Fibrose Endomiocárdica – ABC CARDIOL

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Carta Científica

Achados Inesperados na Ressonância Magnética Cardíaca: Trombo Intracardíaco de Rápido Desenvolvimento com Fibrose Endomiocárdica

İrem Bilge Bulburu et al. Muhammet Gürdoğan Fethi Emre Ustabaşıoğlu Kenan Yalta

Introdução

A fibrose endomiocárdica (EMF) é uma forma rara de cardiomiopatia restritiva, particularmente prevalente em regiões tropicais. Essa condição é comumente associada à hipereosinofilia no sangue periférico, embora também possa ocorrer na ausência desse achado. Neste relato, descrevemos um caso incomum de EMF associado ao linfoma não Hodgkin sem hipereosinofilia, acompanhado por um trombo intracardíaco de rápido desenvolvimento.

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Editorial

Desafios e Perspectivas dos Biomarcadores de Fibrose Cardíaca: Do Diagnóstico à Aplicação Clínica

Priscila Portugal dos Santos et al. Ricardo Luiz Damatto

Conforme relatado por Cheng-Mei et al., a fibrose miocárdica está presente em diversas doenças cardíacas e pode ter impacto negativo no coração. Ela desempenha papel central na disfunção e falência cardíaca em várias patologias, além de ser forte indicador de desfechos clínicos desfavoráveis e de mortalidade. No entanto, é essencial reconhecer que a fibrose é um processo complexo e heterogêneo, que em algumas condições cardíacas pode ter papel importante, como após infarto do miocárdio. Nessa situação, a fibrose atua como um mecanismo reparador, substituindo cardiomiócitos mortos por tecido cicatricial. Essa resposta fibrótica inicial é fundamental para evitar a ruptura cardíaca, complicação grave e fatal, que é uma das principais causas de morte em pacientes com infarto agudo do miocárdio.

A fibrose cardíaca caracteriza-se pelo acúmulo excessivo de componentes da matriz extracelular (MEC), especialmente colágenos, no miocárdio. É importante compreender que esse processo envolve mais do que apenas a quantidade de colágeno; a caracterização da fibrose inclui também a qualidade do colágeno, a proporção entre os diferentes tipos de fibras e o grau de cross-linking do colágeno. O colágeno tipo I, predominante na MEC cardíaca e vascular, contribui para a resistência e rigidez do tecido devido à sua estrutura espessa e densa. Já o colágeno tipo III, por ser mais flexível, promove a complacência da MEC. A elasticidade do miocárdio é, determinada pela proporção entre as fibras de colágeno tipo I e tipo III.^, Além disso, o grau de ligações covalentes entre as microfibrilas, ou seja, o cross-linking, é fator crítico na rigidez das fibras de colágeno, tornando-as mais resistentes à degradação e contribuindo para o enrijecimento do tecido.^, Portanto, para melhor compreensão do processo de fibrose cardíaca, e desenvolvimento de novas terapias e métodos diagnósticos, é fundamental avaliar a quantidade, a qualidade e o grau de cross-linking do colágeno.

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Editorial

Quantificação da Fibrose Miocárdica pela Ressonância Magnética Cardíaca: Avanços, Impactos e Perspectivas

Isabela Bispo Santos da Silva Costa

A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem se consolidado como uma ferramenta fundamental para o diagnóstico e manejo das cardiomiopatias, especialmente pela sua precisão na caracterização tecidual, identificação e quantificação da fibrose miocárdica.^, A técnica de realce tardio (RT) miocárdico (LGE, do inglês late gadolinium enhancement) permite uma avaliação precisa, identificando áreas de fibrose miocárdica e serve para caracterizar, localizar e quantificar. Nos últimos anos, o papel do RT na estratificação de risco de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e de outras cardiomiopatias genéticas tem sido objeto de diversos estudos, que buscam correlacionar a presença e a extensão da fibrose miocárdica com o risco de morte súbita cardíaca (MSC) e eventos cardiovasculares maiores.^–

Diferentes técnicas hoje são utilizadas para adquirir, analisar e quantificar o RT por RMC. A presença de RT é baseada na retenção diferencial do gadolínio nos tecidos, sendo absorvido preferencialmente em áreas de fibrose, onde o tecido cicatricial é alterado devido à presença de colágeno. As técnicas de aquisição do RT hoje são rápidas, seguras e podem ser feitas sem a necessidade de longas pausas respiratórias, como feitas no passado, com resolução e definição de imagens progressivamente melhores. Para quantificação das áreas de fibrose, hoje são disponíveis diferentes softwares que permitem de forma semiautomatizada a quantificação adequada.

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Artigo Original

Biomarcadores Potenciais na Fibrose Miocárdica: Uma Análise Bioinformática

Wang Cheng-Mei et al. Gang Luo Ping Liu Wei Ren Sijin Yang

Resumo

Fundamento

A fibrose miocárdica (FM) ocorre durante o início e a progressão da doença cardiovascular, e o diagnóstico precoce da FM é benéfico para melhorar a função cardíaca, mas há uma falta de pesquisa sobre biomarcadores precoces da FM.

