2021;116(5) – ABC CARDIOL

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Revisão

Disautonomia: Uma Condição Esquecida – Parte II

Eduardo Arrais Rocha et al. Niraj Mehta Maria Zildany Pinheiro Távora-Mehta Camila Ferreira Roncari … Alan Alves de Lima Cidrão Jorge Elias Neto

Manifestações clínicas gerais e cardiovasculares

As patologias que acometem o SNA podem manifestar-se de diversas formas, a depender da etiologia, do grau de comprometimento, do tempo de doença, da presença de comorbidades, da idade ou do uso de fármacos associados. Muitos sintomas podem ser completamente debilitantes, como as dores intensas na neuropatia periférica e as quedas ou síncopes nas neuropatias autonômicas. Pode ocorrer evolução para uma severa intolerância ortostática em casos mais avançados das disautonomias, na forma de hipotensão ortostática precoce, de dificil tratamento clinico, podendo estar associada a hipertensão supina, o que dificulta o tratamento ().^–

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Ponto de Vista

Tratamento Percutâneo da Insuficiência Mitral Secundária por MitraClip: Mitra-FR versus COAPT

Sergio Barros-Gomes et al. Flávio Tarasoutchi Ana Clara Tude Rodrigues Lara Ferreira Nhola … Pedro Alves Lemos Samira Saady Morhy Claudio Henrique Fischer Marcelo Luiz Campos Vieira

Introdução

A insuficiência mitral (IM) secundária, ou funcional, deve-se a alterações na geometria do ventrículo esquerdo (VE) secundária à disfunção ventricular. Ocorre quando uma doença isquêmica cardíaca ou uma cardiopatia dilatada de qualquer etiologia causa dilatação do VE, dilatação do anel mitral e/ou deslocamento do músculo papilar, resultando em má coaptação das cúspides valvares e refluxo valvar. Dados estatísticos da American Heart Association indicam que 16.250 por milhão de americanos tenham IM secundária,^, números que totalizam mais de 5 milhões de casos somente nos EUA, e estima-se que esse número seja ainda maior tendo em vista o contínuo crescimento e envelhecimento da população. Isso é importante, uma vez que a IM secundária acarreta um mau prognóstico e é preditor independente de mortalidade.^,

Por muitos anos, a intervenção mecânica da IM secundária (cirúrgica ou percutânea) foi restrita a casos refratários ao tratamento clínico convencional,^, com evidência respaldada principalmente por dois importantes estudos do grupo Cardiothoracic Surgical Trials Network.^, O primeiro estudo randomizou 301 pacientes com IM isquêmica de grau moderado e não encontrou diferenças na geometria ventricular entre os pacientes que receberam revascularização cirúrgica do miocárdico versus a combinação revascularização cirúrgica e reparo valvar mitral. O segundo estudo estudou 251 pacientes com IM grave e não encontrou diferenças com relação à mortalidade, além da maior recorrência de insuficiência mitral e taxas de complicações entre os pacientes tratados com plastia da válvula mitral versus troca valvar. Por causa desses dois estudos, as recomendações da American Heart Association/American College of Cardiology e a Diretriz Brasileira de Valvopatias classificaram a intervenção cirúrgica ou percutânea da válvula mitral como Classe IIb de indicação.

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Artigo Original

Estratégias de Revascularização em Doentes com Infarto Agudo do Miocárdio em Choque Cardiogênico – Resultados do Registo Português de Síndromes Coronárias Agudas

Sofia Alegria et al. Ana Marques Ana Catarina Gomes Ana Rita F. Pereira … Daniel Sebaiti Gonçalo Morgado Rita Calé Cristina Martins Adriana Belo Inês Rangel Hélder Pereira

Resumo

Fundamento:

Em doentes com infarto agudo do miocárdio (IAM), choque cardiogênico (CC) e doença multivaso (DMV) persistem dúvidas sobre a intervenção nas artérias não responsáveis.

Objetivos:

1) caracterizar a amostra de doentes com IAM, CC e DMV incluídos no Registo Nacional Português de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA); 2) comparar os eventos associados a diferentes estratégias de revascularização; e 3) identificar preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra.

Métodos:

Estudo observacional retrospetivo de doentes com IAM, CC e DMV incluídos no RNSCA entre 2010 e 2018. Compararam-se duas estratégias de revascularização: completa durante o procedimento índice (grupo 1); e completa diferida ou incompleta durante o internamento (grupo 2-3). O endpoint primário foi a ocorrência de reinfarto ou morte intra-hospitalar. A significância estatística foi definida por um valor p < 0,05.

Resultados:

Identificaram-se 127 doentes com IAM, CC e DMV (18,1% no grupo 1 e 81,9% no grupo 2-3), com idade média de 70 ± 12 anos e 92,9% com IAM com supradesnivelamento do segmento ST. O endpoint primário ocorreu em 47,8% dos doentes do grupo 1 e em 37,5% do grupo 2-3 (p = 0,359). As taxas de mortalidade intra-hospitalar, reinfarto, acidente vascular cerebral e hemorragia major foram também semelhantes nos dois grupos. Os preditores de mortalidade intra-hospitalar nesta amostra foram a presença na admissão de disfunção ventricular esquerda (OR 16,8), bloqueio completo de ramo direito (OR 7,6) e anemia (OR 5,2), (p ≤ 0,02).

