Os anticoagulantes parenterais são medicamentos amplamente utilizados na medicina. Em síndromes coronárias agudas (SCA), o uso de heparina não fracionada intravenosa (HNF) tem sido amplamente substituído por heparinas de baixo peso molecular (HBPM) devido à facilidade de administração, ao efeito mais previsível e à eficácia superior destas últimas em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST submetidos à fibrinólise. As diretrizes atuais recomendam a anticoagulação com enoxaparina (classe I) em uma ampla gama de pacientes com SCA.^, No entanto, uma das principais limitações da HBPM continua sendo seu uso em pacientes com extremos de peso corporal. Alguns estudos sugerem uma anticoagulação menos confiável entre pacientes com peso superior a 100 kg ou com índice de massa corporal (IMC) acima de 40 kg/m². Ainda é controverso se a dose de 1 mg/kg a cada 12 horas para anticoagulação terapêutica deve ser mantida em pacientes extremamente obesos.^, Atualmente, a bula brasileira da enoxaparina recomenda uma dose máxima de 100 mg a cada 12 horas, com ajustes posológicos adicionais para pacientes com mais de 75 anos e aqueles com disfunção renal moderada a grave.

A edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia traz uma importante metanálise que pode ajudar, em parte, a esclarecer essas questões. Os autores realizaram uma revisão sistemática de estudos envolvendo pacientes em tratamento para diversas condições, a maioria (87%) para SCA, com anticoagulante parenteral (HNF, enoxaparina ou fondaparinux). Os estudos elegíveis compararam dois grupos de exposição (obesos versus não obesos, sendo obesos definidos como IMC ≥ 30 kg/m²) em termos de desfechos de morte e sangramento. Como poucos estudos relataram desfechos de infarto do miocárdio e nenhum analisou acidente vascular cerebral, esses desfechos não fizeram parte da metanálise atual. Os autores encontraram 6 estudos, três deles análises secundárias de ensaios clínicos randomizados (ECR) e três estudos de coorte retrospectivos. As taxas de sangramento não diferiram de acordo com a presença de obesidade (sem heterogeneidade aparente de acordo com HNF versus HBPM). No entanto, a obesidade foi associada à menor mortalidade em anticoagulação parenteral. Esta última descoberta não é totalmente surpreendente, visto que já foi demonstrada antes (o chamado “paradoxo da obesidade”). Os pontos fortes da metanálise atual foram a seleção rigorosa de estudos em diferentes bases de dados, a avaliação do risco de viés e a heterogeneidade das estimativas com métodos adequados. A principal limitação foi que, embora ECRs tenham sido incluídos, a informação essencial, ou seja, a comparação entre pacientes obesos e não obesos, foi baseada em dados observacionais, com o risco inerente de viés devido a fatores de confusão desconhecidos e não mensurados. A aparente menor mortalidade em pacientes obesos pode ser explicada pela idade geralmente mais jovem (já que o envelhecimento é, de fato, um fator que pode diminuir o peso corporal ao longo do tempo) e, portanto, pela menor prevalência de outras comorbidades relacionadas à idade que, per si, estão associadas a uma mortalidade mais alta, criando assim este aparente paradoxo. Essa mesma questão pode encobrir um sinal potencial para um aumento de sangramento (se existir) entre pacientes obesos. Se a obesidade fosse protetora contra a morte, não esperaríamos uma redução da mortalidade favorecendo a perda de peso em ECRs que testaram um medicamento para redução de peso, como a semaglutida subcutânea, entre pacientes com alto risco cardiovascular.

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