2020;114(4) – ABC CARDIOL

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Editorial

É Hora de Incluir o Treinamento de Equilíbrio nos Programas de Reabilitação Cardíaca de Pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Fernando Ribeiro

O ônus da insuficiência cardíaca exerce um impacto pessoal, social e econômico significativo, não apenas nos pacientes e suas famílias, mas também na sociedade (incluindo os sistemas de saúde). A insuficiência cardíaca é uma condição crônica e progressiva que afeta um grande número de indivíduos em todo o mundo (> 37,7 milhões de casos estimados em 2010). É caracterizada por sintomas típicos (por exemplo, falta de ar e fadiga) que podem ser acompanhados por sinais (por exemplo, edema periférico) causados por anormalidades cardíacas – estruturais e /ou funcionais –, resultando em débito cardíaco reduzido e/ou pressões intracardíacas elevadas em repouso ou durante o estresse. A insuficiência cardíaca foi categorizada em insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), intermediária (ICFEm) e reduzida (ICFEr), de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada tornou-se um fenótipo cada vez mais reconhecido; apesar de ser considerada uma condição que afeta principalmente indivíduos idosos, representa aproximadamente metade de todos os casos de insuficiência cardíaca.^, Apesar das terapias farmacológicas e dos dispositivos disponíveis, o prognóstico dos pacientes com insuficiência cardíaca, qualidade de vida e sobrevida em 5 anos permanecem ruins e similares em todas as categorias de insuficiência cardíaca.^–

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Artigo Original

O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico Tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca

Felipe Neves de Albuquerque et al. Andrea Araujo Brandão Dayse Aparecida Silva Ricardo Mourilhe Rocha … Marcelo Imbroinise Bittencourt Ana Luiza Ferreira Sales Pedro Pimenta de Mello Spineti Gustavo Salgado Duque Lucas Rangel de Souza Azevedo Roberto Pozzan Bernardo Rangel Tura Denilson Campos de Albuquerque

Resumo

Fundamento

O papel do polimorfismo genético do receptor beta1-adrenérgico Ser49Gly (PG-Rβ1-Ser49Gly) como preditor de eventos na insuficiência cardíaca (IC) não está definido para a população brasileira.

Objetivos

Avaliar a relação entre PG-Rβ1-Ser49Gly e desfechos clínicos em indivíduos com IC com fração de ejeção reduzida.

Métodos

Análise secundária de prontuários de 178 pacientes e identificação das variantes do PG-Rβ1-Ser49Gly, classificadas como Ser-Ser, Ser-Gly e Gly-Gly. Avaliar sua relação com evolução clínica. Foi adotado nível de significância de 5%.

Resultados

As médias da coorte foram: seguimento clínico, 6,7 anos; idade, 64,4 anos; 63,5% de homens e 55,1% brancos. A etiologia da IC foi predominantemente isquêmica (31,5%), idiopática (23,6%) e hipertensiva (15,7%). O perfil genético teve a seguinte distribuição: 122 Ser-Ser (68,5%), 52 Ser-Gly (28,7%), e 5 Gly-Gly (2,8%). Houve relação significativa entre esses genótipos e a classe funcional da New York Heart Association (NYHA) ao final do acompanhamento (p = 0,014) com o Gly-Gly associado a NYHA menos avançada. Com relação aos desfechos clínicos, houve associação significativa (p = 0,026) entre mortalidade e PG-Rβ1-Ser49Gly: o número de óbitos em pacientes com Ser-Gly (12) ou Gly-Gly (1) foi menor que com Ser-Ser (54). O alelo Gly teve um efeito protetor independente mantido após análise multivariada e foi associado à redução na chance de óbito de 63% (p = 0,03; odds ratio 0,37 – IC 0,15 a 0,91).

Conclusão

A presença do PG-Rβ1 Gly-Gly associou-se a melhor evolução clínica avaliada pela classe funcional da NYHA e foi preditor de menor risco de mortalidade, independentemente de outros fatores, em seguimento de 6,7 anos. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):616-624)

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Editorial

O Escore de Risco GRACE é o Santo Graal na Estratificação de Risco ou Podemos Melhorá-lo ainda mais com Biomarcadores Adicionais?

Ana Teresa Timóteo

O peptídeo natriurético do tipo B (BNP) tem sido reconhecido como um marcador muito útil para a detecção de disfunção ventricular esquerda aguda e crônica, ambas sistólica e diastólica, que pode estar presente no contexto de isquemia miocárdica súbita e prolongada.^, Estes são os primeiros passos da cascata isquêmica, levando à necrose celular. Por esse motivo, os peptídeos natriuréticos geralmente estão elevados no contexto de síndromes coronárias agudas.

A isquemia miocárdica, mesmo na ausência de disfunção ventricular esquerda, aumenta a expressão do gene do BNP cardíaco, aumentando as concentrações plasmáticas de NT-proBNP.^, A cinética do BNP geralmente atinge o pico após 16 horas do início dos sintomas no infarto do miocárdio, com supradesnivelamento do segmento ST e um segundo pico é geralmente observado no quinto dia. Podemos especular que o primeiro pico possa estar associado à isquemia e o segundo pico à disfunção ventricular esquerda associada à necrose celular e remodelação precoce.

