Prevenção Primária

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Editorial

SCORE2-LAC: Medição do Risco Cardiovascular na América Latina e no Caribe

Como avaliar o risco cardiovascular?

Existem diversas ferramentas para a medição do risco cardiovascular, desenvolvidas principalmente para populações europeias, como o Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE), o SCORE2 e o SCORE2 – Older Persons (SCORE2-OP); estadunidenses, como o escore de Framingham e as equações PREVENT^TM; e, mais recentemente, da região Ásia-Pacífico, como o SCORE2 Asia-Pacific.

Entretanto, esses escores são frequentemente utilizados em populações para as quais não foram desenvolvidos, recalibrados ou validados. Essa prática pode comprometer a precisão das estimativas de risco cardiovascular.

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Editorial

Lipoproteína(a) Elevada no Paciente sem Comorbidades: Quais Exames de Imagem Solicitar?

Eduardo Gomes Lima et al. Leticia Neves Solon Carvalho Tatiane Mascarenhas Santiago Emerich Eduardo Ferreira Amorim Fabiana Hanna Rached

A incorporação da lipoproteína(a) [Lp(a)] à avaliação contemporânea do risco cardiovascular trouxe uma questão prática cada vez mais presente no consultório: diante de um resultado elevado, como reclassificar o risco e qual conduta adotar, já que as diretrizes recomendam sua dosagem ao menos uma vez na vida adulta e reconhecem a Lp(a) como fator modificador da interpretação do risco.^, Todavia, a estimativa do risco de eventos cardiovasculares preconizada pelas mesmas diretrizes, a partir de escores prognósticos, como o desenvolvido pela American Heart Association em 2023, Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTs – atherosclerotic cardiovascular disease (PREVENT-ASCVD), não computa, a priori, o impacto da presença de Lp(a) elevada em sua aferição. Surge, assim, um cenário clínico tão concreto quanto desafiador, ou seja; a possibilidade de que o paciente assintomático, sem fatores de risco tradicionais, possa carregar um fator de risco biologicamente relevante que o escore não “enxerga”. Eis, pois, a questão: o que fazer com a Lp(a) elevada? Em particular, deve-se recorrer à imagem cardiovascular para refinar a estratificação?

Uma resposta razoável a tais importantes questões pressupõe uma análise da biologia e da evidência que catapultaram a Lp(a) ao seu recém-conquistado destaque no palco da chamada prevenção primária em cardiologia. Trata-se de uma partícula semelhante à lipoproteína de baixa densidade (LDL), formada por uma molécula de apolipoproteína B-100 covalentemente ligada à apolipoproteína(a), com níveis predominantemente determinados pelo gene LPA e relativa estabilidade ao longo da vida.^, Sua associação com doença aterosclerótica cardiovascular é sustentada por evidência epidemiológica, genética e de randomização mendeliana, o que confere à partícula um estatuto mais forte do que o de simples marcador associativo.^, Dados de 450.000 pacientes apontam a forte correlação linear entre níveis elevados de Lp(a) e doença aterosclerótica, com um aumento de aproximado de 11% de risco relativo a cada 50nmol/L.

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ABC

Editorial

Conectando Chamados Globais à Ação Local: Avançando a Equidade Cardiovascular para Mulheres no Brasil

Ariane Vieira Scarlatelli Macedo et al. Fernanda Souza de Carvalho Teresa Glynn Neil Johnson … Karen Padilla Cabrera Marlene Oliveira

O Global Burden of Disease 2023 destaca o impacto catastrófico das doenças cardiovasculares, responsáveis por 19,2 milhões de mortes em todo o mundo em 2023. As mulheres apresentam 20% mais mortalidade após infarto agudo do miocárdio, maior prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e riscos metabólicos crescentes (como índice de massa corporal) em comparação aos homens. De forma crítica, 79,6% da carga global de doenças cardiovasculares é atribuível a fatores de risco modificáveis — incluindo hipertensão arterial, dislipidemia, dieta e poluição do ar —, mas as taxas padronizadas por idade permanecem mais altas em contextos de baixa renda, onde as mulheres são desproporcionalmente afetadas.^,

As evidências mostram de forma consistente que as mulheres enfrentam desvantagens específicas no cuidado cardiovascular.^– Elas têm maior probabilidade de vivenciar doença cardíaca tardia, não diagnosticada ou diagnosticada incorretamente, impulsionada por lacunas no reconhecimento dos sintomas, caminhos diagnósticos centrados nos homens, sub-representação em pesquisas e cuidados fragmentados.^, Essas desigualdades sistêmicas contribuem para atrasos no diagnóstico e piores resultados de tratamento para as mulheres.

