Tratamento – ABC CARDIOL

ABC

Revisão

Fundamentos da Pericardite Aguda: Estado da Arte

Gabriel de Moraes Mangas et al. Jose Gregorio Valero Rodriguez João Alexandre Ranzeiro de Bragança dos Santos Flavia Nunes Benicio de Souza … Luis Felipe Leite da Silva Giovane Leal de Azevedo Junior Alberto Chivaca Neusa Perina de Jesus Jessen Ângelo Oliveira Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

A pericardite aguda é uma inflamação do pericárdio, o revestimento que envolve o coração, sendo a condição inflamatória cardíaca mais comum. A doença afeta frequentemente adultos jovens e pode se manifestar com gravidade variável. A pericardite pode ter diversas causas, incluindo infecções virais, doenças autoimunes, condições pós-infarto e, recentemente, infecções por SARS-CoV-2 ou vacinas contra a COVID-19. Nos países em desenvolvimento, especialmente na África, a tuberculose é a principal causa de pericardite, frequentemente associada ao HIV. O diagnóstico baseia-se em critérios clínicos, como dor no peito e alterações no eletrocardiograma e pode ser apoiado por exames de imagem, como ecocardiograma, ressonância magnética cardíaca e tomografia computadorizada. A identificação da etiologia é crucial para o tratamento personalizado, embora, muitas vezes, a causa específica não seja identificada. Novas pesquisas têm destacado o papel do inflamassoma NLRP3 na fisiopatologia da pericardite, o que pode abrir caminho para novas terapias. Além disso, avanços tecnológicos e a inteligência artificial são discutidos como ferramentas promissoras para melhorar o manejo da pericardite.

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ABC

Editorial

Qual o Impacto da Evolução do Tratamento de Pacientes Portadores de Insuficiência Cardíaca na sua Mortalidade?

Lídia Ramalho Ribeiro Garcia et al. Fernanda Vitória Araújo da Silva João Marcos Bemfica Barbosa Ferreira

O artigo intitulado Análise de Sobrevida e Fatores Associados a Mortalidade em Portadores de Insuficiência Cardíaca na Coorte ELSA-Brasil apresenta uma significativa casuística da mortalidade em 251 pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca em uma coorte brasileira de seguimento ambulatorial de longo prazo. O perfil clínico associado a indivíduos do sexo masculino, com faixa etária a partir de 70 anos, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e presença de comorbidades apresentou pior sobrevida. A mortalidade global após 12,3 anos de seguimento foi de 19%. Entre as classes de drogas conhecidas como redutoras de mortalidade na IC, os pacientes deste estudo utilizaram betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e/ou antagonistas de mineralocorticoides. Vale ressaltar também que a minoria dos pacientes (6%) apresentava fração de ejeção menor que 45%. No artigo em questão, a inclusão de pacientes no estudo foi de 2008 a 2010.

Nos últimos dez anos, segundo o DATASUS, o Brasil ultrapassou 2,2 milhões de internações por insuficiência cardíaca (IC), com tendência crescente, especialmente entre 2015 e 2025. A Região Sudeste concentrou a maior parte desses casos (42,13%), seguida pelas regiões Nordeste (22,6%), Sul (22,5%), já o Norte possui uma taxa de (5,6%) e Centro-Oeste (7,5%). Observa-se uma leve predominância masculina (51,8%) e maior incidência em indivíduos com mais de 60 anos, o que reflete o envelhecimento populacional e a relação da IC com condições como hipertensão, diabetes e doença arterial coronariana.^,

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ABC

Editorial

Patisirana no Tratamento da Amiloidose Cardíaca: Bom para o Mundo e Bom para o Brasil

Humberto Villacorta

Patisirana é um agente terapêutico de interferência de RNA usado no tratamento da amiloidose mediada por transtirretina (amiloidose ATTR), uma condição caracterizada pelo acúmulo de fibrilas amiloides da proteína transtirretina (TTR) mal dobradas nos tecidos.^– Conforme mostrado na , o mecanismo de ação difere de medicamentos anteriores, como o tafamidis, que promove a estabilização da proteína TTR, em vez da inibição da síntese.^, Patisirana usa um mecanismo que envolve um pequeno RNA de interferência para atingir especificamente o RNA mensageiro (mRNA) responsável pela produção da proteína TTR no fígado. Ele ativa o complexo de silenciamento induzido por RNA, que promove a degradação do mRNA da TTR. Ao degradar o mRNA da TTR, a patisirana reduz efetivamente a síntese da proteína TTR no fígado. Isso leva à diminuição dos níveis das formas normal e mutante da TTR.^–

