Anticoagulantes / uso terapêutico

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Editorial

Terapia de Anticoagulação com Varfarina: Uma Realidade da Saúde Pública Brasileira que Carece de Estrutura para Melhor Controle

O aumento da longevidade, nas últimas décadas, levou ao incremento progressivo da prevalência da fibrilação atrial (FA), em todo o mundo.^,

Com isso, a terapia de anticoagulação passou a ser cada vez mais indicada na prevenção de eventos tromboembólicos. A necessidade de uso contínuo dirigiu a preferência para anticoagulantes orais, historicamente representados por fármacos antivitamina K (AVK) e, mais recentemente, por novos anticoagulantes (anti fator X). Dentre esses, a varfarina, um AVK, é o de maior destaque pelo baixo custo.

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Editorial

Combater o Sangramento – Um Apêndice de Cada Vez

Stefano Garzon et al. Willterson Carlos Bandeira

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, afetando aproximadamente 80% da população com 80 anos ou mais. Aumenta o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico em 5 vezes em todas as idades e está relacionado a mais de 20% dos acidentes vasculares cerebrais em pacientes acima de 80 anos. Os AVCs embólicos costumam ser mais graves do que outros AVCs, e os anticoagulantes são a base do tratamento, fundamentais para reduzir o risco cardioembólico nessa população. No entanto, a decisão de iniciar anticoagulantes orais nem sempre é simples e requer avaliação dos riscos embólicos e hemorrágicos. O risco embólico em pacientes com FA geralmente é avaliado usando sistemas de pontuação padronizados, como o escore CHA2DS2-VASc, mas pode ser refinado usando outros dados clínicos, como tamanho do átrio esquerdo e a duração da FA. O risco de sangramento geralmente é avaliado pelo escore HAS-BLED, sendo os sangramentos graves mais comuns em pacientes mais velhos. Por essa razão, os médicos muitas vezes têm medo de iniciar a anticoagulação em pacientes mais velhos, embora as evidências atuais mostrem que geralmente é seguro usar anticoagulantes orais na maioria desses pacientes. No entanto, sangramentos maiores podem ocorrer em até 3% dos pacientes em uso de anticoagulantes orais, sendo necessária a interrupção do tratamento.

Mais de 90% de todos os trombos do átrio esquerdo se originam no AAE, e a redução do risco com oclusão do AAE é comparável à anticoagulação. Por esse motivo, a oclusão percutânea do AAE surgiu como tratamento alternativo para pacientes com contraindicação à anticoagulação oral ou evento embólico em uso de anticoagulantes orais. Há evidências crescentes de que a oclusão do AAE é segura e viável na maioria dos pacientes,^– e essa experiência inicial multicêntrica de oclusão do AAE com o dispositivo baseado

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Editorial

Trombólise na Embolia Pulmonar: Octogenários Merecem mais Atenção!

Hugo Hyung Bok Yoo

A embolia pulmonar (EP) é uma doença cardiovascular comum que pode ser potencialmente fatal, e sua incidência aumenta com a idade. Ela é a terceira causa mais comum de mortalidade cardiovascular, além de ser responsável por 100.000 a 180.000 mortes por ano. A insuficiência cardíaca do lado direito e recorrências são as principais causas de morte associadas à EP. A maioria das mortes ocorre na primeira hora após os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica. Portanto, o prognóstico desses pacientes depende de um tratamento rápido.^,

Para determinar uma abordagem terapêutica adequada em pacientes com EP, a estratificação de risco apropriada é decisiva para iniciar o tratamento eficaz o mais rápido possível e evitar mortes. Portanto, pacientes com baixo risco de mortalidade podem ser candidatos ao tratamento com anticoagulantes em casa ou à alta hospitalar antecipada. Pacientes com risco intermediário podem demandar terapias antitrombóticas e observação clínica próxima para escalar o regime terapêutico no caso de debilitação clínica. Já os pacientes com alto risco devem realizar a pronta revascularização direcionada por cateter percutâneo ou farmacológico ou por tratamento cirúrgico.

