Insuficiência Respiratória

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Relato de Caso

Forame Oval Patente: Uma Causa Incomum de Hipoxemia Refratária

Inês Miranda et al. Christopher Strong Pedro Póvoa

Relato de Caso

Relatamos o caso de uma mulher de 70 anos com histórico de acidente vascular cerebral isquêmico criptogênico, para o qual foi submetida à fibrinólise intravenosa sem sequelas neurológicas. Ela não tinha histórico conhecido de doença pulmonar ou cardíaca.

Aproximadamente 1,5 ano depois, ela se apresentou ao Departamento de Emergência (DE) com um histórico de uma semana de tosse, fadiga e falta de ar. Ela negou febre, dor no peito, ortopneia ou dispneia paroxística noturna.

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ABC

Editorial

Relação entre Complacência Pulmonar Estática e Extubação após Cirurgia Cardíaca

Henrique Murad

O excelente trabalho “Relação entre Complacência Pulmonar Estática e a Falha de Extubação em Pacientes no Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca” publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, nos dá mais uma ferramenta para auxiliar na decisão para permitir extubação com sucesso mantido, no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os autores estudaram 102 pacientes submetidos a diversas operações cardíacas com circulação extracorpórea e observaram necessidade de reintubação em 25 pacientes (24,51%) após 48 horas de extubação. Os pacientes que falharam na extubação tiveram complacência pulmonar mais baixa do que os que não tiveram necessidade de serem reintubados. O ponto de corte da complacência pulmonar estática para uma extubação sem necessidade de reintubação foi de 41 ml/ cm H₂O, sendo o normal entre 60 e 100 ml/ cm H₂O. Na análise de regressão logística múltipla a falha de extubação foi 9,1 vezes maior em pacientes com complacência pulmonar inferior a 41 ml/ cm H₂O. Também observaram que a complacência pulmonar estática mais baixa foi acompanhada de pior troca gasosa. Recomendam que a medida da complacência pulmonar estática deva ser incluída na avaliação pós-operatória do paciente submetido à cirurgia cardíaca.

Parte do material deste artigo integrou a dissertação de mestrado da Dra. Thais da Silva Brito, realizada sob a orientação da Professora Doutora Desanka Dragosavac, na Universidade Estadual de Campinas.

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Editorial

Função Pulmonar e Força Muscular Inspiratória na Insuficiência Cardíaca: Elas Podem ser Consideradas Potenciais Marcadores Prognósticos?

Filipe Ferrari

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa considerada um grande problema de saúde pública. Diferentes subtipos de IC são classicamente definidos com base na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Embora seu prognóstico tenha melhorado nas últimas décadas – explicado, em parte, pelos grandes avanços terapêuticos – a IC persiste com uma alta mortalidade influenciando negativamente a qualidade de vida.^, Nesse sentido, sintomas comuns experimentados nessa doença, como a falta de ar e a intolerância ao exercício, contribuem muito para esse declínio acentuado na qualidade de vida dos indivíduos. Outra condição, considerada um importante fator de risco que geralmente acompanha a IC, é a disfunção pulmonar. Os comprometimentos respiratórios observados na IC podem estar relacionados a diversas razões, como comprometimento da mecânica pulmonar e da difusão gasosa, além de fraqueza muscular respiratória – agravando o aumento da dispneia, sendo uma das principais limitações ao exercício físico.

A espirometria é um teste amplamente utilizado que permite a análise da função pulmonar – medindo a quantidade de ar inspirado e expirado ao máximo. Como a doença pulmonar obstrutiva crônica compartilha sinais e sintomas semelhantes aos da IC, sua identificação em indivíduos com IC pode ser um desafio; nesse sentido, a espirometria pode ajudar a confirmar o diagnóstico. Na avaliação da gravidade potencial de algumas doenças pulmonares, o teste ergométrico também pode ser útil, observando uma série de parâmetros, como a relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada (VEF₁/CVF). A gravidade da doença ainda pode ser classificada com base no VEF₁ quando está abaixo do limite inferior da normalidade (variando de leve quando ≥70% do previsto a muito grave quando <35% do previsto). Embora a própria IC possa levar a uma diminuição do VEF₁ e da CVF em cerca de 20% do previsto, além do fato de que um VEF₁ pior pode predizer maior mortalidade, evidências convincentes que examinem o papel prognóstico do VEF₁ no cenário da IC ainda precisam de mais investigação.