Os efeitos da patisirana na amiloidose cardíaca foram avaliados no estudo APOLLO B, que foi um ensaio clínico de fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 360 pacientes diagnosticados com amiloidose ATTR hereditária ou selvagem com cardiomiopatia, com o objetivo de avaliar os efeitos do tratamento na função cardíaca e na qualidade de vida. O desfecho primário foi uma alteração em relação ao valor basal na capacidade funcional avaliada pelo teste de caminhada de 6 minutos (TC6) em 12 meses. A distância percorrida no TC6 diminuiu ao longo do tempo em ambos os grupos, mas foi atenuada no grupo patisirana (alteração média −8,15 vs −21,35 m, no grupo patisirana e placebo, respectivamente). A qualidade de vida avaliada pelo Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City – Resumo Geral (KCCQ-OS) melhorou no grupo Patisirana e declinou no grupo placebo. Em uma análise de desfecho secundário, não foi observada diferença no desfecho combinado de morte por qualquer causa, eventos cardiovasculares ou alteração no TC6. Uma análise exploratória constatou que a patisirana atenuou o aumento dos biomarcadores cardíacos NT-proBNP e troponina I.

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ABC

Editorial

Adesão, Conformidade e Persistência no Tratamento do Colesterol Alto

Tania L. R. Martinez

A falta de adesão aos medicamentos para redução do colesterol continua sendo uma questão crítica no gerenciamento do risco cardiovascular. Apesar dos avanços no tratamento, muitos pacientes não seguem seus regimes prescritos, levando a maiores riscos de ataque cardíaco, derrame e outros eventos cardiovasculares. Conforme descrito no estudo dos ABC Cardiol, os desafios de adesão na população brasileira ilustram um problema global. No entanto, existem várias estratégias promissoras para aumentar a adesão, incluindo o envolvimento ativo de farmacêuticos e a distribuição de medicamentos em volumes maiores por meio de sistemas de saúde públicos ou privados.

A adesão à medicação, ou o grau em que os pacientes seguem seus regimes prescritos, é fundamental para atingir resultados de saúde ideais em condições crônicas como colesterol alto. A adesão é a consistência com que os pacientes tomam seus medicamentos ao longo do tempo, enquanto a persistência se refere a quanto tempo eles continuam o tratamento sem interrupção. Medicamentos para baixar o colesterol, particularmente estatinas, são amplamente usados para reduzir o risco cardiovascular, mas a não adesão continua sendo uma barreira para sua eficácia total.

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ABCHF

Review Article

A Restrição Salina é Realmente Necessária no Paciente com Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada?

Luís Beck-da-Silva et al. Maurício Butzke

Introdução

A síndrome de insuficiência cardíaca (IC) foi descrita pela primeira vez como uma epidemia emergente há cerca de 30 anos. Nos últimos anos, devido ao crescimento e envelhecimento da população, o número total de pacientes com IC continua a aumentar. Estima-se que a IC aguda descompensada (ICAD) seja a principal causa de internação hospitalar, baseado em dados disponíveis de cerca de 50% da população sul-americana.

O tratamento padrão para pacientes hospitalizados por ICAD envolve diuréticos, vasodilatadores e restrição de sódio.

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ABCHF

Viewpoint

Ponto de Vista – Diretriz Brasileira de Miocardite

Marcelo Westerlund Montera et al. Daniella Motta da Costa Dan Fabiana G. Marcondes-Braga

Diagnóstico

O critério para a confirmação diagnóstica da Miocardite definidos pelas diretrizes Europeia e Brasileira de 2013 de Miocardite, é a identificação da inflamação miocárdica pela biopsia endomiocárdica (BEM).^, Este critério diagnóstico utilizado de forma única sem a opção de classificação de suspeita clínica, não espelha a pratica clínica do mundo real, onde somente uma minoria dos pacientes, em centros especializados, são encaminhados para investigação diagnóstica por meio da BEM com a confirmação ou exclusão diagnóstica, e a maioria tem o diagnóstico de suspeita clínica de Miocardite. A diretriz brasileira de 2022 traz como inovação um organograma para estabelecer os graus de suspeita diagnóstica da miocardite, que correspondem a prática clínica do mundo real, onde a maioria dos pacientes terão um diagnóstico de suspeita de miocardite e não de confirmação. Este organograma se baseia na história clínica, em biomarcadores de injúria miocárdica, eletrocardiograma, ecocardiograma e ressonância magnética cardíaca, para estabelecer uma graduação de suspeição diagnóstica de miocardite (), que definirão condutas distintas quanto ao seguimento, tratamento e à necessidade de BEM. Os pacientes de baixa suspeição de miocardite, apresentam um prognóstico favorável com baixo risco de evoluirem com disfunção ventricular ou mortalidade cardiovascular, sendo indicado seguimento clínico sem a necessidade de medicamentos cardioprotetores. Nos pacientes com grau de suspeição intermediário, está indicada a utilização de medicamentos cardioprotetores e o seguimento clínico e da função ventricular por ecocardiograma e ressonância magnética. Os pacientes com alta suspeição diagnóstica ou com suspeição intermediária com piora clínica ou da função ventricular, apresentam um pior prognóstico a longo prazo, com menor sobrevida, sendo indicado neste grupo a realização de BEM, para a pesquisa da atividade inflamatória e do agente etiológico, para avaliar o tratamento com imunossupressores e terapêutica direcionada para o fator etiológico identificado (). Com a classificação de suspeita diagnóstica, a nova diretriz se aproxima da prática clínica, normatizando o manuseio clínico da maioria dos pacientes com suspeita de miocardite, e reservando a indicação da BEM para os com maior potencial de benefício clínico com a terapêutica imunossupressora.

