Medição de Risco – ABC CARDIOL

ABC

Editorial

SCORE2-LAC: Medição do Risco Cardiovascular na América Latina e no Caribe

Como avaliar o risco cardiovascular?

Existem diversas ferramentas para a medição do risco cardiovascular, desenvolvidas principalmente para populações europeias, como o Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), o SCORE2 e o SCORE2 – Older Persons (SCORE2-OP); estadunidenses, como o escore de Framingham e as equações PREVENT^TM; e, mais recentemente, da região Ásia-Pacífico, como o SCORE2 Asia-Pacific.

Entretanto, esses escores são frequentemente utilizados em populações para as quais não foram desenvolvidos, recalibrados ou validados. Essa prática pode comprometer a precisão das estimativas de risco cardiovascular.

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IJCS

Editorial

What is the Best Cardiovascular Risk Score in Our Daily Practice?

Glaucia Maria Moraes de Oliveira

Preventing cardiovascular disease (CVD) involves lifestyle modifications, risk factor management at the individual level (identifying high-risk patients and setting targets to reduce CVD risk), and public health strategies at the population level (targeting the overall population and aiming to minimize the risk throughout the entire population). The intervention, with a slight reduction in overall CVD risk, is unexceptionally significant but difficult to achieve. Both strategies must be combined to reduce the burden of CVDs. Moreover, it is essential to consider that younger patients are often classified as low risk in most risk-prediction models. However, the future lifetime risk of CVD is much greater in younger patients with multiple risk factors than in older patients.

Population-level prevention is implemented through broad strategies, such as policy and community interventions, to reduce risk factor prevalence, including tobacco control through bans and taxes, salt/trans fat reduction in foods, the promotion of physical activity via urban planning, and mass media campaigns for healthy eating and alcohol moderation. Community settings, such as faith-based organizations, schools, workplaces, and social services, deliver evidence-based programs (e.g., nutrition education, activity policies), using multilevel strategies, including training implementers, audits, incentives, and partnerships for equity.

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ABC

Artigo Original

Desempenho do Escore MAGGIC em Indivíduos com Insuficiência Cardíaca: Validação em uma População Brasileira

Gabriela Gomes de Paula et al. Henrique Iahnke Garbin Maria Eduarda Kaminski Dayana Dias Mendonça … Gabriela Corrêa Souza Luis Eduardo Rohde Luis Beck da Silva Neto Andreia Biolo

Resumo

Fundamento

O escore Meta-Analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC) é uma ferramenta de estratificação de risco utilizada para prever mortalidade na insuficiência cardíaca (IC). Entretanto, possíveis diferenças relacionadas ao sexo em seu desempenho e sua aplicabilidade à população brasileira permanecem incertas.

Objetivos

Avaliar diferenças baseadas no sexo no desempenho do escore MAGGIC e validar o escore em uma coorte brasileira de IC.

Métodos

Este estudo de coorte retrospectivo incluiu 866 pacientes acompanhados em um ambulatório de IC. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas em 3 anos. O escore MAGGIC foi calculado para cada paciente. A discriminação foi avaliada por meio da área sob a curva característica de operação do receptor, e a calibração foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow. As análises foram realizadas para a coorte total e estratificadas por sexo. Considerou-se valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados

A taxa global de mortalidade em 3 anos foi de 33,4% (36,4% em homens e 27,8% em mulheres; p = 0,010). A mortalidade predita foi de 20,9% (escore médio de 18,3 ± 7), sendo 22,7% em homens e 19,1% em mulheres. O escore demonstrou boa discriminação (área sob a curva = 0,72; intervalo de confiança de 95%: 0,686-0,754), com desempenho semelhante em homens (0,704 [0,661-0,747]) e mulheres (0,733 [0,674-0,792]). A calibração mostrou boa concordância: qui-quadrado (χ²) global = 1,1 (p = 0,998), χ² para homens = 0,9 (p = 0,999) e χ² para mulheres = 1,3 (p = 0,995). A mortalidade observada foi maior nos grupos de risco moderado, sem diferença significativa entre os grupos de risco moderado e alto (p = 0,236).

Conclusão

O escore MAGGIC apresentou bom desempenho em uma coorte brasileira de IC, sem diferenças significativas relacionadas ao sexo, embora tenha sido identificada maior mortalidade observada entre pacientes de risco moderado.

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ABCIC

Comunicação Breve

Integral Velocidade–Tempo do Trato de Saída do Ventrículo Esquerdo (LVOT VTI) Como Marcador de Desempenho Cardíaco: Dados de Mortalidade da Coorte ELSA-Brasil

Mariana de Castro Lopes et al. Altair Ivory Heidemann Jr Eduardo G. Pianca Bruce B. Duncan … Murilo Foppa Angela B.S Santos

A Ecocardiografia Transtorácica (ETT) é uma ferramenta amplamente estabelecida para a avaliação da função cardíaca e da hemodinâmica. Embora parâmetros de função sistólica e diastólica do Ventrículo Esquerdo (VE) sejam comumente utilizados, o Débito Cardíaco (DC) permanece central na avaliação do estado hemodinâmico, especialmente em contextos de cuidados intensivos. Parâmetros derivados da ETT, como a Integral Velocidade–Tempo do Trato de Saída do Ventrículo Esquerdo (LVOT VTI) e a área do trato de saída, quando combinados a características antropométricas e à frequência cardíaca, permitem estimativas não invasivas do débito cardíaco. Entretanto, a precisão dos cálculos de DC pode diminuir quando múltiplas covariáveis são incluídas, sendo o diâmetro da LVOT uma das principais fontes de erro. Em contraste, a LVOT VTI isoladamente pode representar um marcador substituto mais simples e potencialmente mais reprodutível do desempenho cardíaco.

