram elegíveis 6 artigos, incluindo um total de 40.939 pacientes, sendo 3 ensaios clínicos randomizados e 3 coortes retrospectivas. Dos pacientes, 87,7% apresentaram SCA. A incidência de sangramento maior foi semelhante entre os grupos (risco relativo [RR]: 0,90, intervalo de confiança [IC] de 95%: 0,77 a 1,04, p = 0,14). O desfecho permaneceu comparável quando os estudos foram analisados separadamente por anticoagulante: enoxaparina (RR: 0,87, IC 95%, 0,70 a 1,08, p = 0,21) ou heparina não fracionada (RR: 0,96, IC 95%, 0,79 a 1,17, p = 0,67). A taxa de mortalidade foi medida em apenas 2 estudos, ambos sobre SCA, e foi menor em pacientes obesos (RR: 0,71, IC 95% 0,59 a 0,87, p = 0,0007).

Conclusão

Em pacientes tratados para TEV ou SCA, as taxas de sangramento foram comparáveis entre obesos e não obesos, independentemente do anticoagulante usado. A menor taxa de mortalidade observada em pacientes obesos pode representar o efeito de fatores de confusão não contabilizados.

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Editorial

Infarto Agudo do Miocárdico: Precisamos de Marcadores para Lesão de Microcirculação? E a Relação Fibrinogênio/Albumina Seria a Resposta?

Ricardo Wang et al. Fernando Carvalho Neuenschwander

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a principal causa de morte no mundo, e a segunda causa de morte no Brasil. O maior avanço no seu tratamento foi a terapia de reperfusão, seja ela medicamentosa, através do uso de fibrinolíticos ou por angioplastia coronariana com implante de stents. Este último, além da superioridade na qualidade da reperfusão, tem se demostrado ser tempo sensível, quão mais precoce a intervenção maior é a redução nos desfechos cardiovasculares, tanto no contexto da Síndrome Coronariana Aguda sem Supra do Segmento ST e principalmente com elevação do segmento ST.

No contexto do IAM com supra do segmento ST (IAMCSST), o tempo entre os sintomas e a reperfusão pela angioplastia primária, é considerado o principal redutor de morte cardiovascular, levando a preservação da função ventricular e recuperação mais precoce.

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Editorial

Reperfusão Coronariana no Infarto Agudo do Miocárdio: Tentar o Ótimo. Executar o Possível

Brivaldo Markman Filho et al. Sandro Gonçalves de Lima

A estratégia da reperfusão da artéria relacionada ao infarto teve início nos anos 70 com a administração intracoronariana de fibrinolítico.^, Seguiram-se a administração intravenosa e a trombólise mecânica da artéria “culpada”, inicialmente com angioplastia simples e, posteriormente, com o implante dos “stents”. Todos esses procedimentos tinham um objetivo comum: diminuir a área isquêmica/necrótica, preservar músculo, melhorar a função ventricular e, consequentemente, a sobrevida.

O sucesso do procedimento é dependente do tempo de início dos sintomas até o momento da intervenção escolhida, seja ela química ou percutânea. De acordo com as diversas diretrizes, tal intervalo gira em torno de 12 h, enfatizando que quanto mais precoce é feito o diagnóstico e realizada a intervenção, melhores serão os desfechos clínicos.

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Relato de Caso

Forças Anteriores Proeminentes do QRS Durante Suboclusão Transitória do Tronco da Coronária Esquerda

Andrés Ricardo Pérez-Riera et al. Raimundo Barbosa-Barros Rodrigo Daminello Raimundo Luiz Carlos de Abreu … Marcos Célio de Almeida Kjell Nikus

