Doença arterial coronariana – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Comparação de Diferentes Fórmulas de Taxa de Filtração Glomerular (TFG) na Predição da Gravidade e Extensão da Doença Arterial Coronariana

Monica Verdoia et al. Alyssa Clemente Aurelio Malabaila Chantal Montini Andrea Rognoni

Resumo

Fundamento

A doença renal crônica (DRC) é um fator de risco estabelecido para doença arterial coronariana (DAC), apresentando uma relação linear com a taxa de filtração glomerular (TFG). O papel prognóstico das diferentes fórmulas para estimativa da TFG ainda é debatido.

Objetivo

Avaliar o impacto do cálculo da TFG na previsão da DAC avaliada por angiografia.

Métodos

Em pacientes consecutivos submetidos a angiografia coronária, a TFG foi avaliada na admissão utilizando as fórmulas de Cockcroft-Gault, CKD-EPI (Colaboração em Epidemiologia da Doença Renal Crônica) (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) e MDRD, Estudo de Modificação da Dieta na Doença Renal (Modification of Diet in Renal Disease Study). Um valor de p bicaudal < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Entre 1742 pacientes, 79,8% apresentaram DAC. Não houve diferença nos valores médios da TFG entre pacientes com e sem DAC, utilizando as três fórmulas de TFG diferentes. Observamos uma associação significativa entre DAC grave e TFG, segundo as fórmulas de Cockcroft-Gault (26,6% vs. 35% vs. 36,9%, p<0,001), MDRD (27,1% vs. 36,9% vs. 39%, p<0,001) e CKD-EPI (28,9% vs. 39,2% vs. 22,2%, p=0,03). Na análise multivariada, apenas a fórmula MDRD permaneceu estatisticamente significativa (OR ajustada [IC 95%] = 1,27 [1,01-1,59], p=0,04). Na análise da curva ROC, identificamos o valor de 12,4 ml/min/1,73m² como o melhor valor preditivo para DAC grave com a fórmula MDRD. Foram observadas taxas mais elevadas de calcificações, reestenose e oclusão crônica com as fórmulas de Cockcroft-Gault e MDRD.

Conclusão

O presente estudo demonstrou uma associação significativa entre a extensão da DAC definida angiograficamente e a TFG, estimada pela fórmula MDRD, mas não pelas fórmulas de Cockcroft-Gault e CKD-EPI. Valores de MDRD abaixo de 12,4 ml/min/1,73m² foram os que melhor predisseram DAC mais grave.

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Artigo Original

Escore de Risco TIMI para Prevenção Secundária na Estratificação de Risco de Pacientes com Síndrome Coronariana Crônica: Estudo de Validação Externa

Henrique Trombini Pinesi et al. Eduardo Martelli Moreira Marcelo Henrique Moreira Barbosa Fabio Grunspun Pitta … Fabiana Hanna Rached Eduardo Gomes Lima Eduardo Bello Martins Carlos Vicente Serrano Jr

Resumo

Fundamento

A estratificação de risco de pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC) é desafiadora. O TIMI Risk Score for Secondary Prevention (TRS2P) é uma ferramenta simples de nove pontos desenvolvida para prever morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral isquêmico entre pacientes após IM. Nenhum estudo foi realizado sobre isso na população brasileira.

Objetivo

Validar o TRS2P em pacientes com SCC em um centro terciário no Brasil.

Métodos

Este é um estudo baseado em registro de pacientes com SCC, definido como tendo um procedimento de revascularização prévio, IM prévio ou estenose ≥50% em pelo menos uma artéria coronária epicárdica. O desfecho primário foi a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em três anos (morte, IM ou acidente vascular cerebral). O risco predito foi conforme relatado no estudo de derivação original. A calibração foi avaliada por meio de um gráfico de calibração e do teste de Hosmer-Lemeshow. A discriminação foi avaliada por estatística de concordância (C). Um nível de significância de 0,05 foi adotado.

Resultados

A amostra do estudo consistiu em 515 pacientes. Havia 173 (34%) mulheres, 75 (15%) tinham idade superior a 75 anos, 298 (58%) apresentavam diabetes e 156 (30%) doença renal crônica. Durante o acompanhamento, 126 MACE foram documentados. A incidência estimada em três anos foi de 24% [intervalo de confiança (IC) de 95% de 21%-28%], enquanto a incidência predita foi de 15%. Embora escores TRS2P mais altos estiveram associados a uma maior incidência de MACE, o modelo de escore de risco TRS2P subestimou a incidência de MACE em todos os estratos (p < 0,01). A estatística C foi de 0,64 (IC 95% 0,58-0,69).

Conclusão

O escore TRS2P identificou pacientes com um risco mais alto de eventos cardiovasculares, mas subestimou MACE e apresentou baixa discriminação na coorte de paciente com SCC no Brasil.

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Artigo Original

Preditores Pré-Operatórios de Readmissão Hospitalar em até 5 Anos após CRM: Análise de Coorte do Banco de Dados REPLICCAR II

Carlos Alberto Sancio Junior et al. Fabiane Letícia de Freitas Gabrielle Barbosa Borgomoni Daniella de Lima Pes … Pedro Horigoshi Reis Pedro Gabriel Melo de Barros e Silva Marcelo Arruda Nakazone Marcos Gradim Tiveron Valquiria Pelisser Campagnucci Luiz Augusto Lisboa Luís Alberto Oliveira Dallan Fabio Biscegli Jatene Omar Asdrúbal Vilca Mejia

Resumo

Fundamento

Reduzir as readmissões hospitalares após cirurgias de revascularização miocárdica (CRM) é essencial para otimizar os resultados a médio e longo prazo.