Em pacientes com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção reduzida (ICFEr), valores de LVOT VTI inferiores a 12 cm ou 8 cm foram associados a piores desfechos cardiovasculares, com aumento progressivo do risco à medida que o VTI diminui.^, De forma semelhante, em casos de embolia pulmonar de risco intermediário a alto, uma LVOT VTI ≤ 15 cm associou-se a maior mortalidade intra-hospitalar, parada cardiorrespiratória, choque e necessidade de terapia de reperfusão. Na insuficiência mitral secundária, uma LVOT VTI ≤ 17 cm prediz mortalidade cardiovascular mortalidade por todas as causas. Em adultos ambulatoriais com Doença Arterial Coronariana (DAC) estável, LVOT VTI ≤ 18 cm esteve associado à hospitalização por insuficiência cardíaca e à mortalidade. Apesar desses achados, ainda há dados limitados quanto à utilidade da LVOT VTI em adultos vivendo na comunidade.

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ABC

Editorial

Evidências Brasileiras Reforçam a Aplicabilidade dos Escores H2FPEF e HFA-PEFF na ICFEp

Pedro Silvio Farsky

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) continua sendo um desafio diagnóstico na cardiologia moderna. Representando aproximadamente metade de todos os casos de insuficiência cardíaca, essa condição apresenta fisiopatologia complexa, critérios diagnósticos frequentemente subjetivos e opções terapêuticas mais limitadas.^, Nesse contexto, o uso de sistemas de pontuação diagnóstica, como H2FPEF e HFA-PEFF, ganhou importância, fornecendo aos médicos ferramentas padronizadas e baseadas em evidências para orientar tanto o diagnóstico quanto a estratificação de risco.^,

Um estudo prospectivo realizado em um hospital terciário brasileiro fornece dados relevantes sobre a aplicabilidade desses escores em nossa população. Realizado entre março de 2019 e dezembro de 2021, o estudo incluiu 103 pacientes com diagnóstico de ICFEp, acompanhados por aproximadamente 2,4 anos. Além da caracterização clínica e ecocardiográfica, todos os pacientes foram submetidos a teste de esforço, e os escores H2FPEF e HFA-PEFF foram calculados. Os pacientes foram então categorizados em grupos de probabilidade intermediária e alta, de acordo com os pontos obtidos, e acompanhados para o desfecho composto de mortalidade por todas as causas e hospitalizações por insuficiência cardíaca.

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ABC

Artigo Original

Concordância entre Framingham, Pooled Cohort Equations e Globorisk-LAC da estimação do risco cardiovascular no Brasil, 2013

Leonardo Ferreira Fontenelle et al. Thiago Dias Sarti Gabriela Callo Quinte Ana Paula Santana Coelho Almeida José Geraldo Mill

Resumo

Fundamento

Os escores de Framingham e Pooled Cohort Equations (PCE) nunca foram recalibrados para a população brasileira. O Globorisk-LAC foi derivado recentemente com uma metodologia análoga ao PCE, tendo sido recalibrado para os países da América Latina.

Objetivos

Descrever a concordância entre os escores de Framingham, PCE e Globorisk-LAC na estimação do risco cardiovascular em dez anos na população brasileira.

Métodos

Neste estudo de corte transversal, o risco foi estimado pelos três escores para pessoas com idade entre 40–74 anos sem doença cardiovascular, usando dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 2013. A concordância foi estimada como o percentual de casos em que o risco estimado por um escore estava entre 0,8 e 1,25 vezes o risco estimado pelo outro, e como o coeficiente de Gwet (AC₁) para o risco estratificado em baixo, intermediário e alto.

Resultados

O estudo incluiu 4.416 pessoas, entre as 8.952 do componente laboratorial da PNS. O risco mediano (intervalo interquartis) foi de 9,2% (5,1 a 17,8) pelo Framingham, 3,6% (1,7 a 8,2) pelo PCE, e 4,7% (2,8 a 8,1) pelo Globorisk-LAC. O risco estimado pelo Framingham concordou com o Globorisk-LAC em 6,4% dos casos e com o PCE em 1,8%; o PCE concordou com o Globorisk-LAC em 34,7%. Considerando a estratificação do risco, o AC₁ foi respectivamente 0,454, 0,489 e 0,874.

Conclusões

Os diferentes escores de risco cardiovascular concordam muito pouco entre si. Os motivos para essa discordância fazem do Globorisk-LAC uma ótima opção para suceder o Framingham nas diretrizes brasileiras de dislipidemia.

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ABC

Artigo Original

Escore de Risco TIMI para Prevenção Secundária na Estratificação de Risco de Pacientes com Síndrome Coronariana Crônica: Estudo de Validação Externa

Henrique Trombini Pinesi et al. Eduardo Martelli Moreira Marcelo Henrique Moreira Barbosa Fabio Grunspun Pitta … Fabiana Hanna Rached Eduardo Gomes Lima Eduardo Bello Martins Carlos Vicente Serrano Jr

Resumo

Fundamento

A estratificação de risco de pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC) é desafiadora. O TIMI Risk Score for Secondary Prevention (TRS2P) é uma ferramenta simples de nove pontos desenvolvida para prever morte cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) e acidente vascular cerebral isquêmico entre pacientes após IM. Nenhum estudo foi realizado sobre isso na população brasileira.