Introdução

O tronco de coronária esquerda (TCE) origina-se do seio esquerdo de Valsalva, passa entre a artéria pulmonar principal e o apêndice atrial esquerdo antes de entrar no sulco coronário e bifurca-se na artéria descendente anterior esquerda (DAE) e na artéria circunflexa esquerda (CXE). Na maioria dos indivíduos, o TCE supre ≈75% do ventrículo esquerdo (VE). Uma estenose significativa, que pode causar angina estável e/ou síndrome coronariana aguda, coloca o paciente em risco de insuficiência ventricular esquerda aguda fatal e arritmias malignas. O prognóstico do paciente com doença de TCE pode ser melhorado com a revascularização miocárdica (RM). Com aprimoramento técnico e medicação antitrombótica eficaz, a intervenção coronária percutânea (ICP) evoluiu como uma modalidade terapêutica alternativa. Em pacientes com doença de TCE grave com complexidade anatômica baixa a intermediária, tanto a RM quanto a ICP são métodos eficazes de revascularização com taxas comparáveis de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em longo prazo. Os pacientes mais adequados para implante de stent no TCE são aqueles com doença ostial isolada/doença de TCE média, doença de TCE protegido e aqueles submetidos a implante de stent eletivo. Em um estudo recente, foram relatados 8% de mortalidade e 8% de taxa de revascularização da lesão-alvo durante o seguimento de um ano.

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Artigo Original

Análise Comparativa entre Pacientes com IAMCSST Transferidos e Pacientes de Demanda Espontânea Submetidos à Angioplastia Primária

Maurício Balk et al. Henrique Basso Gomes Alexandre Schaan de Quadros Marco Aurélio Lumertz Saffi Tiago Luiz Luz Leiria

Resumo

Fundamento:

Estudos mostram o benefício da terapia de reperfusão rápida no infarto agudo do miocárdio. No entanto, ainda ocorrem atrasos durante o transporte de pacientes para angioplastia primária.

Objetivo:

Definir se existe uma diferença no tempo total de isquemia entre pacientes transferidos de outro hospital comparados aos que procuram o serviço espontaneamente.

Método:

Estudo de coorte histórico, incluindo pacientes atendidos com infarto entre abril de 2014 e setembro de 2015. Os pacientes foram divididos em pacientes transferidos (grupo A) e por demanda espontânea (grupo B). As características clínicas dos pacientes foram retiradas do banco de dados de infarto e o tempo de transferência foi estimado tendo como base o correio eletrônico de acordo com o horário de contato. O nível de significância adotado foi um p < 0,05%.

Resultados:

A amostra incluiu 621 pacientes, 215 no grupo A e 406 no grupo B. As características populacionais foram semelhantes nos dois grupos. O delta T foi significativamente maior no grupo de pacientes transferidos (385 minutos vs. 307 minutos para o grupo B, p < 0,001) com um atraso decorrente do transporte de 147 minutos. Houve relação significativa da distância de transferência e aumento do tempo de transporte (R = 0,55; p < 0,001). Entretanto, não houve diferença na mortalidade entre os grupos.

Conclusão:

Pacientes transferidos de outras cidades para tratamento de infarto tem Delta T de transferência acima do recomendado, com tempo ainda mais longo quanto maior a distância a ser percorrida.

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Editorial

Angioplastia Primária no Registro ACCEPT: Por Que tem Sido Difícil Aceitar e Implementar a Via de Acesso Radial como Preferencial?

Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira et al. Fabio Sandoli de Brito Jr Alexandre A. C. Abizaid

