2019;113(4) – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Coocorrência de Tabagismo e Alimentação não Saudável na População Adulta Brasileira

Priscila Maria Stolses Bergamo Francisco et al. Daniela de Assumpção Deborah Carvalho Malta

Resumo

Fundamentos:

O tabagismo e a alimentação inadequada integram os fatores comportamentais de risco responsáveis pela maioria das mortes e das incapacidades causadas por doenças crônicas não transmissíveis.

Objetivos:

Estimar a prevalência e identificar os fatores associados à coocorrência de tabagismo e alimentação inadequada em adultos.

Métodos:

Estudo transversal de base populacional com 28.950 adultos (18-59 anos), cujas informações foram obtidas pelo Sistema de Vigilância por Inquérito Telefônico (Vigitel), em 2014. As associações independentes foram verificadas por meio de regressão hierárquica de Poisson, com nível de significância de 5%.

Resultados:

A prevalência de coocorrência de tabagismo e alimentação não saudável foi de 8,6% (IC95%: 7,9-9,3), mostrando-se mais elevada entre os que residiam na região Sul (RP = 1,50; IC95%: 1,18-1,89) comparados aos do Centro-Oeste, nos que não possuíam plano privado de saúde (RP = 1,14; IC95%: 1,03-1,25), nos que ingeriam bebidas alcoólicas de forma abusiva (RP = 3,22; IC95%: 2,70-3,85) e nos que autoavaliaram a saúde como regular (RP = 1,65; IC95%: 1,36-1,99) ou ruim/muito ruim (RP = 1,70; IC95%: 1,18-2,44). Apresentaram menor prevalência de ambos os fatores os que viviam na região Nordeste, as mulheres, os de cor da pele parda, aqueles que tinham cônjuge, os mais escolarizados e os que estavam com sobrepeso ou obesidade.

Conclusão:

Os segmentos mais vulneráveis à coocorrência dos fatores de risco estudados foram os homens, os residentes na região Sul do país, aqueles com menor nível socioeconômico, os que referiram consumo abusivo de álcool, entre outros. Intervenções sobre múltiplos comportamentos de risco, adaptadas às realidades diversas, podem ter maior impacto na população brasileira.

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Editorial

Determinantes Sociais na Hipertensão Arterial

José Geraldo Mill

A hipertensão arterial (HA) é uma doença com prevalência elevada em adultos e geralmente referida como ‘doença complexa’ e este termo tem sido usado para indicar a diversidade de fatores que contribuem para o seu aparecimento.^,

Estudos em populações, gêmeos e famílias estimam que o impacto da carga genética no aparecimento da hipertensão seja de 34% a 64%. Entretanto, a regulação da pressão depende de uma multiplicidade de órgãos, sistemas e mecanismos, razão pela qual um grande número de genes interfere nos valores individuais. Em consequência, os testes genéticos ainda são pouco efetivos como preditores de hipertensão, pois a herança monogênica desta doença é rara. Os fatores não genéticos também são vários e ligados ao estilo de vida (nutrição, atividade física, consumo de álcool, tabaco, dentre outros) ou à presença de condições que cursam com estado inflamatório crônico, como a obesidade e resistência à insulina. Na presença destes fatores, a elevação da pressão arterial se acentua com a idade fazendo com que, em determinado momento, os níveis pressóricos sejam compatíveis com a presença da doença. Importante destacar que os pontos de corte que separam os estados de ‘normotensão’ e ‘hipertensão’ são estatísticos, sendo adequados para uso em populações, podendo ser inadequados na avaliação individual, pois a doença pode estar presente em estado subclínico, ou seja, mesmo antes de atingir níveis pressóricos de diagnóstico obtidos em estudos epidemiológicos. Portanto, dada a dificuldade do uso de dados genéticos, a prevenção da doença deve ser feita pela identificação dos fatores de risco que contribuem para elevar a pressão arterial. Neste contexto, o conhecimento epidemiológico em populações específicas constitui ferramenta essencial para enfrentamento da doença.

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Editorial

Enfim um Método Sensível para Detectar Disfunção Sistólica Incipiente!

Carlos Eduardo Suaide Silva

A avaliação da função sistólica do ventrículo esquerdo sempre foi uma das principais atribuições da ecocardiografia. O grau de disfunção sistólica ventricular é um importante preditor de desfecho para um grande número de doenças, incluindo cardiopatia isquêmica, miocardiopatias, valvopatias e cardiopatias congênitas. Nessa seara a fração de ejeção reina soberana há muitas décadas, mas apesar de ser um parâmetro que, na maioria das vezes, pode informar o real estado da função global ventricular, em muitas situações pode estar normal na presença de disfunção sistólica ou diastólica evidente. Exemplos clínicos conhecidos são os diversos casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) ou portadores de cardiomiopatia hipertrófica, entre outros. Por esse motivo, há muito tempo que se procura um índice que identifique disfunção ventricular precocemente e desvinculado da fração de ejeção.