Conclusões:

Entre os doentes com IAM, CC e DMV, incluídos no RNSCA, não se verificou diferença significativa entre revascularização completa no evento índex e completa diferida ou incompleta durante o internamento, relativamente à ocorrência de morte intra-hospitalar ou reinfarto. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):867-876)

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Carta Científica

Redução no Número de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda Suspeita e Confirmada nos Primeiros Meses da Pandemia da Covid-19: Análise de uma Rede Brasileira

Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva et al. Ana Amaral Ferreira Dutra Adriana Bertolami Manfredi Pedro Paulo Nogueres Sampaio … Celso Musa Correa Hemilo Borba Griz Daniel Setta Valter Furlan

Introdução

Os primeiros relatos de infecções pela síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2) ocorreram em dezembro de 2019 em Wuhan, China.^, A doença (denominada doença coronavírus-2019, Covid-19) se espalhou rapidamente pelo mundo e, em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou estado de pandemia.^, O “Lockdown” era uma recomendação comum em países afetados.

Apesar de toda a atenção dada à Covid-19 pelas autoridades de saúde, outras doenças também podem ser impactadas por esta nova circunstância. As taxas de doenças cardiovasculares agudas mudaram em países como Itália e Estados Unidos, com redução nas internações.^– Dados nacionais anteriores sobre síndromes coronarianas agudas (SCA) já estão bem e amplamente descritos, mas esses estudos não incluíram o período da Covid-19.^, Assim, apesar de o Brasil ter sido o segundo país mais afetado em número de casos de Covid-19, o impacto nas internações por suspeita ou confirmação de SCA ainda não está bem definido nos sistemas de saúde público e privado brasileiros.

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Artigo Original

Comparação entre Dois Escores de Risco quanto à Predição de Obstrução Microvascular Coronariana durante a Intervenção Percutânea Primária

Yuyang Xiao et al. Hua Chen Dongxia Liu Yanbo Wang … Wenlu Wang Qian Zhang Yuping Han Xianghua Fu

Resumo

Fundamento:

Para pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IAMCST) que sofrem de obstrução coronariana microvascular funcional e estrutural (OCM) subsequente, nenhuma abordagem terapêutica específica e definitiva de atenuação foi comprovada como válida em testes de larga escala atuais, o que destaca a necessidade de abordar seu reconhecimento precoce.

Objetivos:

Este estudo teve como objetivo comparar o desempenho de dois escores de risco clínico com uma medida objetiva de OCM durante intervenção coronária percutânea (ICP) em casos de IAMCST

Métodos:

A medição do índice de resistência microcirculatória (IRM) foi realizada e os parâmetros clínicos e angiográficos basais também foram registrados. Os pacientes foram divididos em entre os grupos OM (obstrução microvascular) e NOM (não-obstrução microvascular), de acordo com o valor de IRM pós-procedimento. O risco de OCM foi avaliado para todos os participantes pelos escores preditivos SAK e ATI, respectivamente. Cada sistema foi calculado somando-se as pontuações de todas as variáveis. As curvas de características do operador receptor (ROC) e a área sob a curva (AUC) de dois modelos de risco foram utilizadas para avaliar o desempenho discriminatório. Um ecocardiograma foi realizado sete dias após o procedimento para avaliar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Um valor P bicaudal de <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados:

Entre os 65 pacientes elegíveis com IAMCST, 48 foram alocados no grupo NOM e 17 no grupo OM, com uma incidência de OCM de 26,15%. Não houve diferença significativa na AUC entre os dois escores. A FEVE avaliada para o grupo NOM foi maior do que para o grupo OM.

Conclusão:

Os escores SAK e ATI tiveram bom desempenho para estimar o risco de OCM após ICP primário para pacientes com IAMCST.

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Carta Científica

A Evolução da Angioplastia Transluminal Coronariana na America Latina

Costantino Roberto Costantini et al. Rafael Michel de Macedo Marcos Antônio Denk Sergio Gustavo Tarbine … Lazaro Garcia Mario Fernando Camargo Maranhão Costantino Ortiz Costantini

Em agosto de 1979, dois anos e um mês após a realização da primeira angioplastia no mundo por Andreas Grüntzig (setembro de 1977), recebemos na Santa Casa de Misericórdia de Curitiba (SCMC) um paciente (A. S. O.) de 55 anos, sexo masculino, com quadro de angina aos esforços. O mesmo foi submetido a uma cineangiocoronariografia, que mostrou uma lesão crítica (estenose avaliada entre 75-80%), localizada no segmento proximal da artéria coronária direita (ACD). A artéria coronária esquerda (ACEsq) apresentava aspecto angiográfico normal e o ventrículo esquerdo (VE) uma hipocinesia discreta na parede inferior com a válvula mitral competente.

Surgia, então, a oportunidade de colocar em prática pela primeira vez na America Latina a técnica descrita por Grüntzig et al. Isso porque as lesões encontradas neste paciente preenchiam as características anatômicas necessárias: lesão única, curta (< 10 mm), proximal, com ausência de espasmo, concêntrica, não calcificada e indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio. Dessa forma, após uma discussão entre a equipe clínica e o serviço de cirurgia cardiovascular, optou-se por propor ao paciente a dilatação da obstrução da ACD como tentativa de tratamento de sua insuficiência coronária.

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Editorial

Obesidade, Gordura Corporal e Desfecho Cardiovascular: Além do Índice de Massa Corporal

Desiderio Favarato

A pandemia de obesidade tem estado associada ao aumento de doenças cardiovasculares (DCV). O diagnóstico de DCV é feito com antecedência de dez anos em pessoas obesas.