Objetivo

Analisar preditores pré-operatórios associados à readmissão por todas as causas e cardíacas em até 5 anos após CRM.

Métodos

Foram analisados 1387 pacientes submetidos à CRM entre junho de 2017 e julho de 2019, utilizando dados do registro multicêntrico REPLICCAR II. O seguimento foi realizado por entrevista telefônica com questionário estruturado no REDCap. A análise estatística incluiu métodos univariados e multivariados, utilizando regressão de Cox e validação interna do modelo por testes de calibração e discriminação. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

A incidência cumulativa de readmissão por todas as causas foi de 27,69%, com um seguimento médio de 4,3 anos e tempo médio até a readmissão de 2,4 anos. A regressão multivariada indicou que menor índice de massa corporal (HR=0,97, p=0,032), histórico de infarto do miocárdio (HR=1,27, p=0,024), diabetes mellitus (HR=1,35, p=0,004), insuficiência renal (HR=1,62, p=0,004) e maior score STS (HR=1,22, p<0,001) estão associados a maior risco de readmissão por todas as causas. Foi observada correlação moderada entre readmissão e mortalidade (Rho=0,55).

Conclusões

Esta análise revela que um índice de massa corporal mais baixo, antecedentes de infarto do miocárdio, diabetes mellitus, insuficiência renal e um STS score elevado estão associados ao aumento do risco de readmissão hospitalar após a CRM.

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ABC

Editorial

Curando Corações com Humor: O Potencial da Risoterapia na Reabilitação Cardíaca

Cleidiane Andrade et al. Filipe Ferrari Ricardo Stein

Introdução

A risoterapia, também conhecida como terapia do humor, utiliza o riso e o prazer como ferramentas para melhorar o bem-estar físico e emocional. Esta prática oferece inúmeros benefícios, incluindo: (1) redução dos níveis de cortisol, reduzindo assim o estresse – um fator de risco cardiovascular bem estabelecido; (2) melhora da circulação sanguínea através da liberação de substâncias vasoativas; e (3) melhora do humor, o que ajuda a combater a depressão e a ansiedade – condições comumente encontradas em pacientes com doenças cardiovasculares e que também são fatores de risco para o desenvolvimento de doença arterial coronariana (DAC).^,

Um estudo conduzido nos EUA envolvendo 48 pacientes diabéticos que tinham sofrido recentemente um infarto do miocárdio dividiu esses participantes em dois grupos. Um grupo recebeu reabilitação cardíaca padrão, além de sessões diárias de humor de 30 minutos de sua escolha (intervenção), enquanto o outro grupo recebeu apenas reabilitação padrão (controle). As descobertas revelaram que o grupo de humor apresentou menos arritmias, níveis reduzidos de epinefrina e norepinefrina na urina e no plasma, uma necessidade reduzida de nitroglicerina para controlar a angina e menos infartos recorrentes. Além disso, Miller et al. demonstraram que assistir a um filme de comédia aumenta significativamente a dilatação fluxo-mediada em indivíduos saudáveis, enquanto assistir a filmes estressantes tende a reduzir essa dilatação. Além disso, um estudo aberto com 17 participantes idosos que assistiram a comédia stand-up uma vez por semana durante 4 semanas relatou reduções na frequência cardíaca e na pressão arterial, juntamente com aumento nos níveis plasmáticos de serotonina. Outras evidências sugerem que pacientes com doenças cardiovasculares são menos propensos a rir muito. Além disso, a prevalência de doenças cardíacas entre idosos é 1,2 vezes maior naqueles que nunca riem em comparação com aqueles que riem diariamente.

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Viewpoint

Novo Horizonte na Cardiologia Nuclear Brasileira: O Impacto e as Barreiras do Flurpiridaz-F18

Simone Cristina Soares Brandão

Introdução

A imagem de perfusão miocárdica por tomografia de emissão de pósitrons (PET) avançou com a aprovação do flurpiridaz pela Food and Drug Administration (FDA), que demonstrou sua eficácia na detecção de doença arterial coronariana (DAC) em dois ensaios de fase III, apresentando maior precisão diagnóstica em comparação à cintilografia SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) ^{-, ,}

O flurpiridaz é um radiotraçador injetável, marcado com flúor-18, desenvolvido pela GE HealthCare e que será comercializado como Flyrcado nos Estados Unidos a partir de 2025.

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ABC

Revisão

Escores de Risco Poligênico: O Próximo Passo para Melhorar a Estratificação de Risco na Doença Arterial Coronariana?