A avaliação da deformação miocárdica pela ecocardiografia surgiu com as técnicas do strain e strain rate, ainda derivadas do Doppler tecidual, e foi desenvolvida na Norwegian University of Science and Technology, em Trondheim, na Noruega há cerca de vinte anos.^, Em 2004 já havíamos demonstrado com essa técnica a presença de disfunção sistólica incipiente em portadores da forma indeterminada da doença de Chagas. Posteriormente, em 2006, surgiu a técnica do speckle tracking que realiza a quantificação da deformação miocárdica pelo eco bidimensional e é independente do ângulo de insonação (uma limitação da técnica anterior). Essa técnica avançou até os dias de hoje e permite medir a deformação longitudinal, radial e circunferencial dos diversos segmentos miocárdicos (strain). O valor médio do percentual de deformação longitudinal de cada segmento é o que chamamos de strain longitudinal global (SLG) e esse índice tem se mostrado um excelente parâmetro de avaliação da função sistólica, sensível o suficiente para detectar comprometimento incipiente, quando a fração de ejeção ainda está normal, e apresenta valor prognóstico superior a ela em diversas situações clínicas.^–

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Editorial

Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo: Experiência Clínica Crescente e Carência de Estudos Clínicos Multicêntricos e Randomizados

Cristiano F. Pisani et al. Mauricio Scanavacca

O fechamento do apêndice atrial esquerdo (AAE) como estratégia de profilaxia de eventos tromboembólicos em pacientes com fibrilação atrial (FA) tem sido realizado há décadas; inicialmente durante as cirurgias de correção de valvopatia mitral e, mais recentemente, em pacientes com FA não valvar com alto risco de embolia e que não toleram o uso de anticoagulantes orais.

A ideia da oclusão do AAE como alternativa ao uso crônico da varfarina surgiu de observações de estudos anatomopatológicos e durante a cirurgia cardíaca, os quais revelaram o AAE como o principal local de formação de trombo em pacientes com FA não valvar.^,

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Atualização

Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019

Dalton Bertolim Précoma et al. Gláucia Maria Moraes de Oliveira Antonio Felipe Simão Oscar Pereira Dutra … Otávio Rizzi Coelho Maria Cristina de Oliveira Izar Rui Manuel dos Santos Póvoa Isabela de Carlos Back Giuliano Aristóteles Comte de Alencar Filho Carlos Alberto Machado Carlos Scherr Francisco Antonio Helfenstein Fonseca Raul Dias dos Santos Filho Tales de Carvalho Álvaro Avezum Jr. Roberto Esporcatte Bruno Ramos Nascimento David de Pádua Brasil Gabriel Porto Soares Paolo Blanco Villela Roberto Muniz Ferreira Wolney de Andrade Martins Andrei C. Sposito Bruno Halpern José Francisco Kerr Saraiva Luiz Sergio Fernandes Carvalho Marcos Antônio Tambascia Otávio Rizzi Coelho-Filho Adriana Bertolami Harry Correa Filho Hermes Toros Xavier José Rocha Faria-Neto Marcelo Chiara Bertolami Viviane Zorzanelli Rocha Giraldez Andrea Araújo Brandão Audes Diógenes de Magalhães Feitosa Celso Amodeo Dilma do Socorro Moraes de Souza Eduardo Costa Duarte Barbosa Marcus Vinícius Bolívar Malachias Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Fernando Augusto Alves da Costa Ivan Romero Rivera Lucia Campos Pellanda Maria Alayde Mendonça da Silva Aloyzio Cechella Achutti André Ribeiro Langowiski Carla Janice Baister Lantieri Jaqueline Ribeiro Scholz Silvia Maria Cury Ismael José Carlos Aidar Ayoub Luiz César Nazário Scala Mario Fritsch Neves Paulo Cesar Brandão Veiga Jardim Sandra Cristina Pereira Costa Fuchs Thiago de Souza Veiga Jardim Emilio Hideyuki Moriguchi Jamil Cherem Schneider Marcelo Heitor Vieira Assad Sergio Emanuel Kaiser Ana Maria Lottenberg Carlos Daniel Magnoni Marcio Hiroshi Miname Roberta Soares Lara Artur Haddad Herdy Cláudio Gil Soares de Araújo Mauricio Milani Miguel Morita Fernandes da Silva Ricardo Stein Fernando Antonio Lucchese Fernando Nobre Hermilo Borba Griz Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães Mario Henrique Elesbão de Borba Mauro Ricardo Nunes Pontes Ricardo Mourilhe-Rocha

Introdução

A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte no Brasil e no mundo, determinando aumento da morbidade e incapacidade ajustadas pelos anos de vida. Embora as taxas de mortalidade e disability-adjusted life year (DALY) padronizadas por idade estejam diminuindo no Brasil, possivelmente como resultado de políticas de saúde bem-sucedidas, o número total destas está aumentando principalmente devido ao envelhecimento e adoecimento da população.

A presença dos fatores de risco clássicos (hipertensão, dislipidemia, obesidade, sedentarismo, tabagismo, diabetes e histórico familiar) aumenta a probabilidade pré-teste de DCV – com ênfase para a doença arterial coronariana (DAC) – e norteia a prevenção primária e secundária. Vários outros fatores, incluindo questões sociodemográficas, étnicas, culturais, dietéticas e comportamentais, podem também explicar as diferenças na carga de DCV entre as populações e suas tendências ao longo das décadas. A implementação de políticas de saúde, entre elas, o estímulo aos hábitos de vida saudáveis, o acesso a medidas para prevenção primária e secundária de DCV, associados ao tratamento de eventos cardiovasculares (CV), é essencial para o controle das DCV em todos os países, incluindo o Brasil.

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Editorial

Coocorrência de Fatores de Risco para Doenças Cardiometabólicas: Alimentação Não Saudável, Tabaco, Álcool, Estilo de Vida Sedentário e Aspectos Socioeconômicos

Maury-Sintjago Eduard et al. Parra-Flores Julio Rodríguez-Fernández Alejandra

A doença cardiometabólica (DCM) é a principal causa de morbimortalidade em todo o mundo. Os fatores de risco no desenvolvimento da DCM são diversos; compreendê-los contribui significativamente para a criação de estratégias clínicas e/ou comunitárias para sua prevenção e/ou tratamento. Uma dieta não saudável, tabagismo, estilo de vida sedentário e maior consumo de álcool aumentam significativamente o risco de DCM, câncer, perda de anos de vida saudáveis e mortalidade prematura.