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ABCHF

Review Article

Avanços na Prática Clínica no Diagnóstico e Tratamento da Cardiopatia Chagásica Crônica

Sílvia Marinho Martins Alves et al. Bárbara Mariana dos Santos Silva Esthefany Dias Barbosa Carolina de Araújo Medeiros … Maria das Neves Dantas da Silveira Barros Maria da Glória Aureliano de Melo Cavalcanti Maria Elisa Lucena Sales de Melo Assunção Virginia Maria Barros de Lorena Afonso Luiz Tavares de Albuquerque Renata Amorim de Lucena Carlos Eduardo Lucena Montenegro Clodoval de Barros Pereira Júnior Lucas Reis da Costa Cristina de Fátima Velloso Carrazzone Wilson de Oliveira Júnior

Resumo

A Doença de Chagas vem passando por um processo de globalização a partir da migração de pacientes infectados para regiões não endêmicas. O número considerável de portadores dessa doença faz com que o reconhecimento e o tratamento de suas manifestações crônicas seja um assunto relevante e necessário. A cardiomiopatia chagásica crônica (CCC), envolvendo insuficiência cardíaca, arritmias malignas, distúrbios de condução elétrica e eventos tromboembólicos, tem ganhado destaque. Muitas condutas terapêuticas, farmacológicas e não farmacológicas, ainda são extrapolações do que existe de evidência para o tratamento de outras condições clínicas, o que ressalta a necessidade da incorporação desse grupo de pacientes em estudos futuros. Discutiremos o que temos de mais atual na literatura e na prática clínica sobre o diagnóstico e tratamento na CCC.

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ABC

Carta ao Editor

Carta ao Editor Referente às Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Leticia Costa Rebello et al. Marcos Christiano Lange Rodrigo Bazan Maramelia Miranda Alves … Gisele Sampaio Silva Octavio Pontes Neto

Prezado editor,

Inicialmente, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) parabeniza o Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Hipertensão e a Sociedade Brasileira de Nefrologia pela realização das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020. Gostaríamos, no entanto, de tecer algumas considerações relacionadas ao cuidado dirigido ao paciente com acidente vascular cerebral (AVC) agudo. O texto atribui corretamente a Hipertensão Arterial como principal causa de AVC isquêmico (AVCi) e AVC hemorrágico (AVCh). Apontaremos, a seguir, algumas considerações quanto ao manejo da pressão arterial (PA) nesses pacientes.

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ABCHF

Viewpoint

Há Espaço para Sacubitril e Valsartana no Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada?

A publicação do estudo PARADIGM-HF em 2014 foi um marco no tratamento farmacológico moderno da insuficiência cardíaca (IC). Depois de vários anos e inúmeros ensaios clínicos com resultados desapontadores,^– uma nova classe de fármacos conseguiu demonstrar benefícios inequívocos em desfechos clinicamente relevantes. Nesse estudo, sacubitril-valsartana, uma molécula que associa um inibidor da enzima neprilisina com um bloqueador de receptor da angiotensina II (BRA), reduziu de forma impactante hospitalizações por IC, mortalidade cardiovascular e mortalidade total. A população estudada envolveu mais de 8000 pacientes ambulatoriais, predominantemente classe funcional II e III da classificação da New York Heart Association (NYHA). Por envolver um mecanismo de ação diferenciado, que busca amplificar a ação do sistema natriurético e de outras moléculas vasoativas, o sacubitril-valsartana levaria à vasodilatação pronunciada, natriurese e redução da fibrose cardíaca. Tais benefícios clínicos poderiam estender-se a todo espectro da síndrome de IC, inclusive nas suas fases mais avançadas.