Ricardo Stein et al. Filipe Ferrari Diego García-Giustiniani

Resumo

Apesar dos avanços significativos no tratamento da doença arterial coronariana (DAC) e das reduções nas taxas de mortalidade anuais nas últimas décadas, a DAC continua sendo a principal causa de morte no mundo. Consequentemente, há uma necessidade contínua de esforços para abordar essa situação. Os algoritmos clínicos atuais para identificar pacientes em risco são particularmente imprecisos para indivíduos de risco moderado. Por esse motivo, foi sugerido que são necessários testes auxiliares, incluindo triagem genética preditiva. À medida que os estudos genéticos se expandem rapidamente e os dados genômicos se tornam mais acessíveis, diversos escores de risco genético têm sido propostos para identificar e avaliar a suscetibilidade de um indivíduo ao desenvolvimento de doenças, incluindo a DAC. De fato, o campo da genética tem contribuído substancialmente para a previsão de risco, particularmente nos casos em que as crianças têm genitores com DAC prematura, resultando em um risco aumentado de até 75%. Os escores de risco poligênico (PRSs, do inglês polygenic risk scores) surgiram como uma ferramenta potencialmente valiosa para compreender e estratificar o risco genético de um indivíduo. O PRS é calculado como uma soma ponderada de variantes de nucleotídeo único presentes em todo o genoma humano, identificáveis por meio de estudos de associação genômica ampla, e associadas a várias doenças cardiometabólicas. O uso dos PRSs é promissor, pois permite o desenvolvimento de estratégias personalizadas para prevenir ou diagnosticar patologias específicas de forma precoce. Ademais, seu uso é capaz de complementar os escores clínicos existentes, aumentando a precisão da previsão de risco individual. Consequentemente, a aplicação dos PRSs tem o potencial de impactar positivamente os custos e os desfechos adversos associados à DAC. A presente revisão narrativa oferece uma visão ampla do papel dos PRSs no contexto da DAC.

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Artigo Original

Além do Escore GRACE SCA: É Necessário um Modelo Diferente para Homens e Mulheres após IAMCSST?

José Sergio Nascimento Silva et al. Isly Maria Lucena de Barros Jorge Augusto Nunes Guimarães Davide Cao … Sílvia Marinho Martins Tawanna Xavier Marques de Carvalho Rayssa Santana de Farias Viviana Lemke Roxana Mehran Rodrigo Pedrosa

Resumo

Fundamento

As mulheres, em comparação aos homens, apresentam piores resultados após a síndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, ainda não está claro se o sexo feminino em si é um preditor independente de tais eventos adversos.

Objetivo

Este estudo tem como objetivo avaliar a associação entre o sexo feminino e a mortalidade hospitalar após infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Métodos

Conduzimos um estudo de coorte retrospectivo, recrutando pacientes consecutivos com IAMCSST, internados em um hospital terciário de janeiro de 2018 a fevereiro de 2019. Todos os pacientes foram tratados de acordo com as recomendações das diretrizes atuais. Modelos de regressão logística multivariada foram aplicados para avaliar a mortalidade hospitalar utilizando variáveis de GRACE. A precisão do modelo foi avaliada usando o índice c. Um valor de p < 0,05 foi estatisticamente significativo.

Resultados

Dos 1.678 pacientes com SCA, 709 apresentaram IAMCSST. A população era composta por 36% de mulheres e a idade média era de 61 anos. As mulheres tinham maior idade (63,13 anos vs. 60,53 anos, p = 0,011); apresentavam hipertensão (75,1% vs. 62,4%, p = 0,001), diabetes (42,2% vs. 27,8%, p < 0,001) e hiperlipidemia (34,1% vs. 23,9%, p = 0,004) mais frequentemente; e apresentaram menor probabilidade de serem submetidas a intervenção coronária percutânea (ICP) por acesso radial (23,7% vs. 46,1%, p < 0,001). A taxa de mortalidade hospitalar foi significativamente maior em mulheres (13,2% vs. 5,6%, p = 0,001), e o sexo feminino permaneceu em maior risco de mortalidade hospitalar (OR 2,79, IC de 95% 1,15–6,76, p = 0,023). Um modelo multivariado incluindo idade, sexo, pressão arterial sistólica, parada cardíaca e classe de Killip atingiu 94,1% de precisão na previsão de mortalidade hospitalar, e o índice c foi de 0,85 (IC de 95% 0,77–0,93).

Conclusão

Após ajuste para os fatores de risco no modelo de previsão do GRACE, as mulheres continuam em maior risco de mortalidade hospitalar.

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Editorial

A Atenuação da Gordura Pericoronária na Tomografia Computadorizada Revela um Fator Culpado de Doença Arterial Coronariana Associada a Esteroides Anabólicos-Androgênicos

Jennifer Mancio

O uso ilícito de esteroides anabólico-androgênicos (EAA) é um problema crescente de saúde pública que afeta principalmente não-atletas, fisiculturistas e adultos jovens, incluindo mulheres. É difícil determinar quantas pessoas usam esteroides anabolizantes por razões não médicas. Em uma meta-análise populacional geral, 6,4% dos homens e 1,6% das mulheres afirmaram ter usado EAA em sua vida. No Brasil, onde a aparência estética, o culto ao corpo e a beleza desempenham um papel social e econômico especial, a prevalência do uso de EAA pode variar entre 2,1% e 31,6%, conforme a região. EAA são substâncias sintéticas relacionadas aos hormônios sexuais masculinos, principalmente à testosterona. Em doses normais e durante um curto período, os EAA podem melhorar a força muscular e aumentar a massa corporal magra, mas em doses mais elevadas (muitas vezes 100 vezes acima da dose clínica), os EAA estão associados a uma taxa de mortalidade 4,6 vezes superior em comparação com a população em geral. Vários casos de eventos cardiovasculares agudos, incluindo infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (alguns deles fatais), foram descritos na literatura.^, O principal mecanismo fisiopatológico por trás dessa associação em adultos jovens é a promoção de um perfil lipídico e metabólico adverso caracterizado por níveis elevados de colesterol LDL e diminuição do colesterol HDL e resistência à insulina, o que, em última análise, pode levar ao acúmulo de placa aterosclerótica. É importante ressaltar que a trombose sem aterosclerose subjacente ou vasoespasmo também é altamente possível em usuários de EAA, dado seu estado de hipercoagulabilidade e aumento da viscosidade sanguínea devido ao tromboxano A2 e à síntese de fibrinogênio, inibição da produção de prostaciclina e aumento da eritropoiese.