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Editorial

Sobrevivência com CDI na Insuficiência Cardíaca: Realmente necessário ou Apenas um Viés de Seleção?

Fernanda Almeida Andrade

Preditores de mortalidade: O papel da avaliação clínica pormenorizada

A relevância de uma boa consulta médica deve ser rememorada quando trata-se da avaliação desses casos, através de uma anamnese conseguimos extrair possíveis preditores de mortalidade, como por exemplo: idade, FEVE, valor de BNP e/ou NT-proBNP, doença arterial coronariana (DAC), diabetes mellitus, insuficiência renal crônica, ritmo basal, hospitalização por IC e NYHA >2. A partir do descrito, o trabalho de Başkurt et al. traz valores como BNP > 508,5 pg/mL (ROC: S 69% e E 69%), FEVE 68,5 anos (ROC: S 62% e E 62%) e hospitalização por descompensação como fatores independentes de mortalidade por todas as causas; já a DAC não foi um fator de risco independente.^, Estudos similares, como por exemplo, Bilchick et al. que analisou uma coorte expressiva (n. 45.000) também conferiram dados semelhantes, onde o paciente mais crítico e com mais comorbidades possuem maior risco de desfecho negativo.

Destarte, a necessidade de um escore de risco vem sendo discutido e validados ao decorrer do tempo, por exemplo: MADIT-II ICD Risk Stratification Score e o Seattle Heart Failure Score mas há diferenças importantes entre os dois: presença de terapia de ressincronização associada (modelo de Seattle não inclui), diferença na definição de arritmia grave e morte arrítmica (MADIT-ICD Benefit Score usa arritmias potencialmente fatais como marcador de morte arrítmica, enquanto outros estudos utilizaram uma distinção entre morte súbita e não súbita) e validação atualizada com coorte contemporânea. O escore de benefício MADIT-ICD proposto em 2021 vem para melhorar a estratificação de risco, visando auxiliar a decisão clínica individualizada através da identificação de candidatos à implantação primária de CDI com maior potencial de benefício para a sobrevida, ou seja, aqueles em que o risco previsto de TV/FV é superior ao risco concorrente de mortalidade não arrítmica.

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ABC

Artigo Original

Desfechos Clínicos e Mortalidade em Pacientes com Cardioversor-Desfibrilador Implantável para Prevenção Primária

Ahmet Anıl Başkurt et al. Sema Güneri Reşit Yiğit Yılancıoğlu Oğuzhan Ekrem Turan Emin Evren Özcan

Resumo

Fundamento

O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) é indicado para prevenção primária em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤ 35% e insuficiência cardíaca classe II ou III da New York Heart Association, apesar de 3 meses de terapia médica otimizada. No entanto, os estudos que apoiam essa recomendação têm mais de 20 anos e podem não refletir as características dos pacientes modernos com insuficiência cardíaca.

Objetivos

Avaliar retrospectivamente os pacientes que receberam CDI para prevenção primária.

Métodos

As taxas de morte por todas as causas e morte súbita foram comparadas em pacientes que receberam CDI entre 1º de janeiro de 2015 e 1º de março de 2020 e aqueles que não aceitaram o CDI. As variáveis foram analisadas em um intervalo de confiança de 95%, e p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados

Ao comparar as taxas de mortalidade entre pacientes com e sem CDI, 67 de 228 pacientes (29,4%) no grupo CDI e 39 de 150 pacientes (26%) no grupo controle apresentaram mortalidade por todas as causas (p = 0,473). Idade, FEVE, valor de BNP e hospitalização foram considerados preditores independentes de mortalidade por todas as causas. Pacientes com BNP acima de 508,5, FEVE abaixo de 24,5% e idade acima de 68,5 anos tiveram uma mortalidade por todas as causas 25 vezes maior. A doença arterial coronária não foi considerada um fator de risco independente. A sobrevida no grupo controle foi estatisticamente significativamente melhor nos primeiros meses. Embora não tenha havido diferença estatística em longo prazo, a sobrevida foi numericamente melhor grupo CDI. Isso pode ser atribuído ao fato de que os implantes de CDI foram realizados em pacientes com piores condições clínicas. A taxa maior de sobrevida observada em pacientes com CDI pode ser devida ao fato de que eles vieram para o controle do dispositivo e permaneceram em acompanhamento.