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Editorial

Transplate Cardíaco e a “Câmara Secreta”: Como a Avaliação Ecocardiográfica do Ventrículo Direito pode Revelar a Rejeição Celular Aguda

Henrique Turin Moreira et al. Minna Moreira Dias Romano

Embora o transplante (Tx) cardíaco tenha alcançado grande evolução técnica e científica nas últimas décadas, a rejeição celular aguda (RCA) ainda representa uma importante ameaça aos pacientes submetidos a esse procedimento. Protocolos de rastreio de rejeição aguda associados à terapêutica imunossupressora precoce são essenciais para o sucesso do mesmo. No entanto, a biópsia endomiocárdica, embora dispendiosa e invasiva, ainda é método de referência para o rastreio da RCA.

A RCA relaciona-se a danos incipientes na função miocárdica, que podem não ser detectados pelas técnicas ecocardiográficas convencionais de análise da função miocárdica. A deformação miocárdica, analisada pela técnica de rastreamento de pontos, é capaz de detectar disfunção miocárdica incipiente em diversas patologias, dentre elas, a RCA pós Tx cardíaco.

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Ponto de Vista

Tendências de Busca na Internet e Tendências de Mortalidade Regional: O Caso de Anticoagulantes Orais e Acidente Vascular Cerebral

Roberto Muniz Ferreira et al. Ísis da Capela Pinheiro João Roquette Fleury da Rocha

Introdução

Vários estudos relataram que até 30% dos casos de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico estão associados com fibrilação atrial (FA), especialmente na população idosa.^, Apesar de o risco de embolia variar conforme características clínicas e comorbidades, a terapia anticoagulante tem mostrado consistentemente uma redução nas taxas de AVC de aproximadamente 70%. No entanto, estudos prévios mostraram que as taxas de tratamento com varfarina eram baixas, mesmo em pacientes com risco elevado para eventos. Apesar da evidência de várias publicações mostrando a eficácia e a segurança dos antagonistas da vitamina K, sua complexa farmacocinética e a necessidade de monitoramento contínuo e ajustes frequentes da dosagem foram as principais justificativas para baixa adesão.

Durante os últimos 10 anos, quatro Anticoagulantes Orais Diretos (AODs) tornaram-se disponíveis para prevenir eventos embólicos em pacientes com FA não valvular: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana. Em agosto de 2011, a dabigatrana foi o primeiro AOD aprovado no Brasil para prevenção de AVC, seguido da rivaroxabana quatro meses depois. Dois anos depois, a apixabana também foi introduzida no mercado brasileiro e somente em fevereiro de 2018 a edoxabana se tornou disponível. Compara à varfarina, muitos ensaios sugeriram que os AODs não são inferiores na prevenção de AVCs isquêmicos e possivelmente superiores na redução da mortalidade, talvez devido à menor ocorrência de hemorragias intracranianas. Além de não necessitar monitoramento laboratorial, os AODs têm uma farmacocinética mais previsível e uma incidência mais baixa de interações medicamentosas. Estudos recentes demonstraram um aumento na taxa de prescrições de anticoagulantes entre os médicos desde que os AODs se tornaram disponíveis na prática clínica.

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Revisão

Inteligência Artificial em Cardiologia: Conceitos, Ferramentas e Desafios – “Quem Corre é o Cavalo, Você Precisa ser o Jóquei”

Erito Marques de Souza Filho et al. Fernando de Amorim Fernandes Celine Lacerda de Abreu Soares Flavio Luiz Seixas … Alair Augusto Sarmet M.D. dos Santos Ronaldo Altenburg Gismondi Evandro Tinoco Mesquita Claudio Tinoco Mesquita

Resumo

Os recentes avanços ao nível de hardware e a crescente exigência de personalização dos cuidados associados às necessidades urgentes de criação de valor para os pacientes contribuíram para que a Inteligência Artificial (IA) promovesse uma mudança significativa de paradigma nas mais diversas áreas do conhecimento médico, em particular em Cardiologia, por sua capacidade de apoiar a tomada de decisões e melhorar o desempenho diagnóstico e prognóstico. Nesse contexto, o presente trabalho faz uma revisão não-sistemática dos principais trabalhos publicados sobre IA em Cardiologia, com foco em suas principais aplicações, possíveis impactos e desafios.

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Artigo Original

Papel da Interleucina 18 e da Proteína Precursora do Trombo na Doença Arterial Coronariana

Carlos Scherr et al. Denilson Campos de Albuquerque Roberto Pozzan Kezia Ataide … Talita Ludmila Fernanda Blanco Claudio Martins Mangia

Resumo

Fundamento

A insuficiência coronariana constitui a principal causa de morte no mundo, e a identificação de pacientes de maior risco para doença arterial coronariana (DAC) constitui um desafio.

Objetivos

Testar os biomarcadores interleucina 18 (IL-18) e proteína precursora do trombo (TpP), envolvidos na aterogênese, para auxílio na avaliação precoce de DAC.

Métodos

Coorte transversal de 119 pacientes, estratificados em três grupos: Grupo I – síndrome coronariana aguda (39); Grupo II – DAC crônica (40); e Grupo III – controle, sem lesão coronariana, mas podendo apresentar fatores de risco para DAC (40). Análise estatística através do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) para Windows versão 17.0 de 2008. Fixou-se em 0,05 ou 5% (p<0,05) nível de significância e intervalo de confiança de 95%. Teste do qui-quadrado (χ2). Análise de variância (ANOVA), Teste de Tukey.