Embora o índice de massa corporal (IMC) tenha sido amplamente utilizado como o principal índice de obesidade, não é um preditor preciso de doenças cardiovasculares.

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Artigo Original

O Teste do Degrau de Seis Minutos como Preditor de Capacidade Funcional de Acordo com o Consumo de Oxigênio de Pico em Pacientes Cardíacos

Luiz Eduardo Fonteles Ritt et al. Eduardo Sahade Darzé Gustavo Freitas Feitosa Jessica Santana Porto … Gabriela Bastos Renata Braga Linhares de Albuquerque Cristiane Miura Feitosa Thaissa Costa Claro Eloisa Ferreira Prado Queila Borges de Oliveira Ricardo Stein

Resumo

Fundamento:

O teste do degrau de seis minutos (TD6) é uma forma simples de avaliar a capacidade funcional, embora tenha sido pouco estudado em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) ou insuficiência cardíaca (IC).

Objetivo:

Analisar a associação entre o TD6 e o consumo de oxigênio de pico (VO_2pico) e desenvolver uma equação que estime o VO_2pico com base no TD6, bem como determinar um ponto de corte para o TD6 que preveja um VO_2pico ≥ 20 mL.kg^-1.min^-1

Métodos:

Nos 171 pacientes submetidos ao TD6 e a um teste de exercício cardiopulmonar, análises da curva ROC, de regressão e de correlação foram usadas, e um p < 0,05 foi admitido como significativo.

Resultados:

A idade média foi 60±14 anos, e 74% eram do sexo masculino. A média da fração de ejeção ventricular esquerda foi 57±16%; 74% apresentavam DAC, e 28%, IC. A média do VO_2pico foi 19±6 mL.kg^-1.min^-1, e o desempenho médio do TD6 foi 87±45 passos. A associação entre o TD6 e o VO_2pico foi r 0,69 (p < 0,001). Os modelos VO_2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) para homens e VO_2pico = 19,6 + (0,075 x TD6) – (0,10 x idade) – 2 para mulheres poderiam prever o VO_2pico com base nos resultados do TD6 (R ajustado 0,72; R² ajustado 0,53). O ponto de corte mais acurado para que o TD6 preveja um VO_2pico ≥ 20 mL.kg^-1.min^-1 foi de > 105 passos [área sob a curva 0,85; intervalo de confiança de 95% 0,79 – 0,90; p < 0,001].

Conclusão:

Uma equação que preveja o VO_2pico com base nos resultados do TD6 foi derivada, e foi encontrada uma associação significativa entre o TD6 e o VO_2pico. O ponto de corte do TD6, que prevê um VO_2pico ≥ 20 mL.kg^-1.min^-1, foi > 105 passos. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):889-895)

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Editorial

Suplementação de Vitamina D

Marina P. Okoshi et al. Rosana M. Cortez Luana U. Pagan Paula F. Martinez Filipe W. L. Pereira

A vitamina D (Vit D) é uma vitamina lipossolúvel essencial para o metabolismo de ossos e minerais. O status de Vit D é avaliado medindo-se os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D [25(OH)D]. Atualmente, a suplementação da Vit D é indicada principalmente em casos de deficiência. No entanto, existem duas questões importantes em relação à suplementação da Vit D. A primeira está relacionada à definição do limite inferior para os valores considerados normais de [25(OH)D] sérico. Nos últimos anos, extensa pesquisa clínica tem revelado que grandes proporções das populações globais têm baixos níveis de Vit D, isto é, concentrações séricas de [25(OH)D] menor que 20 ng/mL. Contudo, muitos pesquisadores consideram esse valor superestimado, considerando, assim, que um maior número de pessoas necessitaria de suplementação. Hoje, várias sociedades médicas estão em grande discussão sobre quando rastrear a deficiência de Vit D e quando suplementá-la.^,

Outra questão a respeito da suplementação da Vit D diz respeito ao fato de que estudos experimentais e epidemiológicos convincentes sugerem que a deficiência da Vit D esteja associada ao maior risco de doenças cardiovasculares e doenças imunes crônicas, e câncer. Consequentemente, a suplementação da Vit D tem sido realizada na população geral sem uma indicação específica. Contudo, estudos mais recentes têm relatado que a suplementação da Vit D para a prevenção ou controle de doenças crônicas como o câncer, diabetes mellitus, demência e doenças cardiovasculares não tem mostrado benefícios.^– Além da ausência de benefícios, um estudo mostrou que a suplementação diária de Vit D foi associada a uma maior necessidade de dispositivos de suporte mecânico circulatório na insuficiência cardíaca avançada, o que indica que é necessário cautela em relação à suplementação em longo prazo.

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Editorial

Teste de Degrau de Seis Minutos como Alternativa para a Avaliação da Capacidade Funcional de Pacientes com Doenças Cardiovasculares

Raphael Mendes Ritti-Dias et al. Breno Quintella

A capacidade funcional é um importante marcador de morbimortalidade em pacientes com doenças cardiopulmonares.^, Embora a medida direta do consumo pico de oxigênio (VO_2pico) por meio dos testes cardiopulmonares (padrão-ouro) seja o método mais indicado para avaliar a capacidade funcional, a sua utilização na prática clínica ainda é restrita, devido ao custo elevado.^,

O teste de degrau de seis minutos (TD6M), além de ser rápido, tem como principal vantagem a necessidade de um espaço mínimo para a sua realização. Esses fatores, e o fato de não necessitar sinais sonoros, torna-se bastante atrativo para a utilização em clínicas e hospitais. Os testes com degrau são utilizados há muito tempo para avaliar a capacidade funcional, tanto em pessoas saudáveis como naqueles com doenças pulmonares. Nos pacientes com doenças pulmonares, observou-se uma correlação positiva (r = 0,76) entre o TD6M e o teste de caminhada de seis minutos, que necessita de maior espaço para sua realização. Curiosamente, os dados de correlação entre o TD6M e a medida direta da capacidade funcional são escassos, sobretudo em pacientes com doenças cardiovasculares.