Em uma revisão sistemática de Meader et al., 37 estudos foram analisados para avaliar comportamentos de risco como tabagismo, inatividade física e dieta não saudável através de uma metanálise. Uma associação maior foi encontrada quando grupos de fatores de risco coexistiam (≥ 4) em comparação com fatores de risco individuais. O abuso de álcool e o tabagismo foram os fatores de risco mais comumente identificados. Também foi relatado que o nível socioeconômico é um preditor de múltiplos riscos. Por outro lado, em um estudo de coorte de mais de 20 anos, a mortalidade associada a 1, 2, 3 ou 4 fatores de risco foi de 1,85 (IC 95%, 1,28-2,68), 2,23 (IC 95%, 1,55-3,20), 2,76 (IC 95%, 1,91-3,99) e 3,49 (IC 95%, 2,31-5,26), respectivamente. O risco de mortalidade por DCM foi maior do que em outras causas de morte, como o câncer.

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Editorial

A Neurolinguística do Coração

Esteban Wisnivesky Rivarola et al. Mauricio Scanavacca

A associação entre estresse mental e função cardíaca sempre foi de grande interesse. No século 19, Claude Bernard, pai da Medicina baseada em evidências, reconheceu o nervo vago pela primeira vez como um elo estrutural e funcional que conecta o coração e o cérebro. Atualmente, o estresse é considerado um dos problemas de saúde mais significativos da sociedade moderna, relacionado à fisiopatologia das doenças psiquiátricas, metabólicas e cardiovasculares, e a busca por seus biomarcadores continua sendo uma tarefa desafiadora para pesquisadores e clínicos.

Mas o que é estresse? Como podemos defini-lo antes de enfrentá-lo?

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Anatomopathological Correlation

Caso 5/2019 – Homem de 55 Anos de Idade, Diabético e com Insuficiência Cardíaca após Infarto do Miocárdio Sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Ana Vitória Vitoreti Martins et al. José Roberto de Oliveira da Silva Paulo Sampaio Gutierrez

Aspectos clínicos

Trata-se de um paciente do sexo masculino com 55 anos sabidamente portador de DM insulino dependente e DRC que em fevereiro de 2017 apresentou episódio noturno de dispneia. Devido ao episódio procurou atendimento médico na urgência, onde foi identificada alteração de marcadores de necrose miocárdica – aumento de CKMB e troponina, além de infradesnivelamento do segmento ST de V₂ a V₆ no ECG. Foi realizada cineangiocoronariografia na ocasião que evidenciou apenas lesão de 30% em coronária direita.

Após alta, evoluiu com ortopneia e edema de MMII com necessidade de nova internação sete dias após alta. À admissão em nosso serviço apresentava sinais de congestão pulmonar e sistêmica, o ECG mantinha parâmetros prévios, a radiografia do tórax evidenciava cardiomegalia e volumoso derrame pleural bilateral e os exames laboratoriais demonstravam piora da função renal e anemia. O ecocardiograma transtorácico apresentava FEVE, pelo método de Simpson, de 22% com hipocinesia difusa e ausência de alterações segmentares. Após esta avaliação inicial foram levantadas as seguintes hipóteses para este paciente – IAM tipo 2 e miocardite. Para melhor investigação do quadro foi realizada complementação propedêutica. As sorologias para doença de Chagas e citomegalovírus foram negativas. A ressonância cardíaca demonstrou disfunção sistólica acentuada de ambos ventrículos com FEVE de 11%, com discreta dilatação do ventrículo esquerdo, acentuada dilatação de ventrículo direito, aumento importante de átrio esquerdo e ausência de alterações em átrio direito. Em relação ao realce, o paciente apresentava realce tardio multifocal transmural, circunferencial, com acometimento subendocárdico poupando o ápice. Não havia derrame pericárdico, mas apresentava derrame pleural bilateral volumoso.

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Editorial

Plástica da Valva Mitral em Pacientes Reumáticos Jovens

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff

A plástica da valva mitral apresenta excelentes resultados imediatos e tardios em pacientes jovens com doença valvar resultante de cardiopatia reumática crônica, como os relatados no artigo de Cruz et al., nesta edição.

Há um consenso na literatura sobre a menor morbidade e mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de reparo mitral em relação à troca valvar, mas não há uniformidade nos resultados da reconstrução valvar mitral em pacientes com lesões decorrentes de febre reumática, talvez devido à recorrência de novos episódios reumáticos na evolução desses pacientes.

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Review Article

Avaliação da Perfusão Miocárdica por Tomografia Computadorizada – Princípios, Fundamentação Técnica e Recomendações

Tiago Augusto Magalhães et al. Roberto Caldeira Cury Rodrigo Julio Cerci José Rodrigues Parga Filho … Ilan Gottlieb Marcelo Souto Nacif Ibraim Masciarelli Pinto Carlos Eduardo Rochitte Fabio Vilas-Boas Paulo R. Schvartzman

Resumo

A angiografia coronariana por tomografia computadorizada (ACTC) assumiu um papel de destaque na avaliação da doença arterial coronariana. Entretanto, sua natureza anatômica não permitia a avaliação da repercussão funcional das obstruções coronarianas. Recentemente, tornou-se possível a avaliação da perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC), baseando-se nas alterações de contrastação miocárdicas relacionadas às estenoses coronarianas. Diversos estudos permitiram validar esta técnica perante o método anatômico de referência (cateterismo cardíaco) e outros métodos funcionais, incluindo cintilografia de perfusão miocárdica e a reserva de fluxo fracionada. A PMTC é realizada conjuntamente com a ACTC, em uma análise combinada de anatomia e função. A fase de estresse (com avaliação da perfusão miocárdica) pode ser realizada antes ou depois da fase de repouso (avaliação da perfusão de repouso e artérias coronárias), e diferentes parâmetros de aquisição são propostos conforme o protocolo e o tipo de equipamento utilizados. Os agentes estressores utilizados baseiam-se na vasodilatação coronariana (ex: dipiridamol, adenosina). A interpretação das imagens, semelhante a outros métodos de avaliação perfusional, baseia-se na identificação e quantificação de defeitos de perfusão miocárdicos. A integração dos achados perfusionais e anatômicos é parte fundamental do algoritmo de interpretação do exame, permitindo definir se as estenoses identificadas são hemodinamicamente significativas, podendo se relacionar com isquemia miocárdica.