Objetivo

Validar o TRS2P em pacientes com SCC em um centro terciário no Brasil.

Métodos

Este é um estudo baseado em registro de pacientes com SCC, definido como tendo um procedimento de revascularização prévio, IM prévio ou estenose ≥50% em pelo menos uma artéria coronária epicárdica. O desfecho primário foi a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em três anos (morte, IM ou acidente vascular cerebral). O risco predito foi conforme relatado no estudo de derivação original. A calibração foi avaliada por meio de um gráfico de calibração e do teste de Hosmer-Lemeshow. A discriminação foi avaliada por estatística de concordância (C). Um nível de significância de 0,05 foi adotado.

Resultados

A amostra do estudo consistiu em 515 pacientes. Havia 173 (34%) mulheres, 75 (15%) tinham idade superior a 75 anos, 298 (58%) apresentavam diabetes e 156 (30%) doença renal crônica. Durante o acompanhamento, 126 MACE foram documentados. A incidência estimada em três anos foi de 24% [intervalo de confiança (IC) de 95% de 21%-28%], enquanto a incidência predita foi de 15%. Embora escores TRS2P mais altos estiveram associados a uma maior incidência de MACE, o modelo de escore de risco TRS2P subestimou a incidência de MACE em todos os estratos (p < 0,01). A estatística C foi de 0,64 (IC 95% 0,58-0,69).

Conclusão

O escore TRS2P identificou pacientes com um risco mais alto de eventos cardiovasculares, mas subestimou MACE e apresentou baixa discriminação na coorte de paciente com SCC no Brasil.

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ABC

Carta Científica

O Risco de Doença Cardiovascular Segundo o Escore Não Laboratorial da OMS em uma População Brasileira Selecionada: Percentis da Distribuição e Concordância com o Escore Laboratorial

Fernando Yue Cesena et al. Giuliano Generoso Itamar de S. Santos Alexandre C. Pereira … Marcio S. Bittencourt Raul D. Santos Paulo A. Lotufo Isabela M. Benseñor

Introdução

Em 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou gráficos revisados para estimar o risco de doenças cardiovasculares (DCV) em 10 anos. Foram propostos dois modelos: um baseado em exames laboratoriais incluindo colesterol total plasmático e presença ou ausência de diabetes mellitus como preditores, e outro baseado no índice de massa corporal (IMC). Em locais onde recursos são escassos e em situações de consultório em que os níveis de colesterol e informações sobre diabetes não estão disponíveis, o escore baseado no IMC pode ser usado.

Em um estudo anterior, determinamos percentis da distribuição do risco de DCV da OMS laboratorial, de acordo com sexo e idade, na linha de base da população do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil). Esses percentis foram associados ao risco calculado de DCV aterosclerótica até 75 anos, independentemente do risco estimado em 10 anos. A expressão do percentil de risco tem sido proposta para aumentar a conscientização do risco e melhorar a adesão às medidas preventivas.^–

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ABC

Editorial

Eletrocardiograma na Avaliação Pré-Operatória do Paciente de Baixo Risco: Evidências Atuais

Francisco José de Oliveira Filho et al. Leonardo Rufino Garcia Pedro Luciano Mellucci Filho Lenize da Silva Rodrigues Matheus Bertanha

As doenças cardiovasculares representam a principal causa de mortalidade da população adulta, tanto no Brasil quanto globalmente. A mortalidade proporcional por essas doenças no Brasil é de aproximadamente 27%. As alterações cardiovasculares se tornam objeto de enorme preocupação para os pacientes que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos, momento em que o organismo é exposto a alto nível de estresse metabólico e, dessa forma, complicações cardiovasculares podem se sobrepor com desfechos desfavoráveis. No mundo, estima-se que anualmente cerca de 900 mil pacientes submetidos a cirurgias evoluam com complicações cardíacas relacionadas diretamente ao ato cirúrgico. Neste contexto, o período perioperatório e, portanto, as alterações fisiológicas secundárias ao trauma cirúrgico são, isoladamente, um fator de risco para a manifestação de doenças cardiovasculares.

No Brasil, são realizadas entre 2 e 3 milhões de cirurgias por ano de acordo com o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). A grandeza dos números reitera a importância da realização de um preparo pré-operatório pormenorizado para que sejam minimizados os riscos relativos ao procedimento cirúrgico, incluindo a avaliação cardiológica.

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ABC

Artigo Original

Determinando Percentis do Risco Cardiovascular Aterosclerótico de acordo com Sexo e Idade numa População Saudável Brasileira

Fernando Yue Cesena et al. Nea Miwa Kashiwagi Carlos Andre Minanni Raul D. Santos

Resumo

Fundamento

Expressar o risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) em percentis da distribuição por sexo e idade pode proporcionar uma melhor percepção do risco.

Objetivos

Determinar os percentis da distribuição do risco de DCVA em 10 anos segundo sexo e idade em uma amostra da população brasileira; caracterizar indivíduos com baixo risco em 10 anos, mas em alto percentil de risco.