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Editorial

Mapeamento de T1 na Insuficiência Cardíaca: Implicações Prognósticas

Sarah Moharem-Elgamal

A fibrose miocárdica leva ao comprometimento da função diastólica e sistólica e está associada ao aumento de eventos cardiovasculares adversos maiores. É um correlato estrutural que pode ser encontrado nas diferentes fases da insuficiência cardíaca. Os dois principais tipos de fibrose miocárdica são a fibrose intersticial e a fibrose de substituição. A fibrose intersticial é um processo reversível que ocorre no início do processo da doença como aumento da síntese de colágeno em distribuição microscópica difusa dentro do miocárdio e às vezes por distribuição perivascular localizada. A fibrose de substituição tipicamente ocorre nos estágios mais avançados da doença, após lesão irreversível do miócito ou morte, na qual a apoptose celular desencadeia o aparecimento de fibroblastos e promove deposição macroscópica de tecido fibroso de colágeno no miocárdio.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem a capacidade de quantificar com precisão os volumes ventriculares e a fração de ejeção, bem como a caracterização não-invasiva do miocárdio. Essas características únicas levaram ao aumento do uso de RMC na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). A RMC pode detectar a presença e extensão da fibrose de substituição através de imagem de realce tardio com gadolínio e fibrose intersticial difusa por mapeamento de T1 nativo. A fibrose intersticial identificada pelo mapeamento de T1 nativo tem sido utilizada como marcador de atividade da doença,^– na estratificação de risco e no monitoramento do manejo terapêutico em pacientes com IC.

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Comunicação Breve

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Ventricular Esquerda Supranormal – Estado da Arte

Ziyin Huang et al. Yufeng Jiang Yafeng Zhou

Resumo

Em 2019, um artigo publicado no European Heart Journal reconheceu pela primeira vez a insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 65% como um novo fenótipo de IC, ou a insuficiência cardíaca com fração de ejeção supranormal (ICFEsn), com o objetivo principal de promover a investigação desta nova categoria. Eles analisaram a mortalidade em pessoas com IC e descobriram que havia uma relação em forma de U entre a mortalidade e a FEVE. Sendo assim, os pacientes com ICFEsn tinham uma mortalidade geral mais alta em comparação com outros pacientes diagnosticados com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). Este artigo descreve a situação atual da ICFEsn e discute as perspectivas futuras com base nos resultados preliminares de nosso grupo. Para melhor tratar os pacientes com ICFEsn, é fundamental que cardiologistas e médicos entendam as diferenças e semelhanças desse novo fenótipo.

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Artigo Original

O Efeito Direto do Índice de Massa Corporal nos Resultados Cardiovasculares entre Participantes sem Obesidade Central pela Estimativa por Máxima Verossimilhança Direcionada

Hossein Mozafar Saadati et al. Siamak Sabour Mohammad Ali Mansournia Yadollah Mehrabi Seyed Saeed Hashemi Nazari

Resumo

Fundamento:

O índice de massa corporal (IMC) é o índice mais usado para categorizar uma pessoa como obesa ou não-obesa, e está sujeito a limitações importantes.

Objetivo:

Avaliar o efeito direto do IMC nos desfechos cardiovasculares em participantes sem obesidade central.

Métodos:

Esta análise incluiu 14.983 homens e mulheres com idades entre 45-75 anos do Estudo de Risco de Aterosclerose em Comunidades (ARIC). O IMC foi medido como obesidade geral e a circunferência da cintura (CC), a relação cintura-quadril (RCQ) e circunferência do quadril como obesidade central. A estimativa de máxima verossimilhança direcionada (TMLE, no acrônimo em inglês) foi usada para estimar os efeitos totais (TEs) e os efeitos diretos controlados (CDEs). A proporção de ET que seria eliminada se todos os participantes fossem não obesos em relação à obesidade central foi calculada usando o índice de proporção eliminada (PE). P<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. As análises foram realizadas no pacote TMLE R.

Resultados:

O risco de desfechos cardiovasculares atribuídos ao IMC foi significativamente revertido com a eliminação da obesidade na RCQ (p <0,001). A proporção eliminada dos efeitos do IMC foi mais tangível para participantes não obesos em relação à CC (PE = 127%; IC95% (126,128)) e RCQ (PE = 97%; IC95% (96,98)) para doença arterial coronariana (DAC), e RCQ (PE = 92%; IC95% (91,94)) para acidente vascular cerebral, respectivamente. Com relação ao sexo, a proporção eliminada dos efeitos do IMC foi mais tangível para participantes não obesos em relação a RCQ (PE = 428%; IC95% (408.439)) para DAC em homens e CC (PE = 99%; IC95% (89,111)) para acidente vascular cerebral em mulheres, respectivamente.