Sobre o estudo PARADIGM-HF, é importante frisar que, embora diretrizes clínicas nacionais e internacionais recomendem o uso de sacubitril-valsartana para pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e classe funcional da NYHA ≥ II, <1% dos pacientes apresentavam sintomas classe funcional IV da NYHA no momento da randomização. Além disso, para serem randomizados no estudo PARADIGM-HF, os pacientes deveriam receber e tolerar uma dose estável de BRA ou um inibidor da enzima conversora de angiotensina (ECA) nas fases simples-cego do estudo (fases “run-in”) bem como ter uma pressão arterial sistólica de triagem > 100 mmHg. Aproximadamente 20% dos pacientes que foram rastreados para PARADIGM-HF não conseguiram completar os dois períodos run-in, e as causas incluíram baixa pressão arterial e baixa taxa de filtração glomerular, ambas características da IC avançada. De forma similar, o estudo PIONEER-HF que testou sacubitril-valsartana em pacientes com IC aguda descompensada, também incluiu poucos pacientes em classe funcional NYHA IV.

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ABCIC

My Approach To

Como eu Faço Valve-in-Valve Mitral Via Transeptal

Andrea de Andrade Vilela et al. Antonio Tito Paladino Filho Maria Estefânia Bosco Otto Vanessa Andreoli Esmanhoto

Introdução

O tratamento percutâneo da doença valvar cardíaca é um assunto de grande interesse na Cardiologia. O implante percutâneo da valva aórtica foi realizado pela primeira vez em 2002 por Alan Cribier e abriu caminho para o tratamento transcateter da valva mitral.

Os primeiros casos de valve in valve (VIV) foram realizados para o tratamento de bioprótese deterioradas na posição aórtica ^, . Em 2009, o grupo do Dr John Webb publicou o 1°caso de sucesso de um VIV mitral . Desde então, o VIV mitral passou a ser realizado em inúmeros centros no mundo.

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ABCHF

Viewpoint

Terapias Modificadoras de Doenças para Cardiomiopatia Amilóide por Transtirretina

Ariane Vieira Scarlatelli Macedo et al. Fábio Fernandes Renato Delascio Lopes

A transtirretina (TTR) é uma proteína tetramérica sintetizada essencialmente pelo fígado. As moléculas de TTR podem se dobrar incorretamente e se armazenar como fibrilas amilóides no coração e em outros órgãos, levando à amiloidose relacionada a TTR (ATTR). A ATTR pode seguir a deposição de ATTR hereditária (ATTRv), que era anteriormente conhecido como ATTR mutante, ou ATTR de tipo selvagem (ATTRwt). A ATTR é uma doença subdiagnosticada, bem como um determinante crucial de morbimortalidade. O acometimento cardíaco é comum na ATTR, levando à cardiomiopatia por transtirretina (ATTR-CA). A ATTR-CA é um distúrbio progressivo e os pacientes acabam desenvolvendo insuficiência cardíaca, arritmias e distúrbios de condução cardíaca, resultando em diminuição da capacidade funcional, redução da qualidade de vida e morte. Até recentemente, o tratamento de ATTR-CA era limitado ao tratamento dos sintomas e complicações, porém o desenvolvimento de novas terapias específicas que retardam ou interrompem o progresso da cardiomiopatia tem modificado positivamente os desfechos. Esses tratamentos específicos atuam por meio de inibição da síntese de TTR (inotersen ou patisiran); estabilização do tetrâmero (diflunisal, tafamidis ou acoramidis [AG10]); inibição e interrupção da agregação do oligômero (epigalocatequina-3-galato); e degradação e reabsorção de fibras amilóides (ácido doxiciclina-tauroursodesoxicólico [TUDCA] ou ácido doxiciclina-ursodeoxicólico [UDCA]).

Em pacientes com ATTR-CA, seja ATTRv ou ATTRwt, tafamidis é considerado o agente de escolha devido ao benefício clínico comprovado em desfechos cardiovasculares. Tafamidis é um estabilizador de TTR cinético que se liga aos locais de ligação de tiroxina desocupados da TTR tetramérica e bloqueia a cascata amiloidogênica. Foi adotada pela primeira vez para o tratamento da polineuropatia ATTRv sintomática e é a única terapia aprovada com eficácia para tratar a ATTR-CA. A recomendação é essencialmente baseada nos resultados de um ensaio clínico randomizado (ECR) de fase III de larga escala e bem projetado, o ATTR-ACT. Neste estudo, tafamidis (20 e 80 mg, pooled ) demonstrou um declínio na mortalidade por todas as causas e na hospitalização relacionada a doenças cardiovasculares, diminuição do declínio no teste de caminhada de 6 minutos, deterioração mais lenta da qualidade de vida e uma menor elevaçao no NT-PROBNP. em pacientes com ATTRwt ou ATTRv CA, comprovada por biópsia, com insuficiência cardíaca e classe NYHA I a III em 30 meses. O perfil de segurança foi semelhante ao do placebo e os indivíduos com classes I e II da NYHA obtiveram benefício mais significativo. O ATTR-ACT não foi desenhado para avaliar uma dose específica; porém, análises adicionais do ATTR-ACT e seu estudo de extensão de longo prazo apoiam o tafamidis 80 mg como a dose ideal a ser usada na prática clínica.