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Viewpoint

Residência em Cardiologia no Brasil e em Países Desenvolvidos: Ideias para Melhoria

Lucas Colombo Godoy et al. Michael E. Farkouh Isabela C. K. Abud Manta Talia F. Dalçóquio … Remo Holanda de Mendonça Furtado Eric H. C. Yu Carlos Gun José Carlos Nicolau

Resumo

Existe enorme variação nos programas de residência em cardiologia no mundo. Em países em desenvolvimento, tal como o Brasil, encontrar o equilíbrio correto entre melhorias nos programas de residência e condições socioeconômicas do país pode ser uma tarefa difícil. Aumentar a duração dos programas ou o número de estágios obrigatórios, por exemplo, pode ter um custo elevado e não ter um impacto imediato na melhoria do cuidado do paciente ou na saúde pública. Neste texto, comparamos o sistema de residência em cardiologia brasileiro com outras propostas implementadas em países desenvolvidos da América do Norte e Europa, com objetivo de indicar questões para discussões futuras. Apresentamos fatores como rodízios por estágios e competências, duração e distribuição dos programas pelos países. O número de alunos no primeirs ano de Residência em cardiologia por número de habitantes é similar entre o Brasil e os Estados Unidos (0,24 médicos residentes/100 mil habitantes no Brasil e 0,26 médicos residentes/100 mil habitantes nos EUA). Esses números devem ser analisados considerando a desigualdade na distribuição dos programas pelo país, uma vez que a maioria dos centros localiza-se nas regiões sul e sudeste do país. A existência de mais programas de residência em áreas distantes melhoraria o cuidado cardiovascular nessas áreas. O período de treinamento é menor no Brasil (dois anos) em comparação a países desenvolvidos (>3 anos). Os programas de residência no Brasil dão menos ênfase em pesquisa científica e métodos diagnósticos. O estabelecimento de exigências mínimas que sejam padronizadas a todos os países facilitaria o desenvolvimento de oportunidades de aprendizagem e mesmo o intercâmbio de profissionais pelo mundo.

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Editorial

Avaliação dos Níveis Séricos de Marcadores de Inflamação, Fibrinólise e Estresse Oxidativo na Predição de Doença Arterial Coronariana: Estudo Transversal

Iran Castro et al. Hugo Fontana Filho

Quando avaliamos pacientes com doença arterial coronariana (DAC), fatores de risco tradicionais, como: diabetes mellitus, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, estresse, sedentarismo, obesidade e histórico familiar, não estão presentes em 20% dos pacientes, e até 40% dos pacientes apresentam apenas 1 fator de risco. Tendo em vista a alta prevalência da DAC e o fato de que apesar dos inúmeros esforços realizados em prevenção primária a doença ainda tem alta incidência, identificar marcadores que possam predizer pacientes sob risco é um objetivo que deve sempre ser buscado.

Porém, quando se avalia um possível marcador de doença, ele deve preencher certos critérios. Deve identificar indivíduos sob risco (acurácia), seus resultados devem ser iguais quando repetidos em outros pacientes (confiabilidade) e, principalmente, deve permitir uma intervenção precoce que reduza a incidência do problema (impacto terapêutico). O modelo de descoberta e validação de um biomarcador engloba primeiro a detecção do mesmo, seguido da avaliação dele em pacientes com e sem a doença. Após, estudos retrospectivos são analisados para determinar se há um limiar que diferencia casos e controles para detectar o limiar de positividade do teste. Posteriormente, testes de rastreamento são aplicados prospectivamente em grandes coortes. Por último, o biomarcador é validado em um Ensaio Clínico Randomizado.

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Editorial

Os Índices de Deformação Miocárdica são Influenciados pela Carga Cardíaca, Idade ou Índice de Massa Corporal?

Vera Maria Cury Salemi et al. Marcelo Dantas Tavares de Melo

Os achados típicos de índices de deformação miocárdica (IDM) em muitas doenças cardíacas, o baixo custo do exame ecocardiográfico, a ampla disponibilidade, a vasta implementação dessa ferramenta para a prática clínica e seu valor prognóstico têm permitido a detecção da disfunção miocárdica mais precocemente do que a medição tradicional da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE). Além disso, há padrões típicos de IDM nas diferentes formas de hipertrofia: valores reduzidos do IDM septal na cardiomiopatia hipertrófica (CH) ou onde a hipertrofia for mais acentuada, ou redução segmentar nos portadores da mutação em estágio pré-clínico da doença, antes do desenvolvimento da hipertrofia; preservação apical na amiloidose; deformação miocárdica em padrão listrado na cardiomiopatia de armazenamento de glicogênio (PRKAG2); e redução do strain longitudinal subepicárdico na doença de Anderson-Fabry. Na hipertensão com hipertrofia concêntrica e excêntrica, os padrões do IDM estão relacionados a diferentes padrões geométricos, embora frequentemente eles se encontrem preservados nos atletas.