Diagnosticar doença arterial coronariana (DAC) em usuários (e abusadores) de EAA pode ser um desafio dado seu risco muito baixo com base nos escores de risco clássicos. A angiocoronariografia por tomografia computadorizada (ACTC) é atualmente o método de imagem de primeira linha para investigação de pacientes com suspeita de DAC. Apesar de sua excelente resolução espacial, a avaliação visual da ACTC apresenta limitações na detecção de doença da parede arterial coronariana em estágios iniciais, quando as placas coronárias ainda não são visíveis ao olho humano. Pesquisadores da Universidade de Oxford mostraram que mais da metade dos eventos acontecem em pacientes com placas não obstrutivas.^, Nos últimos 5 anos, desde a publicação do estudo histórico CRISP-CT, Oikonomou et al., demonstraram de forma detalhada que a inflamação coronária – a causa da formação e instabilidade da DAC – pode estar presente apesar da ausência de placas visíveis; eles descobriram que os sinais liberados por vasos inflamados no tecido adiposo perivascular circundante, bloqueia a diferenciação de pré-adipócitos perivasculares em adipócitos maduros e carregados de lipídios. Assim, pacientes com DAC acumulam tecido adiposo perivascular com adipocitos de menor tamanho e menor conteúdo lipídico próximo à parede vascular e, consequentemente, menores valores negativos de atenuação de gordura em comparação com vasos não doentes. Essas alterações na composição da gordura perivascular podem ser detetadas tridimensionalmente pelo Índice de Atenuação de Gordura (FAI) – um biomarcador derivado de ACTC desenvolvido para detectar DAC precoce.^, Resumidamente, FAI é o sinal médio de gordura perivascular ao redor do vaso que pode ser obtido em qualquer ACTC adquirida rotineiramente. Este biomarcador de inflamação coronária foi desenvolvido e validado em grandes coortes de pacientes europeus e americanos e posteriormente integrado (juntamente com os fatores de risco cardiovascular) num modelo prognóstico para obter o risco individual absoluto de eventos. O cálculo do FAI implica o contorno da parede dos vasos nas artérias coronárias contrastadas, o que é uma tarefa demorada e dependente do operador. Atualmente, uma ferramenta de IA está disponível para segmentar automaticamente a gordura perivascular e fornecer pontuação de risco de cada indivíduo para uso na prática clínica.

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Editorial

Resposta da Pressão Arterial e Ecocardiografia sob Estresse Físico: Novas Perspectivas sobre um Desafio Contemporâneo

Eduardo M. Vilela et al. Ricardo Fontes-Carvalho

O exercício impacta substancialmente o sistema cardiovascular e está associado a muitos benefícios potenciais em diferentes momentos do continuum cardiovascular. ^, Por outro lado, o exercício físico tem sido postulado há várias décadas como uma possível abordagem para avaliar a resposta cardiovascular. Como tal, esta metodologia pode ser de interesse para fins de diagnóstico, ao mesmo tempo que fornece informações prognósticas. Embora o amadurecimento de protocolos que abrangem a resposta eletrocardiográfica ao exercício tenha proporcionado grandes avanços, novas técnicas permitiram uma visão ampliada da complexa interação entre o exercício e o sistema cardiovascular. ^–

A ecocardiografia sob estresse físico (EEF) tem evoluído progressivamente para um quadro de grande relevância, nomeadamente na avaliação da doença arterial coronariana (DAC). A ecocardiografia também tem a vantagem de avaliar componentes como capacidade de exercício, função diastólica, gradientes dinâmicos e valvopatia. ^, Além disso, a pressão arterial (PA) e a monitorização eletrocardiográfica também fornecem informações essenciais. Dados recentes também mostram o potencial da combinação com outras técnicas, como a ultrassonografia pulmonar, para avaliar a congestão. Embora, conforme ilustrado nas diretrizes contemporâneas, a EEF tenha obtido grande interesse (sendo preferido aos testes farmacológicos em pacientes capazes de praticar exercício), ainda existem algumas ressalvas na sua aplicação ideal. ^,

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Editorial

Legumain – Outra Peça no Complexo Quebra-Cabeça da Formação e Vulnerabilidade da Placa Aterosclerótica

Ana Teresa Timóteo

O processo de formação de placas ateroscleróticas nas paredes arteriais é um processo muito complexo. O desenvolvimento da placa ocorre devido a uma interação entre células endoteliais, células musculares lisas e células imunológicas. Há aumento da permeabilidade endotelial e ativação de moléculas sinalizadoras, incluindo mediadores inflamatórios e moléculas de adesão celular. Além disso, as lipoproteínas circulantes (particularmente as lipoproteínas de baixa densidade – LDL) podem atravessar a camada endotelial e depositar-se no espaço íntimo, onde sofrem alterações oxidativas (LDLox), aumentando a resposta inflamatória local. Além disso, os monócitos amadurecem em macrófagos, sendo recrutados através de quimiocinas atrativas, e enquanto tentam eliminar o LDLox através de fagocitose, são convertidos em células espumosas e, por fim, sofrem necrose. Além disso, as células musculares lisas vasculares (CMLVs) proliferam e migram da camada média para a íntima, levando à hiperplasia intimal, e essas células se organizam e depositam matriz extracelular, formando uma capa fibrosa. A erosão ou ruptura da capa fibrosa levará à oclusão trombótica ou embolia distal, resultando em isquemia.