Objetivos

Utilizando técnicas de bioinformática, identificamos potenciais biomarcadores para FM.

Métodos

Os conjuntos de dados relacionados à FM foram obtidos do banco de dados Gene Expression Omnibus (GEO). Após o processamento dos dados, genes diferencialmente expressos foram rastreados. Genes diferencialmente expressos foram enriquecidos e, subsequentemente, interação proteína-proteína (PPI) foi realizado para analisar os genes diferenciais. Os miRNAs associados e fatores de transcrição foram previstos para esses genes centrais. Finalmente, a validação ROC foi realizada nos genes centrais para determinar sua especificidade e sensibilidade como potenciais biomarcadores. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05).

Resultados

Um total de 91 genes diferencialmente expressos foram identificados, e a análise PPI produziu 31 genes centrais. A análise de enriquecimento mostrou que apoptose, colágeno, matriz extracelular, adesão celular e inflamação estavam envolvidos na FM. Cento e quarenta e dois miRNAs potenciais foram identificados. Os fatores de transcrição JUN, NF-κB1, SP1, RELA, SRF e STAT3 foram enriquecidos na maioria dos alvos principais. Por fim, IL11, GADD45B, GDF5, NOX4, IGFBP3, ACTC1, MYOZ2 e ITGB8 tiveram maior precisão diagnóstica e sensibilidade na predição de FM com base na análise da curva ROC.

Conclusão

Oito genes, IL11, GADD45B, GDF5, NOX4, IGFBP3, ACTC1, MYOZ2 e ITGB8, podem servir como biomarcadores candidatos para FM. Processos como apoptose celular, síntese de proteína de colágeno, formação de matriz extracelular, adesão celular e inflamação estão implicados no desenvolvimento da FM.

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Review Article

Como Diagnosticar e Classificar a Fibrose Endomiocárdica em Cenários Sem Muitos Recursos?

Resumo

A fibrose endomiocárdica (FEM) é uma doença de etiologia e patogênese pouco claras, caracterizada por fibrose nas cavidades ventriculares, que afeta principalmente crianças e adolescentes de regiões tropicais da África, América do Sul e Ásia. É classificada como uma cardiomiopatia restritiva, com fisiopatologia de restrição ao enchimento diastólico associada a anormalidades valvares, ambas causadas por fibrose endocárdica. As características ecocardiográficas típicas dessa condição são espessamento endocárdico, regurgitação grave da válvula atrioventricular (AV), átrios aneurismáticos e distorção cardíaca.

Em áreas endêmicas da África, na ausência de técnicas avançadas de imagem, o diagnóstico e o tratamento da FEM dependem da ecocardiografia transtorácica para uma avaliação cuidadosa das anormalidades estruturais e hemodinâmicas, com o objetivo de planejar o tratamento médico ou cirúrgico. Esta revisão destaca os principais aspectos ecocardiográficos do diagnóstico e da classificação da FEM que são usados em ambientes com poucos recursos na África. Essa padronização é uma abordagem para triagem de populações com ocorrência conhecida da doença e para informar o tratamento médico e cirúrgico.

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Editorial

Avaliação da Fibrose Miocárdica pela Análise da Deformação Miocárdica à Ecocardiografia

Luiz Mário Baptista Martinelli et al. Fábio Fernandes Juliano Novaes Cardoso Viviane Tiemi Hotta

Resumo

A fibrose do miocárdio (FM) é uma condição patológica comum a diversas doenças do coração, sejam elas primárias ou secundárias. A FM difusa está presente em quase todas as doenças cardíacas e tem papel fundamental no desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC). Diversos estudos demostraram que a presença de FM é preditor de desfechos negativos em diversas cardiopatias, o que mostra a importância deste fator na prática clínica. Assim, métodos diagnósticos de FM ainda em fases subclínicas ou já com doenças do coração instaladas se tornam ferramentas importantes para o diagnóstico precoce, estratificação de riscos diversos e/ou seguimento de evolução das patologias. Apesar de ser o exame não invasivo de maior acurácia para a pesquisa de FM, a ressonância magnética do coração (RMC) é um exame pouco disponível e de alto custo. Uma alternativa de maior disponibilidade e baixo custo para avaliação das doenças do coração e pesquisa de FM é o ecocardiograma com avaliação da deformação do miocárdio (“strain”) pela técnica de Speckle Tracking (STE). Estudos demonstram que valores reduzidos do “strain” (global e segmentar) em diversas patologias do coração têm relação com a presença e o grau de FM avaliado pela RMC ou pela análise histológica dos tecidos. A pesquisa de FM por ecocardiograma com análise da deformação do miocárdio pela STE tem ganhado mais espaço na rotina clínica e de pesquisa por ser um exame de fácil execução e baixo custo. Os resultados encontrados por esta técnica podem ter impacto diagnóstico, terapêutico e prognósticos relevantes para a prática clínica.