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ABCHF

Editorial

A Importância do Posicionamento sobre Amiloidose Cardíaca do DEIC/GEMIC/SBC 2021 para a Prática Clínica

Marcus Vinicius Simões et al. Fabio Fernandes

Amiloidose cardíaca é causa frequente de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

O principal fenótipo cardiológico da AC é de uma miocardiopatia restritiva infiltrativa, cujos aspectos mais gerais de sintomas e aumento da espessura das paredes ventriculares e remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo, se superpõe àqueles da insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), produzida por fatores de risco como hipertensão arterial, obesidade, diabetes e envelhecimento. Desta forma, a AC deve ser considerada como diagnóstico diferencial nos pacientes exibindo ICFEp.

Vale lembrar que dentre as diferentes proteínas amiloidogênicas que podem se depositar no miocárdio e cursar com AC, a transtirretina na forma wild type (AC-ATTRwt), que é intimamente ligada ao envelhecimento, é a mais frequentemente reportada em várias séries da literatura médica especializada. Isso se repete tanto em grandes centros de referência, como também em registros de mundo real. Nesse sentido, artigo recente mostrou um aumento muito expressivo da AC como causa de hospitalizações por insuficiência cardíaca em várias regiões dos Estados Unidos, entre os anos 2000 e 2012, ultrapassando a taxa de 65 casos por 100.000 pessoas/ano, indicando que a AC não é uma doença rara de acordo com os critérios atuais da Organização Mundial da Saúde ( ).

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ABC

Original Article

Tratamento Completo Versus Lesão Residual – Evolução a Longo Prazo Após Síndrome Coronariana Aguda

Alexandre de Matos Soeiro et al. Marco Antônio Scanavini Filho Aline Siqueira Bossa Cindel Nogueira Zullino … Maria Carolina F. Almeida Soeiro Tatiana Carvalho Andreucci T Leal Carlos Vicente Serrano Jr. Ludhmila Abrahão Hajjar Roberto Kalil Filho Múcio Tavares Oliveira Jr.

Resumo

Fundamento:

Um estudo publicado recentemente levantou dúvidas sobre a necessidade de abordagem percutânea de lesões não culpadas em pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA).

Métodos:

Estudo retrospectivo, unicêntrico e observacional.

Objetivo:

Comparar desfechos a longo prazo entre pacientes submetidos à abordagem da artéria culpada, comparando os que permaneceram com lesões residuais significativas em artérias não culpadas (grupo I) versus aqueles sem lesões residuais em outros leitos coronarianos (grupo II). Foram incluídos 580 pacientes (284 no grupo I e 296 no grupo II) entre maio de 2010 e maio de 2013. Foram obtidos dados demográficos e clínicos, além de informações sobre o tratamento coronariano administrado aos pacientes. Na análise estatística, o desfecho primário incluiu eventos combinados (reinfarto/angina, morte, insuficiência cardíaca e necessidade de reintervenção). A comparação entre grupos foi realizada através do teste do qui-quadrado e ANOVA. A análise a longo prazo foi realizada pelo método de Kaplan-Meier, com seguimento médio de 9,86 meses.

Resultados:

As médias das idades foram de 63 anos no grupo I e 62 anos no grupo II. O seguimento a longo prazo não mostrou diferença significativa em eventos combinados nos grupos I e II (31,9% versus 35,6%, respectivamente, p = 0,76).

Conclusão:

A estratégia de tratar somente a artéria considerada culpada parece segura. Neste estudo, não houve diferenças a longo prazo em desfechos combinados entre pacientes que permaneceram com lesões significativas comparativamente àqueles sem outras obstruções.

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Artigo de Pesquisa

Atualização da diretriz brasileira de insuficiência cardíaca crônica – 2012

EA Bocchi et al. FG Marcondes-Braga F Bacal AS Ferraz … D Albuquerque D Rodrigues