Métodos

Analisamos indivíduos de 40 a 75 anos que realizaram avaliações de saúde de rotina de 2010 a 2020. Foram excluídos indivíduos com DCVA clínica conhecida, diabetes mellitus, doença renal crônica ou LDL-colesterol ≥ 190 mg/dL. O risco de DCVA em 10 anos foi calculado pelas equações das coortes agrupadas do American College of Cardiology/American Heart Association. Foi utilizada a regressão polinomial local para determinar os percentis de risco. Valores de p bilateral < 0,050 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Nossa amostra incluiu 54.145 atendimentos (72% do sexo masculino, idade mediana [intervalo interquartil] 48 [43; 53] anos). Construímos gráficos específicos por sexo traçando a idade contra o risco de DCVA correspondente aos percentis 10, 25, 50, 75 e 90. A maioria dos homens até 47 anos e mulheres até 59 anos acima do percentil 75 apresentaram risco em 10 anos < 5%. Indivíduos com baixo risco em 10 anos e percentil de risco ≥ 75 apresentaram alta prevalência de excesso de peso e níveis medianos (intervalos interquartis) de LDL-colesterol de 136 (109; 158) mg/dL (sexo masculino) e 126 (105; 147) mg/dL (sexo feminino).

Conclusões

Estabelecemos percentis de risco de DCVA segundo sexo e idade em uma grande amostra da população brasileira. Essa abordagem pode aumentar a conscientização sobre o risco e ajudar a identificar pessoas mais jovens com baixo risco em 10 anos que podem se beneficiar de um controle mais agressivo dos fatores de risco.

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ABC

Editorial

Função Pulmonar e Força Muscular Inspiratória na Insuficiência Cardíaca: Elas Podem ser Consideradas Potenciais Marcadores Prognósticos?

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa considerada um grande problema de saúde pública. Diferentes subtipos de IC são classicamente definidos com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Embora seu prognóstico tenha melhorado nas últimas décadas – explicado, em parte, pelos grandes avanços terapêuticos – a IC persiste com uma alta mortalidade influenciando negativamente a qualidade de vida.^, Nesse sentido, sintomas comuns experimentados nessa doença, como a falta de ar e a intolerância ao exercício, contribuem muito para esse declínio acentuado na qualidade de vida dos indivíduos. Outra condição, considerada um importante fator de risco que geralmente acompanha a IC, é a disfunção pulmonar. Os comprometimentos respiratórios observados na IC podem estar relacionados a diversas razões, como comprometimento da mecânica pulmonar e da difusão gasosa, além de fraqueza muscular respiratória – agravando o aumento da dispneia, sendo uma das principais limitações ao exercício físico.

A espirometria é um teste amplamente utilizado que permite a análise da função pulmonar – medindo a quantidade de ar inspirado e expirado ao máximo. Como a doença pulmonar obstrutiva crônica compartilha sinais e sintomas semelhantes aos da IC, sua identificação em indivíduos com IC pode ser um desafio; nesse sentido, a espirometria pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Na avaliação da gravidade potencial de algumas doenças pulmonares, o teste ergométrico também pode ser útil, observando uma série de parâmetros, como a relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF₁/CVF). A gravidade da doença ainda pode ser classificada com base no VEF₁ quando está abaixo do limite inferior da normalidade (variando de leve quando ≥70% do previsto a muito grave quando <35% do previsto). Embora a própria IC possa levar a uma diminuição do VEF₁ e da CVF em cerca de 20% do previsto, além do fato de que um VEF₁ pior pode predizer maior mortalidade, evidências convincentes que examinem o papel prognóstico do VEF₁ no cenário da IC ainda precisam de mais investigação.

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ABC

Editorial

Evolução do Tratamento e o Impacto dos Fatores Preditores Pré-Cirúrgicos nos Desfechos de Pacientes com Doença Cardíaca Congênita

Dentre as malformações, a doença cardíaca congênita (DCC) é a classe mais comum. São malformações importantes que podem comprometer tanto a sobrevida como a qualidade de vida do paciente. Embora haja uma ligeira variação entre muitos estudos de base populacional, a DCC ocorre em aproximadamente 1% dos nascidos vivos (os dados variam de 4 a 10 em cada 1000 nascidos vivos), com prevalência semelhante em todo o mundo. É também a principal causa de mortalidade desde o nascimento, sua incidência é considerada alta diante de sua gravidade.^–

A DCC crítica costuma ser letal na ausência de tratamento. Desde o primeiro reparo com uso de circulação extracorpórea em 1953, o diagnóstico preciso e o tratamento eficaz tornaram-se factíveis, mesmo tratando-se de lesões cardíacas congênitas mais complexas. As terapias cirúrgicas eficazes aumentaram a expectativa de vida.

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ABC

Artigo Original

Relação da Função Pulmonar e da Força Inspiratória com Capacidade Aeróbica e com Prognóstico na Insuficiência Cardíaca

Sergio Henrique Rodolpho Ramalho et al. Alexandra Correa Gervazoni Balbuena de Lima Fabiola Maria Ferreira da Silva Fausto Stauffer Junqueira de Souza … Lawrence Patrick Cahalin Graziella França Bernardelli Cipriano Gerson Cipriano Junior

Resumo

Fundamento

A espirometria é subutilizada na insuficiência cardíaca (IC) e não está claro o grau de associação de cada defeito com a capacidade de exercício e com o prognóstico desses pacientes.

Objetivo

Determinar a relação da %CVF prevista (ppCVF) e do VEF₁/CVF contínuos com: 1) pressão inspiratória máxima (PImáx), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e desempenho ao exercício; e 2) prognóstico, para o desfecho composto de morte cardiovascular, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular.