Resultados

Idade média, 60,36±9,64 anos; prevalência do sexo feminino no Grupo III (65,0% p=0,002), porém sem significado estatístico para os valores médios de IL-18 e TpP. Os valores médios de IL-18 e TpP mostravam-se aumentados no Grupo I, quando comparados aos valores dos demais grupos: IL-18 = 1325,44±1860,13 ng/dL, p=0,002; TpP = 35,86±28,36 µg/mL, p<0,001. Na comparação dois a dois, observou-se que o Grupo I apresentou valor médio de IL-18 e TpP maior que o do Grupo II (IL-18 = 353,81±273,65 ng/dL; TpP = 25,66±12,17 µg/mL) e o do Grupo III (IL-18 = 633,25±993,93 ng/dL; TpP=18,00±8,45 µg/mL).

Conclusão

Na vigência de DAC aguda, houve elevação desses biomarcadores, sugerindo relação com o processo de instabilidade da placa aterosclerótica, mas não com a fase crônica. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):692-698)

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Estudo Controlado das Alterações Hemodinâmicas Centrais de uma Sessão de Exercício Inspiratório com Diferentes Cargas na Insuficiência Cardíaca

Luana de Decco Marchese et al. Sergio Chermont Danielle Warol Lucia Brandão de Oliveira … Sabrina Bernardez Pereira Mônica Quintão Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento

A fraqueza muscular inspiratória contribui para a intolerância ao exercício e diminuição da qualidade de vida dos pacientes com insuficiência cardíaca. Estudos com treinamento da musculatura inspiratória demonstram melhora da força muscular inspiratória, da capacidade funcional e da qualidade de vida. Porém, pouco se sabe sobre a resposta hemodinâmica central (RHC) durante o exercício inspiratório (EI).

Objetivo

Avaliar a RHC em uma única sessão de EI com diferentes cargas (placebo, 30 e 60%) na insuficiência cardíaca.

Métodos

Ensaio clínico randomizado placebo-controlado, em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, classe funcional II e III. Vinte pacientes, com idade de 65±11 anos, completaram uma sessão única de exercício inspiratório, em 3 ciclos de 15 minutos, com washout de 1 hora, envolvendo cargas de 30% (C30), 60% (C60) e placebo, utilizando um resistor de carga linear ( PowerBreathe Light ). O estudo hemodinâmico não invasivo foi realizado por bioimpedância cardiotorácica ( Niccomo™CardioScreen® ). Análise estatística foi feita com o Teste t de Student e a correlação de Pearson, considerado significante p≤0,05.

Resultados

Foi observado aumento da frequência cardíaca (FC) com a C30 (64±15 vs 69±15 bpm; p=0,005) e C60 (67±14 vs 73±14 bpm, p=0,002). No volume sistólico (VS), observou-se diminuição com a C30 (73±26 vs 64±20 ml; p=0,004). O débito cardíaco (DC) apresentou aumento apenas com a C60 (4,6±1,5 vs 5,3±1,7 l/min; p=-0,001).

Conclusão

Quando utilizada a carga de 60%, em uma sessão única de EI, foram observadas alterações na RHC. A FC e o DC aumentaram, assim como as escalas de Borg e sensação subjetiva de dispneia. Já a carga de 30% promoveu diminuição do VS. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):656-663)

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Editorial

A Ressonância Nuclear Magnética já é um Método Adequado para Avaliação dos Resultados da Ablação de FA?

Cristiano F. Pisani et al. Mauricio Scanavacca

O desconhecimento da fisiopatologia da fibrilação atrial (FA) limitou por muito tempo o desenvolvimento de técnicas intervencionistas para o seu tratamento. As demonstrações de que a FA paroxística era deflagrada por extrassístoles e taquicardias oriundas principalmente do interior das veias pulmonares iniciou uma nova era no tratamento da FA. Desde então, o isolamento elétrico das veias pulmonares tornou-se o procedimento padrão na ablação da FA.

A obtenção do isolamento elétrico durável das veias pulmonares tem sido o principal desafio técnico entre os especialistas, vencido paulatinamente ao longo dos últimos anos com a implementação de novas tecnologias para ablação mais efetiva, pois a principal causa das recorrências observadas nesses pacientes são as reconexões das veias previamente isoladas.

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Editorial

Galectina-3 na Pericardite Constritiva Crônica: Informações Precisas para o Bom Médico

Wolney de Andrade Martins

A galectina-3 (Gal-3), que agora é conhecida como um novo biomarcador, percorreu o caminho científico rigoroso da sua descoberta até a validação. Estudos experimentais e clínicos descreveram sua elevação em diversas situações, como tumores, insuficiência renal e insuficiência cardíaca. Sua administração causou fibrose miocárdica e insuficiência cardíaca (IC). Sua supressão ou inibição genética impediu a fibrose e a remodelamento, ou seja, a relação de causa e efeito foi comprovada. Níveis elevados de Gal-3 mostram um pior prognóstico, pois preveem a morte súbita. A galectina-3 foi preditora independente no curto e médio prazo de internações e de mortalidade em pacientes com IC, principalmente naqueles com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).

O biomarcador pode auxiliar o clínico em seus impasses diagnósticos, na aferição do prognóstico e até na orientação da terapia. A ICFEP é um exemplo em que toda ajuda é bem-vinda. Múltiplas comorbidades, quadros menos típicas, especialmente em idosos e obesos, podem ser confusas. A ICFEP é uma das situações em que a Gal-3 pode auxiliar muito na confirmação diagnóstica.