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Editorial

O Desafio de Tornar a Ressonância Cardíaca uma Realidade Global

Hélder Jorge Andrade Gomes et al. Alcides Rocha de Figueredo Junior

Apesar de redução substancial nas taxas de mortalidade cardiovascular ajustada por idade nas últimas décadas, a doença cardiovascular continua sendo a causa mais comum de morte. Estudos estimam que a morte súbita cardíaca seja responsável por aproximadamente 50% de todos os óbitos por causas cardiovasculares, sendo as taquicardias ventriculares com degeneração para fibrilação ventricular e assistolia a sequência fatal de eventos fisiopatológicos mais comum.

O árduo trabalho realizado pelos autores do artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia ilustra o papel da ressonância magnética cardíaca (RMC) para a elucidação etiológica dos eventos de morte súbita encontrados na prática clínica. Além das já esperadas doenças de Chagas e isquêmica, uma grande variedade de outros diagnósticos foram reconhecidos: miocardites, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada, a cardiopatia arritmogênica, distrofia muscular, cardiomiopatia hipertensiva, metástases, miocárdio não compactado, e cardiomiopatia adrenérgica (Síndrome de Takotsubo). A RMC foi conclusiva em mais de 90% dos casos e é uma ferramenta chave para a exclusão de cardiopatia estrutural e atribuição do evento fatal a causas extracardíacas.

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Editorial

A Importância de se Entender a Evolução da Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Chagásica Crônica

Carlos E. Rochitte

A fibrose miocárdica é um dos biomarcadores mais importantes da cardiomiopatia chagásica, e está diretamente relacionada à gravidade da cardiomiopatia e ao estágio da doença. Além disso, a fibrose miocárdica tem valor prognóstico para eventos cardiovasculares, com uma forte relação com eventos arrítmicos nesses pacientes.^–

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o método de imagem de referência para detecção e quantificação de fibrose do miocárdio em muitas cardiomiopatias, incluindo na doença de Chagas. Estudos iniciais incluindo pacientes com cardiomiopatia chagásica em diferentes estágios da doença claramente demonstraram que quanto maior a gravidade da doença maior a quantidade de fibrose do miocárdio. Com base nesses dados e na história natural da doença, caracterizada pela progressão da disfunção ventricular esquerda, pode-se inferir, seguramente, que a fibrose miocárdica evolui com o tempo em todos os pacientes. Contudo, a obtenção de dados longitudinais utilizando RMC em pacientes com doença de Chagas não era disponível até a publicação do artigo original de Santos et el., nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Esse é o primeiro estudo incluindo dados sobre fibrose miocárdica obtidos de dois exames consecutivos de RMC do mesmo paciente, com um período relativamente longo de acompanhamento, de 5,4 anos. Os autores demonstraram um aumento expressivo de 43% na fibrose miocárdica durante o período de acompanhamento, o que indica um acréscimo médio de 7,9% ao ano de fibrose do miocárdio detectado por RMC.

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Editorial

Cicatriz Miocárdica e Repolarização Ventricular no Eletrocardiograma: Insights a Partir da Ressonância Magnética Cardíaca

Luciano C. Amado

A fibrose miocárdica é uma condição comum final da maioria das vias inflamatórias, e é frequentemente vista em pacientes com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida (ICFEr).^, A presença de cicatriz miocárdica, detectada por ressonância magnética (RM) com contraste, tem se mostrado um preditor de prognóstico e morte súbita cardíaca em pacientes com ICFEr.^– A RM cardíaca (RMC) tem se destacado como um método não invasivo padrão-ouro para avaliação de cicatriz e predição de risco de arritmias ventriculares.^{, , ,} Contudo, a RMC pode demandar tempo, ter custo elevado, e não ser facilmente disponível.

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações é um instrumento diagnóstico simples e de baixo custo amplamente empregado na prática clínica para o diagnóstico de arritmias cardíacas. A forma de onda do ECG é a expressão dos potenciais de ação transmembrana e é composta por dois processos distintos: despolarização e repolarização. A repolarização ventricular é um fenômeno elétrico complexo que, na prática clínica é medida do início do complexo QRS ao final da onda T. Mudanças na estrutura e no sistema elétrico cardíacos podem causar anormalidades no potencial de ação, afetando o período refratário, favorecendo assim, o início das arritmias ventriculares.

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Artigo Original

Fibrose Cardíaca e Mudanças Evolutivas na Função Ventricular Esquerda em Pacientes com Cardiopatia Chagásica Crônica

João Bosco de Figueiredo Santos et al. Ilan Gottlieb Eduardo Marinho Tassi Gabriel Cordeiro Camargo … Jacob Atié Sérgio Salles Xavier Roberto Coury Pedrosa Roberto Magalhães Saraiva

Resumo

Fundamento

A cardiopatia chagásica (CC) é uma condição de progressão lenta, cujo principal achado histopatológico é fibrose.