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Ponto de Vista

COVID-19 e Estado de Hipercoagulabilidade: Uma Nova Perspectiva Terapêutica

Jorge Henrique Paiter Nascimento et al. Bruno Ferraz de Oliveira Gomes Plínio Resende do Carmo Júnior João Luiz Fernandes Petriz … Stephanie Itala Rizk Isabela Bispo Santos da Silva Costa Marcus Vinicius Guimarães Lacerda Fernando Bacal Ludhmila Abrahão Hajjar Gláucia Maria Moraes de Oliveira

O novo coronavírus, designado como vírus da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2, sigla em inglês), é o responsável pelo surto da pneumonia viral que foi identificada pela primeira vez na cidade chinesa de Wuhan ao final de 2019 e que rapidamente se espalhou acometendo 184 países. A experiência adquirida nos últimos meses descreve diferentes apresentações clínicas com gravidade variável, desde infecção assintomática até óbito por disfunção orgânica múltipla. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde (OMS) definiu o complexo processo de adoecimento por esse vírus como doença causada pelo coronavírus 2019 (COVID-19, sigla em inglês).

A COVID-19, cuja notificação é crescente em diferentes países, atualmente afeta mais de um milhão de pessoas, segundo a OMS, que a caracterizou como pandemia. No Brasil, até o dia 29 de abril de 2020, foram confirmados 73.235 casos da infecção e 5.083 óbitos, com taxa de letalidade de 6,9%. A hospitalização é necessária em até 20% dos pacientes infectados por SARS-CoV-2, e 5% a 10% deles terão indicação de internação em terapia intensiva por necessidade de suporte hemodinâmico e/ou ventilatório.^– A taxa de mortalidade varia de 0,8% a 12% de acordo com o país, possivelmente como consequência de múltiplos fatores, dos quais se destaca a estrutura do sistema de saúde.^–Os pacientes que desenvolvem as formas moderada e grave da doença apresentam manifestações predominantemente decorrentes de acometimento do sistema respiratório, com quadro clínico variando de pneumonia leve a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).^,-

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Ponto de Vista

Tendências de Busca na Internet e Tendências de Mortalidade Regional: O Caso de Anticoagulantes Orais e Acidente Vascular Cerebral

Roberto Muniz Ferreira et al. Ísis da Capela Pinheiro João Roquette Fleury da Rocha

Introdução

Vários estudos relataram que até 30% dos casos de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico estão associados com fibrilação atrial (FA), especialmente na população idosa.^, Apesar de o risco de embolia variar conforme características clínicas e comorbidades, a terapia anticoagulante tem mostrado consistentemente uma redução nas taxas de AVC de aproximadamente 70%. No entanto, estudos prévios mostraram que as taxas de tratamento com varfarina eram baixas, mesmo em pacientes com risco elevado para eventos. Apesar da evidência de várias publicações mostrando a eficácia e a segurança dos antagonistas da vitamina K, sua complexa farmacocinética e a necessidade de monitoramento contínuo e ajustes frequentes da dosagem foram as principais justificativas para baixa adesão.

Durante os últimos 10 anos, quatro Anticoagulantes Orais Diretos (AODs) tornaram-se disponíveis para prevenir eventos embólicos em pacientes com FA não valvular: dabigatrana, rivaroxabana, apixabana e edoxabana. Em agosto de 2011, a dabigatrana foi o primeiro AOD aprovado no Brasil para prevenção de AVC, seguido da rivaroxabana quatro meses depois. Dois anos depois, a apixabana também foi introduzida no mercado brasileiro e somente em fevereiro de 2018 a edoxabana se tornou disponível. Compara à varfarina, muitos ensaios sugeriram que os AODs não são inferiores na prevenção de AVCs isquêmicos e possivelmente superiores na redução da mortalidade, talvez devido à menor ocorrência de hemorragias intracranianas. Além de não necessitar monitoramento laboratorial, os AODs têm uma farmacocinética mais previsível e uma incidência mais baixa de interações medicamentosas. Estudos recentes demonstraram um aumento na taxa de prescrições de anticoagulantes entre os médicos desde que os AODs se tornaram disponíveis na prática clínica.

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Artigo Original

Terapia de Anticoagulação em Pacientes com Fibrilação Atrial não Valvar em Ambiente de Cuidado de Saúde Privado no Brasil: Um Estudo de Mundo Real

Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva et al. Henry Sznejder Rafael Vasconcellos Georgette M. Charles … Hugo Tannus F. Mendonca-Filho Jack Mardekian Rodrigo Nascimento Stephen Dukacz Manuela Di Fusco

Resumo

Fundamento:

A segurança e a eficácia da varfarina dependem da qualidade do controle da anticoagulação. Estudos observacionais associam controle deficiente com aumento de morbidade, mortalidade e custos com saúde.