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Galectina-3 em Pacientes com Pericardite Constritiva Crônica

Fábio Fernandes et al. Dirceu Thiago Pessoa de Melo Felix José Alvarez Ramires Ester Cerdeira Sabino … Carlos Henrique Valente Moreira Luiz Alberto Benvenutti Viviane Tiemi Hotta Ana Luiza Carrari Sayegh Francis Ribeiro de Souza Ricardo Ribeiro Dias Charles Mady

Resumo

Fundamento

A galectina-3 (Gal-3) é uma molécula pró-inflamatória e pró-fibrótica, envolvida na patogênese da insuficiência cardíaca. O papel da Gal-3 em pacientes com pericardite constritiva crônica (PCC) não está claro.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi avaliar os níveis de Gal-3 em pacientes com PCC e correlacioná-los com parâmetros clínicos, funcionais e histológicos.

Métodos

Nós avaliamos prospectivamente 25 pacientes sintomáticos com PCC agendados à pericardiectomia e 21 controles sadios. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, medidas de Gal-3 e peptídeo natriurético do tipo B (BNP), ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca e teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) no período basal. Seis meses após a pericardiectomia, repetiu-se o TCPE. Um erro alfa < 5% foi considerado estatisticamente significativo, com um intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Foram incluídos 25 pacientes com idade mediana de 45 anos. A etiologia foi principalmente idiopática (n = 19, 76%), e 14 (56%) apresentaram classe funcional New York Heart Association (NYHA) III/IV. Os valores medianos de BNP e Gal-3 foram 143 (89-209) pg/dL e 14,8 (9,7-17,2) ng/mL, respectivamente. Os níveis de Gal-3 não foram estatisticamente maiores nos pacientes com PCC que em controles (p = 0,22). Não foram encontradas correlações significativas da Gal-3 com BNP, medidas ecocardiográficas e de ressonância magnética cardíaca, e achados histológicos. Após a pericardiectomia, encontrou-se uma correlação estatisticamente significativa entre Gal-3 e medidas do TCPE – duração do teste (r = –0,79; p < 0,001) e tempo de exercício (r = –0,79; p < 0,001).

Conclusões

Pacientes com PCC apresentaram níveis normais de Gal-3, quando comparados aos indivíduos controles. A Gal-3 não se correlacionou com medidas morfológicas e funcionais antes da pericardiectomia. No entanto, associações entre Gal-3 e intolerância ao exercício após pericardiectomia pode sugerir um papel da Gal-3 na predição de prognóstico após a pericardiectomia. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):683-689)

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Editorial

Aterosclerose e Inflamação: Ainda Muito Caminho a Percorrer

Ricardo Wang et al. Bruno Ramos Nascimento Fernando Carvalho Neuenschwander

Desde os trabalhos iniciais de Russell Ross sobre a importância da inflamação no desenvolvimento, na instabilização e ruptura da placa aterosclerótica, que podem resultar na síndrome coronariana aguda (SCA) ou acidente vascular encefálico, houve crescimento das publicações sobre as vias de ativação, ampliação e perpetuação do processo inflamatório, que vai além do simples entendimento fisiopatológico, mas principalmente em encontrar oportunidades de tratamentos específicos, com intuito de diminuir o chamado “risco residual” (eventos cardiovasculares que ocorrem em pacientes mesmo com níveis de LDL colesterol dentro das metas terapêuticas). Estima-se que aproximadamente 100.000 casos novos de infarto agudo do miocárdio ocorrem por ano no Brasil, segundo dados do DATASUS, se consideramos taxas de mortalidade de 5-10%, é de se esperar que aproximadamente 90.000 pacientes por ano vão para prevenção secundária. Se todos os pacientes receberem dose máxima de estatina, mesmo assim, em torno de 40% ainda apresentam risco residual de eventos, isto é, 36.000 doentes são de alto risco para novos eventos cardiovasculares.

Nesta edição, foi publicado um estudo sobre o papel da Interleucina-18 (IL-18) e proteína precursora da trombina (TpP) na SCA. A TpP é um marcador da ativação do sistema de coagulação, e neste estudo os autores observaram elevação desta proteína nos pacientes com quadro de SCA, fato que corrobora com a importância do sistema de coagulação neste cenário.^, Estudos anatomopatológicos de placas demonstraram que a ruptura da capa fibrótica nem sempre é acompanhada de uma SCA, para uma “tempestade perfeita” é necessário a associação de “placa vulnerável” com “sangue vulnerável” (estado de hipercoagulabilidade). Este estudo corrobora que a TpP pode ser um biomarcador útil para o diagnóstico de SCA.