Em relação à confiabilidade do IDM em máquinas e fornececedores diferentes, foi demonstrada uma maior precisão desses índices quando comparados com as medições por ecocardiografia convencional, além de se mostrarem confiáveis para a prática ecocardiográfica diária.

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Editorial

Economia Comportamental e Adesão à Inovação: Construindo Novas Habilidades para Superar Barreiras ao Cuidado Mediado pela Tecnologia

Alexandre Siciliano Colafranceschi

Introdução

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou recentemente uma nova resolução sobre o uso da telemedicina no Brasil. A resolução número 2227 de 2018, que estabelece os critérios para o uso da telemedicina, foi publicado no Diário Oficial da União (DOU) em 6 de fevereiro de 2019. Essa nova resolução, que definiu a telemedicina como uma maneira de oferecer serviços médicos por meio da tecnologia, é bem mais agressiva que a anterior publicada em 2002. Essa limitava o uso da telemedicina a consultas médicas realizadas por telefone ou internet, e exigia a presença de um profissional da saúde em cada uma das pontas do canal de comunicação. A resolução atual expandiu o conceito da telemedicina em prover soluções tecnológicas para o monitoramento e tratamento remoto (prescrição de medicamentos e intervenções cirúrgicas) dos pacientes, e análise de resultados laboratoriais. Contudo, logo após sua divulgação, o novo documento causou intensa discussão pública sobre o tema, dividindo partes a favor e contra a prática da telemedicina em todo o país. O debate foi tão intenso, que o Conselho Federal de Medicina revogou a resolução, conforme publicado do DOU em 6 de março de 2019.

A revogação da resolução após intensa discussão da sociedade indica os grandes desafios acerca da implementação no Brasil do cuidado em saúde mediado pela tecnologia. Esse debate não deveria ser o fim, e sim o início de uma mobilização social para remodelar o uso da tecnologia conectada na saúde no país. Para vencer as barreiras à adesão do cuidado mediado por tecnologia no Brasil, deve-se compreender melhor a posição das partes interessadas, bem como considerar o meio político e cultura, as bases legais e éticas, e a infraestrutura de tecnologia disponível.

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Relato de Caso

Miocardite após Coinfecção Recente por Vírus da Dengue e Chikungunya: Relato de Caso

Luís Arthur Brasil Gadelha Farias et al. Francisca Lillyan Christyan Nunes Beserra Lucas Fernandes Anderson Alesxander Rodrigues Teixeira … Juliana Mandato Ferragut Evelyne Santana Girão Roberto da Justa Pires Neto

Introdução

O vírus da dengue (DENV) e o vírus da Chikungunya (CHIKV) são arbovírus que causam epidemias contínuas em vários países da América Latina. O DENV pertence à família Flaviviridae e CHIKV é um alphavirus da família Togaviridae. Ambos os vírus são transmitidos por mosquitos do gênero Aedes (principalmente Aedes aegypti e Aedes albopictus) e, durante a fase aguda, podem causar síndromes febris inespecíficas semelhantes, que podem evoluir para quadros graves ou debilitantes.^,

A infecção por DENV é endêmica no Brasil desde os anos 80. No entanto, o CHIKV é um agente emergente. A transmissão autóctone foi detectada pela primeira vez em setembro de 2014 na cidade de Oiapoque, no estado do Amapá. Desde então, houve milhares de casos autóctones no país. Um total de 38.499 e 277.882 casos de suspeita de infecção por CHIKV foram relatados no sistema nacional de vigilância em 2015 e 2016, respectivamente. Em 2017, foram notificados 185.369 casos suspeitos até 9 de dezembro. O estado do Ceará (1.271 casos/100.000 habitantes) e o estado de Roraima (789 casos/100.000 habitantes) têm a maior incidência entre os estados da Federação Brasileira. Coinfecções com esses dois vírus têm sido relatadas e o efeito global no coração ainda é desconhecido.^– Existem alguns relatos de miopericardite após infecção por DENV e CHIKV, mas essa manifestação em pacientes coinfectados é rara, sendo poucos os dados disponíveis.^–

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Artigo Original

Introdução da Aplicação do Coeficiente de Gini ao Espectro de Variabilidade da Frequência Cardíaca para Avaliação do Estresse Mental

Miguel Enrique Sánchez-Hechavarría et al. Shreya Ghiya Ramon Carrazana-Escalona Sergio Cortina-Reyna … Adán Andreu-Heredia Carlos Acosta-Batista Nicolás Armando Saá-Muñoz

Resumo

Fundamento:

O coeficiente de Gini é um instrumento estatístico geralmente usado por economistas para quantificar a desigualdade de renda. No entanto, ele pode ser aplicado a qualquer tipo de dados com distribuição desigual, incluindo a variabilidade da frequência cardíaca (VFC).

Objetivos:

Avaliar a aplicação do coeficiente de Gini para medir a desigualdade na densidade espectral de potência de intervalos RR, e usar esta aplicação como um indicador psicofisiológico do estresse mental.

Métodos:

Treze indivíduos saudáveis (19 ± 1,5 anos) participaram deste estudo, e seus intervalos RR foram obtidos por eletrocardiograma durante repouso (cinco minutos) e durante estresse mental (desafio aritmético; cinco minutos). Esses intervalos RR foram utilizados para obter as estimativas de densidades espectrais de potência (PSD). Os limites para as bandas PSD foram definidos de 0,15 a 0,40 Hz para banda de alta frequência (HF), de 0,04 a 0,15 Hz para banda de baixa frequência (LF), de 0,04 a 0,085 Hz para a primeira sub-banda de baixa frequência (LF1) e de 0,085 a 0,15 Hz para a segunda sub-banda de baixa frequência (LF2). O coeficiente de Gini espectral (SpG) foi proposto para medir a desigualdade na distribuição de potência dos intervalos RR em cada uma das bandas de VFC mencionadas acima. O SpG de cada banda foi comparado com seu respectivo índice tradicional de VFC durante as condições de repouso e de estresse mental. Todas as diferenças foram consideradas estatisticamente significativas para p < 0,05.