Neste processo, as metaloproteinases de matriz (MMPs) desempenham um papel importante. As MMPs são uma família de endoproteases dependentes de zinco que são secretadas por células endoteliais, CMLVs, fibroblastos, osteoblastos, macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Durante o desenvolvimento estável da placa aterosclerótica, a MMP-2 cliva a sintase do óxido nítrico endógeno, causando disfunção endotelial e facilitando a infiltração de LDL na íntima. Então, a MMP-2 expressa por plaquetas ativadas promove a transmigração de monócitos para a íntima. A MMP-2 também facilita a migração de CMLVs induzidas por LDLox para a íntima, formando a capa fibrosa. Portanto, pode induzir a migração e proliferação de CMLVs, aumentando a estabilidade da placa. No entanto, os níveis de MMP-2 são mais elevados em placas ateroscleróticas instáveis do que em estáveis, indicando que a MMP-2 desempenha um papel na vulnerabilidade da placa e na propensão à ruptura. Participam da degradação da matriz extracelular (MEC), o que causará adelgaçamento da capa fibrosa da placa, tornando-a mais propensa à ruptura.

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Review Article

Angiotomografia Coronariana em Assintomáticos: Já Temos Evidências para Sua Utilização?

Resumo

As doenças cardiovasculares (CVs) são a principal causa de morte no mundo e têm manejo clínico complicado por três aspectos fisiopatológicos principais: a) longo período de instalação, com início da doença muitas décadas antes do evento clínico; b) curso clínico silencioso; c) patogênese multifatorial e heterogênea entre diferentes subgrupos humanos. A Angio TC Coronariana (ATCC) é a melhor ferramenta disponível para diagnóstico e fenotipagem da doença arterial coronariana (DAC), seja ela obstrutiva ou não obstrutiva. Isso permite o diagnóstico precoce e o acompanhamento da doença, fundamentais para decisão de quem deve ser tratado, a titulação terapêutica e o aumento da aderência ao tratamento clínico. O diagnóstico precoce e preciso em medicina geralmente resulta em melhores desfechos clínicos.

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Editorial

A Concepção do Escore de Selvester: Interface com o Desenvolvimento da Eletrovetorcardiografia

Carlos Alberto Pastore

Na Conferência Anual da International Society for Computerized Electrocardiology (ISCE) em 2015, em San José – Costa Rica foi organizada uma sessão para homenagear o extraordinário trabalho e a vida de especialistas em eletrocardiologia, entre eles, Ron Selvester.

Ron Selvester foi um dos melhores editores do Journal of Eletrocardiology, recrutou os melhores conhecedores da área para serem coeditores, e a Revista cresceu em conteúdo e fator de impacto. Foi pioneiro no campo da pesquisa, um visionário extraordinário. Ron foi o primeiro a mensurar como um infarto do miocárdio poderia ser diagnosticado em princípio com bloqueio de ramo, critério para intervir e dimensionar infarto.

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ABC

Artigo Original

Comparação de Soluções Cardioplégicas em Cirurgia de Revascularização Miocárdica sobre Mecanismos de Autofagia e Apoptose

Elif Funda Sener et al. Zuhal Hamurcu Serpil Taheri Reyhan Tahtasakal … Nesrin Delibasi Deniz Elcik Ecmel Mehmetbeyoglu Aydin Tuncay Fatma Dal Keziban Korkmaz Bayram Isın Gunes Omer Naci Emirogullari

Resumo

Fundamento

A doença arterial coronariana (DAC) devido à isquemia miocárdica causa perda permanente de tecido cardíaco.

Objetivos

Nosso objetivo foi demonstrar o possível dano ao miocárdio em nível molecular através dos mecanismos de autofagia e apoptose em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Métodos

Um grupo recebeu uma solução de cardioplegia Custodiol e o outro grupo uma solução de cardioplegia sanguínea. Duas amostras miocárdicas foram coletadas de cada paciente durante a operação, imediatamente antes da parada cardíaca e após a liberação do pinçamento aórtico. Foram avaliadas as expressões de marcadores de autofagia e apoptose. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

A expressão do gene BECLIN foi significativa nos tecidos miocárdicos do grupo CS (p=0,0078). Os níveis de expressão dos genes CASPASE 3, 8 e 9 foram significativamente menores no grupo CC. Os níveis pós-operatórios de TnT foram significativamente diferentes entre os grupos (p=0,0072). As expressões dos genes CASPASE 8 e CASPASE 9 foram semelhantes antes e depois do pinçamento aórtico (p=0,8552, p=0,8891). No grupo CC, os níveis de expressão gênica de CASPASE 3, CASPASE 8 e CASPASE 9 não foram significativamente diferentes em amostras de tecido coletadas após pinçamento aórtico (p=0,7354, p=0,0758, p=0,4128, respectivamente).

Conclusões

Com nossos achados, acreditamos que as soluções CC e CS não apresentam diferença significativa em termos de proteção miocárdica durante as operações de by-pass.

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Editorial

Melhorando os Resultados de Pacientes com Doença Coronariana Aguda na Vida Real: O Caso de Aplicar na Prática o que já Sabemos dos Estudos Clínicos

Stefano Garzon et al. Pedro A. Lemos

As doenças cardiovasculares são uma das principais causas de morte no mundo, tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento, e, de acordo com a Organização Mundial da Saúde, espera-se que 75% dessas mortes ocorram em países em desenvolvimento. A privação socioeconômica é um dos principais determinantes de doenças cardiovasculares mortalidade associada a maior exposição a fatores de risco e mortes prematuras. As doenças cardiovasculares também têm um grande impacto na economia. Um estudo recente realizado na Austrália projeta os custos totais de saúde das doenças cardiovasculares de 2020 a 2029 em quase 62 bilhões de dólares australianos, com perdas de produtividade de quase 79 bilhões, com um custo total superior a 140 bilhões em 10 anos.