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Editorial

Como Saber se uma Mudança é uma melhoria? O (Não Tão) Novo Conhecimento Científico que todo Médico deve Aprender, Dominar e Liderar

Alexandre Siciliano Colafranceschi

Os cirurgiões cardiotorácicos têm uma rica história de melhora da qualidade e um forte caráter de transparência e inovação, permitindo a rápida difusão de padrões, técnicas e referências em todo o mundo. A nível nacional, poucas especialidades médicas contribuíram tanto para o desenvolvimento do conhecimento quanto a cirurgia cardíaca brasileira. Desde o trabalho intenso desenvolvido por décadas por cirurgiões pioneiros como Euryclides Zerbini e Adib Jatene até os líderes mais contemporâneos da área, o Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – InCor – está definitivamente no coração desta jornada. Nesta edição da Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o trabalho de Mejia et al,. tem o mérito de levar em consideração a evolução do número de cirurgias cardiovasculares realizadas no InCor durante um período de 35 anos. O número total é notável: foram analisados mais de 100.000 procedimentos de coração aberto. Afinal, o número médio de procedimentos/ano é 2.964, – ou mais de 11 procedimentos por dia de trabalho. Destaca-se o fato de o número total de procedimentos estar aumentando, principalmente devido ao aumento das cirurgias valvares e à correção das cardiopatias congênitas. Além disso, há uma redução de 7% no volume de cirurgias de revascularização do miocárdio no mais recente período estudado.

Além de descrever o volume de procedimentos cirúrgicos de diferentes doenças cardiovasculares ao longo de cinco períodos diferentes durante os 35 anos de dados, outro objetivo do estudo de Mejia et al., foi avaliar o impacto das ações realizadas de um programa de melhoria contínua da qualidade na mortalidade por cirurgia cardiovascular. Não está claro, no entanto, como os períodos foram selecionados para as análises.

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Infarto do Miocárdio Inferior Evoluído com Pseudoaneurisma do Ventrículo Esquerdo: Um Dilema Diagnóstico

Sónia Gomes Coelho et al. Clara F. Jorge Pedro B. Carlos Anne Delgado Leopoldina Vicente

Introdução

O pseudoaneurisma (PA) do ventrículo esquerdo (VE) constitui uma complicação mecânica rara do infarto agudo do miocárdio (IAM). Resulta de ruptura miocárdica, em que o processo hemorrágico é contido pelo pericárdio aderente. Ocorre mais comumente na parede ventricular inferior e posterior, uma vez que a ruptura da parede anterior do ventrículo conduz habitualmente ao tamponamento cardíaco e morte imediata, enquanto que a face ínfero-posterior do coração se apoia sobre o diafragma, facilitando a contenção da cavidade ventricular pelo pericárdio.^– Os métodos de imagem são cruciais para estabelecer o diagnóstico. A ecocardiografia transtorácica (ETT) e transesofágica permite o diagnóstico definitivo em 26% e 75% dos casos, respectivamente.^, A ressonância magnética cardíaca (RMC) é útil no diagnóstico diferencial de PA e aneurisma do VE, com uma sensibilidade reportada de 100%. A presença de realce tardio pericárdico na RMC é um achado altamente sugestivo de PA do VE, podendo representar o efeito da passagem de sangue para o espaço pericárdico quando da ruptura miocárdica, com subsequente inflamação e fibrose pericárdicas.^{, ,}

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Artigo Original

Ausência de Descenso da Pressão Arterial Detectada pela Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial em Pacientes com Doença de Chagas Aguda Transmitida por Via Oral

Dilma do S. M. de Souza et al. Céres Larissa Barbosa de Oliveira Brenda Gonçalves Maciel Maria Tereza Figueiredo … Henrique Tria Bianco Francisco A. H. Fonseca Maria Cristina Izar Rui M. S. Póvoa

Resumo

Fundamento

O acometimento do sistema nervoso autônomo é um dos mecanismos propostos para explicar a progressão da lesão miocárdica na doença de Chagas. Evidências indicam alterações do sistema nervoso simpático e parassimpático desde a fase aguda, e estudos são necessários para se entender os aspectos fisiopatológicos e o valor prognóstico dessas alterações.

Objetivo

Analisar o comportamento da pressão arterial pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) em pacientes normotensos com doença de Chagas aguda (DCA) sem envolvimento cardíaco aparente, e a influência da infecção no descenso fisiológico do sono.

Métodos

Foi realizado a MAPA em 54 pacientes com DCA e utilizado um grupo controle de 54 indivíduos normotensos, pareados para idade e sexo. O nível de significância adotado foi para um erro tipo I (alfa) de 5%.

Resultados

Em um total de 54 pacientes com DCA ocorreu ausência de descenso sistólico do sono em 74,0%*, ausência de descenso diastólico do sono em 53,7%*, e ausência de descenso sistólico e diastólico do sono (51,8%)*, (*p<0,05). Em 12,9% ocorreu ascensão sistólica da pressão no sono e em 18,5% ascensão diastólica (p<0,05).

Conclusão

Em pacientes com Doença de Chagas aguda, houve ausência significativa do descenso fisiológico da pressão arterial durante o sono, tanto da pressão arterial sistólica quanto a diastólica, e alguns pacientes apresentaram ascensão noturna desses parâmetros. Esses achados sugerem alterações autonômicas na doença de Chagas desde a fase aguda. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):711-715)

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Artigo Original

Equilíbrio Dinâmico e Mobilidade Explicam a Qualidade de Vida na ICFEP, Superando Todos os Outros Componentes da Aptidão Física

Cristine Schmidt et al. Mário Santos Lucimere Bohn Bruno Miguel Delgado … Daniel Moreira-Gonçalves Adelino Leite-Moreira José Oliveira

Resumo

Fundamento

A aptidão física é um importante determinante da qualidade de vida (QV) em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP). No entanto, ainda não se sabe como os diferentes componentes da aptidão física se relacionam com as dimensões específicas da QV em pacientes com ICFEP.