Conclusão:

Esses resultados indicam diferentes efeitos potenciais da eliminação da obesidade central na associação entre IMC e desfechos cardiovasculares em homens e mulheres. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):879-886)

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Editorial

O Exercício de Caminhada Melhora a Variabilidade da Pressão Arterial Ambulatorial em Claudicantes

Leandro Franzoni et al. Gabriel Pereira de Reis Zubaran Stephanie Bastos da Motta

A doença arterial periférica (DAP) tem se mostrado cada vez mais prevalente em todo o mundo. O diagnóstico clínico se baseia na avaliação do índice tornozelo-braquial (ITB), onde a pressão arterial (PA) sistólica do tornozelo é dividida pela PA sistólica do braço². Valores <0,9 indicam a presença de DAP. A redução da PA sistólica do tornozelo se deve à aterosclerose dos membros inferiores. Indivíduos com DAP apresentam alterações hemodinâmicas significativas, como aumento nos níveis de PA. Além disso, a alta variabilidade da PA está correlacionada ao desenvolvimento de DAP em indivíduos diabéticos.

É importante reduzir os níveis de PA em indivíduos com DAP. O treinamento físico é uma ferramenta útil que pode auxiliar no tratamento dos sintomas clínicos^,. Foi o que Chehuen et al., fizeram; eles investigaram o efeito do exercício de caminhada (EC) na variabilidade da PA ambulatorial em indivíduos com DAP. Trata-se de um elegante ensaio clínico randomizado no qual indivíduos com DAP e sintomas de claudicação foram divididos em dois grupos: controle (n=16) e EC (n=19). Avaliou-se a PA ambulatorial de 24 horas antes e após 12 semanas. Como desfecho, eles avaliaram a PA sistólica média e a PA diastólica ambulatorial, bem como as variáveis que representam a variabilidade da PA sistólica, diastólica e média (desvio padrão de 24 horas — DP24; desvio padrão ponderado em vigília e sono — DPdn e média de 24 horas de variabilidade real — MVR24).

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Editorial

No-Reflow nas Síndromes Coronarianas Agudas: Um Velho Inimigo ou uma Nova Fronteira?

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a cardiopatia isquêmica é a principal causa de óbitos no mundo, tendo sido responsável por 16% dos óbitos no mundo em 2019. No entanto, devido à contínua evolução do tratamento médico e das técnicas de revascularização, tem-se observado um constante declínio nas taxas de mortalidade em síndromes coronarianas agudas (SCA) nos últimos anos.

Atualmente, a intervenção coronariana percutânea (ICP) é o tratamento padrão-ouro para infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST e uma opção terapêutica básica para SCA sem IAMCST e doença arterial coronariana estável. No entanto, e particularmente em pacientes com STEMI, a ICP pode ser muito desafiadora às vezes. Um dos eventos mais temidos durante a ICP no IAMCST é o fenômeno comumente denominado “no-reflow”, um comprometimento na perfusão miocárdica secundário à obstrução microvascular sem evidência angiográfica de obstrução coronariana. Descrito inicialmente em modelos animais^, também foi reconhecido em humanos nas décadas seguintes^, sendo descrito pela primeira vez após a ICP por IAMCST por Feld em 1992. Sua ocorrência está relacionada a desfechos de curto e de longo prazo após ICP,^, e está presente em mais de 20% dos pacientes submetidos a ICP primária por IAMCST.

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Artigo Original

Remoção Percutânea de Eletrodos de Estimulação Cardíaca Artificial em um Único Centro Sul-Americano

Bruna Costa Lemos Silva Di Nubila et al. Gustavo de Castro Lacerda Helena Cramer Veiga Rey Rodrigo Minati Barbosa

Resumo

Fundamento:

Nas últimas décadas, o número de dispositivos eletrônicos cardíacos implantáveis (DCEI) aumentou consideravelmente, assim como a necessidade de remoção destes. Neste contexto, a remoção percutânea apresenta-se como uma técnica segura e capaz de evitar uma cirurgia cardíaca convencional.

Objetivos:

Primário: descrever a taxa de sucesso e complicações da remoção percutânea de DCEI em um hospital público brasileiro. Secundário: estabelecer preditores de sucesso e complicações.

Métodos:

Serie de casos retrospectiva de todos os pacientes submetidos à remoção de DCEI em um hospital público brasileiro no período de janeiro de 2013 a junho de 2018. Remoção, explante e extração de eletrodos, complicações e desfechos foram definidos conforme a diretriz norte-americana de 2017. Variáveis categóricas foram comparadas pelos testes Qui-quadrado ou Fisher, enquanto variáveis contínuas, por testes não pareados. O nível de significância adotado nas análises estatísticas foi de 5%.

Resultados:

61 pacientes foram submetidos à remoção de DCEI, sendo 51 extrações e 10 explantes. No total, 128 eletrodos foram removidos. Taxa de sucesso clínico foi 100% no grupo do explante e 90,2% no da extração (p=0,58). Complicações maiores foram encontradas em 6,6% dos pacientes. Falha do procedimento foi associada a eletrodos de ventrículo (p=0,05) e átrio (p=0,04) direito implantados há mais tempo. Duração do procedimento (p=0,003) e necessidade de transfusão sanguínea (p<0,001) foram associadas a maior índice de complicação.

Conclusão:

As taxas de complicação e sucesso clínico observadas foram de 11,5% e 91,8%, respectivamente. Remoções de eletrodos atriais e ventriculares mais antigos estiveram associados a menores taxa de sucesso. Procedimentos mais longos e necessidade de transfusão sanguínea foram associados a complicações.