Objetivos

Avaliar se a fibrose cardíaca aumenta ao longo do tempo e se correlaciona com aumento no tamanho do ventrículo esquerdo (CE) e redução na fração de ejeção (FE) na CC crônica.

Métodos

Estudo retrospectivo que incluiu 20 indivíduos (50% homens; 60±10 anos) com CC crônica que se submeteram a dois exames de ressonância magnética cardíaca (RMC) com realce tardio com gadolínio em um intervalo mínimo de quatro anos entre os exames. Volume, FE e massa de fibrose do ventrículo esquerdo (VE) foram determinados por RMC. Associações da massa de fibrose na primeira RMC com alterações no volume do VE e FE ventricular esquerda na segunda RMC foram testadas por análise de regressão logística. Valores p<0,05 foram considerados significativos.

Resultados

Os pacientes foram classificados em: A (n=13; alterações típicas de CC no eletrocardiograma e função sistólica global e segmentar do VE normal) e B1 (n=7; alteração na motilidade da parede do VE e FE ≥45%). O tempo médio entre os dois estudos de RMC foi de 5,4±0,5 anos. Fibrose do VE (em % massa do VE) aumentou de 12,6±7.9% para 18,0±14,1% entre os exames de RMC (p=0,02). A massa de fibrose cardíaca no basal associou-se com uma diminuição > cinco unidades absolutas na FE ventricular esquerda da primeira para a segunda RMC (OR 1,48; IC95% 1,03-2,13; p=0,03). A massa de fibrose do VE foi maior e aumentou entre os dois estudos de RMC no grupo de pacientes que apresentaram diminuição na FE entre os testes.

Conclusões

Mesmo pacientes em estágios iniciais da CC apresentam um aumento na fibrose do miocárdio ao longo do tempo, e a presença de fibrose do VE no basal está associada a uma diminuição da função sistólica do VE.

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Editorial

O Desafio da Avaliação do Risco de Morte Súbita Cardíaca em Pacientes com Insuficiência Cardíaca de Etiologia Não Isquêmica

Pedro Pimenta de Mello Spineti et al. Rodrigo Souto da Silva Sá Bruno Reznik Wajsbrot

A Morte Súbita Cardíaca (MSC) é responsável por cerca de 50% das mortes de pacientes com cardiopatia isquêmica e não-isquêmica na presença de disfunção sistólica grave do ventrículo esquerdo. Diversos ensaios clínicos^– avaliaram a efetividade do Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) na prevenção primária da MSC nos últimos 20 anos.

Os estudos MADIT II e SCD-HeFT estabeleceram as bases para a indicação^, do CDI na profilaxia primária da MSC dos paciente com insuficiência cardíaca (IC) de etiologia isquêmica. Por outro lado, ensaios clínicos que avaliaram pacientes com IC de etiologia não-isquêmica^,^– demonstraram resultados heterogêneos, e até o momento, lidamos com incertezas sobre quais os melhores candidatos para este tipo de terapia.

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Editorial

Mapeamento de T1 na Insuficiência Cardíaca: Implicações Prognósticas

Sarah Moharem-Elgamal

A fibrose miocárdica leva ao comprometimento da função diastólica e sistólica e está associada ao aumento de eventos cardiovasculares adversos maiores. É um correlato estrutural que pode ser encontrado nas diferentes fases da insuficiência cardíaca. Os dois principais tipos de fibrose miocárdica são a fibrose intersticial e a fibrose de substituição. A fibrose intersticial é um processo reversível que ocorre no início do processo da doença como aumento da síntese de colágeno em distribuição microscópica difusa dentro do miocárdio e às vezes por distribuição perivascular localizada. A fibrose de substituição tipicamente ocorre nos estágios mais avançados da doença, após lesão irreversível do miócito ou morte, na qual a apoptose celular desencadeia o aparecimento de fibroblastos e promove deposição macroscópica de tecido fibroso de colágeno no miocárdio.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) tem a capacidade de quantificar com precisão os volumes ventriculares e a fração de ejeção, bem como a caracterização não-invasiva do miocárdio. Essas características únicas levaram ao aumento do uso de RMC na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca (IC). A RMC pode detectar a presença e extensão da fibrose de substituição através de imagem de realce tardio com gadolínio e fibrose intersticial difusa por mapeamento de T1 nativo. A fibrose intersticial identificada pelo mapeamento de T1 nativo tem sido utilizada como marcador de atividade da doença,^– na estratificação de risco e no monitoramento do manejo terapêutico em pacientes com IC.

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Editorial

A Galectina-3 (Biomarcador de Fibrose Miocárdica) Prediz a Progressão na Doença de Chagas?

Roberto Coury Pedrosa

Nas últimas décadas, a epidemiologia da Doença de Chagas (DCh) mudou significativamente, como consequência da urbanização e da migração. No Brasil, até o momento, é a doença negligenciada com a maior carga, da qual ~30% dos indivíduos evoluirá para a estágio sintomático de ruptura do tecido em 20 a 30 anos após a infecção (cerca de 2% ao ano evoluem da forma indeterminada da doença para a forma cardíaca, de acordo com um estudo atual).