Objetivo

Avaliar a associação entre diferentes componentes da aptidão física e dimensões da QV em pacientes com ICFEP, e examinar quais componentes da aptidão física foram independentemente associados à QV.

Métodos

Os pacientes com ICFEP foram avaliados quanto à aptidão física [equilíbrio dinâmico e mobilidade (“teste 8-feet Up-and-go ”), força da parte superior do corpo (Teste de força de preensão manual), aptidão cardiorrespiratória (ACR) (teste de caminhada de 6 minutos) e composição corporal (índice de massa corporal)] e para QV ( Minnesota Living With Heart Failure Questionnaire ). Uma correlação parcial foi utilizada para verificar a associação entre os componentes da aptidão física e as dimensões da QV. A análise das dimensões dos preditores independentes de QV foi realizada através da análise de regressão linear multivariada stepwise . A significância estatística foi estabelecida em p <0,05.

Resultados

Tanto a ACR quanto o equilíbrio dinâmico e a mobilidade estão significativamente associados ao escore total e às dimensões físicas da QV (p <0,05), mas apenas o equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram concomitantemente associados à dimensão emocional (r = 0,597; p = 0,004). O equilíbrio dinâmico e a mobilidade foram associados de forma independente ao escore total (β = 0,651; r² = 0,424; p = 0,001), e as dimensões física (β = 0,570; r² = 0,324; p = 0,04) e emocional (β = 0,611; r² = 0,337 p = 0,002) da QV.

Conclusão

Nossos dados sugerem que o equilíbrio dinâmico e a mobilidade avaliam melhor a QV do que a ACR, comumente medida na prática clínica. Ainda não se sabe se as intervenções direcionadas especificamente ao equilíbrio dinâmico e à mobilidade têm diferentes impactos na QV. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(4):701-707)

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Posicionamento

Posicionamento Luso-Brasileiro de Emergências Hipertensivas – 2020

José Fernando Vilela-Martin et al. Juan Carlos Yugar-Toledo Manuel de Carvalho Rodrigues Weimar Kunz Sebba Barroso … Luís Carlos Bronze S. Carvalho Francisco José Torres González Celso Amodeo Vitor Manuel Margarido Paixão Dias Fernando Carvalho Moreira Pinto Luís Filipe Reis Martins Marcus Vinícius Bolívar Malachias Paulo Cesar Veiga Jardim Dilma do Socorro Moraes de Souza Oswaldo Passarelli Júnior Eduardo Costa Duarte Barbosa Jorge Junqueira Polonia Rui Manoel dos Santos Póvoa

Sumário

1. Definição, Epidemiologia e Classificação das Emergências Hipertensivas 738

2. Aspectos Fisiopatológicos da Emergência Hipertensiva 739

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Comunicação Breve

Ações Transmurais Inotrópicas e Antiarrítmicas da Ranolazina em um Modelo Celular da Síndrome do QT Longo Tipo 3

Victor Martins Miranda et al. Samuel Santos Beserra Danilo Roman-Campos

Resumo

A Ranolazina (RANO), conhecida na clínica como Ranexa, é um fármaco que previne a arritmia cardíaca através da inibição da corrente de sódio tardia (I_NaT). Um gradiente de voltagem transmural do canal Nav1.5 encontra-se na parede ventricular esquerda do coração. Assim, investigamos os efeitos da RANO em cardiomiócitos saudáveis e em modelo celular da Síndrome do QT longo tipo 3 (SQTL tipo 3). Usamos células isoladas do endocárdio (ENDO) e do epicárdio (EPI) e um software de medição com detecção de bordas por vídeo e microscopia de fluorescência para monitorar os transientes de cálcio. A RANO (0,1, 1, 10 e 30 uM, a 25^OC) em uma série de frequências de estimulação teve impacto pouco significativo sobre ambos os tipos de células, mas a RANO (30uM) a 35^OC minimizou o encurtamento dos sarcômeros em ~21% para células do endocárdio. Em seguida, para simular a SQTL tipo 3, as células do ENDO e EPI foram expostas à toxina ATX-II da anêmona do mar, que aumenta a I_NaT. As arritmias celulares induzidas por ATX-II foram suprimidas com o uso da RANO (30 µM) a 35^OC. Com base nesses resultados, podemos concluir que a RANO tem um impacto pouco significativo sobre o encurtamento dos sarcômeros de células saudáveis do ENDO e EPI. Além disso, ela suprime as arritmias induzidas por I_NaT para níveis semelhantes nas células do ENDO e EPI.

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Editorial

Descenso da Pressão Arterial durante o Sono e o Sistema Nervoso Autônomo

Fernando Antonio de Almeida

A pressão arterial (PA) é controlada continuamente por mecanismos complexos que envolvem as características estruturais do sistema arterial, o sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) integrado aos sistemas de barorreceptores e quimiorreceptores, o volume circulante e vários sistemas hormonais vasoconstritores e vasodilatadores com ações sistêmicas e locais. A integração desses sistemas garante que a pressão arterial sofra mínimas variações em intervalos pequenos; no entanto, se considerarmos todo o dia, há momentos (p. ex., durante o sono e ao levantar-se pela manhã) em que ocorrem variações mais intensas da PA, sempre em torno de uma média. A monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) permite registrar esse fenômeno na prática clínica.