Resultados:

Houve uma diminuição significativa no poder de FC (p=0,046), bem como aumentos significativos na frequência cardíaca (p = 0,004), potência da LF (p = 0,033), potência da LF2 (p = 0,019) e LF/HF (p = 0,002) durante estresse mental. Houve também um aumento significativo de SpG(LF) (p = 0,009) e SpG(LF2) (p = 0,033) durante estresse mental. O coeficiente de variação mostrou que o SpG tem mais homogeneidade em comparação com o índice tradicional de VFC durante o estresse mental.

Conclusões:

Este estudo piloto sugeriu que a desigualdade espectral da VFC analisada pelo coeficiente de Gini parece ser um indicador psicofisiológico independente e homogêneo de estresse mental. Além disso, FC, LF/HF, SpG(LF) da VFC são possivelmente indicadores importantes, confiáveis e válidos de estresse mental.

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Artigo Original

Preditores de Desfecho Desfavorável em Crianças e Adolescentes Submetidos à Valvoplastia Mitral Cirúrgica Secundária a Cardiopatia Reumática Crônica

Renata Cristina Castro Cruz et al. Bruna Silva Cordeiro Felipe de Souza Santos Caroline Rodrigues Fernandes … Julia Maria Alves Gama Ana Marice Teixeira Ladeia

Resumo

Fundamento:

A plastia da valva mitral, em pacientes pediátricos com cardiopatia reumática crônica, é superior à troca valvar e vem sendo utilizada com bons resultados.

Objetivo:

Identificar variáveis preditoras de desfecho desfavorável em crianças e adolescentes submetidos à valvoplastia mitral cirúrgica secundária à cardiopatia reumática.

Métodos:

Estudo retrospectivo em 54 pacientes menores de 16 anos, operados em um hospital pediátrico terciário entre março de 2011 e janeiro de 2017. As variáveis preditoras de risco para desfecho desfavorável foram: idade, fração de ejeção, grau de insuficiência mitral, grau de hipertensão pulmonar, presença de insuficiência tricúspide, dilatação de câmaras esquerdas, classe funcional no pré-operatório, tempo de circulação extracorpórea, tempo de anóxia, presença de fibrilação atrial e tempo de uso de droga vasoativa. Os desfechos avaliados foram: morte, insuficiência cardíaca congestiva, reoperação, insuficiência mitral residual, estenose mitral residual, acidente vascular cerebral, sangramento e troca valvar. Para todas as análises foi estabelecido valor de p < 0,05 como significante.

Resultados:

Dos pacientes avaliados, 29 (53,7%) eram do sexo feminino, com média de idade de 10,5 ± 3,2 anos. A classe funcional de 13 pacientes (25%) foi 4. Não houve morte na amostra estudada. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 62,7 ± 17,8 minutos e de anóxia 50 ± 15,7 minutos. O tempo de uso de droga vasoativa no pós-operatório imediato teve mediana de 1 dia (intervalo interquartil 1-2 dias). O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar as variáveis preditoras para o desfecho desfavorável. O tempo de uso de droga vasoativa foi o único preditor independente para os desfechos estudados (p = 0,007). A insuficiência mitral residual foi associada à reoperação (p = 0,044), enquanto a insuficiência tricúspide (p = 0,012) e a hipertensão pulmonar (p = 0,012) se associaram à presença de desfechos desfavoráveis.

Conclusão:

O tempo de uso de droga vasoativa é um preditor independente para desfechos desfavoráveis no pós-operatório imediato e tardio, enquanto insuficiência mitral residual se associou à reoperação e tanto a insuficiência tricúspide quanto a hipertensão pulmonar foram associadas a desfechos desfavoráveis.

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Artigo Original

O Uso do Strain Bidimensional Obtido pelo Speckle Tracking na Identificação da Disfunção Ventricular Incipiente em Pacientes Infectados pelo HIV em Uso de Terapia Antirretroviral, Pacientes HIV não Tratados e Controles Saudáveis

Ronaldo Campos Rodrigues et al. Katia Martins Lopes de Azevedo Samuel Datum Moscavitch Sergio Setubal Claudio Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

A maior parte das alterações cardiovasculares dos pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) tem sido associada ao dano miocárdico causado diretamente pelo vírus. Alguns casos, porém, podem estar associados a efeitos adversos da terapia antirretroviral (TARV). Novas técnicas de avaliação da função ventricular são capazes de detectar modificações precoces na função cardíaca do paciente infectado pelo HIV em uso ou não de TARV. A utilidade dessas técnicas tem sido pouco empregada nesses pacientes.

Objetivos:

Investigar possível influência da terapia antirretroviral (TARV) na ocorrência de disfunção sistólica ventricular esquerda subclínica avaliada pela análise da taxa de deformação miocárdica (strain) por meio do speckle tracking ao ecocardiograma bidimensional (E2D) em pacientes portadores do HIV tratados, comparados com pacientes não tratados e indivíduos saudáveis.