Métodos

Coorte de 111 participantes com IC (estágios AHA C/D) sem pneumopatia; foram submetidos a espirometria, manovacuometria e teste cardiopulmonar máximo. As magnitudes de associação foram verificadas por regressões lineares e de Cox (HR; IC 95%), ajustadas para idade/sexo, e p <0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Com idade média 57±12 anos, 60% eram homens, 64% em NYHAIII. A cada aumento de 10% no VEF₁/CVF [β 7% (IC 95%: 3-10)] e no ppCVF [4% (2-6)], foi associado à reserva ventilatória (VRes); no entanto, apenas o ppCVF associado à PImáx [3,8cmH₂O (0,3-7,3)], à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) [2,1% (0,5-3,8)] e ao VO₂ pico [0,5mL/kg/min (0,1-1,0)], considerando idade/sexo. Em 2,2 anos (média), ocorreram 22 eventos; tanto FEV1/FVC (HR 1,44; IC 95%: 0,97-2,13) quanto ppCVF (HR 1,13; 0,89-1,43) não foram associados ao desfecho. Apenas no subgrupo FEVE ≤50% (n=87, 20 eventos), VEF₁/CVF (HR 1,50; 1,01-2,23), mas não ppCVF, foi associado a risco.

Conclusão

Na IC crônica, ppCVF reduzido associou-se a menor PImáx, FEVE, VRes e VO₂ pico, mas não distinguiu pior prognóstico em 2,2 anos de acompanhamento. Entretanto, VEF₁/CVF associou-se apenas com VRes, e, em participantes com FEVE ≤50%, o VEF₁/CVF reduzido mostrou pior prognóstico proporcional. Portanto, VEF₁/CVF e ppFVC contribuem para melhor fenotipagem de pacientes com IC.

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ABC

Artigo Original

Análise de Custo-Efetividade da Terapia com Evolocumabe em Pacientes com Alto Risco de Eventos Cardiovasculares no Contexto do SUS – Brasil

Luiza Latado et al. Rodrigo Morel Vieira de Melo Sóstenes Mistro Adriana Lopes Latado … Harrison Floriano do Nascimento Yasmin Menezes Lira Natalia Ferreira Cardoso de Oliveira Yuri de Santana Galindo Tainá Viana Luiz Carlos Santana Passos

Resumo

Fundamento:

Em associação às estatinas, os inibidores da pró-proteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9) demonstraram ser eficazes na redução de eventos cardiovasculares em pacientes de alto risco.

Objetivo:

Analisar a custo-efetividade da implementação de evolocumabe para pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil.

Métodos:

Um modelo de Markov foi utilizado, baseando-se em uma amostra ambulatorial de pacientes com doença arterial coronariana. Os desfechos primários analisados foram infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), revascularização do miocárdio e morte cardiovascular. O resultado foi expresso por meio da razão de custo-efetividade incremental (RCEI), considerando-se uma taxa de desconto de 5% ao ano, e uma análise de sensibilidade foi realizada, tendo em vista a imprecisão de valores.

Resultados:

Selecionaram-se 61 pacientes com risco cardiovascular estimado em 35% em 10 anos, se em uso de atorvastatina 80mg/dia, e em 22,75%, se adicionado o evolocumabe. O custo global por paciente no período de 10 anos foi de R$ 46.522,44 no grupo em monoterapia com atorvastatina versus R$ 236.141,85 na terapia combinada, com uma efetividade global de 0,54 e 0,73, respectivamente. Isso resultou em uma RCEI R$ 1.011.188,07 (R$ 864.498,95 a R$ 1.296.748,43) por desfecho cardiovascular evitado.

Conclusões:

Apesar de não existirem padrões nacionais para custo-efetividade, os dados encontrados sugerem que a estratégia de associação do evolocumabe à terapia com estatina não é, no momento, custo-efetiva.

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Editorial

Modelos Preditivos para Aprimorar nosso Conhecimento: É Necessário?

Marcia M. Noya-Rabelo et al. Diogo Freitas Cardoso de Azevedo Olga Ferreira de Souza

A insuficiência cardíaca (IC) é uma condição com prognóstico adverso; as taxas de mortalidade em 1 ano em estudos de base populacional foram relatadas em 35% a 40%.^– No Brasil, o registro BREATHE, grande amostra de pacientes hospitalizados com IC descompensada de diferentes regiões, demonstrou alta mortalidade intra-hospitalar (12,6%). Embora a internação por IC tenha diminuído de 2008 a 2017, foi observado aumento da taxa de tempo de internação por IC em pacientes hospitalizados. Informações prognósticas precisas podem aumentar nossa capacidade de prever resultados, informando assim as decisões aos pacientes. Inúmeros dados demográficos, variáveis clínicas e bioquímicas foram relatados para fornecer importante valor prognostico em pacientes com insuficiência cardíaca, e vários modelos preditivos foram desenvolvidos. Portanto, o conhecimento dos preditores de mortalidade pode ser usado para gerar modelos preditivos que podem auxiliar na tomada de decisão dos médicos identificando pacientes com alto ou baixo risco de morte.

Embora a maioria dos modelos anteriores sejam abrangentes e bem validados, ainda existem algumas limitações. Primeiro, alguns modelos foram construídos no período anterior ao recente tratamento farmacológico orientado por diretrizes. Em segundo lugar, a maioria dos modelos anteriores visava prever a taxa de mortalidade de curto prazo. Além disso, a maioria foi construída usando população de países ocidentais. Como já sabemos, os fatores que predizem a mortalidade no ambiente comunitário podem diferir.