Objetivos:

Desenvolver um perfil de pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV) tratados com varfarina em ambiente ambulatorial e hospitalar privado brasileiro, avaliar a qualidade do controle da anticoagulação e sua associação com resultados clínicos e econômicos.

Métodos:

Este estudo retrospectivo, por meio de um conjunto de dados de seguros privados de saúde no Brasil, identificou pacientes com FANV tratados com varfarina entre 01 de maio de 2014 a 30 de abril de 2016, descreveu seu manejo da anticoagulação e quantificou os custos relacionados à doença. Foram recuperados dados demográficos, histórico clínico, medicação concomitante e tempo na faixa terapêutica (TTR) dos valores da razão normalizada internacional (RNI). Os pacientes foram agrupados em quartis de TTR, com um bom controle sendo definido como TTR ≥65% (método de Rosendaal). Sangramentos maiores e custos médicos diretos por todas as causas foram calculados e comparados entre subgrupos de controle bons e ruins. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes.

Resultados:

A análise incluiu 1220 pacientes (mediana de seguimento: 1,5 anos; IIQ: 0,5-2,0). Em média, cada paciente recebeu 0,95 medidas mensais de RNI (RNI média: 2,60 ± 0,88, com 26,1% dos valores 3), (mediana de TTR: 58%; IIQ: 47-68%), (TTR médio: 56,6% ± 18,9%). Apenas 31% dos pacientes estavam bem controlados (TTR médio: 78% ± 10%), com 1,6% apresentando grandes sangramentos na mediana do seguimento e custos médicos diretos por membro por ano (PMPY) de R$25.352 (± R$37.762). Pacientes com controle abaixo do ideal (69%) foram associados a 3,3 vezes mais sangramentos graves (5,3% vs. 1,6%; p <0,01) e custos 40% maiores (R$35.384 vs. R$25.352; p < 0,01).

Conclusões:

Mais de 60% dos pacientes estavam abaixo da meta desejada e os custos associados foram significativamente maiores nesta população.

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Segurança da Ablação por Cateter de Fibrilação Atrial sob Uso Ininterrupto de Rivaroxabana

Márcio Augusto Silva et al. Guilherme Muller de Campos Futuro Erick Sessa Merçon Deborah Vasconcelos … Rovana Silva Agrizzi Jorge Elias Neto Ricardo Kuniyoshi

Resumo

Fundamento:

A ablação de fibrilação atrial (FA) sob uso ininterrupto de varfarina é segura e recomendada por especialistas. Entretanto, há controvérsia quanto aos anticoagulantes orais de ação direta para o mesmo fim.

Objetivo:

Avaliar a segurança em realizar ablação de FA sob anticoagulação ininterrupta com rivaroxabana.

Métodos:

Uma série de 130 pacientes foi submetida à ablação com radiofrequência da FA sob uso ininterrupto de rivaroxabana (grupo RIV) e comparada a um grupo-controle de 110 pacientes que a fizeram sob uso ininterrupto de varfarina (grupo VRF) e relação normatizada internacional (RNI) terapêutica. Analisamos morte, taxas de eventos tromboembólicos, de sangramentos maiores e menores, níveis do tempo de coagulação ativado (TCA) e dose de heparina no procedimento. O protocolo da ablação consistiu basicamente em isolamento circunferencial das veias pulmonares guiado por mapeamento eletroanatômico. Significância estatística de 5% foi adotada.

Resultados:

As características clínicas dos grupos foram semelhantes e a FA paroxística mais frequente (63% e 59%, grupos RIV e VRF). Um evento tromboembólico ocorreu no grupo RIV. Foram três pacientes com sangramentos maiores (RIV = 1 e VRF = 2; p = 0,5); nenhum óbito. A RNI basal foi maior no grupo VRF (2,5 vs. 1,2 ± 0,02; p < 0,0001), com níveis de TCA basal semelhantes (123,7 ± 3 vs. 118 ± 4; p = 0,34). Maior dose de heparina venosa foi utilizada no grupo RIV (9.414 ± 199 vs. 6.019 ± 185 UI; p < 0,0001) para manter níveis médios de TCA semelhantes durante o procedimento (350 ± 3 vs. 348,9 ± 4; p = 0,79).

Conclusão:

Na população estudada, a ablação de FA sob rivaroxabana ininterrupta teve segurança equivalente à varfarina ininterrupta, com RNI terapêutica.

