Insuficiência da Valva Mitral / cirurgia

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Editorial

Insuficiência Mitral e Troca Valvar Aórtica Transcateter: Há Outras Implicações Prognósticas?

Há uma prevalência variável de regurgitação mitral moderada a grave (13 a 74%) em pacientes com estenose aórtica degenerativa grave. ^– Em pacientes idosos e frágeis, essa associação pode gerar dilemas clínicos na prática cardiológica: devo submeter meu paciente a cirurgia valvar combinada, com exposição a maior morbimortalidade, ou contemplar apenas a estenose aórtica grave com um tratamento menos agressivo representado pela troca valvar aórtica transcateter (TAVR, do inglês transcatheter aortic valve replacement )? Os graus variáveis de gravidade, aliados à etiologia comumente funcional (até 80%) da regurgitação mitral associada, colocam a estenose da válvula aórtica em uma posição de destaque nesta hierarquia clínica com uma predileção resultante para realização da TAVR nesses cenários. De fato, alguns estudos apresentaram melhora na gravidade da regurgitação mitral após a TAVR, principalmente em pacientes com etiologia funcional e sem hipertensão pulmonar ou fibrilação atrial. ^–

O impacto da regurgitação mitral basal em pacientes submetidos a TAVR ainda é controverso. Toggweiler et al., descobriram que a regurgitação mitral basal moderada a grave em pacientes submetidos a TAVR estava associada a taxas mais altas de mortalidade precoce (primeiros 30 dias), sem diferença na mortalidade tardia. Pelo contrário, Barbanti et al., utilizando dados da coorte A do estudo randomizado Placement of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER), descobriram que a regurgitação mitral basal moderada a grave estava associada a mortalidade tardia mais alta apenas no grupo de substituição cirúrgica da válvula aórtica, sem implicação prognóstica no grupo TAVR.

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Editorial

Caracterização Histopatológica das Lesões Valvares Mitrais em Pacientes com Cardiopatia Reumática: A Inflamação Também é Responsável pela Progressão da Valvopatia Crônica?

Vitor Emer Egypto Rosa

A febre reumática (FR) e a doença reumática cardíaca (DRC) continuam a ser altamente prevalentes, afetando aproximadamente 40 milhões de pessoas, principalmente em países de baixa e média renda, mas também em populações marginalizadas em países desenvolvidos.^, Os dados brasileiros sobre prevalência da FR são escassos principalmente devido a (a) dificuldades no diagnóstico de FR aguda, (b) custo do rastreamento de DRC e (c) o fato de que dados relatados sobre cirurgia ou óbito podem representar incidência da FR de 2 décadas atrás. A consequência mais temida da FR são as valvopatias crônicas, que levam à piora na qualidade de vida, hospitalizações e necessidade de procedimento cirúrgico, principalmente em indivíduos jovens.^, Portanto, há uma necessidade urgente de melhor compreender os fatores que influenciam a progressão da doença cardíaca valvar (DCV). Nesse contexto, Gomes et al. estudaram as alterações histopatológicas nas válvulas mitrais de pacientes com DRC submetidos à troca valvar mitral.

A inflamação é um dos principais componentes da DCV em pacientes com FR. Na fase aguda da infecção, os achados histopatológicos consistem na presença de densos infiltrados inflamatórios valvares e nódulos de Aschoff, caracterizados como degeneração fibrinoide do colágeno circundado por linfócitos, macrófagos, células gigantes, plasmócitos e fibroblastos em paliçada.^– A DRC crônica geralmente se apresenta com calcificação das cúspides, fibrose e fusão comissural. Entretanto, o papel da inflamação na DCV crônica ainda está em estudo.

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Relato de Caso

Diagnóstico por Imagem: Origem Anômala da ACE Saindo do Tronco da Artéria Pulmonar

Haisong Bu et al. Tianli Zhao

Introdução

A origem anômala da artéria coronária esquerda saindo do tronco da artéria pulmonar (ALCAPA) é uma anomalia congênita rara, com mortalidade de 90% até o 1^o ano de idade sem intervenção cirúrgica. Atualmente, o procedimento de escolha para correção da ALCAPA depende do estabelecimento de um sistema arterial coronariano duplo por reimplante direto da artéria coronária esquerda anômala (ACE) na aorta ascendente. Entretanto, variações anatômicas da origem da ACE anômala costumam dificultar esse objetivo, principalmente em pacientes submetidos à reoperação.

A regurgitação mitral (RM) isquêmica crônica evolui como consequência da coronariopatia na ausência de alterações de folheto primário ou patologia cordal: a cardiopatia isquêmica causa remodelamento da geometria ventricular esquerda, deslocamento dos músculos papilares, deslocamento dos músculos papilares, tethering dos folhetos e dilatação anular, levando à insuficiência mitral funcional. O desfecho desses pacientes representa um problema desafiador tanto para cardiologistas quanto para cirurgiões cardiovasculares. De fato, o papel da cirurgia da válvula mitral (CVM) associado à revascularização da artéria coronária ainda é controverso.