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Editorial

Minieditorial: Competência Prognóstica Distinta entre Modelo Clínico e Anatômico nas Síndromes Coronarianas Agudas: Comparação por Tipo de Desfecho

Roberto Coury Pedrosa

Eventos cardiovasculares, principalmente o infarto agudo do miocárdio, são as principais causas de morte no Brasil. Em alguns países europeus (por exemplo, França, Portugal, Itália), as taxas de mortalidade em 30 dias por infarto diminuíram nas últimas décadas, chegando a valores tão baixos quanto 3% a 5%. Isso reflete a organização da logística da saúde, incluindo atendimento pré-hospitalar, protocolos unificados, treinamento, regulação central e compromisso com o atendimento. No Brasil, as taxas de mortalidade em 30 dias variam de 3% a 5% em centros avançados e 30% naqueles centros nos quais o atendimento não aplica as diretrizes recomendadas. Essa disparidade geralmente reflete um sistema de saúde pública ainda deficiente que carece de fluxogramas diagnósticos, protocolos institucionais, regulação central ou profissionais capazes de interpretar o diagnóstico de infarto utilizando um eletrocardiograma (ECG). Infelizmente, ainda verificamos que muitos centros carecem de equipamentos nos setores de emergência (desfibrilador, materiais de intubação, ventiladores, eletrocardiografias, drogas vasoativas, monitores cardíacos, marcapassos temporários e drogas fibrinolíticas) e unidades coronarianas, além da falta de profissionais qualificados para fornecer o melhor tratamento.

O reconhecimento de que as síndromes coronarianas agudas (SCA) constituem uma doença heterogênea em relação ao prognóstico foi fundamental para a correta identificação de indivíduos de maior risco, que necessitam de intervenção mais intensiva. Foi demonstrado que nem todos os pacientes com SCA pertencem a categorias de risco alto ou muito alto; há uma porcentagem considerável composta por pacientes jovens sem fatores de risco clássicos que podem ser adequadamente classificados em categorias de risco intermediário ou mesmo baixo. Portanto, é importante identificar os pacientes de maior risco que necessitam de tratamento mais intensivo. Estudos clínicos importantes contribuíram para a evolução da abordagem em pacientes com SCA.^– Atualmente, o foco emergente no envolvimento de fatores socioeconômicos no risco cardiovascular tem sido constantemente relatado.

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Editorial

Por que Desenvolvemos Modelos – Da Prática Clínica de Cardiologia a Epidemias de Doenças Infecciosas

Marcio Sommer Bittencourt

Francisco, 64 anos, vem ao seu consultório para uma avaliação preventiva. Ele tem um histórico de hipertensão bem controlada e não tem nenhuma queixa. Não tem outras comorbidades ou doenças prévias. Não há histórico familiar de doença cardiovascular ou tabagismo e LDL-colesterol (LDL-C) é de 90 mg/dL. Depois de discutir com o paciente, você não tem certeza se o perfil de benefício de risco desse paciente justificaria uso de estatina. Em vez de confiar em sua sensação subjetiva, você decide usar o escore de risco de Framingham (FRS) para definir o uso de estatina. Como o risco calculado pelo FRS foi de 8,1%, você decide não iniciar estatina neste momento.

Um mês depois, Francisco retorna com angina típica aos grandes esforços, mas sem sinais de instabilidade. Mais uma vez para evitar excesso de confiança apenas em sua impressão inicial, você decide usar a escala de predição de dor torácica Diamond e Forrester (DF), que estima a probabilidade pré-teste de doença arterial coronariana obstrutiva (DAC). Para um homem na idade dele, a regra sugere uma probabilidade pré-teste de 94% (alta probabilidade) e você decide solicitar uma cineangiocoronariografia invasiva.

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ABC

Artigo Original

Análise de Escores de Risco para Predição de Mortalidade em Pacientes Submetidos à Cirurgia Cardíaca por Endocardite

Fernando Pivatto Júnior et al. Clarissa Carmona de Azevedo Bellagamba Eduardo Gatti Pianca Fernando Schmidt Fernandes … Maurício Butzke Stefano Boemler Busato Miguel Gus

Resumo

Fundamento

Escores de risco estão disponíveis para uso na prática clínica diária, mas saber qual deles escolher é ainda incerto.

Objetivos

Avaliar o EuroSCORE logístico, o EuroSCORE II e os escores específicos para endocardite infecciosa STS-IE, PALSUSE, AEPEI, EndoSCORE e RISK-E na predição de mortalidade hospitalar de pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por endocardite ativa em um hospital terciário de ensino do sul do Brasil.

Métodos

Estudo de coorte retrospectivo incluindo todos os pacientes com idade ≥ 18 anos submetidos à cirurgia cardíaca por endocardite ativa no centro do estudo entre 2007 e 2016. Foram realizadas análises de calibração (razão de mortalidade observada/esperada, O/E) e de discriminação (área sob a curva ROC, ASC), sendo a comparação das ASC realizada pelo teste de DeLong. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo

Resultados

Foram incluídos 107 pacientes, sendo a mortalidade hospitalar de 29,0% (IC95%: 20.4-37.6%). A melhor razão de mortalidade O/E foi obtida pelo escore PALSUSE (1,01, IC95%: 0,70-1,42), seguido pelo EuroSCORE logístico (1,3, IC95%: 0,92-1,87). O EuroSCORE logístico apresentou o maior poder discriminatório (ASC 0,77), significativamente superior ao EuroSCORE II (p = 0,03), STS-IE (p = 0,03), PALSUSE (p = 0,03), AEPEI (p = 0,03) e RISK-E (p = 0,02).