A inflamação miocárdica persistente e a fibrose representam as principais características patológicas da DCh que estariam relacionadas com a sua progressão.^, O uso de biomarcadores de fibrose miocárdica para prever a progressão em pacientes com função normal ou quase normal do VE é certamente importante na DCh, onde fatores de risco tradicionais, como a FEVE, podem não ser tão úteis. No entanto, estudos têm demonstrado o valor dos biomarcadores de fibrose miocárdica na progressão da patogênese da DCh.

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Relato de Caso

Amiloidose por Transtirretina (ATTR) – Papel da Multimodalidade no Diagnóstico Definitivo

Tonnison de Oliveira Silva et al. Eduardo Sahade Darze Luiz Eduardo Fonteles Ritt André Luiz Cerqueira Almeida Antônio Ximenes

Introdução

A amiloidose por transtirretina (ATTR) é uma causa rara de cardiomiopatia restritiva e/ou polineuropatia periférica, de caráter progressivo, irreversível e fatal, subdiagnosticada e com diagnóstico definitivo realizado de forma tardia. O diagnóstico precoce, a caracterização do tipo de amiloidose e posterior instituição de terapêutica específica são fundamentais para uma evolução prognóstica mais favorável dessa doença. Apresentamos um caso de ATTR em que a suspeição clínica, associada ao uso da multimodalidade diagnóstica, notadamente da medicina nuclear, foram capazes de definir com segurança o diagnóstico, sem necessidade de biópsia.

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Editorial

Fenômeno de Fluxo Lento Coronariano – Adicionando Fibrose Miocárdica à Equação

Filipe Penna de Carvalho et al. Clério Francisco de Azevedo

Inicialmente descrito há mais de 40 anos por Tambe et al.,o fenômeno de fluxo lento coronariano (FLC) é caracterizado por retardo da progressão do meio de contraste na ausência de doença epicárdica coronariana obstrutiva durante angiografia coronária invasiva (ACI). O FLC afeta tipicamente jovens fumantes do sexo masculino, que frequentemente apresentam síndrome coronariana aguda (SCA) ou angina de repouso refratária recorrente que requer internação.^– Além disso, arritmias potencialmente fatais e morte súbita cardíaca também foram associadas ao FLC.

Apesar do aumento da conscientização e da pesquisa, o FLC permanece uma condição difícil de descrever e pouco compreendida, com muitos mecanismos patogênicos propostos, incluindo disfunção endotelial, vasomotora e microvascular.^, De fato, uma regulação anormal do tônus microvascular que ocorre apenas durante condições de repouso, enquanto a reserva de fluxo coronariano está dentro da faixa normal, foi descrita no FLC.

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Artigo Original

Determinação do Tecido Cicatricial do Miocárdio no Fenômeno de Fluxo Coronário Lento e a Relação entre a Quantidade de Tecido Cicatricial e o Nt-ProBNP

Mustafa Candemir et al. Asife Şahinarslan Merve Yazol Yusuf Ali Öner Bülent Boyacı

Resumo

Fundamento

A fisiopatologia e o prognóstico não estão claramente determinados nos pacientes com fenômeno do fluxo coronário lento (FCL). Esses pacientes apresentam várias condições clínicas, que variam desde quadro assintomático até internação hospitalar com morte cardíaca súbita.

Objetivos

Nosso objetivo foi avaliar os achados da ressonância magnética cardíaca (RMC) com o realce tardio pelo gadolínio (RTG), como um indicador de fibrose miocárdica. Também buscamos determinar a relação entre a presença de fibrose miocárdica e os níveis de NT-proBNP em pacientes com FCL na artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE).

Métodos

Ao todo, 35 pacientes, entre 31 e 75 anos de idade, foram incluídos. Os pacientes estudados (n=19) apresentaram artérias coronárias epicárdicas normais na angiografia, mas tinham FCL na DAE. O grupo controle de pacientes (n=16) apresentou artérias coronárias epicárdicas normais e níveis de escore TIMI normais na angiografia. Em ambos os grupos, os pacientes foram examinados com RMC para a detecção de presença de fibrose miocárdica. Além disso, níveis plasmáticos de NT-proBNP foram medidos. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

A taxa de fibrose miocárdica foi significativamente maior na RMC para os pacientes com FCL (p=0.018). Uma quantidade variável de tecido cicatricial foi detectada no ápice ventricular esquerdo em 7 pacientes e nas regiões inferior e inferolateral em 3 pacientes. Não foram observadas diferenças nos níveis de NT-proBNP nos pacientes com FCL. Entretanto, os níveis de NT-proBNP foram maiores nos pacientes com FCL, que apresentaram fibrose miocárdica na RMC (p=0.022).