Métodos:

Sessenta e oito pacientes infectados pelo HIV assintomáticos do ponto de vista cardiovascular, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) normal (>0,55 pelo E2D) foram divididos em três grupos: 11 pacientes sem tratamento antirretroviral (ST), 24 em uso de inibidor de protease (IP) e 33 em uso de inibidor de transcriptase reversa não nucleosídeo (ITRNN). Foram estudados também 30 indivíduos normais não infectados pelo HIV (Ctrl). Foram coletados dados demográficos, clínicos, bioquímicos e antropométricos. A ecocardiografia transtorácica foi realizada incluindo no estudo inicial o estudo da deformação miocárdica pela técnica bidimensional (speckle tracking). Estudamos o strain e a sua taxa de deformação (strain rate) nos dezessete segmentos miocárdicos do ventrículo esquerdo (VE) nos eixos longitudinal, circunferencial e radial. A análise estatística dos dados foi feita com o programa IBM SPSS – versão 20 para Windows. Depois de analisados os dados, nomeadamente a normalidade das variáveis independentes nos diferentes grupos e a homogeneidade das variâncias entre os grupos, decidiu-se utilizar o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis seguido dos testes de comparações múltiplas pelo procedimento de Dunn, para testar a significância das diferenças entre os valores medidos nos grupos em estudo. Foi considerado o nível de significância de 5% para a tomada de decisão nos testes estatísticos realizados.

Resultados:

A média das idades dos pacientes com HIV foi de 40 ± 8,65 anos e a idade média dos controles foi de 50 ± 11,6 anos (p < 0,001). Os valores medianos do strain longitudinal global do VE (SLG) dos pacientes ST (-17.70%), dos pacientes IP (-18.27%) e ITRNN (-18.47%) foram significativamente menores do que o grupo Ctrl (-20,77%; p = 0,001). Não houve diferença significante nos valores médios do SLGentre os pacientes tratados (IP, ITRNN) e não tratados (ST). Não foram observadas diferenças significantes nos valores médios do strain circunferencial e radial, nem nas taxas de deformação circunferencial e radial entre os grupos ST, IP, ITRNN e Ctrl.

Conclusão:

Os dados sugerem que pacientes com HIV apresentam, à análise da deformação miocárdica ao speckle tracking, sinais de disfunção sistólica incipiente do VE que parece não ter relação com a presença de TARV. O significado prognóstico dessa alteração nesses pacientes merece estudos futuros.

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Avaliação da Função Ventricular Esquerda na Associação de Cardiomiopatia Hipertrófica e Hipertensão Arterial Sistêmica pela Técnica de Strain

Thereza Cristina Pereira Gil et al. Marcia Bueno Castier Alyne Freitas Pereira Gondar Ana Ferreira Sales … Marceli de Oliveira Santos Fernanda Cristina da Silva de Lima Ricardo Mourilhe-Rocha

Resumo

Fundamentos:

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca de origem genética mais frequente na população mundial, com prevalência de, pelo menos, 1/500. A associação com hipertensão arterial sistêmica (HAS) não é incomum, uma vez que esta acomete aproximadamente 25% da população mundial. A maioria dos estudos objetiva o diagnóstico diferencial entre essas doenças, mas pouco se sabe sobre a magnitude dessa associação.

Objetivo:

Comparar o strain longitudinal global (SLG) do ventrículo esquerdo em pacientes portadores de CMH com e sem HAS associada.

Métodos:

Estudo transversal retrospectivo que incluiu 45 pacientes portadores de CMH e fração de ejeção preservada, com diagnóstico confirmado por ressonância magnética, sendo 14 hipertensos. Realizada avaliação ecocardiográfica transtorácica com ênfase na análise da deformação miocárdica do ventrículo esquerdo por meio do SLG. Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A deformação do ventrículo esquerdo foi significativamente menor nos hipertensos quando comparada aos normotensos (-10,29 ± 2,46 vs. -12,35% ± 3,55%, p = 0,0303), indicando maior comprometimento da função ventricular naquele grupo. A média de idade também foi significativamente maior nos hipertensos (56,1 ± 13,9 vs. 40,2 ± 12,7 anos, p = 0,0001). A disfunção diastólica foi melhor caracterizada nos pacientes hipertensos (p = 0,0242).

Conclusão:

A deformação miocárdica foi significativamente menor no grupo de pacientes com CMH e HAS, sugerindo maior comprometimento da função ventricular. Esse achado pode estar relacionado a um pior prognóstico com evolução precoce para insuficiência cardíaca. Estudos prospectivos são necessários para confirmar essa hipótese.

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Avaliação dos Níveis Séricos de Marcadores de Inflamação, Fibrinólise e Estresse Oxidativo na Predição de Doença Arterial Coronariana: Estudo Transversal

Sakhavat Abolhasani et al. Shahnam Valizadeh Shahbazloo Hossein Mozafar Saadati Neda Mahmoodi Nafiseh Khanbabaei

Resumo

Fundamento:

A doença arterial coronariana (DAC) tem sido há muito reconhecida como um problema de saúde global. Inflamação, fibrinólise e estresse oxidativo desempenham um papel importante no acometimento das placas, levando à DAC. Os marcadores que refletem esse mecanismo fisiopatológico podem ter valor prognóstico.

Objetivo:

Estimar as concentrações séricas com valor prognóstico significativo da proteína C-reativa de alta sensibilidade (PCR-as), ácido siálico (AS), vitronectina (VN), inibidor do ativador do plasminogênio-1 (PAI-1), lipoproteína de baixa densidade oxidativa (OX-LDL) e malondialdeído (MDA) em pacientes com DAC.