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Artigo Original

Suplementação de Vitamina D Induz Remodelação Cardíaca em Ratos: Associação com a Proteína de Interação com a Tiorredoxina e a Tiorredoxina

Priscila P. dos Santos et al. Bruna P. M. Rafacho Andrea F. Gonçalves Vanessa C. M. Pires … Meliza G. Roscani Paula S. Azevedo Bertha F. Polegato Marcos F. Minicucci Ana Angélica H. Fernandes Suzana E. Tanni Leonardo A. M. Zornoff Sergio A. R. de Paiva

Resumo

Fundamento:

A vitamina D (VD) tem um importante papel na função cardíaca. No entanto, a vitamina exerce uma curva “dose-resposta” bifásica na fisiopatologia cardiovascular e pode causar efeitos deletérios, mesmo em doses não tóxicas. A VD exerce suas funções celulares ligando-se ao seu receptor. Ainda, a expressão da proteína de interação com a tiorredoxina (TXNIP) é positivamente regulada pela VD. A TXNIP modula diferentes visa de sinalização celular que podem ser importantes para a remodelação cardíaca.

Objetivos:

Avaliar se a suplementação com VD leva à remodelação cardíaca, e se a TXNIP e a tiorredoxina (Trx) estão associadas com esse processo.

Métodos:

Duzentos e cinquenta ratos Wistar machos foram alocados em três grupos: controle (C, n=21), sem suplementação com VD; VD3 (n = 22) e VD10 (n=21), suplementados com 3,000 e 10,000 UI de VD/ kg de ração, respectivamente, por dois meses. Os grupos foram comparados por análise de variância (ANOVA) com um fator e teste post hoc de Holm-Sidak (variáveis com distribuição normal), ou pelo teste de Kruskal-Wallis e análise post-hoc de Dunn. O nível de significância para todos os testes foi de 5%.

Resultados:

A expressão de TXNIP foi mais alta e a atividade do Trx foi mais baixa no grupo VD10. Os animais que receberam suplementação com VD apresentaram aumento de hidroperóxido lipídico e diminuição de superóxido dismutase e glutationa peroxidase. A proteína Bcl-2 foi mais baixa no grupo VD10. Observou-se uma diminuição na β-oxidação de ácidos graxos, no ciclo do ácido tricarboxílico, na cadeia transportadora de elétrons, e um aumento na via glicolítica.

Conclusão:

A suplementação com VD levou à remodelação cardíaca e esse processo pode ser modulado por TXNIP e Trx, e consequentemente por estresse oxidativo.

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Artigo Original

Treinamento de Caminhada Melhora a Variabilidade da Pressão Arterial Ambulatorial em Claudicantes

Marcel da Rocha Chehuen et al. Gabriel Grizzo Cucato Celso Ricardo Fernandes de Carvalho Antonio Eduardo Zerati … Anthony Leicht Nelson Wolosker Raphael Mendes Ritti-Dias Claudia Lucia de Moraes Forjaz

Resumo

Fundamento:

O treinamento de caminhada (TC) melhora a capacidade de caminhar e reduz a pressão arterial (PA) clínica em pacientes com doença arterial periférica (DAP), mas seus efeitos na PA ambulatorial permanecem desconhecidos.

Objetivo:

Investigar o efeito de 12 semanas de TC na PA ambulatorial e sua variabilidade em pacientes com DAP.

Métodos:

Trinta e cinco pacientes do sexo masculino com DAP e sintomas de claudicação foram alocados aleatoriamente em dois grupos: controle (n = 16, 30 min de alongamento) e TC (n = 19, 15 séries de 2 minutos de caminhada na frequência cardíaca em que ocorreu limiar de dor intercalados por 2 minutos de repouso em pé). Antes e depois de 12 semanas, a PA ambulatorial de 24 horas foi avaliada. Os índices de variabilidade da PA ambulatorial avaliados em ambos os momentos incluíram o desvio-padrão de 24 horas (DP₂₄), o desvio-padrão ponderado de vigília e sono (DP_vs) e a variabilidade real média de 24 horas (VRM₂₄). Os dados foram analisados por ANOVAs mistas de dois fatores, considerando significativo P<0,05.

Resultados:

Após 12 semanas, nenhum dos grupos apresentou alterações na PA de 24 horas, vigília e sono. O TC diminuiu as variabilidades da PA sistólica e média (PA sistólica – 13,3 ± 2,8 vs 11,8 ± 2,3; 12,1 ± 2,84 vs 10,7 ± 2,5; e 9,4 ± 2,3 vs 8,8 ± 2,2 mmHg; PA média – 11,0 ± 1,7 vs 10,4 ± 1,9; 10,1 ± 1,6 vs 9,1 ± 1,7; e 8,0 ± 1,7 vs 7,2 ± 1,5 mmHg para DP₂₄, DPvs e VRM₂₄, respectivamente). Nenhum dos grupos apresentou mudanças significantesnos índices de variabilidade da PA diastólica após 12 semanas.

Conclusões:

O TC não altera os níveis ambulatoriais da PA, mas diminui a sua variabilidade em pacientes com DAP. Essa melhora pode ter um impacto favorável no risco cardiovascular de pacientes com DAP sintomática. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(5):898-905)

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Artigo Original

Comparação dos Resultados entre os Fenômenos de No-Reflow e Slow-Flow Coronariano em Pacientes sem IAMSSST

Mustafa Ahmet Huyut

Resumo

Fundamento:

Os fenômenos de slow-flow (CSFP) e no-reflow coronariano (CNP) estão associados a um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM).