O Brasil é um país em desenvolvimento de dimensões continentais, com marcadas disparidades regionais, raciais e socioeconômicas. A partir da década de 1960, o país passou por uma rápida mudança demográfica, com uma população envelhecendo rapidamente e passando de ser predominantemente rural para urbana. Grande parte da população brasileira está exposta a fatores de risco conhecidos para doenças cardiovasculares, como baixa escolaridade, maus hábitos de vida e alimentação, tabagismo, obesidade, poluição do ar e fatores de risco mal controlados, como hipertensão, diabetes e hiperlipidemia, todas associadas a maior mortalidade cardiovascular. Embora o Brasil tenha um Sistema Único de Saúde (SUS), o acesso à saúde é altamente heterogêneo, superlotado e subfinanciado, e frequentemente não oferece atendimento adequado à população brasileira.

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ABC

Carta ao Editor

Análise da Lipoproteína de Baixa Densidade em Pacientes Diabéticos a Partir das Equações de Martin/Hopkins e Sampson

Cristian Rodrigues do Nascimento et al. Rodrigo Mendes Carlos Alberto de Lima Botelho Filho Romero Henrique de Almeida Barbosa Pedro Pereira Tenório

Ao Editor,

Lemos com muito interesse o artigo: Comparação das Novas Equações de Martin/Hopkins e Sampson para o Cálculo do Colesterol de Lipoproteína de Baixa Densidade em Pacientes Diabéticos. O estudo comparou as equações de Martin/Hopkins (LDL-Cmh), de Sampson (LDL-Cs) e a de Friedewald (LDL-Cf) com a lipoproteína de baixa densidade obtida de forma direta (LDL-Cd). O intuito foi analisar qual delas teria maior concordância com LDL-Cd em pacientes diabéticos, além de investigar até que ponto essas novas equações poderiam mudar a tomada de decisão clínica em comparação com a LDL-Cf.

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ABC

Editorial

Mecânica Ventricular Esquerda: Desvendando as Vias da Resposta Cardiovascular ao Exercício

Eduardo M. Vilela et al. Ricardo Fontes-Carvalho

A doença cardiovascular (DCV) é uma das principais causas de morbimortalidade, sendo a doença arterial coronariana (DAC) uma de suas apresentações mais desafiadoras. Ao longo dos anos, diversas estratégias permitiram melhorias marcantes em sua gestão. O exercício físico (um componente central dos programas de reabilitação cardíaca) é atualmente uma pedra angular das estratégias contemporâneas abrangentes de prevenção secundária. Embora os benefícios do exercício físico tenham sido extensivamente descritos na presença de DAC, as inúmeras vias mecanísticas pelas quais essa intervenção exerce seus diversos efeitos não foram totalmente elucidadas.^, De fato, embora seu impacto positivo na capacidade funcional tenha sido destacado, o papel relativo do treinamento físico na função sistólica mostrou alguma variabilidade em diferentes estudos.^,Sem deixar de ter em consideração o fato de as diferenças nos desenhos dos programas e das populações em estudo poderem, pelo menos em parte, ajudar a explicar algumas dessas divergências, o estudo dos mecanismos pelos quais o exercício pode ter impacto na função cardíaca (nomeadamente no contexto da DAC) continua a ser um tema de grande interesse.

Avanços nas modalidades de imagem têm permitido uma compreensão cada vez mais precisa da fisiologia da DCV e do impacto de diferentes processos patológicos.^, Embora a fração de ejeção (FE) continue sendo o parâmetro mais onipresente para avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE), outros parâmetros, como os derivados da imagem de deformação, têm sido cada vez mais destacados para tentar resolver algumas das armadilhas relacionadas à FE.^,, A esse respeito, a noção de que diferentes orientações das fibras e sua interação complexa e dinâmica podem ser a chave para a função do VE levou progressivamente ao conceito de que o desenho estrutural do coração tem um papel particularmente central em sua biomecânica e, portanto, em sua função geral.^, Isto também enfatizou a possível relevância de parâmetros como o strain longitudinal global (GLS) e medidas auxiliares, como a torção e o twist do VE.^, Conforme detalhado anteriormente, eles podem permitir insights sobre os mecanismos de acoplamento entre sístole e diástole e função cardíaca global.^,,

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Editorial

A Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular na Cardiologia do Presente e Futuro

Carlos E. Rochitte

Métodos de imagem não invasivos modernos, como a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC) e a ressonância magnética cardiovascular (RMC), têm a capacidade de diagnosticar e monitorizar uma ampla gama de doenças cardiovasculares com acurácia, precisão e segurança sem precedentes.^– Com a evolução do entendimento sobre as doenças cardiovasculares e a disponibilidade de novos e revolucionários tratamentos, informações detalhadas e quantitativas sobre o estágio da doença passaram a ser fundamentais para a tomada de decisão mais apropriada para cada paciente, um dos pilares da medicina personalizada.