Conclusões

Em suma, o RTG na RMC mostrou que a cicatriz miocárdica isquêmica pode estar presente nos pacientes com FCL. Esses resultados indicam que o FCL pode nem sempre ser inofensivo. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):540-551)

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Artigo Original

Papel da Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Hipertrófica: Revisão Sistemática e Metanálise Atualizada de Marcadores de Risco para Morte Súbita

Marcelo Imbroinise Bittencourt et al. Samária Ali Cader Denizar Vianna Araújo Ana Luiza Ferreira Salles … Felipe Neves de Albuquerque Pedro Pimenta de Mello Spineti Denilson Campos de Albuquerque Ricardo Mourilhe-Rocha

Resumo

Fundamento:

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) está associada à morte súbita (MS). A fibrose miocárdica está supostamente correlacionada à MS.

Objetivo:

Realizamos uma revisão sistemática com metanálise, atualizando os marcadores de risco (MR) em CMH enfatizando a fibrose miocárdica.

Métodos:

Revisamos estudos de CMH que abordaram desfechos arrítmicos graves e certos MR: história familiar de MS, hipertrofia ventricular grave, síncope inexplicada, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) na monitorização com Holter de 24 horas, resposta anormal da pressão arterial ao exercício (ABPRE), fibrose miocárdica e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO. Utilizamos os riscos relativos (RRs) como uma medida de efeito e modelos aleatórios para a análise. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.

Resultados:

Vinte e um estudos foram selecionados (14.901 pacientes com idade de 45 ± 16 anos; homens, 62,8%). A fibrose miocárdica foi o principal MARCADOR DE RISCO (RR, 3,43; IC95%, 1,95-6,03). Os outros MR, exceto obstrução da VSVE, também foram preditores: história familiar de MS (RR, 1,75; IC95%, 1,39-2,20), hipertrofia ventricular grave (RR, 1,86; IC95%, 1,26-2,74), síncope inexplicada (RR, 2,27; IC95%, 1,69-3,07), TVNS (RR, 2,79; IC95%, 2,29-3,41) e ABPRE (RR, 1,53; IC95%, 1,12-2,08).

Conclusões:

Confirmamos a associação de fibrose miocárdica e outros MR com desfechos arrítmicos graves na CMH e enfatizamos a necessidade de novos modelos de previsão no manejo desses pacientes.

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Editorial

A Forma Indeterminada da Doença de Chagas

Victor Sarli Issa

A presença de áreas de fibrose difusa no tecido miocárdico é uma característica marcante da cardiopatia da doença de Chagas. Os mecanismos propostos para o surgimento dessas áreas de fibrose são variados e incluem dano direto do Trypanosoma cruzi ao tecido cardíaco, isquemia tecidual por alterações da microcirculação e trombose microvascular mediada por processos inflamatórios e imunológicos. A fibrose miocárdica não somente revela aspectos importantes da fisiopatologia da doença, mas também possui significado clínico, já que sua progressão pode levar a lesões no sistema de condução, contribuir para a gênese de arritmias e para a disfunção ventricular sistólica e diastólica, bem como favorecer o surgimento de fenômenos tromboembólicos a partir de áreas de hipocinesia ou acinesia.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, são apresentados resultados de estudo realizado conjuntamente em três diferentes centros de Salvador, Bahia, a respeito do significado clínico do achado de fibrose em pacientes com doença de Chagas, tanto na forma indeterminada como na cardiopatia chagásica (com e sem disfunção ventricular esquerda). A pesquisa de fibrose foi feita pela aquisição de imagens em ressonância magnética com a técnica de realce tardio. Os autores reportam o achado de realce tardio compatível com fibrose em 41% dos pacientes com a forma indeterminada, valor semelhante ao encontrado em pacientes com cardiopatia sem disfunção ventricular. Como importante achado adicional, foram também semelhantes entre os grupos outras variáveis, como as características clínicas, nível de peptídeo natriurético tipo B, troponina, interleucinas 2, 4, 6 e 10, fator de necrose tumoral alfa e interferon gama.

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QRS Fragmentado para Estratificação de Risco em Pacientes Submetidos à Primeira Angiografia Diagnóstica

Mehmet Eyuboglu et al. Mehmet Akif Ekinci Suleyman Karakoyun Ugur kucuk … Omer Senarslan Bahri Akdeniz

Resumo

Fundamento:

Somente uma pequena proporção dos pacientes com suspeita de doença arterial coronariana (DAC), encaminhados para realizarem angiografia coronária, tem o diagnóstico de DAC obstrutiva confirmado pelo exame. Por isso, outras estratégias de estratificação de risco são necessárias.

Objetivo:

Investigar a relação da presença de QRS fragmentado (QRSf) no eletrocardiograma na admissão com DAC detectada por angiografia e gravidade da DAC em pacientes sem diagnóstico de doenças vasculares, ou fibrose miocárdica, submetidos à primeira angiografia coronária de diagnóstico.

Métodos:

Recrutamos 336 pacientes consecutivos que se submeteram à angiografia coronária por suspeita de DAC. Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a presença ou ausência de QRSf na admissão. Nós comparamos os grupos quanto à presença e gravidade de DAC.