Acesso radial e redução de mortalidade e de eventos cardíacos adversos

Embora a relação causal ainda permaneça controversa, diversos estudos revelam que a escolha da via radial para a realização da angioplastia primária associa-se à redução de mortalidade e de eventos cardíacos adversos (). O maior estudo clínico comparativo entre as vias de acesso, o ensaio randomizado e multicêntrico RIVAL (Radial Versus Femoral Access for Coronary Intervention) selecionou indivíduos com síndromes coronárias agudas (SCA) com ou sem supradesnivelamento de ST, nos quais a estratégia invasiva estivesse indicada. Foram excluídos indivíduos com choque cardiogênico, revascularização miocárdica cirúrgica prévia – que poderia dificultar a realização de coronariografia e estudo de pontes pela via radial – e aqueles com doença arterial periférica que inviabilizasse o uso da via femoral. Dos 7.021 pacientes randomizados para acesso femoral (n = 3.514) ou radial (n = 3.507), 1.958 indivíduos (28%) possuíam o diagnóstico de IAMCSST. Nesse subgrupo específico, os pacientes que foram submetidos a coronariografia e angioplastia pela via radial apresentaram menores taxas de mortalidade (1,3 versus 3,2%, p = 0,006) e do desfecho composto por óbito, infarto e AVC (2,7 versus 4,6%, p = 0,031) aos 30 dias, quando comparados aos indivíduos submetidos ao procedimento pela femoral. Os resultados benéficos do estudo RIVAL no subgrupo de pacientes com IAMCSST foram replicados no ensaio clínico randomizado RIFLE-STEACS (Radial Versus Femoral Randomization Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome), com 1.001 pacientes. A mortalidade aos 30 dias foi significativamente menor nos pacientes submetidos a angioplastia pela via radial (5,2% versus 9,2%, p = 0,020). Também representativa, a subanálise do estudo HORIZONS (Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) revelou que a incidência de óbito e reinfarto aos 30 dias foi reduzida de forma significativa nos indivíduos tratados pela via radial (1,0% versus 4,3%; p = 0,02).

Embora nenhum desses estudos tenha sido desenhado especificamente para averiguar a ocorrência de óbito como desfecho primário (nem tampouco para desvendar o potencial mecanismo associado à sua redução), presume-se que o impacto favorável sobre a incidência de sangramentos seja o principal determinante para a menor mortalidade encontrada nos pacientes tratados pela via radial.

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Revisão

Estratégia antitrombótica nos três meses iniciais após implante de bioprótese valvar cardíaca

André R. Durães et al. Milena A. O. Durães Luis C. L. Correia Roque Aras

A prótese valvar cardíaca indiscutivelmente melhora a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com valvulopatias severas, mas a necessidade de uma terapia antitrombótica para prevenir complicações tromboembólicas promove grandes desafios aos clínicos e aos seus pacientes. Dos artigos pesquisados, a maioria foi composta de séries retrospectivas de casos ou de coortes históricas extraídas de banco de dados. Os raros estudos randomizados publicados não apresentaram poder estatístico para se avaliar o desfecho primário de morte ou evento tromboembólico. Neste artigo, optamos por realizar uma revisão sistemática da literatura, tentando responder a seguinte pergunta: qual a melhor estratégia antitrombótica nos três primeiros meses após implante de bioprótese valvar cardíaca (mitral e aórtica)? Após aplicar-se os critérios de extração por dois revisores, encontrou-se 1968 referências, selecionando-se 31 artigos (foram excluídos artigos truncados, que combinaram prótese mecânica, ou sem follow-up). Baseado nesta revisão de literatura, observou-se um baixo nível de evidência para qualquer estratégia terapêutica antitrombótica avaliada. Sendo assim, é interessante utilizar aspirina 75 a 100 mg/dia como estratégia antitrombótica após implante de bioprótese na posição aórtica, independente da etiologia, para pacientes sem outros fatores de risco, como fibrilação atrial ou evento tromboembólico anterior. Já para o implante de bioprótese na posição mitral, o risco de embolia, apesar de baixo, é mais relevante do que na posição aórtica, segundo as séries publicadas e coortes retrospectivas composta principalmente de pacientes idosos não reumáticos.

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Ponto de Vista

Debate propositivo sobre os biossimilares de enoxaparina no Brasil

Paulo A.S. Mourão et al. Bianca F. Glauser Bruno C. Vairo Mariana S. Pereira

Algumas patentes das heparinas de baixo peso molecular expiraram e outras estão vencendo. Versões biossimilares desses fármacos estão disponíveis para o uso clínico em vários países. Entretanto, ainda persiste ceticismo sobre a possibilidade de se obter preparações semelhantes ao medicamento original em razão do complexo processo para gerar heparina de baixo peso molecular. Nosso laboratório analisou, nos últimos anos, amostras de enoxaparina disponíveis para uso clínico no Brasil. Já analisamos 30 lotes distintos e 70 produtos acabados. Essas preparações foram avaliadas quanto à estrutura química, distribuição de peso molecular, atividade anticoagulante in vitro e efeitos farmacológicos em modelos animais de trombose e sangramento. Claramente, nossos resultados indicam que as preparações biossimilares de enoxaparina são semelhantes ao medicamento original. Nossos resultados indicam que essas versões biossimilares de enoxaparina são uma alternativa terapêutica válida, mas que requerem regulamentação adequada para assegurar o atendimento de requisitos regulatórios apropriados.