Como exemplo, podemos citar a alta acurácia da TCC no diagnóstico e na quantificação da aterosclerose e estenose coronárias ( ), e a avaliação da significância funcional pela técnica de reserva de fluxo fracional ( fractional flow reserve , FFR) por TC. Considerando os novos conhecimentos de que características específicas da placa e a carga global de placa da árvore coronária podem ser indicadores poderosos do prognóstico da doença arterial coronariana (DAC), a TCC passa a ser peça fundamental na decisão terapêutica, seja para a revascularização de estenoses, seja na prevenção de eventos cardiovasculares adversos. Um outro exemplo da TCC é a capacidade de monitorizar a resposta das placas ateroscleróticas a terapias avançadas como aquelas envolvendo a interferência na PCSK9 por anticorpos monoclonais ou por RNA de interferência.^{– , –}

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Artigo Original

Associação entre Nível de Big Endotelina-1 Plasmática e a Gravidade da Doença Arterial Coronariana em Pacientes com Infarto do Miocárdio sem Supradesnivelamento do Segmento ST

Si-qi Lyu et al. Jun Zhu Juan Wang Shuang Wu … Han Zhang Xing-hui Shao Yan-min Yang

Resumo

Fundamento

A estratificação de risco precoce com biomarcadores simples é essencial em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

Objetivo

Este estudo tem o objetivo de avaliar a associação entre nível de big endotelina-1 plasmática (ET-1) e o escore SYNTAX (SS) em pacientes com IAMSSST.

Métodos

Foram recrutados 766 pacientes com IAMSSST que passaram por angiografia coronária. Os pacientes foram divididos em três grupos: SS baixo (≤22), SS intermediário (23-32), e SS alto (>32). A correlação de Spearman, o ajuste de curva suave, a regressão logística, e a análise de curva característica de operação do receptor (ROC) foram realizados para avaliar a associação entre o nível de big ET-1 plasmática e o SS. Um p-valor <0.05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Foi identificada uma correlação significativa entre a big ET-1 e o SS (r=0,378, p<0,001). A curva suavizada indicou uma correlação positiva entre o nível de big ET-1 plasmática e o SS. A análise de curva ROC demonstrou que a área sob a curva foi de 0,695 (0,661-0,727) e o ponto de corte ideal do nível de big ET-1 plasmática foi de 0,35 pmol/l. A regressão logística demonstrou que a big ET-1 elevada era um preditor independente de SS intermediário a alto em pacientes com IAMSSST, seja como variável contínua [RC (IC 95%: 1,110 (1,053-1,170), p<0,001] ou como variável categórica [RC (IC 95%: 2,962 (2,073-4,233), p<0,001].

Conclusão

Em pacientes com IAMSSST, o nível de big ET-1 plasmática estava significativamente correlacionado ao SS. O nível de big ET-1 plasmática elevado foi um preditor independente para SS intermediário a alto.

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Artigo Original

Prevenção Farmacológica Secundária da Doença Arterial Coronariana em Pacientes Submetidos ao Manejo Clínico, Intervenção Coronária Percutânea ou Cirurgia de Revascularização Miocárdica

Marcelo B. Lucca et al. Felipe C. Fuchs Adriana S. Almeida Marco V. Wainstein … Flavio D. Fuchs Sandra C. Fuchs

Resumo

Fundamento

A prevenção secundária é recomendada a pacientes com evidência de doença arterial coronariana (DAC) independentemente da indicação de tratamento por cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) ou intervenção coronária percutânea (ICP).

Objetivos

Este estudo avaliou se o tratamento clínico, a ICP ou o CABG teve influência na adesão à prevenção secundária farmacológica em pacientes com DAC estável.

Métodos

Esta coorte incluiu pacientes com idade ≥40 anos com DAC estável confirmada por angiografia coronária estável. A decisão por tratamento clínico isolado, ou combinado com ICP ou CABG foi feita por médicos assistentes. A adesão às drogas prescritas recomendadas pelas diretrizes de prevenção secundária (tratamento farmacológico ótimo), incluindo agentes antiplaquetários, drogas hipolipemianetes, betabloqueadores, e bloqueadores do sistema angiotensina aldosterona, foi avaliada no acompanhamento. Diferenças com valores de p < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

Resultados

Dos 928 pacientes incluídos inicialmente, 415 apresentaram DAC leve e 66 apresentaram DAC leve a moderada. O período médio de seguimento foi 5,2 ± 1,5 anos. Os pacientes submetidos ao CABG apresentaram maior probabilidade de receberem tratamento farmacológico ótimo que aqueles submetidos à ICP ou tratamento clínico (63,5% versus 39,1% versus 45,7% respectivamente, p=0,003). Fatores basais independentemente associados com maior probabilidade de prescrição de tratamento ótimo foram CABG [39% maior (6% – 83%, p=0,017)] em comparação a outros tratamentos e diabetes [25% maior (1% – 56%), p=0,042] em comparação à ausência de diabetes.

Conclusões

Pacientes com DAC submetidos ao CABG são mais frequentemente tratados com prevenção secundária farmacológica ótima que pacientes tratados com ICP ou exclusivamente com tratamento clínico.

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Editorial

Encaminhamento de Angina Refratária para Reabilitação Cardiovascular: Um Paciente Negligenciado

Mauricio Milani et al. Juliana Goulart Prata Oliveira Milani Gerson Cipriano Junior

A reabilitação cardiovascular (RC) é um tratamento eficaz e seguro para pacientes com doença arterial coronariana (DAC) estável, com benefícios estabelecidos para melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade cardiovascular e a internação hospitalar. Os efeitos da RC na redução da isquemia miocárdica têm sido documentados,^– justificando a sua recomendação Classe IA. No entanto, a RC ainda é negligenciada e subutilizada em todo o mundo.