A apresenta o registro gráfico da MAPA de uma pessoa com hipertensão arterial indicando os principais parâmetros avaliados nesse exame. Um dos fenômenos mais importantes que pode ser avaliado por MAPA é a redução fisiológica da PA durante o sono. Esse comportamento fisiológico da PA durante o sono ocorre porque muitos mecanismos vasoconstritores são “desarmados” nessa condição – entre eles, o sistema nervoso autônomo é um dos mais importantes. Uma consequência direta desse efeito modulador do sistema nervoso autônomo é que, nas doenças ou condições clínicas em que está comprometido, a ausência desse efeito modulador se expressa pela ausência do descenso da PA durante o sono. Em alguns casos, pode haver, inclusive, elevação da PA durante o sono. Este é o exemplo clássico de indivíduos com diabetes mellitus com neuropatia autonômica:^– eles frequentemente apresentam hipotensão postural, elevação da PA ao deitar-se e ausência do descenso da PA durante o sono.^{, , ,} A ausência do descenso da PA durante o sono implica maior carga pressórica sobre o sistema circulatório e aumenta o risco de eventos cardiovasculares a longo prazo.^, Existem outras condições clínicas associadas à ausência do descenso da PA durante o sono, mas não é o caso desta discussão.

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Editorial

Minieditorial: O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico Tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca

Antonio Carlos Pereira-Barretto

A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença que evolui com elevada morbi/mortalidade. No entanto, não são todos os pacientes que evoluem mal. Os sintomáticos e aqueles que necessitaram ser hospitalizados para tratamento são grupo de pior prognóstico. A intensidade dos sintomas vem se mostrando um bom preditor prognóstico. No entanto, em pacientes pouco sintomáticos temos capacidade muito mais limitada para identificar aqueles que terão pior evolução.

No artigo “O Polimorfismo Genético do Receptor Beta-Adrenérgico tipo 1 Ser49Gly é Preditor de Morte em Pacientes Brasileiros com Insuficiência Cardíaca” nesta edição, os autores discutem um tema atual, no qual mostram que a evolução dos pacientes pelo menos em parte é relacionada ao seu perfil genético, e que este perfil determina a intensidade da IC e o desenvolvimento dos sintomas.

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Editorial

Treinamento Muscular Inspiratório em Diferentes Intensidades na Insuficiência Cardíaca: Há Diferenças nas Alterações Hemodinâmicas Centrais?

Lucas Helal et al. Filipe Ferrari

Treinamento muscular inspiratório na insuficiência cardíaca

Há evidências robustas sugerindo que a fraqueza dos músculos inspiratórios é um dos principais fatores que levam à baixa tolerância ao exercício nos pacientes com IC.^, De fato, ensaios clínicos randomizados comprovaram inúmeros benefícios do TMI em portadores desta síndrome, a citar: melhora significativa na eficiência na captação do oxigênio, capacidade funcional e escores de qualidade de vida. Estes resultados foram confirmados por metanálises, como aquela conduzida por Smart et al. Quando comparados ao grupo controle, os pacientes submetidos a TMI alcançaram uma melhora importante no consumo máximo de oxigênio (VO₂máx): 1,83 ml.kg^-1.min^-1 (IC95%, 1,33 para 2,32 ml.kg^-1.min^-1, p <0,00001), bem como no teste de caminhada de 6 minutos: 34,35 m (IC95%, 22,45 para 46,24 m, p <0,00001). Por sua vez, a força muscular inspiratória parece ter uma correlação significativa com o VO₂máx, o qual é um preditor independente de sobrevida nos indivíduos com IC. O TMI, deve, portanto, ser parte integrante dos cuidados destes pacientes sempre que possível.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, um ensaio clínico randomizado, placebo e controlado avaliou as implicações de uma sessão aguda de diferentes intensidades de TMI sobre a resposta hemodinâmica central (RHC) de indivíduos com IC, utilizando um método não invasivo de monitorização. Para tal, foram incluídos 20 pacientes com fração de ejeção reduzida (37,2% ± 6,3%), idade média de 65 anos, e na grande maioria em classe funcional II da New York Heart Association (NYHA). O protocolo do TMI se resumiu em 3 sessões durante 15 minutos cada. Todos os participantes realizaram o treinamento com intensidade em 30% e 60% da pressão inspiratória máxima (PImáx), além de intervenção sham (placebo), com washout de 1 hora entre elas. Foi observado que a RHC se comportou de forma heterogênea entre as intensidades. Por exemplo, houve um aumento da frequência cardíaca com as intensidades de 30% e 60% da PImáx (64 ± 15 para 69 ± 15 batimentos por minuto; e 67 ± 14 para 73 ± 14 batimentos por minuto, respectivamente). Em relação ao volume sistólico, houve tendência à redução com a carga de 30% da PImáx (73 ± 26 ml para 64 ± 20 ml). Já o débito cardíaco aumentou apenas no grupo de maior intensidade (4,6 ± 1,5 l/min para 5,3±1,7 l/min), comportamento que foi semelhante em relação à resposta da pressão arterial sistólica. De fato, o aumento do débito cardíaco observado na maior intensidade aplicada pode ser explicado, parcialmente, pelo aumento da frequência cardíaca neste grupo. Estes achados não devem ser ignorados, uma vez que os pacientes com IC tendem a apresentar fluxo sanguíneo prejudicado para os músculos em atividade, secundário às reduções do débito cardíaco e da capacidade vasodilatadora periférica. Estas alterações são prejudiciais, causando importante intolerância ao esforço, estando associadas à capacidade vasodilatadora reduzida e aumento da estimulação simpática comuns nesses indivíduos.