Conclusões

Com os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca, o implante de CDI deve ser realizado em pacientes selecionados.

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Escores de Risco Cardiovascular entre Adultos Assintomáticos com Hemofilia

Ricardo Mesquita Camelo et al. Camila Caram-Deelder Bruna Pontes Duarte Marilia Carolina Braga de Moura … Neuza Cavalcanti de Moraes Costa Iris Maciel Costa Ana Maria Vanderlei Tania Maria Rocha Guimarães Samantha Gouw Suely Meireles Rezende Johanna van der Bom

Resumo

Fundamento

A taxa de mortalidade de pessoas com hemofilia (PCH) no Brasil está diminuindo, mas a incidência relativa de mortes associadas a doenças cardiovasculares (DCV) tem aumentado.

Objetivos

Nosso objetivo foi descrever o escore de risco de DCV de PCHs de acordo com a ferramenta Pooled Cohort Equations Risk (PCER) Calculator e suas recomendações de tratamento. Além disso, foram comparadas as estimativas da PCER com o respectivo escore de risco de Framingham (FRS).

Métodos

Este estudo transversal incluiu PCHs do sexo masculino, com idade igual ou superior a 40 anos, tratados no Centro de Tratamento Integral de Hemofilia de Pernambuco (Recife/Brasil). PCHs com um evento cardiovascular prévio ou colesterol lipídico de baixa densidade ≥ 5,0 mmol/L foram excluídas. Entrevistas, revisões de prontuários médicos e exames de sangue foram realizados. A ferramenta PCER foi utilizada para estimar o risco de DCV e compará-lo com o respectivo FRS. Um valor de p < 0,05 foi aceito como estatisticamente significativo.

Resultados

Trinta PCHs foram incluídas. A idade mediana foi de 51,5 [intervalo interquartil-IIQ; 46,0-59,5] anos. A prevalência de obesidade, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipoHDLemia foi de 20%, 67%, 24%, 14%, 47% e 23%, respectivamente. O escore mediano da PCER foi de 6,9% [IIQ; 3,1-13,2], com 50% de alto risco (PCER ≥ 7,5%). O uso de estatina foi sugerido para 54% das PCHs. A pressão arterial estava mal controlada em 47% das PCHs. A concordância entre PCER e FRS foi de 80% (κ = 0,60; p = 0,001).

Conclusões

Metade dos homens com hemofilia, com 40 anos de idade ou mais, teve um alto risco de desenvolver DCV em 10 anos, com fortes recomendações para melhorar o controle da dislipidemia e da pressão arterial.

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Artigo Original

Custo-Efetividade do Emprego do Escore de Cálcio Coronariano na Orientação para a Decisão Terapêutica na Prevenção Primária, na População Brasileira

Raul Serra Valério et al. Giuliano Generoso Juliano Lara Fernandes Khurram Nasir … Jonathan C. Hong Marcio Sommer Bittencourt

Resumo

Fundamento:

O emprego do escore de cálcio no auxílio da estratificação de risco cardiovascular pode ser ferramenta com melhor custo-efetividade em comparação à estratégia convencional.

Objetivos:

Avaliação da custo-efetividade do emprego do escore de cálcio na orientação terapêutica para a prevenção primária cardiovascular.

Métodos:

Modelo de microssimulação para avaliar as consequências clínicas e econômicas da doença cardiovascular aterosclerótica, comparando-se a estratégia de prevenção pelo uso do escore de cálcio e a estratégia convencional.

Resultados:

Resultados obtidos demonstram melhor custo-efetividade da estratégia terapêutica guiada pelo escore de cálcio, por meio da redução do custo incremental, e aumento nos anos de vida ajustados por qualidade (QALY), que corresponde, em número, ao benefício incorporado à qualidade de vida do indivíduo.

Conclusões:

O emprego do escore de cálcio mostrou-se mais custo-efetivo que a estratégia convencional tanto em custo como em QALY, na maioria dos cenários estudados.

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Review Article

Prevenção Primária Farmacológica de Cardiotoxicidade por Quimioterápicos: Qual a Melhor Abordagem?