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Artigo Original

Estudo de fatores pró-trombóticos e pró-inflamatórios na cardiomiopatia chagásica

Leila Maria Magalhães Pessoa de Melo et al. Germano Emílio Conceição Souza Leandro Richa Valim Luiz Felipe Pinho Moreira … Elbio Antonio Damico Tania Rubia Flores da Rocha Antonio Carlos Pereira Barretto Celia Maria Cassaro Strunz Edimar Alcides Bocchi José Antonio Franchini Ramires

FUNDAMENTO: A relação entre atividade inflamatória e pró-trombótica na cardiomiopatia chagásica e em outras etiologias é obscura. OBJETIVO: Estudar o perfil de marcadores pró-trombóticos e pró-inflamatórios em pacientes com insuficiência cardíaca chagásica e compará-los com os de etiologia não chagásica. MÉTODOS: Coorte transversal. Critérios de inclusão: fração de ejeção do VE (FEVE) um mês. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (G1) – sorologias positivas para Chagas – e grupo 2 (G2) – sorologias negativas para Chagas. Fator pró-inflamatório: PCR ultrassensível. Fatores pró-trombóticos: fator trombina-antitrombina, fibrinogênio, antígeno do fator de von Willebrand, P-selectina plasmática e tromboelastograma. Amostra calculada para poder de 80%, assumindo-se diferença de 1/3 de desvio-padrão; p significativo se < 0,05. Análise estatística: teste exato de Fischer para variáveis categóricas; teste t de Student não pareado para variáveis contínuas paramétricas e teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas não paramétricas. RESULTADOS: Entre janeiro e junho de 2008, foram incluídos 150 pacientes, 80 no G1 e 70 no G2. Ambos os grupos mantinham médias de PCR ultrassensível acima dos valores de referência, porém, sem diferença significativa (p=0,328). Os níveis de fibrinogênio foram maiores no G2 do que no G1 (p=0,015). Entre as variáveis do tromboelastograma, os parâmetros MA (p=0,0013), G (p=0,0012) e TG (p=0,0005) foram maiores no G2 em comparação ao G1. CONCLUSÃO: Não há indícios de maior status pró-trombótico entre chagásicos. A dosagem de fibrinogênio e dos parâmetros MA, G e TG do tromboelastograma apontam para status pró-trombótico entre não chagásicos. Ambos os grupos tinham atividade inflamatória exacerbada.

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Relato de Caso

Uso de rTPA e aspirina no tratamento de trombose intracardíaca em recém-nascido

Fernanda Almeida Tardin et al. Antônio Carlos Avanza Júnior Marcos Rogério Arantes Andião Sônia Maria Alves Andrade Rabello … Emília de Mattos Gouvêa Cristello Edna Cellis Vaccari Baltan Edelweiss Bussinguer Pereira Pegurin Norma Suely Oliveira

Descreve-se o caso de um recém-nascido prematuro de peso muito baixo, gemelar, com trombose intracardíaca. O recém-nascido apresentou quadro compatível com sepse neonatal, sendo submetido a suporte avançado de vida, terapia com antibióticos, nutrição parenteral, uso de hemoderivados e cateterismo venoso profundo. Evoluiu com suspeita de endocardite infecciosa, sendo realizada ecocardiografia bidimensional com Doppler, quando foi evidenciado volumoso trombo intracavitário. Pela alta letalidade e pela dificuldade técnica da cirurgia, que, em alguns casos, é contra-indicada, optou-se pelo uso do trombolítico ativador de plasminogênio tecidual recombinante humano (rTPA) associado a aspirina, obtendo-se dissolução total do trombo sem efeitos adversos.

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