Conclusões

Apesar da disponibilidade dos recentes escores específicos, o EuroSCORE logístico foi o melhor preditor de mortalidade em nossa coorte, considerando-se análise de calibração (mortalidade O/E: 1,3) e de discriminação (ASC 0,77). A validação local dos escores específicos é necessária para uma melhor avaliação do risco cirúrgico. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):518-524)

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ABC

Artigo Original

Os Escores HEART, TIMI e GRACE para Predição de Eventos Cardiovasculares Adversos Maiores no Período de 30 Dias na Era de Troponina I de Alta Sensibilidade

Felipe Torralba et al. Alberto Navarro Juan Castellanos-de la Hoz Carlos Ortiz … Alberth Botero Freddy Alarcón Nicolas Isaza Daniel Isaza

Resumo

Fundamento

Múltiplos sistemas de pontuação têm sido elaborados para calcular o risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) em pacientes com dor no peito. Não há dados que avaliem se o escore HEART tem um desempenho superior a TIMI e GRACE para a predição de MACE, especialmente na era de troponina I de alta sensibilidade e em uma população exclusivamente latino-americana.

Objetivo

Comparar o desempenho dos escores HEART, TIMI e GRACE para a predição de MACE em 30 dias de acompanhamento, em pacientes atendidos com dor no peito no departamento de emergência.

Métodos

Os escores HEART, TIMI e GRACE foram analisados em 519 pacientes com dor no peito no departamento de emergência. O desfecho primário foi a ocorrência de MACE no período de 30 dias. O desempenho do escore HEART foi comparado com o dos escores TIMI e GRACE utilizando o teste de DeLong, considerando estatisticamente significativos os valores de p de 0,05.

Resultados

Um total de 224 pacientes (43%) apresentaram MACE no período de 30 dias. A estatística C para os escores HEART, TIMI e GRACE foi de 0,937, 0,844 e 0,797 respectivamente (p < 0,0001). Uma pontuação de 3 ou menos no escore HEART apresentou uma sensibilidade de 99,5% e um valor preditivo negativo de 99% para classificar pacientes de baixo risco de maneira correta; ambos os valores foram mais elevados do que aqueles obtidos pelos outros escores.

Conclusão

O escore HEART, em um período de 30 dias, prediz eventos cardiovasculares, mais eficazmente, em comparação com os outros escores. Troponinas de alta sensibilidade mantêm a superioridade previamente demonstrada deste escore. Este escore oferece uma identificação mais precisa dos pacientes de baixo risco. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

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ABC

Review Article

Avaliação do Risco-Benefício da Revascularização Carotídea

Pedro Piccaro de Oliveira et al. José Luiz da Costa Vieira Raphael Boesche Guimarães Eduardo Dytz Almeida … Simone Louise Savaris Vera Lucia Portal

Resumo

A doença aterosclerótica carotídea grave é responsável por 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVC), que refletem em uma alta taxa de morbimortalidade. Nos últimos anos, os avanços no tratamento clínico das doenças cardiovasculares geraram um decréscimo importante na mortalidade por estas causas.

Revisar principais estudos que dizem respeito à revascularização carotídea avaliando a relação entre risco e beneficio deste procedimento.

Os dados encontrados indicam que o procedimento só deve ser realizado se houver um risco periprocedimento menor que 6% em pacientes sintomáticos para que haja beneficio líquido na intervenção carotídea. O tratamento clínico reduziu significativamente o benefício líquido da revascularização na prevenção de AVC em pacientes assintomáticos. Registros que refletem a prática diária demonstram que a angioplastia carotídea esta associada a um risco periprocedimento mais elevado. O volume anual de procedimentos por operador e a idade dos pacientes têm uma importante influência nas taxas de AVC e morte pós angioplastia. Pacientes sintomáticos têm uma maior incidência de AVC e morte após procedimento. A revascularização tem o maior benefício nas primeiras semanas do evento.

Existem discrepâncias na literatura científica com relação à revascularização carotídea e/ou tratamento clínico, tanto na prevenção primária quanto secundária de pacientes com lesão carotídea. A identificação do paciente que realmente será beneficiado é um processo dinâmico sujeito a constante revisão.

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ABC

Artigo Especial

Resumo Executivo – Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Silvia Moreira Ayub-Ferreira

Avaliação de candidatos a dispositivos de assistência circulatória mecânica

Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os sete perfis clínicos (e seus modificadores) propostos pela INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) oferecem uma classificação conveniente e de fácil aplicação clínica do status da doença, do risco pré-operatório do implante do dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) e do tempo em que a intervenção deve ser indicada ().

Um dos principais fatores determinantes do sucesso do implante do DACM é a seleção apropriada do paciente. A correta seleção do paciente envolve três fatores principais: (1) identificar pacientes com IC avançada, para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual, tornando o procedimento benéfico; (2) garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado, situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações; (3) assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM.^,

[…]

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ABC

Artigo Original

Acurácia Prognóstica do Escore GRACE em Octogenários e Nonagenários com Síndromes Coronarianas Agudas

Antonio Mauricio dos Santos Cerqueira Junior et al. Luisa Gondim dos Santos Pereira Thiago Menezes Barbosa de Souza Vitor Calixto de Almeida Correia … Felipe Kalil Beirão Alexandre Gabriella Sant’Ana Sodré Jessica Gonzalez Suerdieck Felipe Ferreira Marcia Maria Noya Rabelo Luis Cláudio Lemos Correia

Resumo

Fundamento:

O Escore GRACE foi derivado e validado por coorte de questionável representatividade de indivíduos octogenários e nonagenários.