Mônica Samuel Avila et al. Deborah de Sá Pereira Belfort Mauro Rogério de Barros Wanderley Júnior

Introdução

Avanços na oncologia, tais como melhor acesso ao sistema de saúde, diagnóstico precoce de câncer e novas quimioterapias, têm levado ao aumento da sobrevida dos pacientes oncológicos ao longo das últimas décadas. No entanto, essa população é vulnerável a eventos adversos relacionados a medicamentos cardiovasculares, como a cardiomiopatia, que leva à insuficiência cardíaca e prejudica a sobrevida e a qualidade de vida.^, Dentre as diferentes classes de quimioterápicos, as antraciclinas (ANT) se destacam como as mais relacionadas à cardiomiopatia, que pode acometer sobreviventes de câncer em 9% dos casos.

A definição mais amplamente reconhecida da cardiotoxicidade é baseada em alterações na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Um declínio de 10% para um valor abaixo de 50% ou um declínio associado a sintomas de insuficiência cardíaca durante ou após o uso de um agente cardiotóxico sugere a cardiotoxicidade.

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Artigo Original

Risco Cardiovascular e Elegibilidade Para Estatina na Prevenção Primária: Comparação Entre a Diretriz Brasileira e a Diretriz da AHA/ACC

Fernando H. Y. Cesena et al. Viviane A. Valente Raul D. Santos Márcio S. Bittencourt

Resumo

Fundamento

Diferenças entre as versões atualizadas da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e da Diretriz de Colesterol da American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) quanto à estratificação de risco cardiovascular e à elegibilidade para a terapia com estatina não são conhecidas.

Objetivos

Comparar a categorização de risco cardiovascular e a elegibilidade à terapia com estatina estabelecidas segundo a diretriz brasileira ou a diretriz da AHA/ACC em pacientes em prevenção primária.

Métodos

Nós avaliamos retrospectivamente indivíduos com idade entre 40 e 74 anos sem condições de alto risco, com LDL-c 70 -< 190 mg/dL, sem tratamento com agentes hipolipemiantes, e que passaram por avaliação clínica de rotina. O risco cardiovascular foi estratificado de acordo com a diretriz brasileira e a da AHA/ACC. Os indivíduos foram considerados elegíveis para estatina se os níveis de LDL-c estivessem no mínimo 30 mg/dL acima da meta para o risco cardiovascular (diretriz brasileira) ou se o risco em 10 anos para doença cardiovascular aterosclerótica fosse ≥ 7,5% (diretriz da AHA/ACC). Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

A amostra do estudo consistiu 18525 indivíduos (69% homens, idade 48 ± 6 anos). Entre os indivíduos considerados de risco intermediário ou alto segundo a diretriz brasileira, mais de 80% seriam classificados em uma categoria de risco mais baixo segundo a diretriz da AHA/ACC. Entre os homens, 45% e 16% seriam considerados elegíveis para a terapia com estatina segundo as diretrizes brasileira e da AHA/ACC, respectivamente (p < 0,001). Entre as mulheres, as respectivas proporções seriam 16% e 1% (p < 0,001). Oitenta e dois porcento das mulheres e 57% dos homens elegíveis para estatina com base no critério da diretriz brasileira não seriam considerados elegíveis para estatina segundo o critério da AHA/ACC.

Conclusões

Em comparação à diretriz da AHA/ACC, a diretriz brasileira classifica uma maior proporção dos pacientes em prevenção primária em categorias de risco mais alto e aumenta substancialmente a elegibilidade para estatina. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):440-449)

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Artigo Especial

I Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – Resumo Executivo

Antonio Felipe Simão et al. Dalton Bertolim Précoma Jadelson Pinheiro de Andrade Harry Correa Filho … José Francisco Kerr Saraiva Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Introdução

O Brasil tem hoje seu maior enfrentamento na área de saúde: o cenário pandêmico da morbimortalidade cardiovascular. Dados do Ministério da Saúde verificaram a ocorrência, em 2010, de 326 mil mortes por Doenças Cardiovasculares (DCV), ou seja, cerca de 1.000 mortes/dia, das quais 200 mil deveram-se exclusivamente à doença isquêmica do coração e a doenças cerebrovasculares, refletindo um cenário dramático e longe de um controle minimamente aceitável.

Muitas são as razões para chegarmos à presente situação. Entre elas, estão políticas públicas de saúde na prevenção de DCV aquém das necessidades da população, levando à conhecida falta de infraestrutura na atenção primária e permitindo que afecções preveníveis percam seu momento ideal de combate, particularmente nas regiões mais carentes.