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Editorial

Minieditorial: A Hidroterapia Reduz a Rigidez Arterial em Gestantes Hipertensas Crônicas

Com o envelhecimento, observa-se um aumento na pressão de pulso principalmente às custas do aumento da pressão arterial sistólica, mas também em parte pela redução da pressão diastólica. Essa, quando abaixo de 50 mmHg, demonstra relação com o aumento do risco cardiovascular.

Com o desenvolvimento de aparelhos que inferem de forma indireta a pressão central na raiz da aorta e oferecem a possibilidade de análise da rigidez arterial (outro marcador de risco cardiovascular), muito trabalhos têm demonstrado maior precocidade de alterações na dinâmica vascular com as medidas centrais em comparação com medidas periféricas da pressão arterial.

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Editorial

Vida Fisicamente Ativa como Medida de Enfrentamento ao COVID-19

Maycon Junior Ferreira et al. Maria Cláudia Irigoyen Fernanda Consolim-Colombo José Francisco Kerr Saraiva Kátia De Angelis

A rápida e incontrolável disseminação do novo coronavírus (SARS-CoV-2) pelo mundo aliada à sua gravidade fez com que, no dia 11 de março de 2020, o Diretor-Geral da Organização Mundial da Saúde (OMS) caracterizasse a situação como pandemia. Atualmente, nota-se um esforço cada vez mais intenso por parte das organizações de saúde e do poder público no sentido de conter o avanço e disseminação do SARS-CoV-2. O SARS-CoV-2 emerge como um novo subtipo de síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV) humana caracterizado por alta capacidade de transmissão e indução de quadros de infecção respiratória severa. Estudos recentes demonstraram alta prevalência de hipertensão arterial e diabetes em pacientes idosos acometidos pela COVID-19 que vieram a óbito em Wuhan, China,^, epicentro do surto de SARS-CoV-2, o que sugere que tais comorbidades são importantes fatores de risco para o agravamento e pior prognóstico das complicações associadas ao COVID-19.

Diante das recomendações de isolamento social atualmente impostas em vários países, incentivar a manutenção de uma rotina de vida fisicamente ativa por parte da população como uma medida preventiva para a saúde é fundamental durante esse período de enfrentamento contra a disseminação do vírus. Em um período de reclusão domiciliar a população tende a adotar uma rotina sedentária, o que favoreceria a um aumento no ganho de peso corporal e surgimento de comorbidades associadas a maior risco cardiovascular, como obesidade, aumento da pressão arterial, intolerância à glicose, bem como transtornos psicossociais como ansiedade e depressão. De fato, o comportamento sedentário, seja sentado, assistindo TV ou passando tempo em frente a dispositivos eletrônicos, foi associado a aumento do peso corporal em crianças, adolescentes, adultos e idosos e aumento marcante do risco de mortalidade cardiovascular. Por outro lado, o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e mortalidade mostra-se reduzido em indivíduos com hábitos de vida fisicamente ativos, como caminhadas de moderada intensidade. Além disto, tem sido demonstrado que o risco de infecção do trato respiratório superior por coronavírus é potencialmente maior na presença de deficiência do sistema imunológico. Neste sentido, a prática de exercício físico como medida benéfica para a melhora da imunidade é fortemente evidenciada na literatura.^– O Colégio Americano de Medicina do Esporte divulgou recentemente um guia em que sugere que a atividade física de intensidade moderada deva ser mantida no período de quarentena em função do SARS-CoV-2, salientando a importância para a saúde de cada minuto fisicamente ativo.

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Editorial

COVID-19 e o Coração

Tânia Mara Varejão Strabelli et al. David Everson Uip

Estamos vivendo a pandemia do novo coronavírus desde o dia 11 de março de 2020. Inicialmente, em 31 de janeiro de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a infecção pelo novo cornavírus como emergência global e a seguir nomeou a doença de COVID-19. O Grupo de Estudos de Coronavírus do Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus propôs que o vírus seja designado de SARS-Cov-2. O sequenciamento genômico e a análise filogenética indicaram que se trata de um betacoronavírus, do mesmo subgênero da síndrome da insuficiência respiratória aguda grave (SARS), que causou epidemia na China em 2003, e da síndrome respiratória do Médio Oriente (MERS), que causou o mesmo quadro no Oriente Médio em 2012. Há 96,2% de identidade genética com o betaCoV/bat/Yunnan, vírus isolado de morcegos. A estrutura do gene do receptor de ligação do vírus às células é muito semelhante ao coronavírus da SARS e o vírus parece usar o mesmo receptor enzima 2 de conversão a angiotensiva (ACE2) para entrar na célula.

O quadro clínico da COVID-19 é semelhante ao de outras viroses respiratórias, a saber, febre, tosse geralmente seca, cansaço e, em casos mais graves (5%), dispneia, sangramento pulmonar, linfopenia grave e insuficiência renal. Em 80% dos casos, os sintomas são leves. O diagnóstico dos casos sintomáticos deve ser confirmado com a pesquisa do vírus por reação em cadeia da polimerase (PCR) de swab nasal.

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