A angina refratária (AR) é uma condição incapacitante que afeta pacientes com DAC sob terapia medicamentosa otimizada, com carga isquêmica residual por mais de três meses e inelegíveis para intervenções de revascularização. A AR está associada à redução da qualidade de vida, limitação ao exercício e distúrbios biopsicossociais. Idealmente, o manejo clínico deve ser orientado por centros especializados com o objetivo de otimizar múltiplas terapias farmacológicas e avaliar opções de intervenção. Nesse contexto, a RC abrangente é um tratamento valioso para a AR, considerando sua abordagem multidisciplinar, incluindo gerenciamento de fatores de risco, apoio psicológico e treinamento físico, embora estes últimos possuam evidências limitadas.

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Editorial

Outro Ator no Aumento da Circulação Colateral no Coração – Outro Potencial Alvo Terapêutico na Medicina Cardiovascular?

Luis Henrique Wolff Gowdak

Richard Lower, de Amsterdã, chamou a atenção em 1669 pela primeira vez para os canais que conectam as artérias coronárias direita e esquerda. O anatomista suíço Albrecht von Haller demonstrou essas anastomoses dissecando as artérias coronárias. Assim, há séculos, a presença de uma rede colateral bem desenvolvida fornecendo suprimento sanguíneo para um miocárdio subperfundido ganhou interesse significativo na fisiologia e fisiopatologia e, posteriormente, na terapêutica. Muitas questões mantiveram os cientistas trabalhando incansavelmente para desvendar os principais atores que favorecem o desenvolvimento de vasos colaterais no coração.

A circulação colateral coronariana é uma rede pré-formada de anastomoses imaturas que conectam o território suprido por uma artéria coronária epicárdica com o suprido por outra. Em 1959, Pitt et al., estudaram a prevalência de anastomoses coronárias interarteriais em setenta e cinco corações obtidos de autópsia. Dos 15 corações normais, apenas um (6%) apresentou tais anastomoses. Nos casos com doença arterial coronariana oclusiva, fibrose do miocárdio ou infarto, as anastomoses foram encontradas em 75% a 100% dos casos. Ficou claro, desde o início, que a presença de períodos sustentados de isquemia tecidual era um pré-requisito para incitar o estabelecimento de circulação colateral.

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Carta Científica

Relato de Caso de Doença Coronariana e Vascular Não Aterosclerótica: Em Busca de uma Entidade Clínica Rara

Gustavo Sá Mendes et al. António Epifânio Mesquita Bruno Rocha João Abecasis … Sancia Ramos Marisa Trabulo

Introdução

Aqui relatamos um caso desafiador de uma condição sistêmica rara – doença relacionada à imunoglobulina G4 (IgG4-RD) –que se apresentou com uma rara manifestação cardiovascular. A aortite por IgG4-RD está bem documentada na literatura, mas raramente tem sido relacionada ao envolvimento da árvore arterial coronariana. Documentamos IgG4-RD com periarterite coronariana difusa, apresentando-se como insuficiência cardíaca aguda neste caso particular. Apesar da gravidade inicial, o trabalho em equipe multidisciplinar foi a chave para o diagnóstico rápido e o início do tratamento personalizado salvavidas, visando inflamação sistêmica e envolvimento de órgãos autoimunes.

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Editorial

Devemos “Ajustar” Nossa Abordagem à Doença Arterial Coronariana?

Andres Felipe Valencia Rendón

Apesar de nossos grandes avanços na tecnologia médica, as Doenças Cardiovasculares continuam sendo a principal causa de morte em todo o mundo. A Doença Arterial Coronariana (DAC) é um dos destaques.

Acredita-se que a primeira correlação entre fluxo coronário e angina pectoris tenha sido feita por William Heberden em 1768, mas suas observações anatômicas só foram descritas em 1829, quando Jean Lobstein introduziu o termo Arteriosclerose, relatando uma formação anormal nas paredes arteriais. Mais tarde, em 1856, Rudolph Virchow sugeriu um mecanismo de lesão da parede arterial que poderia explicar esses achados de um composto de patologia celular. No entanto, foi apenas até o século 20, no final dos anos 70, que a associação de dano endotelial-estresse de cisalhamento da parede-proliferação de músculo liso-trombogênese foi elucidada pela primeira vez na “Resposta à Hipótese de Lesão” de Ross et al..

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Carta Científica

Uso Concomitante de Ranolazina e Trimetazidina em Pacientes com Angina Refratária: Uma Experiência Inicial

Luciana Oliveira Cascaes Dourado et al. Cristian Paul Delgado Moreno Sarah Fagundes Grobe Luis Henrique Wolff Gowdak Luiz Antonio Machado Cesar

Introdução

A angina refratária (AR), uma condição extremamente debilitante, requer tratamento médico especializado com ajustes terapêuticos muitas vezes complexos na tentativa de melhorar ao máximo os sintomas e a qualidade de vida.

O tratamento médico geralmente compreende uma combinação de medicamentos antianginosos. Dentre eles, a trimetazidina (T) e a ranolazina (R) são uma terapia complementar devido ao seu perfil de eficácia e segurança no tratamento de pacientes com AR.^– No entanto, na recente “abordagem diamante”, que descreve combinações preferenciais de diferentes classes de medicamentos antianginosos para o tratamento de pacientes com angina, o uso concomitante de T e R não é considerado uma estratégia útil devido ao seu mecanismo de ação relacionada. Embora nenhuma interação conhecida entre ambas as drogas tenha sido descrita, não há dados sobre a eficácia e segurança do uso de R em pacientes que já estão usando T. Portanto, objetivamos avaliar o efeito do uso concomitante de R e T em pacientes com AR.

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