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Oclusão Transcateter do Apêndice Atrial Esquerdo com a Prótese AMPLATZER™ Amulet™: Dados Reais com Resultados de Seguimento de Médio-Prazo

Mehmet Levent Şahiner et al. Ergun Baris Kaya Cem Çöteli Kudret Aytemir

Resumo

Fundamento:

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) é uma terapia alternativa para pacientes com fibrilação atrial que tenham alto risco embólico e contraindicações à terapia anticoagulante.

Objetivo:

Avaliar a viabilidade, segurança e resultados de médio prazo da oclusão percutânea do AAE, incluindo a trombose relacionada à prótese.

Métodos:

Sessenta pacientes consecutivos que foram submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese AMPLATZER™ Amulet™ de setembro de 2015 a março de 2018 foram incluídos no estudo. Os pacientes foram acompanhados por 21 ± 15 meses (mediana – 20 meses, intervalo interquartílico – 9 a 27 meses). A avaliação pós-procedimento foi feita no 1º, 6º e 12º mês. Os pacientes foram examinados clinicamente e um ecocardiograma transesofágico foi realizado a cada visita. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A indicação mais comum para o procedimento foi sangramento significativo com anticoagulantes (n: 53, 88,3%). O procedimento foi concluído com sucesso em 59 (98,3%) pacientes. Mortalidade peri-procedimento ocorreu em um paciente. A tratamento antiplaquetário pós-procedimento foi planejado como terapia antiplaquetária única ou dupla ou terapia anticoagulante de dose baixa em 52 (88,1%), 2 (3,4%) e 5 (8,5%) pacientes, respectivamente. Não foram encontrados eventos cerebrovasculares clinicamente significativos, trombo relacionado à prótese ou embolização nos pacientes durante o seguimento. Dois (3,4%) pacientes apresentaram vazamento peri-prótese significativo (>3 mm) na avaliação do 1º mês, que desapareceu no 12º mês de seguimento.

Conclusão:

Concluiu-se que a oclusão do AAE com o oclusor de AAE Amulet™ pode ser realizada com grande sucesso e resultados aceitáveis.

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Anticoagulação Oral na Fibrilação Atrial: Desenvolvimento e Avaliação de um Aplicativo de Saúde Móvel para Suporte à Decisão Compartilhada

Laura Siga Stephan et al. Eduardo Dytz Almeida Raphael Boesche Guimarães Antonio Gaudie Ley … Rodrigo Gonçalves Mathias Maria Valéria Assis Tiago Luiz Luz Leiria

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial é causa de um em cada quatro acidentes vasculares cerebrais, que podem ser prevenidos com anticoagulação oral, uma terapia subutilizada globalmente. Considerando os desafios desse tratamento, instrumentos de saúde móvel para suporte à decisão compartilhada podem melhorar o conhecimento do paciente e otimizar o processo decisório.

Objetivo:

Desenvolver e avaliar um aplicativo móvel para suporte à decisão compartilhada na profilaxia tromboembólica em fibrilação atrial.

Métodos:

Foi desenvolvido um aplicativo para ser usado durante a consulta médica, contendo um vídeo sobre fibrilação atrial, calculadoras de escores de risco, gráficos explicativos e orientações sobre os fármacos disponíveis para o tratamento. Durante o desenvolvimento, 30 pacientes interagiram com o aplicativo, que foi avaliado qualitativamente e pela aplicação de um questionário de conhecimento sobre a doença e de uma escala de conflito em tomadas de decisão.

Resultados:

O número de acertos no questionário de conhecimento sobre a doença teve um aumento significativo após a interação com o aplicativo (de 4,7 ± 1,8 para 7,2 ± 1,0, p < 0,001). A escala de conflito em tomadas de decisão, aplicada após a escolha da terapia com o suporte do aplicativo, resultou em uma média de 11 ± 16/100 pontos, indicando baixo conflito decisório.

Conclusões:

O uso de um aplicativo móvel durante a consulta sobre anticoagulação em fibrilação atrial melhora o conhecimento sobre a doença, permitindo uma escolha compartilhada com baixo conflito decisório. Mais estudos são necessários para verificar se isso se traduz em benefício clínico.