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Editorial

Plástica da Valva Mitral em Pacientes Reumáticos Jovens

Pablo Maria Alberto Pomerantzeff

A plástica da valva mitral apresenta excelentes resultados imediatos e tardios em pacientes jovens com doença valvar resultante de cardiopatia reumática crônica, como os relatados no artigo de Cruz et al., nesta edição.

Há um consenso na literatura sobre a menor morbidade e mortalidade dos pacientes submetidos à cirurgia de reparo mitral em relação à troca valvar, mas não há uniformidade nos resultados da reconstrução valvar mitral em pacientes com lesões decorrentes de febre reumática, talvez devido à recorrência de novos episódios reumáticos na evolução desses pacientes.

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Artigo Original

Preditores de Desfecho Desfavorável em Crianças e Adolescentes Submetidos à Valvoplastia Mitral Cirúrgica Secundária a Cardiopatia Reumática Crônica

Renata Cristina Castro Cruz et al. Bruna Silva Cordeiro Felipe de Souza Santos Caroline Rodrigues Fernandes … Julia Maria Alves Gama Ana Marice Teixeira Ladeia

Resumo

Fundamento:

A plastia da valva mitral, em pacientes pediátricos com cardiopatia reumática crônica, é superior à troca valvar e vem sendo utilizada com bons resultados.

Objetivo:

Identificar variáveis preditoras de desfecho desfavorável em crianças e adolescentes submetidos à valvoplastia mitral cirúrgica secundária à cardiopatia reumática.

Métodos:

Estudo retrospectivo em 54 pacientes menores de 16 anos, operados em um hospital pediátrico terciário entre março de 2011 e janeiro de 2017. As variáveis preditoras de risco para desfecho desfavorável foram: idade, fração de ejeção, grau de insuficiência mitral, grau de hipertensão pulmonar, presença de insuficiência tricúspide, dilatação de câmaras esquerdas, classe funcional no pré-operatório, tempo de circulação extracorpórea, tempo de anóxia, presença de fibrilação atrial e tempo de uso de droga vasoativa. Os desfechos avaliados foram: morte, insuficiência cardíaca congestiva, reoperação, insuficiência mitral residual, estenose mitral residual, acidente vascular cerebral, sangramento e troca valvar. Para todas as análises foi estabelecido valor de p < 0,05 como significante.

Resultados:

Dos pacientes avaliados, 29 (53,7%) eram do sexo feminino, com média de idade de 10,5 ± 3,2 anos. A classe funcional de 13 pacientes (25%) foi 4. Não houve morte na amostra estudada. O tempo médio de circulação extracorpórea foi de 62,7 ± 17,8 minutos e de anóxia 50 ± 15,7 minutos. O tempo de uso de droga vasoativa no pós-operatório imediato teve mediana de 1 dia (intervalo interquartil 1-2 dias). O modelo de regressão logística foi utilizado para avaliar as variáveis preditoras para o desfecho desfavorável. O tempo de uso de droga vasoativa foi o único preditor independente para os desfechos estudados (p = 0,007). A insuficiência mitral residual foi associada à reoperação (p = 0,044), enquanto a insuficiência tricúspide (p = 0,012) e a hipertensão pulmonar (p = 0,012) se associaram à presença de desfechos desfavoráveis.

Conclusão:

O tempo de uso de droga vasoativa é um preditor independente para desfechos desfavoráveis no pós-operatório imediato e tardio, enquanto insuficiência mitral residual se associou à reoperação e tanto a insuficiência tricúspide quanto a hipertensão pulmonar foram associadas a desfechos desfavoráveis.

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Letter to the Editor

Indicação Cirúrgica Precoce na Insuficiência Mitral Primária: Prós e Contras

Levent Cerit

Ao Editor,

Li o artigo intitulado “Recommendation of Early Surgery in Primary Mitral Regurgitation: Pros and Cons” de Rosa et al. com grande interesse, recentemente publicado em Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2016;107:173-5. Os pesquisadores reportaram que, atualmente, a indicação de cirurgia mitral para pacientes assintomáticos é bastante controversa, uma vez que a indicação de intervenção valvar com base nos sintomas, disfunção e dilatação ventricular esquerda, início de fibrilação atrial recente ou hipertensão arterial pulmonar é bastante consolidada na literatura.

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Clinicoradiological Session

Caso 1/2017 – Correção Percutânea de Insuficiência da Valva Atrioventricular Direita e de Blalock-Taussig após Operação de Fontan em Ventrículo Único

Edmar Atik et al. Renata Sá Cassar Raul Arrieta

Dados clínicos

Homem de 27 anos com cansaço aos esforços há três anos após operação cavopulmonar total com tubo externo fenestrado e fechamento por sutura da borda livre da valva atrioventricular (AV) direita por insuficiência acentuada, em dupla via de entrada de ventrículo único esquerdo, atresia pulmonar e aorta à esquerda emergindo de ventrículo direito rudimentar. Havia sido submetido com 17 dias e com 9 meses à cirurgia de Blalock-Taussig à direita e esquerda, respectivamente, e à anastomose de Glenn bidirecional foi realizada com 19 anos. Mantinha saturação arterial de oxigênio entre 84 a 88% aos esforços e acima de 93% em repouso.