Resultados:

Setenta e nove (23,5%) pacientes apresentaram QRSf na admissão. Não houve diferença estatisticamente significativa entre pacientes com QRSf (41.8%) e sem QRSf (30,4%) (p = 0,059) quanto à presença de DAC. No entanto, houve uma diferença estatisticamente significativa entre pacientes com e sem QRSf quanto à presença de DAC (40.5% vs. 10.5%, p < 0,001) e de doença de múltiplos vasos (25,3% vs. 5,1%, p 22 em comparação a pacientes com escore SYNTAX ≤ 22.

Conclusões:

Nossos achados sugerem que o QRSf pode ser um indicador de danos iniciais no miocárdio antecedendo o aparecimento de fibrose e cicatrização, e pode ser usado para estratificação de risco em pacientes submetidos à primeira angiografia coronária de diagnóstico.

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Diagnóstico de Rejeição por Análise de Potenciais Ventriculares Tardios em Doentes Transplantados ao Coração

Vítor Nogueira Mendes et al. Telmo Santos Pereira Vítor Azevedo Matos

Fundamento:

A rejeição do transplante cardíaco origina zonas de condução lenta e fragmentada. O eletrocardiograma de alta resolução (ECGAR) é um método potencial de estratificação de risco da rejeição.

Objetivo:

Elaborar um escore de risco para rejeição, recorrendo ao ECGAR.

Métodos:

Estudaram-se 28 pacientes transplantados. Numa primeira fase, baseando-nos no diagnóstico de rejeição aguda, dividimos a amostra em dois grupos (5 pacientes com rejeição, 23 sem rejeição). Numa segunda fase, a divisão da amostra teve em conta o diagnóstico de rejeição em pelo menos uma biopsia realizada durante o seguimento (rejeição pm1) (18 pacientes com rejeição, 10 sem rejeição).

Resultados:

Para rejeição aguda, a única variável a revelar associação foi fibrose, evidenciando um aumento do risco de rejeição quando presente no ECG (OR = 19; IC 95% = 1,65-218,47; p = 0,02). Para rejeição pm1, constatamos que, para cada diminuição de unidade da RMS40, ocorre aumento de 7% do risco de rejeição (OR = 0,97; IC 95% = 0,87-0,99; p = 0,03) e que o aumento da LAS40 aumenta 1,06 vez o risco de rejeição (OR = 1,06; IC 95% = 1,01-1,11; p = 0,03). Formulamos um escore constituído por essas variáveis e aplicamos aos 28 indivíduos da amostra. A associação de fibrose, valores crescentes da LAS40 e valores decrescentes da RMS40 tem uma boa capacidade para distinguir doentes com e sem rejeição (AUC = 0,82; p < 0,01), assumindo um ponto de corte com sensibilidade = 83,3% e especificidade = 60%.

Conclusão:

O ECGAR distingue doentes com e sem rejeição. A utilidade do escore proposto deverá ser demonstrada em estudos de seguimento englobando uma amostra de maiores dimensões.

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Hipertensão arterial pulmonar: uso do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca na avaliação de risco

Luiz Gustavo Pignataro Bessa et al. Flávia Pegado Junqueira Marcelo Luiz da Silva Bandeira Marcelo Iorio Garcia … Sérgio Salles Xavier Guilherme Lavall Diego Torres Daniel Waetge

FUNDAMENTO: A hipertensão arterial pulmonar é uma doença grave e progressiva. O maior desafio clínico é seu diagnóstico precoce. OBJETIVO: Avaliar a presença e a extensão do realce tardio miocárdico pela ressonância magnética cardíaca bem como verificar se o percentual da massa de fibrose miocárdica é indicador de gravidade. MÉTODOS: Estudo transversal com 30 pacientes com hipertensão arterial pulmonar dos grupos I e IV, submetidos às avaliações clínica, funcional e hemodinâmica, e à ressonância magnética cardíaca. RESULTADOS: A média de idade dos pacientes foi de 52 anos, com predomínio do gênero feminino (77%). Dentre os pacientes, 53% apresentavam insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, e 90% encontravam-se em classe funcional II/III. A média do teste de caminhada de 6 minutos foi de 395 m. No estudo hemodinâmico com o cateterismo direito, a média da pressão arterial pulmonar foi de 53,3 mmHg, do índice cardíaco de 2,1 L/min.m², e a mediana da pressão atrial direita foi de 13,5 mmHg. Realce tardio do miocárdio pela ressonância magnética cardíaca foi encontrado em 28 pacientes. A mediana da massa de fibrose foi 9,9 g e do percentual da massa de fibrose de 6,17%. A presença de classe funcional IV, insuficiência ventricular direita ao diagnóstico, teste de caminhada de 6 minutos 15 mmHg, com índice cardíaco < 2,0 L/min.m², teve associação significativa com maior percentual de fibrose miocárdica. CONCLUSÃO: O percentual da massa de fibrose miocárdica mostra-se um marcador não invasivo com perspectivas promissoras na identificação do paciente portador de hipertensão pulmonar com fatores de alto risco.