Esta atualização da Diretriz de Insuficiência Cardíaca Crônica (IC) – 2012 surge para reavaliar as recomendações através de uma avaliação criteriosa das pesquisas (considerando-se a qualidade dos estudos), fundamental para que se atinja esse propósito. Para tanto, foi dada ênfase ao efeito em desfechos de morte, à qualidade “CONSORT” (Consolidated Standards of Reporting Trials), à descrição qualitativa e quantitativa da otimização da medicação, à população realmente incluída, às metanálises somente de estudos qualidade “CONSORT”, à custo-efetividade, à existência de efeito de classe, ao número de pacientes incluídos e à análise de subgrupos apenas para gerar hipóteses. Na área da epidemiologia, as recentes abordagens das características da IC com fração de ejeção preservada (ICFEP) e da importância da IC como causa de morte no Brasil foram revisadas. Além disso, este documento contempla a reavaliação do valor dos biomarcadores no diagnóstico e no seguimento da IC, o papel diagnóstico da angiotomografia coronariana nos casos de risco intermediário ou baixo risco de doença coronariana, a não recomendação de rotina do telemonitoramento; o surgimento da avaliação familiar como recomendação importante, e a reavaliação da restrição da adição de sal na dieta. As clínicas de IC e reabilitação física, apesar de alguns resultados negativos ou controversos quanto à mortalidade, continuam com recomendação importante. No campo do tratamento farmacológico, abrange-se a reavaliação da indicação do nebivolol, introduz-se a ivabradina como um novo paradigma no tratamento, os antagonistas da aldosterona não têm efeito de classe reconhecido, o ômega 3 passa a ser recomendado, o ferro administrado por via endovenosa e o sildenafil recebem indicação em casos selecionados. Todas as recomendações para outras etiologias são expandidas para a Doença de Chagas. Na área da anticoagulação, recomenda-se a utilização dos escores CHA2DS2VASC e o HAS-BLED na fibrilação atrial, com introdução de inibidores da trombina e do fator Xa como alternativas na anticoagulação. No tratamento cirúrgico da IC, considerou-se que resultados neutros do estudo STICH influenciaram as recomendações, o transplante cardíaco continua a ser o tratamento indicado nas fases evolutivas tardias de IC, os dispositivos de assistência circulatória mecânica para terapia de destino passam a ter recomendação, a duração do QRS foi fundamental na indicação de TRV-AV, e o CDI continua com recomendação I para miocardiopatia isquêmica. Entretanto, baseada em análise crítica dos estudos considerando-se o custo-efetividade, o CDI não atingiu recomendação I para classes menos graves devido as limitações dos estudos. Também a importância da cardiotoxicidade por drogas para tratamento de neoplasias foi ressaltada, o tratamento da IC na gravidez e da miocardite foi revisado. Novos potenciais métodos de tratamento em fase de pesquisa são apresentados e novos fluxogramas de diagnóstico e tratamento da IC, reformulados, foram incluídos

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Artigo Original

Otimização de recursos no cuidado primário da hipertensão arterial

Maria Teresa Didier et al. Armênio C. Guimarães

OBJETIVO: Avaliar o resultado da atuação de uma equipe interdisciplinar no controle da hipertensão. MÉTODOS: Numa Unidade de Saúde, 88 pacientes foram assistidos por uma equipe interdisciplinar, por 12 meses. As visitas ao médico e à enfermeira ocorreram cada um a três meses, e à nutricionista, quando necessário. Palestras educacionais foram ministradas, regularmente. O colesterol total e a glicemia de jejum foram medidos, na admissão e aos 12 meses do estudo. Foram analisados dados clínicos e laboratoriais e comparados à pressão arterial, na admissão e aos 6 e 12 meses do estudo, e o colesterol total e glicemia, na admissão e aos 12 meses. RESULTADOS: Havia 79,41% de mulheres e a idade média era 58±9,90 anos. A mediana da pressão arterial foi 166,00/96,5 mmHg, na admissão, 146,75/85,25 mmHg, aos seis meses (p<0,000) e 134,00/80,00 mmHg aos 12 meses (p<0,000). A taxa de PA<140/90 mmHg subiu de 10,23% para 48,81% (p<0,000). A mediana do colesterol total diminuiu de 217 mg/dl para 194,00 mg/dl (p<0,004), e da glicemia, de 101 mg/dl para 95 mg/dl (NS). Na admissão, 50% dos pacientes usavam dois anti-hipertensivos; 25%, três; e 5,68%, quatro; enquanto aos 12 meses esses percentuais passaram a 21,18%, 29,41% e 32,94%, respectivamente. CONCLUSÃO: A assistência por equipe interdisciplinar pode melhorar, significativamente, o controle da hipertensão e de fatores de risco cardiovascular associados.

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Revisão

Tratamento atual da insuficiência cardíaca descompensada

Fábio Vilas-Boas et al. Ferenc Follath

O tratamento de ICD representa um desafio até mesmo para o médico experiente. Os avanços alcançados nas pesquisas propiciaram novas opções de tratamento que estão ajudando a mudar paradigmas. As evidências indicam que novos fármacos como a levosimendana e nesiritida representarão importantes alternativas ou complementos ao tratamento com medicamentos inotrópicos tradicionais, como a dobutamina. O médico responsável pelo tratamento desses pacientes deve aprender a usar as melhores evidências disponíveis para individualizar o tratamento com segurança e eficácia.