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ABC

Artigo Original

Relação da Função Pulmonar e da Força Inspiratória com Capacidade Aeróbica e com Prognóstico na Insuficiência Cardíaca

Sergio Henrique Rodolpho Ramalho et al. Alexandra Correa Gervazoni Balbuena de Lima Fabiola Maria Ferreira da Silva Fausto Stauffer Junqueira de Souza … Lawrence Patrick Cahalin Graziella França Bernardelli Cipriano Gerson Cipriano Junior

Resumo

Fundamento

A espirometria é subutilizada na insuficiência cardíaca (IC) e não está claro o grau de associação de cada defeito com a capacidade de exercício e com o prognóstico desses pacientes.

Objetivo

Determinar a relação da %CVF prevista (ppCVF) e do VEF₁/CVF contínuos com: 1) pressão inspiratória máxima (PImáx), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e desempenho ao exercício; e 2) prognóstico, para o desfecho composto de morte cardiovascular, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ventricular.

Métodos

Coorte de 111 participantes com IC (estágios AHA C/D) sem pneumopatia; foram submetidos a espirometria, manovacuometria e teste cardiopulmonar máximo. As magnitudes de associação foram verificadas por regressões lineares e de Cox (HR; IC 95%), ajustadas para idade/sexo, e p <0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Com idade média 57±12 anos, 60% eram homens, 64% em NYHAIII. A cada aumento de 10% no VEF₁/CVF [β 7% (IC 95%: 3-10)] e no ppCVF [4% (2-6)], foi associado à reserva ventilatória (VRes); no entanto, apenas o ppCVF associado à PImáx [3,8cmH₂O (0,3-7,3)], à fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) [2,1% (0,5-3,8)] e ao VO₂ pico [0,5mL/kg/min (0,1-1,0)], considerando idade/sexo. Em 2,2 anos (média), ocorreram 22 eventos; tanto FEV1/FVC (HR 1,44; IC 95%: 0,97-2,13) quanto ppCVF (HR 1,13; 0,89-1,43) não foram associados ao desfecho. Apenas no subgrupo FEVE ≤50% (n=87, 20 eventos), VEF₁/CVF (HR 1,50; 1,01-2,23), mas não ppCVF, foi associado a risco.

Conclusão

Na IC crônica, ppCVF reduzido associou-se a menor PImáx, FEVE, VRes e VO₂ pico, mas não distinguiu pior prognóstico em 2,2 anos de acompanhamento. Entretanto, VEF₁/CVF associou-se apenas com VRes, e, em participantes com FEVE ≤50%, o VEF₁/CVF reduzido mostrou pior prognóstico proporcional. Portanto, VEF₁/CVF e ppFVC contribuem para melhor fenotipagem de pacientes com IC.

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Carta Científica

Infecção por COVID-19 em Gestante Cardiopata

Lucianna Serfaty de Holanda et al. Laíses Vieira Maria Talita Campos Vitor Bruno Teixeira de Holanda … Ivy Almeida Cavalcante e Silva Daniel Serfaty Feliciano Mendes Vieira Junior

Introdução

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19, é necessário considerar que ela é uma doença recente, não havendo conhecimento específico acerca do assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disso, várias orientações baseiam-se na comparação com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV, MERS-CoV e H1N1); portanto, tudo o que existe de evidências atualmente está sujeito a modificações a partir de novas descobertas.