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Imatinib atenua a fibrose miocárdica em associação com a inibição da atividade do PDGFRα

Li-kun Ma et al. Qian Li Li-feng He Jin-sheng Hua … Jun-ling Zhou Hua Yu Ke-fu Feng Hong-wu Chen Hao Hu Lin Wang

FUNDAMENTO: O Imatinib é um inibidor do receptor tirosina-quinase que foi confirmada como exercendo um efeito inibidor sobre a atividade do receptor do PDGF, fator de crescimento plaquetário (PDGFRα e PDGFRβ). OBJETIVO: Investigar o efeito protetor do Imatinib na fibrose miocárdica em acetato de deoxicorticosterona (DOCA)/ratos com hipertensão induzida por sal. MÉTODOS: Sessenta ratos Sprague-Dawley machos, uninefrectomizados foram distribuídos em três grupos: ratos controles (grupo CON): grupo deoxicorticosterona (grupo DOCA); grupo deoxicorticosterona e Imatinib (grupo DOCA IMA). A Pressão Arterial Sistólica (PAS) foi medida quinzenalmente. Foi estudada a porção apical do ventrículo esquerdo. Foram empregados: coloração vermelho sirius, coloração de hematoxilina-eosina, imuno-histoquímica e ensaio de western blot. RESULTADOS: A PAS nos grupos DOCA e IMA+DOCA foi maior que no grupo CON nos dias 14 e 28. Os animais do grupo DOCA apresentaram fibrose intersticial e perivascular grave no dia 28, e as expressões de PI, PIII, tenascina-C e fibronectina foram significativamente maiores que nos grupos DOCA+IMA e CON. Quando comparados com o grupo CON, os grupos DOCA e DOCA+IMA apresentaram resposta inflamatória de tecido miocárdico e infiltração de monócitos/macrófagos de diferentes graus. As expressões proteicas do PDGF-A, PDGF-C e PDGFRα foram significativamente maiores nos grupos DOCA e DOCA+IMA que no grupo CON, mas a expressão proteica do p-PDGFRα no grupo DOCA+IMA foi menor que no DOCA. CONCLUSÃO: O Imatinib pode exercer efeitos inibitórios sobre a fibrose miocárdica em ratos com hipertensão induzida por DOCA/sal, os quais podem ser atribuídos à inibição da atividade do PDGFR-α.

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Relato de Caso

Trombo biventricular e fibrose endomiocárdica na síndrome antifosfolípide

Luiz Flávio Galvão Gonçalves et al. Fernanda Maria Silveira Souto Fernanda Nascimento Faro Joselina Luzia Menezes Oliveira … José Augusto Soares Barreto-Filho Antônio Carlos Sobral Sousa

RELATO DE CASO

Trombo biventricular e fibrose endomiocárdica na síndrome antifosfolípide

[…]

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Importância da área de fibrose na evolução em médio prazo de pacientes submetidos à reconstrução ventricular

Gustavo Calado de Aguiar Ribeiro et al. Mauricio Lopes Fernando Antoniali Ana Nunes … Cledicyon Eloy Costa Juliano L. Fernandes

FUNDAMENTO: Embora se reconheça que a cirurgia de reconstrução ventricular (CRV) promova remodelamento reverso, são necessários novos estudos para definir a influência da área de fibrose do ventrículo esquerdo (VE). OBJETIVO: Avaliar se a extensão da área de fibrose do VE é importante na recuperação funcional ventricular após CRV e correlacionar com fatores clínicos. MÉTODO: Análise prospectiva de 82 pacientes com disfunção ventricular submetidos à CRV. Analisou-se a importância das características clínicas e foram avaliadas as quantidades de fibrose, mensuradas por ressonância magnética em pequena, média e grande. RESULTADOS: Todos os pacientes foram acompanhados por 36 meses, com mortalidade de 6%. A quantidade de fibrose média foi de 25,8% ± 13,6%. Houve melhora da fração de ejeção do VE (FEVE), de 36,9% ± 6,8% para 48,2% ± 8,2% (p < 0,001). Houve relação inversa entre a quantidade de fibrose o incremento da FEVE (r = -0,83, p < 0,0001). Houve diminuição do volume sistólico final do VE de 43,3 ± 8,2ml/m² (p < 0,001). Houve melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca, exceto nos pacientes com grande área de fibrose (p = 0,45). Os preditores independentes para eventos foram: área fibrótica (p = 0,01), idade (p = 0,01), volume sistólico final do VE (p = 0,03) e fração de ejeção (p = 0,02). O seguimento livre de evento foi diferente em relação à área de fibrose (p < 0,01). CONCLUSÃO: Em pacientes com disfunção ventricular, a extensão da área fibrótica foi um preditor independente da recuperação funcional do VE após CRV. A combinação de RMC e parâmetros clínicos podem auxiliar na indicação para CRV.

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