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ABC

Artigo Original

Evolução clínica de pacientes com síncope neurocardiogênica (SNC) após suspensão da terapia específica

Silvana Bastos et al. Mauricio Scanavacca Francisco Darrieux Ana Cristina Ludovice … Eduardo Sosa Denise Tessariol Hachul

OBJETIVO: Avaliar a evolução clínica de pacientes com SNC após a suspensão do tratamento farmacológico e investigar as possíveis variáveis clínicas preditivas de recidiva. MÉTODOS: Trinta e sete pacientes (média de idade de 31 ± 16 anos) com SNC recidivante refratária, dos quais 19 eram mulheres, foram estudados prospectivamente. Todos os pacientes estavam assintomáticos e apresentaram teste de inclinação ortostática (TI) negativo após a introdução da terapia farmacológica. Um novo TI foi realizado um mês após a suspensão do tratamento. A probabilidade livre de sintomas foi analisada de acordo com sexo, idade, número de síncopes prévias ao tratamento, tempo de história clínica, tempo de tratamento, resultado do TI após interrupção do tratamento e período sem medicação. RESULTADOS: Vinte e dois pacientes (59%) apresentaram recidiva durante um acompanhamento médio de 21 ± 19,7 meses. As variáveis relacionadas com maior recidiva foram número de síncopes anteriores (p = 0,0248), TI positivo após a suspensão da terapia (p = 0,0002) e sexo feminino (p = 0,0131). CONCLUSÕES: A maior parte dos pacientes altamente sintomáticos com SNC apresenta recidiva após a supressão do tratamento. A realização do TI após a suspensão do tratamento pode identificar os pacientes com maior risco de recidiva, sobretudo durante o primeiro ano de acompanhamento.

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Artigo Original

Terapia da insuficiência cardíaca avançada ajustada por objetivos hemodinâmicos obtidos pela monitorização invasiva

Gustavo Luiz Gouvêa de Almeida Júnior et al. Roberto Esporcatte Fernando Oswaldo Dias Rangel Ricardo Mourilhe Rocha … Gustavo de Miranda Gouvêa e Silva Bernardo Rangel Tura José Kezen Camilo Jorge Luiz Eduardo Fonseca Drumond Francisco Manes Albanesi Filho

OBJETIVO: Avaliar o tratamento da insuficiência cardíaca (IC) avançada em relação à redução das pressões de enchimento ventricular, com a utilização de doses maiores de vasodilatadores, através da monitorização hemodinâmica invasiva. MÉTODOS: Foram estudados 19 pacientes com IC avançada, nos quais foi instalado o cateter de Swan-Ganz para guiar a administração de diurético intravenoso (IV) e nitroprussiato de sódio, com o objetivo de se reduzir de forma significativa as pressões de enchimento ventricular. Depois de alcançado esse objetivo ou 48 horas, foram introduzidas drogas orais até serem retirados os fármacos venosos, mantendo o benefício hemodinâmico. RESULTADOS: Dos 19 pacientes estudados, 16 (84%) eram do sexo masculino. A idade média foi de 66 ± 11,4 anos; a fração de ejeção média foi de 26 ± 6,3%; 2 pacientes (10,5%) apresentavam classe funcional (CF) III e 17 (89,5%), CF IV. Houve queda da pressão de oclusão da artéria pulmonar de 23 ± 11,50 mmHg para 16 ± 4,05 mmHg (p=0,008), do índice de resistência vascular sistêmica de 3.023 ± 1.153,71 dynes/s/cm-5/m² para 1.834 ± 719,34 dynes/s/cm-5/m² (p=0,0001) e aumento do índice cardíaco de 2,1 ± 0,56 l/min/m² para 2,8 ± 0,73 l/min/m² (p=0,0003). Um subgrupo com hipovolemia foi identificado. CONCLUSÃO: Foi possível reduzir as pressões de enchimento ventricular para valores significativamente menores, obtendo melhora significativa do índice cardíaco, do índice de resistência vascular sistêmica e da pressão média da artéria pulmonar, utilizando-se doses significativamente maiores de vasodilatadores.

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ABC

Artigo Original

Relação entre a assiduidade às consultas ambulatoriais e o controle da pressão arterial em pacientes hipertensos

Eduardo Barbosa Coelho et al. Miguel Moysés Neto Raquel Palhares Maria Camila de Miranda Cardoso … Tufik José Magalhães Geleilete Fernando Nobre