As infecções causadas por SARS-CoV e MERS-CoV foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos publicados apontam a necessidade de suporte avançado de vida para as gestantes com grave comprometimento do prognóstico materno. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus.^–

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Relato de Caso

Coronavírus e o Coração | Um Relato de Caso sobre a Evolução da COVID-19 Associado à Evolução Cardiológica

Arthur Rente et al. Delcio Uezato Junior Karina Margareth Kunyoshi Uezato

Introdução

Com início em 31 de dezembro de 2019, na China, o coronavírus (Sars-Cov-2) tem sido alvo de estudos das mais diversas áreas médicas, tendo a cardiologia como um dos grandes pilares de evolução.

Doenças crônicas como hipertensão arterial, diabetes melito e doença arterial coronariana aumentam drasticamente o desfecho negativo de pacientes infectados. De acordo com dados da American College of Cardiology (ACC), nesse perfil da população em geral, os níveis de hospitalizações decorrentes de COVID-19 chegam a 50%.

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Correlação Anatomoclínica

Uma Outra Causa de Choque Cardiogênico

Gonçalo Morgado et al. Filipe Gonzalez Ana Alves Oliveira Antero Fernandes

Caso Clínico

Uma mulher de 64 anos com histórico de diabetes e hipertensão foi admitida no pronto-socorro com dispneia aguda e dor torácica. O exame físico revelou hipertensão, taquicardia sinusal (150 bpm), edema agudo de pulmão e má perfusão das extremidades. No contexto de insuficiência respiratória e instabilidade hemodinâmica, ela necessitou de ventilação mecânica invasiva. Os exames de sangue mostraram níveis aumentados de troponina T de alta sensibilidade (hscTnT), elevando-se de 800 para 1600 ng/L, enquanto o ECG mostrou má progressão da onda R e bloqueio incompleto do ramo direito. O ecocardiograma revelou ventrículo esquerdo hipertrofiado, com disfunção sistólica grave e segmentos apical e médio acinéticos. Considerando a possibilidade de síndrome coronariana aguda, a paciente foi encaminhada para angiografia coronária emergente, que revelou artérias coronárias normais. Foi internada em unidade de terapia intensiva com diagnóstico presumido de cardiomiopatia de Takotsubo. Durante o resto do dia, ela apresentou pressão arterial flutuante e necessitou de níveis elevados de pressão positiva expiratória final devido a edema pulmonar. Apesar de uma aparente evolução favorável, ela subitamente desenvolveu assistolia, mostrando-se refratária aos esforços de ressuscitação, e morreu menos de 24 horas após a hospitalização.

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Anatomopathological Correlation

Caso 5 /2018 – Insuficiência Respiratória Aguda e Choque Cardiogênico em Mulher no Primeiro Trimestre de Gravidez e Portadora de Prótese Mitral Mecânica

Walkíria Samuel Ávila et al. Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas Daniel Valente Batista Paulo Sampaio Gutierrez

Aspectos clínicos

O caso relatado considera gestante primigesta de 36 anos de idade, portadora de cardiopatia congênita complexa corrigida, com prótese mecânica mitral com tempo de implante de 28 anos, fibrilação atrial paroxística e antecedentes de tromboembolismo, a triade que caracteriza alto risco tromboembólico.¹

Apesar disso, a paciente mantinha a meta de anticoagulação (INR = 3) adequada até o diagnóstico da gestação quando foi trocado o esquema de anticoagulação da varfarina por enoxaparina pelo risco de síndrome varfarínica fetal que ocorre entre a 6ª e 12ª semana de gestação (caracterizada por hipoplasia nasal, displasia das epífises ósseas, deformidades de membros, problemas neurológicos e respiratórios). Porém, existem evidências menores da distribuição e biodisponibilidade errática da enoxaparina durante a gestação,² ainda sendo um desafio atual definir a melhor estratégia de anticoagulação nessa população de alto risco trombroembólico.

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Anatomopathological Session

Caso 5/2017 – Mulher de 28 Anos de Idade com Cor Pulmonale Devido a Hipertensão Pulmonar Secundária a Tromboembolismo Pulmonar Crônico

Jussara de Almeida Bruno et al. Rafael Amorim Belo Nunes Paulo Sampaio Gutierrez Vera Demarchi Aiello

Aspectos clínicos

O caso acima descreve mulher de 28 anos sem antecedentes mórbidos, que apresentou TEP agudo e evoluiu com limitação funcional importante e sinais sugestivos de TEP crônico durante o seguimento até o óbito.