Exame físico: eupnéico, cianótico, pulsos normais, sem turgência jugular. Peso: 61 Kg, Alt.: 163 cm, PA: 110/70 mm Hg, FC: 97 bpm, saturação de oxigênio= 87%. Aorta palpada ++ na fúrcula.

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Relato de Caso

Aneurisma Complicado do Seio de Valsalva Inicialmente Diagnosticado como Mixoma Atrial

Rafael Plens Teixeira et al. Pedro Felipe Gomes Nicz Felipe Lourenço Fernandes Renner Augusto Raposo Pereira … Roney Orismar Sampaio Flavio Tarasoutchi

Introdução

Mixomas atriais e aneurismas do seio de valsalva (ASV) são condições raras e possivelmente subdiagnosticadas na prática clínica. Relatamos uma apresentação incomum de um ASV esquerdo após um episódio de endocardite infecciosa (EI). O ASV comprimia extrinsecamente o tronco da coronária esquerda (TCE), tendo sido inicialmente diagnosticado como um mixoma atrial esquerdo.

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Ponto de Vista

Indicação Cirúrgica Precoce na Insuficiência Mitral Primária: Prós e Contras

Vitor Emer Egypto Rosa et al. João Ricardo Cordeiro Fernandes Antonio Sergio de Santis Andrade Lopes Tarso Augusto Duenhas Accorsi Flavio Tarasoutchi

A insuficiência primária da valva mitral é a patologia valvar mais frequente, acometendo cerca de 1,7% da população, sendo o prolapso mitral a etiologia de destaque. Em países em desenvolvimento, tais como o Brasil, a febre reumática ainda tem alta prevalência (18,6/1000), acometendo aproximadamente 15,6 milhões de pessoas em todo o mundo.^, Atualmente, um tema de grande controvérsia na cardiologia é a indicação cirúrgica mitral para pacientes assintomáticos, já que a indicação da intervenção valvar por sintomas ou outros complicadores (disfunção e dilatação ventricular esquerda, fibrilação atrial de início recente ou hipertensão arterial pulmonar) é bem consolidada na literatura ().^– Uma das vertentes defende o acompanhamento clínico “cuidadoso” (“watchful waiting“), destacando os riscos operatórios e a morbi-mortalidade do implante precoce de uma bioprótese, além da história natural benigna da insuficiência mitral assintomática. Por outro lado, um segundo grupo advoga a indicação cirúrgica precoce (“early surgery“) demonstrando por meio de dados da literatura que a plástica valvar mitral, nessas condições, reduz mortalidade cirúrgica e aumenta a sobrevida desses pacientes.^–

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Original Article

Regurgitação Paravalvar: Análise de Desfechos Clínicos no Tratamento Cirúrgico e Percutâneo

Carlos Passos Pinheiro et al. Daniele Rezek Eduardo Paiva Costa Edvagner Sergio Leite de Carvalho … Freddy Antonio Brito Moscoso Percy Richard Chavez Taborga Andreia Dias Jeronimo Alexandre Antonio Cunha Abizaid Auristela Isabel de Oliveira Ramos

Resumo

Fundamento:

Regurgitação ou escape paravalvar é uma complicação grave e incomum associada ao implante de prótese valvar. Estudos mostram incidência de 3% a 6% com repercussão hemodinâmica. Existem poucos estudos na literatura que comparam as abordagens cirúrgica e percutânea para sua correção.

Objetivos:

Comparar as abordagens cirúrgica e percutânea de correção da regurgitação paravalvar quanto a desfechos clínicos durante a internação e após 1 ano do procedimento.

Métodos:

Este é um estudo retrospectivo, descritivo e observacional, que incluiu 35 pacientes com escape paravalvar acompanhados no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia entre janeiro de 2011 e dezembro de 2013 e que necessitaram de correção. Os pacientes foram divididos de acordo com o tratamento estabelecido e acompanhados por um período 1 ano após o procedimento.

Resultados:

O grupo submetido ao tratamento percutâneo foi considerado como de maior risco para complicações por apresentar pacientes mais idosos, com maior prevalência de diabetes, maior quantidade de cirurgias valvares prévias e menor valor médio de clearance de creatinina. Durante a evolução intra-hospitalar, observou-se grande número de complicações nos dois grupos (74,3% dos casos), sem diferença estatística nos desfechos analisados. Após 1 ano, o grupo percutâneo teve maior número de reintervenções (8,7% vs. 20%, p = 0,57) e mortalidade maior (0% vs. 20%, p = 0,08). Uma alta incidência de escape residual mitral foi verificada após procedimento percutâneo (8,7% vs. 50%, p = 0,08).

Conclusão:

A cirurgia é o tratamento de escolha da regurgitação paravalvar. A abordagem percutânea pode ser uma alternativa para os pacientes com risco cirúrgico elevado.

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