Objetivos:

Este estudo teve como objetivo avaliar e comparar os resultados do seguimento clínico de um ano entre pacientes com CNP e CSFP submetidos a intervenções coronárias percutâneas (ICP) em infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

Métodos:

Este estudo incluiu um total de 858 pacientes com diagnóstico de IAMSSST e submetidos a ICP nas 24 horas desde o início dos sintomas. Os pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo CSFP (n = 221) e o grupo CNP (n = 25), considerando as características angiográficas do fluxo da trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) e na artéria relacionada ao infarto. Os pacientes tiveram um seguimento de um ano. Um valor de p <0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

O CNP foi observado em 2,91% e o CSFP em 25,75% dos pacientes. Os desfechos clínicos analisaram que a incidência de acidente vascular cerebral (AVC) foi significativamente maior no grupo CNP do que no grupo CSFP (6 (24%) vs. 6 (2,70%), p <0,001) e a de ECAM foi significativamente maior no grupo CNP do que no grupo CSFP (11 (44%) vs. 51 (23,10%), p = 0,022). A análise de regressão logística condicional forward demonstrou que o índice de massa corporal (IMC) (OR = 1,11, IC95%: 1,00-1,24, p = 0,038) e frequência cardíaca (FC) basal (OR = 0,923, IC 95%: 0,88-0,96, p <0,001) foram os preditores independentes de CNP no IAMSSST.

Conclusões:

Pacientes com CNP têm piores resultados clínicos e um maior risco de AVC em comparação com pacientes com CSFP no IAMSSST.

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Editorial

Treinamento Físico e Função Endotelial em Hipertensos: Efeitos dos Treinamentos Aeróbico e Resistido

Gustavo F. Oliveira et al. Thais C. Marin Cláudia L. M. Forjaz Leandro C. Brito

A hipertensão é um dos fatores de risco mais importantes para eventos cardiovasculares, e está fortemente relacionada à disfunção endotelial A função endotelial avaliada pela técnica de dilatação mediada por fluxo (DMF) é 3,2% menor em hipertensos do que em normotensos. O balanço negativo entre dano e regeneração de células endoteliais, indicado por um elevado número de micropartículas endoteliais (MPE) circulantes e níveis reduzidos de células progenitoras endoteliais (CPE), é preditor de eventos cardiovasculares em hipertensos. Assim, terapias capazes de influenciar positivamente a função endotelial são importantes para melhorar o prognóstico na hipertensão.

A prática regular de exercícios é recomendada não apenas pelo benefício de reduzir a pressão arterial, mas também para reduzir a morbidade e mortalidade cardiovascular em hipertensos. Importantes adaptações vasculares induzidas por exercício, principalmente resultando em aumento da vasodilatação dependente do endotélio, podem explicar parcialmente esses benefícios do exercício. Uma meta-análise prévia mostrou efeitos positivos do exercício aeróbico na função endotelial de hipertensos. No entanto, a variação dos resultados sugere que diferentes protocolos de exercício (tipos e intensidade) e características dos participantes podem influenciar a resposta da função endotelial ao treinamento físico. Além disso, é necessário saber os mecanismos subjacentes para a melhora endotelial.

[…]

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Artigo Original

Valor Prognóstico de Níveis Elevados de Troponina I Isolados em Pacientes sem Síndrome Coronariana Aguda Admitidos no Serviço de Emergência

Célia Domingues et al. Maria João Vidigal Ferreira Joana Moura Ferreira Ana Vera Marinho … Patrícia Marques Alves Cátia Ferreira Isabel Fonseca Lino Gonçalves

Resumo

Fundamento:

Embora a elevação não isquêmica da troponina seja frequentemente observada em pacientes admitidos no pronto-socorro (PS), não há consenso quanto ao seu manejo.

Objetivos:

Este estudo teve como objetivo caracterizar os pacientes admitidos no PS com elevação da troponina não-isquêmica e identificar potenciais preditores de mortalidade nessa população.

Métodos:

Este estudo observacional retrospectivo incluiu pacientes do PS com resultado positivo no teste da troponina entre junho e julho de 2015. Pacientes com diagnóstico clínico de síndrome coronariana aguda (SCA) foram excluídos. Os dados demográficos dos pacientes e as variáveis clínicas e laboratoriais foram extraídos dos prontuários médicos. Os dados do seguimento foram obtidos por 16 meses ou até a ocorrência de morte. O nível de significância estatística foi de 5%.

Resultados:

A elevação da troponina sem SCA foi encontrada em 153 pacientes no PS. A mediana (IIQ) de idade dos pacientes foi de 78 (19) anos, 80 (52,3%) eram do sexo feminino e 59 (38,6%) morreram durante o seguimento. A mediana do período de seguimento (IIQ) foi de 477 (316) dias. Os sobreviventes eram significativamente mais jovens 76 (24) vs. 84 (13) anos; p=0,004) e apresentaram uma maior proporção de elevação da troponina isolada (sem elevação da creatina quinase ou mioglobina) em duas avaliações consecutivas: 48 (53,9%) vs. 8 (17,4%), p<0,001. Os sobreviventes também apresentaram menor taxa de tratamento antiplaquetário e internação no mesmo dia. Na regressão logística multivariada com ajuste para variáveis significativas na análise univariada, a elevação isolada da troponina em duas avaliações consecutivas mostrou hazard ratio = 0,43 (IC95% 0,17–0,96, p=0,039); hospitalização, tratamento antiplaquetário anterior e idade permaneceram independentemente associados à mortalidade.