Métodos:

Os marcadores inclusos, PCR-as, AS, VN, PAI-1, OX-LDL e MDA, foram comparados entre 160 pacientes com DAC com diagnóstico angiográfico e 20 indivíduos saudáveis pareados por idade e sexo. Os sujeitos foram divididos em 4 grupos de acordo com os resultados da angiografia, e a associação entre todos os fatores de risco da DAC foi estudada. Os níveis séricos de AS, VN, PAI-1 e OX-LDL foram medidos por ensaio imunoenzimático (ELISA); MDA foi medido com base na reação com ácido tiobarbitúrico (TBA); e o nível de PCR-as foi estimado por imunoturbidimetria utilizando um kit comercial. O valor diagnóstico dessas variáveis foi avaliado posteriormente pela análise da curva ROC. Regressão logística múltipla foi utilizada para avaliar o poder diagnóstico da combinação. Além disso, P<0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

Os níveis séricos de PCR-as, AS, VN, PAI-1 e OX-LDL foram significativamente maiores nos grupos de pacientes em comparação ao grupo controle (p < 0,001). Usando ambos os pacientes normais e com DAC como sujeitos, a análise ROC foi realizada. O ponto de corte para OX-LDL, MDA, PAI-1, VN, PCR-as e AS foi de 2,67 (ug/mL), 5,49 (mmol/mL), 67 (ng/mL), 254 (ng/mL), 3,4 (mg/dL) e 7/89 (mg/dL), respectivamente. Finalmente, a eficácia diagnóstica completa foi classificada em: AS, PCR-as, PAI-1, OX-LDL, MDA e VN.

Conclusão:

Os níveis séricos de AS, PCR-as, VN, PAI-1, OX-LDL e MDA podem ser preditivos de desfechos cardiovasculares adversos. Curiosamente, essas análises podem ajudar como marcadores de diagnóstico e monitoramento em pacientes com DAC.

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Prevalência e Fatores Associados à Hipertensão Arterial Sistêmica em Adultos do Sertão de Pernambuco, Brasil

Emerson Rogério Costa Santiago et al. Alcides da Silva Diniz Juliana Souza Oliveira Vanessa Sá Leal … Maria Izabel Siqueira de Andrade Pedro Israel Cabral de Lira

Resumo

Fundamento:

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) constitui grande problema de saúde pública, responsável por milhões de mortes por ano no mundo. Apesar disso e frente à necessidade de informações para o delineamento de estratégias de promoção da saúde, pouco se conhece sobre a epidemiologia da doença em regiões distantes dos grandes centros urbanos brasileiros.

Objetivo:

Estimar a prevalência e verificar os aspectos associados à HAS em adultos do sertão de Pernambuco, Brasil.

Métodos:

Estudo de delineamento transversal, com uma amostra aleatória de adultos de ambos os sexos. Foram considerados hipertensos aqueles que apresentaram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, além daqueles que relataram estar em tratamento com anti-hipertensivos. Informações demográficas, socioeconômicas, comportamentais, antropométricas e de saúde e nutrição foram coletadas. Foram aplicados os testes do ² de Pearson, c² para tendência e a regressão multivariada de Poisson. No modelo final, foi considerada significância estatística quando p < 0,05.

Resultados:

A amostra foi composta por 416 indivíduos e a prevalência de HAS foi de 27,4% (IC95% 23,2 – 32,0). No modelo final, foram identificados como preditores independentes da HAS a faixa etária a partir dos 40 anos (p = 0,000), classe econômica baixa (p = 0,007), tabagismo (p = 0,023), excesso de peso pelo índice de massa corporal (p = 0,003) e adultos com tolerância à glicose diminuída/diabetes mellitus (p = 0,012).

Conclusão:

A prevalência de HAS é elevada e se relaciona com fatores de risco importantes, logo, são recomendáveis ações de prevenção e controle.

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Oclusão Transcateter do Apêndice Atrial Esquerdo com a Prótese AMPLATZER™ Amulet™: Dados Reais com Resultados de Seguimento de Médio-Prazo

Mehmet Levent Şahiner et al. Ergun Baris Kaya Cem Çöteli Kudret Aytemir

Resumo

Fundamento:

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) é uma terapia alternativa para pacientes com fibrilação atrial que tenham alto risco embólico e contraindicações à terapia anticoagulante.

Objetivo:

Avaliar a viabilidade, segurança e resultados de médio prazo da oclusão percutânea do AAE, incluindo a trombose relacionada à prótese.

Métodos:

Sessenta pacientes consecutivos que foram submetidos à oclusão percutânea do AAE com a prótese AMPLATZER™ Amulet™ de setembro de 2015 a março de 2018 foram incluídos no estudo. Os pacientes foram acompanhados por 21 ± 15 meses (mediana – 20 meses, intervalo interquartílico – 9 a 27 meses). A avaliação pós-procedimento foi feita no 1º, 6º e 12º mês. Os pacientes foram examinados clinicamente e um ecocardiograma transesofágico foi realizado a cada visita. A condição de normalidade das variáveis foi avaliada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A indicação mais comum para o procedimento foi sangramento significativo com anticoagulantes (n: 53, 88,3%). O procedimento foi concluído com sucesso em 59 (98,3%) pacientes. Mortalidade peri-procedimento ocorreu em um paciente. A tratamento antiplaquetário pós-procedimento foi planejado como terapia antiplaquetária única ou dupla ou terapia anticoagulante de dose baixa em 52 (88,1%), 2 (3,4%) e 5 (8,5%) pacientes, respectivamente. Não foram encontrados eventos cerebrovasculares clinicamente significativos, trombo relacionado à prótese ou embolização nos pacientes durante o seguimento. Dois (3,4%) pacientes apresentaram vazamento peri-prótese significativo (>3 mm) na avaliação do 1º mês, que desapareceu no 12º mês de seguimento.

Conclusão:

Concluiu-se que a oclusão do AAE com o oclusor de AAE Amulet™ pode ser realizada com grande sucesso e resultados aceitáveis.

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