Objetivo:

Testar a acurácia do Escore GRACE na predição de óbito hospitalar em indivíduos muito idosos com síndromes coronarianas agudas (SCAs).

Métodos:

Coleta prospectiva realizada em unidade coronariana de hospital terciário, durante o período de setembro de 2011 a agosto de 2016. Indivíduos consecutivamente internados com SCA foram selecionados e o grupo muito idoso definido por idade ≥ 80 anos. A acurácia do Escore GRACE foi testada quanto à predição de óbito hospitalar. A significância estatística foi definida por valor p < 0,05.

Resultados:

Foram estudados 994 indivíduos, sendo 57% do sexo masculino, 77% com SCA sem supradesnível do segmento ST e 173 pacientes muito idosos. A média geral de idade foi 65 ± 13 anos, e a média de idade dos pacientes muito idosos, 85 ± 3,7 anos. A estatística-C do Escore GRACE em indivíduos muito idosos foi de 0,86 (95% IC = 0,78 – 0,93), sem diferença em relação aos indivíduos mais jovens (0,83; 95% IC = 0,75 – 0,91), com p = 0,69. A calibração do escore em muito idosos foi descrita por Teste χ² de Hosmer-Lemeshow = 2,2 (p = 0,98), enquanto os demais pacientes apresentaram χ² = 9,0 (p = 0,35). A análise de regressão logística para predição de óbito não revelou interação entre Escore GRACE e a variável muito idoso (p = 0,25).

Conclusão:

O Escore GRACE em indivíduos muito idosos é acurado para predição de mortalidade hospitalar em SCA, semelhante para indivíduos mais jovens.

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ABC

Editorial

Estratificação de Risco Cardiovascular: Do Fenótipo para o Genótipo?

Marcio Sommer Bittencourt

Os escores de risco cardiovascular, como o escore de risco de Framingham, são amplamente recomendados pelas diretrizes clínicas de avaliação de risco cardiovascular. No entanto, diversos estudos demonstram limitações para o seu uso,^, particularmente em pacientes de risco intermediário, jovens com história familiar francamente positiva e mulheres. Dentre as diversas ferramentas adicionais estudadas para refinar a estratificação de risco com métodos complementares, o uso de informações genéticas tem sido proposto como uma forma de melhorar a predição de risco.

Diversos polimorfismos genéticos estão associados com um maior risco cardiovascular, todavia, o valor adicional do seu uso na prática clínica ainda não está definido. Um dos principais motivos para esta limitação é que a doença aterosclerótica é multifatorial, e o papel individual de cada polimorfismo é restrito. Como diversos polimorfismos associados à doença aterosclerótica já foram identificados, muitos autores têm combinado diversos polimorfismos na tentativa de desenvolver escores genéticos mais robustos para a predição de risco cardiovascular. Apesar do grande entusiasmo com a importância da carga genética individual no desenvolvimento do risco cardiovascular, dados prévios sugerem que mesmo com a inclusão de mais de 50 polimorfismos diferentes a melhor da estratificação de risco é bastante limitada, e de pouco valor para uso clínico em sua forma atual.

[…]

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ABC

Original Article

Estratificação de Risco Cardiovascular e Elegibilidade para Estatina com Base na Diretriz Brasileira vs. Norte-Americana para Manejo do Colesterol

Fernando Henpin Yue Cesena et al. Antonio Gabriele Laurinavicius Viviane A. Valente Raquel D. Conceição … Raul D. Santos Marcio S. Bittencourt

Resumo

Fundamento:

Existe controvérsia sobre a melhor forma de selecionar indivíduos para tratamento hipolipemiante na população.

Objetivos:

Em indivíduos saudáveis em prevenção primária:

Métodos:

Em indivíduos de 40 a 75 anos submetidos consecutivamente a avaliação rotineira de saúde em um único centro, quatro critérios de elegibilidade para estatina foram definidos: BR-1, BR-2 (LDL-c acima ou pelo menos 30 mg/dL acima da meta preconizada pela diretriz brasileira, respectivamente), EUA-1 e EUA-2 (risco estimado pelas PCE em 10 anos ≥ 5,0% ou ≥ 7,5%, respectivamente).

Resultados:

Foram estudados 13.947 indivíduos (48 ± 6 anos, 71% homens). A maioria dos indivíduos de risco intermediário ou alto pela V Diretriz apresentou risco calculado pelas PCE baixo e mais de 70% daqueles considerados de alto risco o foram devido à presença de fator agravante. Foram elegíveis para estatina 24%, 17%, 4% e 2% das mulheres pelos critérios BR-1, BR-2, EUA-1 e EUA-2, respectivamente (p < 0,01). Os respectivos valores para os homens foram 75%, 58%, 31% e 17% (p < 0,01). Oitenta e cinco por cento das mulheres e 60% dos homens elegíveis para estatina pelo critério BR-1 não seriam candidatos pelo critério EUA-1.

Conclusões:

Comparada à diretriz norte-americana, a V Diretriz Brasileira considera uma proporção substancialmente maior da população como elegível para estatina em prevenção primária. Isso se relaciona com discrepâncias entre o risco estratificado pela diretriz brasileira e o calculado pelas PCE, particularmente devido à reclassificação de risco baseada em fatores agravantes.

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