Conclusões:

A elevação isolada da troponina em duas medidas consecutivas foi um forte preditor de sobrevida em pacientes no PS com elevação da troponina, mas sem SCA.

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Editorial

Análise das Estratégias de Revascularização em Doentes com Infarte Agudo do Miocárdio em Choque Cardiogênico – Resultados do Registro Português de Síndromes Coronárias Agudas

Gabriel Porto Soares

O Registro Português de Síndromes Coronárias Agudas foi elaborado em 2002 pela Sociedade Portuguesa de Cardiologia a partir da constatação da necessidade de um conhecimento mais amplo sobre a abordagem nacional das síndromes coronárias agudas (SCA) e levou à fundação do Centro Nacional para Coleção de Dados em Cardiologia (CNCDC) para centralizar toda a informação e apoiar a sua análise, o que culminou com a criação dos seus primeiros registros: o Registo Nacional de Síndromes Coronárias Agudas (RNSCA), simultaneamente com o Registo Nacional de Cardiologia de Intervenção. O RNSCA é um registo observacional prospetivo e contínuo. Foram convidados a participar voluntariamente todos os serviços e departamentos de Cardiologia dos hospitais portugueses. A inclusão de doentes teve início em 1 de janeiro de 2002 e mantém-se sem interrupções até o presente momento. Brevemente, foi solicitado a cada centro que incluísse de forma consecutiva doentes internados com o diagnóstico de SCA (inclusive infarto agudo do miocárdio com elevação de ST, sem elevação de ST e angina instável), com base na clínica, no eletrocardiograma e nos biomarcadores de necrose miocárdica. Os dados recolhidos incluem dados demográficos, características basais, evolução laboratorial, evolução clínica, terapêutica efetuada, dados da intervenção percutânea, dados da alta e do seguimento aos seis meses (na primeira fase do registo) ou ao primeiro ano (na segunda fase do registo). Inicialmente, os dados eram preenchidos em papel, posteriormente transferidos para uma base eletrônica e desde 2004 são submetidos diretamente por via eletrônica. Em consulta ao site do RNSCA em fevereiro de 2021, este contava com 63.029 registros.^,

Uma pergunta está presente na abordagem da revascularização da síndrome coronariana aguda que evolui com choque cardiogênico: devemos abordar apenas o vaso culpado ou todas as lesões coronarianas significativas? O estudo das estratégias de revascularização em doentes com infarte agudo do miocárdio em choque cardiogênico, proveniente dos resultados do Registro Português de Síndromes Coronárias Agudas, traz esclarecimentos e ajuda na tomada de decisão. Atualmente, as recomendações da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista são as seguintes: “A estratégia invasiva buscando a revascularização miocárdica do vaso culpado e, potencialmente, de vasos não culpados com doença coronária significativa, é recomendada nos casos de IAMCSST evoluindo com falência cardíaca e choque cardiogênico irrespectivamente do tempo de apresentação.”

[…]

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Carta Científica

Aneurisma Persistente da Artéria Coronária Direita, Mesmo após Correção de Fístula com o Ventrículo Direito

Introdução

Dentre as fístulas coronário cavitárias, as mais encontradas correspondem as que envolvem a coronária direita e as cavidades cardíacas direitas com sobrecarga de volume correspondente pelo desvio arteriovenoso. As manifestações clínicas correspondem a insuficiência cardíaca, angina com infarto do miocárdio e arritmias. Sopro contínuo orienta facilmente ao diagnóstico do defeito congênito, que se torna consolidado pelas imagens. Outras fístulas sempre devem ser lembradas na suspeita diagnóstica diferencial, como o canal arterial persistente, janela aortopulmonar, colaterais sistêmico-pulmonares e fístulas do seio de valsalva com ventrículo direito. A cirurgia cardíaca e/ou intervenções percutâneas formam a base terapêutica para a resolução das fístulas. Pouco se comenta, no entanto, acerca da evolução após os procedimentos, dado que a dilatação coronária prévia persiste e pode se constituir em outro problema evolutivo a maior prazo.

Este aspecto forma a razão principal dessa avaliação.

[…]

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Editorial

Pressão Arterial em Crianças. O Papel Fundamental da Atividade Física e da Gordura Corporal

César A. Agostinis-Sobrinho et al. Katiane Vilan

A hipertensão é o principal fator de risco global para doença renal crônica e doenças cardiovasculares além de ser a principal causa de morte prematura em todo o mundo. O número de adultos com pressão alta aumentou de 594 milhões em 1975 para 1,13 bilhão em 2015. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que 1 em cada 4 homens e 1 em cada 5 mulheres tinham hipertensão e que, em 2025, 1,56 bilhão de adultos viverão com hipertensão.

O aumento da pressão arterial na infância está se tornando mais comum na população pediátrica em geral, representando um desafio considerável para a saúde pública em todo o mundo. Estudos têm sugerido que a hipertensão arterial na infância parece seguir desde a infância até a idade adulta e está associada a eventos cardiovasculares prejudiciais ao longo da vida. No entanto, a pressão arterial elevada é um dos mais importantes contribuintes evitáveis para doenças e morte e é considerada um dos principais fatores de risco modificáveis para doenças cardiovasculares com raízes na infância.^. Estudos indicam que níveis pressóricos elevados durante a infância são uma condição multifatorial. Genética, idade, sexo, etnia, sobrepeso/obesidade, ingestão de sódio e potássio, sedentarismo e fatores socioeconômicos foram apontados como os principais fatores de risco para hipertensão.

[…]

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