O tromboembolismo venoso (TEV) é a terceira causa mais frequente de doença cardiovascular na população geral, com incidência anual de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes, sendo o TEP agudo a apresentação clínica mais grave do TEV. A prevalência e a incidência de TEV espontâneo em adultos jovens são baixas, mas aumentam de forma expressiva na presença de fatores de risco, principalmente quando associados, como o uso de anticoncepcional oral, obesidade e trombofilias. O uso de anticoncepcionais orais com estrógenos/progestágenos aumenta em 2 a 4 vezes o risco de eventos tromboembólicos venosos. Aventa-se que a resistência à atividade da proteína C ativada possa ser um mecanismo relacionado ao maior risco de TEV em pacientes em uso de anticoncepcionais orais. No caso em questão, a paciente vinha em uso regular de anticoncepcional oral até a data do primeiro evento, apesar de não haver relato sobre sua formulação. A obesidade também é considerada fator de risco, com aumento por volta de 2,4 vezes do risco de TEV em obesos quando comparados a não obesos, e ainda aumento do risco em até 10 vezes quando obesidade e uso de contraceptivos orais estão presentes simultaneamente. Trombofilias significativas, como deficiências de proteína C, proteína S, antitrombina, homozigosidade para o fator V de Leiden e o gene da protrombina mutante aumentam em até 7 vezes o risco de eventos tromboembólicos venosos em pacientes usuárias de contraceptivos orais. No acompanhamento da paciente, foram excluídas determinadas trombofilias como a mutação do gene da protrombina, hiper-homocisteinemia e síndrome antifosfolípide, mas não observamos pesquisas do fator V de Leiden ou deficiência dos anticoagulantes naturais.

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Artigo Original

Estudo do padrão respiratório e movimento toracoabdominal em valvopatia mitral

Satiko Shimada Franco et al. Paula Nubiato Bardi Max Grinberg Maria Ignêz Zanetti Feltrim

FUNDAMENTO: pacientes com valvopatia mitral podem evoluir com congestão pulmonar, que aumenta o trabalho dos músculos respiratórios; essa sobrecarga pode alterar o padrão respiratório com predomínio do deslocamento torácico ou presença de movimentos paradoxais. OBJETIVO: a) estudar o padrão respiratório e movimento toracoabdominal (MTA) em pacientes com doença mitral b) estudar o efeito do posicionamento nos parâmetros respiratórios c) correlacionar hipertensão pulmonar com presença de incoordenação do MTA. MÉTODOS: o padrão respiratório e o MTA de pacientes com doença mitral foram avaliados por pletismografia respiratória por indutância, nas posições dorsal e sentada, durante dois minutos de respiração tranquila. Analisou-se volume corrente (Vc) e tempos respiratórios e as variáveis do MTA. RESULTADOS: de 65 pacientes incluídos, 10 foram retirados, 29 participaram do grupo estenose mitral e 26 do grupo insuficiência mitral. O Vc, a ventilação pulmonar e o fluxo inspiratório médio aumentaram significantemente na posição sentada, sem diferenças entre os grupos. O MTA manteve-se coordenado entre os grupos e as posições; no entanto, cinco pacientes na posição dorsal apresentaram incoordenação (três no grupo estenose mitral; dois no grupo insuficiência mitral) com correlação significante com valores de pressão de artéria pulmonar (r = 0,992, p = 0,007). CONCLUSÃO: o padrão respiratório e o MTA não apresentam diferenças entre pacientes com estenose ou insuficiência mitral. A posição sentada aumenta o Vc sem alterar os tempos respiratórios. A presença de incoordenação toracoabdominal na posição dorsal esteve associação à hipertensão pulmonar.