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Fondaparinux versus Enoxaparina – Qual o Melhor Anticoagulante para Síndrome Coronariana Aguda? – Dados de um Registro Brasileiro

Alexandre de Matos Soeiro et al. Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva Eduardo Alberto de Castro Roque Aline Siqueira Bossa … Maria Cristina César Sheila Aparecida Simões Mariana Yumi Okada Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal Fátima Cristina Monteiro Pedroti Múcio Tavares de Oliveira Jr.

Resumo

Fundamento:

Estudos recentes têm apresentado superioridade do fondaparinux em relação à enoxaparina em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento de ST, principalmente relacionada à redução de sangramentos. A descrição desse achado em registro brasileiro ainda não foi documentada.

Objetivo:

Comparar fondaparinux versus enoxaparina no prognóstico intrahospitalar em SCA sem supradesnivelamento de ST.

Métodos:

Estudo retrospectivo, multicêntrico e observacional. Foram incluídos 2.282 pacientes (335 no grupo fondaparinux e 1.947 no grupo enoxaparina) entre maio de 2.010 e maio de 2.015. Foram obtidos dados demográficos, medicações utilizadas e tratamento coronariano adotado. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas. O desfecho secundário foi eventos combinados (choque cardiogênico, reinfarto, morte, acidente vascular cerebral e sangramentos). A comparação entre os grupos foi realizada por meio de Q-quadrado e teste-T. A análise multivariada foi realizada por regressão logística, sendo considerado significativo p < 0,05.

Resultados:

Em relação ao tratamento, observou-se realização de intervenção coronária percutânea em 40,2% no grupo fondaparinux e 35,1% no grupo enoxaparina (p = 0,13). Na análise multivariada, observaram-se diferenças significativas entre os grupos fondaparinux e enoxaparina em relação a eventos combinados (13,8% vs. 22%, OR = 2,93, p = 0,007) e sangramentos (2,3% vs. 5,2%, OR = 4,55, p = 0,037), respectivamente.

Conclusão:

Semelhante aos dados recentemente publicados na literatura mundial, fondaparinux mostrou-se superior à enoxaparina para a população brasileira, com redução significativa de eventos combinados e sangramentos.

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Ponto de Vista

Manejo do Paciente com Prótese Valvar Metálica no Período Gravídico-Puerperal

Juliane Dantas Seabra Garcez et al. Vitor Emer Egypto Rosa Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes Tarso Augusto Duenhas Accorsi … João Ricardo Cordeiro Fernandes Pablo Maria Pomerantzeff Walkiria Samuel Avila Flavio Tarasoutchi

Resumo

A trombose de prótese é uma complicação incomum, porém com grande mortalidade e morbidade. Mulheres jovens em idade fértil que possuem prótese metálica apresentam maior risco de trombose durante a gestação devido a alterações nos fatores de coagulação. A anticoagulação com controle adequado e o acompanhamento frequente, se a gestação ocorrer, devem ser realizados para evitar complicações relacionadas ao uso de anticoagulantes. A cirurgia permanece como tratamento de escolha para a trombose de prótese metálica na maioria das condições clínicas.

Pacientes portadoras de prótese valvar metálica apresentam um risco estimado de 5% de trombose valvar durante a gestação e de mortalidade de materna de 1,5% relacionada ao evento. A anticoagulação com antagonistas da vitamina K durante a gestação está relacionada a graus variáveis de complicações a cada fase do ciclo gravídico‑puerperal. A varfarina sódica atravessa a barreira placentária e, quando usada no primeiro trimestre, é teratogênica, acarretando 1 a 3% de malformações caracterizadas pela síndrome varfarínica-fetal, e também é a grande causa de abortamento espontâneo em 10 a 30% dos casos. No terceiro trimestre e parto, o uso da varfarina está associado à hemorragia materna e neonatal em cerca de 5 e 15% dos casos, respectivamente. Em contrapartida, a anticoagulação inadequada, incluindo a suspensão do anticoagulante oral, com intuito de proteção do feto, apresenta um risco materno de cerca de 25% de trombose de prótese metálica, sendo particularmente maior na posição da valva mitral. Este fato deve-se também ao estado de hipercoagulabilidade materna com a ativação dos fatores de coagulação V, VI, VII, IX, X, da atividade plaquetária e da síntese do fibrinogênio, e a diminuição da proteína S. O Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) no estudo de 212 gestantes portadoras de próteses metálicas mostrou que a trombose da próteses ocorreu em 4,7% dos pacientes e hemorragia materna em 23,1%, concluindo que somente 58% das pacientes com próteses metálicas tiveram a gravidez livres de complicações^–.

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