OBJETIVO: Nosso objetivo foi determinar a taxa de pacientes hipertensos com a pressão arterial (PA) controlada (<140X90 mmHg) e estudar sua relação com a assiduidade às consultas ambulatórias. MÉTODOS: Foram analisados, de forma aleatória e retrospectiva, 245 prontuários de pacientes hipertensos seguidos na Unidade Clínica de Hipertensão Arterial do HCFMRP-USP no período de um ano. Os pacientes foram classificados como assíduos (A) e faltosos (F) definidos como atraso a consulta agendada em prazo maior que 30 dias. A média das três medidas anteriores a data do agendamento foi calculada para a determinação da taxa de pacientes com a PA controlada (<140×90 mmHg). A observância ao tratamento proposto foi inferida através de questionário aplicado durante a pré-consulta pela equipe de enfermagem. RESULTADOS: Dos 245 pacientes analisados, 220 foram classificados como A (89,7%) e 25 (10,3%) como F. Os pacientes do grupo A mostraram uma maior taxa de controle da PA quando comparados com F (30% vs 8%, p=0,02, teste exato de Fischer). A aderência relatada pelos pacientes ao tratamento farmacológico foi maior nos pacientes A que F (91% vs 56%, p<0,05) assim como para o tratamento não farmacológico (63% vs 44%, p<0,05). CONCLUSÃO: Embora a taxa de controle da pressão arterial seja baixa na população estudada, observa-se pior aderência ao tratamento e controle da PA em indivíduos com hábito de faltar às consultas agendadas.

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Artigo Original

Redução do período de internação e de despesas no atendimento de portadores de cardiopatias congênitas submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida

Alfredo Manoel da Silva Fernandes et al. Alfredo José Mansur Luis Fernando Canêo Domingos Dias Lourenço … Marilde Albuquerque Piccioni Sonia Mieken Franchi Cristina Machado C. Afiune Jorge Wiliam Gadioli Sérgio de Almeida Oliveira José Antonio Franchini Ramires

OBJETIVO: Avaliar o atendimento de cardiopatas congênitos e cardiopatas isquêmicos submetidos à cirurgia cardíaca no protocolo de atendimento na via rápida (fast-track recovery) em relação ao convencional. MÉTODOS: Avaliada a movimentação de 175 pacientes, 107 (61%) homens e 68 (39%) mulheres, idades entre 0,3-81 anos nas diferentes unidades hospitalares. RESULTADOS: A taxa de alta das diferentes unidades hospitalares por unidade de tempo, dos cardiopatas congênitos atendidos no protocolo da via rápida em relação ao convencional foi: a) 11,3 vezes a taxa de alta quando assistidos no protocolo da via convencional, quanto ao tempo de permanência no centro cirúrgico; b) 6,3 vezes quanto à duração da intervenção cirúrgica; c) 6,8 vezes quanto à duração da anestesia; d) 1,5 vezes quanto à duração da perfusão; e) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de recuperação pós-operatória I; f) 6,7 vezes quanto à permanência no hospital (período de tempo entre a data da internação e a data da alta); g) 2,8 vezes quanto à permanência na unidade de internação pré-operatória; h) 2,1 vezes quanto à permanência na unidade de internação após a alta da recuperação pós-operatória; i) associada com redução de despesas pré e pós-operatórias. A diferença não foi significativa nos portadores de cardiopatia isquêmica. CONCLUSÃO: Verificou-se redução do período de internação e de despesas no atendimento dos pacientes submetidos à intervenção cirúrgica cardíaca no protocolo da via rápida.

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Redução da mortalidade após implementação de condutas consensuais em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Juliana G. Bordon et al. Sérgio A. R. Paiva Luiz S. Matsubara Roberto M. T. Inoue … Mirna Matsui Ana Lúcia Gut Ana Lúcia A. Ferreira Leonardo A. M. Zornoff

OBJETIVO: Comparar a mortalidade em 30 dias com a utilização de determinados grupos de medicamentos por pacientes, entre 1992-1997, quando não se dispunham de condutas consensuais para tratamento do infarto agudo do miocárdio, e de 2000-2002, após a padronização dessas condutas em nosso serviço. MÉTODOS: Avaliados, retrospectivamente, no 1º e 2º períodos, 172 e 143 pacientes respectivamente, admitidos com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio: foram realizados os testes estatísticos: c² para comparar proporções, teste t de Student e o de Mann-Whitney para comparação de médias ou medianas. RESULTADOS: A análise não mostrou diferença em relação aos homens, brancos e a idade média de 61 anos, nos dois períodos. Com relação aos fatores de risco clássicos, foi observada diferença apenas na incidência de dislipidemia (17 e 29%) e, quanto à estratégia terapêutica, aumento significativo do uso de: trombolíticos (39 e 61,5%), ácido acetilsalicílico (70,9 e 96,5%), betabloqueadores (34,8 e 67,8%), inibidor da enzima conversora da angiotensina (45,9 e 74,8%), nitratos (61 e 85,3%) e a redução significativa de bloqueadores de cálcio (16,8 e 5,3%), antiarrítmicos (29,1 e 9,7%) e diuréticos (50,6 e 26,6%). O uso de inotrópicos não diferiu entre os períodos (29,6 e 32,1%). A mortalidade em 30 dias apresentou redução estatisticamente significante de 22,7 para 10,5%. CONCLUSÃO: A implementação das condutas consensuais para o tratamento do infarto agudo do miocárdio foi acompanhada por significante redução da taxa de mortalidade em 30 dias.

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