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Artigo Original

Aplicação da ventilação não-invasiva em insuficiência respiratória aguda após cirurgia cardiovascular

Vera Regina de Morais Coimbra et al. Rodrigo de Almeida Lara Ériko Gonçalves Flores Emília Nozawa … José Octávio Costa Auler Júnior Maria Ignez Zanetti Feltrim

OBJETIVOS: Verificar as respostas ventilatória, de oxigenação e hemodinâmica de pacientes com insuficiência respiratória aguda (IResp) hipoxêmica submetidos a aplicação de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI) no pós-operatório de cirurgia cardiovascular, buscando variáveis preditoras de sucesso, e comparar as diferentes modalidades de VMNI. MÉTODOS: No total, 70 pacientes com IResp hipoxêmica foram randomizados em uma das três modalidades de VMNI: pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) e ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BiPAP®). Foram analisadas variáveis ventilatórias, de oxigenação e hemodinâmicas nos períodos pré-aplicação, 3, 6 e 12 horas após iniciado o protocolo. RESULTADOS: Foram excluídos 13 pacientes. Dos pacientes restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o grupo sucesso, e 26 necessitaram de intubação orotraqueal, sendo considerados insucesso. Idade e níveis iniciais de freqüência cardíaca (FC) e de freqüência respiratória (FR) apresentaram valores elevados no grupo insucesso (p = 0,042, 0,029 e 0,002, respectivamente). O grupo insucesso apresentou maior número de intercorrências intra-operatórias (p = 0,025). As variáveis de oxigenação elevaram-se somente no grupo sucesso. Dentre as modalidades de VMNI, evoluíram como sucesso 57,9% dos pacientes no grupo ventilador, 57,9% no bi-nível e 47,3% no CPAP. Variáveis de oxigenação e FR apresentaram melhora somente nos grupos com dois níveis pressóricos. CONCLUSÃO: Pacientes com IResp hipoxêmica no pós-operatório de cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da FR e da FC durante a aplicação de VMNI. Em pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VMNI não foi suficiente para reverter o quadro de IResp. Modalidades com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores.

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Artigo Original

Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca

Luiz Alberto Forgiarini Junior et al. Angélica Rubleski Garcia Douglas Juliana Tieppo … Rafael Vercelino Adriane Dal Bosco Mariane Borba Monteiro Alexandre Simões Dias

FUNDAMENTO: O termo insuficiência cardíaca (IC) refere-se à falha do coração em bombear sangue para suprir as necessidades do organismo. A função pulmonar e os músculos respiratórios podem estar afetados e os sintomas típicos apresentados pelos pacientes são desconforto aos mínimos esforços. OBJETIVO: Verificar a função pulmonar e a força dos músculos respiratórios em pacientes com IC em classes funcionais II e III, segundo a New York Heart Association (NYHA). MÉTODOS: O estudo foi descritivo e observacional, sendo incluídos 12 indivíduos com IC em classes II e III que estavam em acompanhamento ambulatorial. A função pulmonar (volume expiratório forçado no primeiro segundo – VEF1 – e capacidade vital forçada – CVF) foi avaliada por meio da microespirometria e a força muscular respiratória (pressão expiratória máxima – PEmáx – e pressão inspiratória máxima – PImáx), por meio de manovacuometria (marca Globalmed®). RESULTADOS: Houve diferença entre as classes II e III em relação à função pulmonar (VEF1: II = 91,17 ± 19,87 e III = 68,17 ± 21,78; CVF: II = 68,17 ± 21,78 e III = 73,67 ± 22,94) e à força muscular respiratória (PImáx: II = 71,67 ± 40,70 e III = 53,33 ± 29,27; PEmáx: II = 98,83 ± 34,56 e III = 58,33 ± 15,06). A classe II apresentou valores maiores que a III, em todos os parâmetros avaliados, com diferença estatisticamente significativa na PEmáx. CONCLUSÃO: A função pulmonar e a força muscular respiratória estão prejudicadas na IC, onde os indivíduos da classe III apresentam valores menores que a II, principalmente na PEmáx.

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