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Artigo Original

Gorduras em laticínios, ovos, margarinas e óleos: implicações para a aterosclerose

Carlos Scherr et al. Jorge Pinto Ribeiro

FUNDAMENTO: Para o aconselhamento adequado de um planejamento alimentar, com vistas à prevenção da cardiopatia isquêmica, é necessário o conhecimento da composição química dos alimentos. ObJETIVO: Analisar a composição de gorduras, ácidos graxos e colesterol de alguns exemplos nacionais de óleos comestíveis, manteigas, margarinas, laticínios e ovos, utilizando os limites de uma dieta para prevenção de doença arterial coronariana. MÉTODOS: Foi analisada a composição de óleos comestíveis, manteigas, margarinas, laticínios e ovos. Os resultados foram empregados de acordo com o recomendado pela American Heart Association para uma dieta de 1.800 calorias. RESULTADOS: Na comparação entre os óleos comestíveis, o de canola apresentou-se como o melhor. Já entre os leites, o desnatado é o mais recomendável, porém não há vantagens em relação ao semidesnatado. No caso do ovo, não existiram diferenças nos tipos encontrados no mercado. Em relação aos queijos, o tipo minas é o que apresentou o menor conteúdo de colesterol e gordura saturada. Na comparação margarina com manteiga, a primeira levou vantagem quando os níveis de gorduras trans que não ultrapassam o recomendado. CONCLUSÃO: A composição de alimentos usados no Brasil indica que dietas com objetivo de prevenção primária e secundária da cardiopatia isquêmica podem priorizar o uso de leite semidesnatado, óleo de girassol, margarinas com baixo teor de gorduras trans e queijo do tipo minas.

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Eficácia de uma intervenção psicológica no estilo de vida para redução do risco coronariano

Rita Pugliese et al. Maria Tereza Zanella Sérgio Luís Blay Frida Plavinik … Marco Antonio Andrade Roberto Galvão

OBJETIVO: Avaliar a eficácia de um programa destinado a promover mudanças no estilo de vida por meio de intervenção psicológica associado à terapia farmacológica para redução do risco coronariano em pacientes com hipertensão não-controlada, sobrepeso e dislipidemia acompanhados durante 11 meses. MÉTODOS: Estudo controlado e aleatório com 74 pacientes distribuídos para três programas de tratamento distintos. Um grupo (TC) recebeu exclusivamente tratamento farmacológico convencional. O grupo de orientação (GO) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de orientação para controle dos fatores de risco cardiovascular. O terceiro grupo (IPEV) recebeu tratamento farmacológico e participou de um programa de intervenção psicológica breve destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar. A principal medida de avaliação foi o índice de risco de Framingham. RESULTADOS: Os pacientes do grupo TC obtiveram uma redução média de 18% (p = 0,001) no risco coronariano; os pacientes do grupo GO apresentaram um aumento de risco de 0,8% (NS); e os pacientes do grupo IPEV obtiveram uma redução média de 27% no índice de risco de Framingham (p = 0,001). CONCLUSÃO: O tratamento farmacológico aliado a um programa de intervenção psicológica destinado a reduzir o nível de estresse e mudar o comportamento alimentar resultou em benefícios adicionais na redução de risco coronariano.

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Artigo Original

Escore de Framingham em motoristas de transportes coletivos urbanos de Teresina, Piauí

Maurício Batista Paes Landim et al. Edgar Guimarães Victor

OBJETIVO: Estimar o risco absoluto de contração de doença arterial coronariana, nos próximos 10 anos, em motoristas de transportes coletivos urbanos de Teresina, Piauí, segundo o escore de risco de Framingham. MÉTODOS: Foi realizado um estudo observacional, descritivo, transversal, aplicando-se o escore de Framingham, em 107 motoristas de transportes coletivos urbanos de Teresina, Piauí, para avaliação do grau de risco e sua associação com as variáveis previstas no mesmo, que foram: idade, colesterol total, colesterol HDL, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, presença de diabete melito e tabagismo. O teste de significância usado foi o c². Utilizou-se a razão de prevalência como medida de associação. RESULTADOS: O risco médio foi de 5%, com a maior parte situando-se na categoria de baixo risco (85,05%). As médias obtidas foram: 42 anos para a idade, colesterol total 200 mg%, colesterol HDL 49 mg%, pressão arterial sistólica 130 mmHg e pressão arterial diastólica 85 mmHg. As associações diabete melito, tabagismo e colesterol HDL, com o risco, não foram estatisticamente significantes, diferente do ocorrido com as outras variáveis, que tiveram grande influência no risco obtido. CONCLUSÃO: O risco absoluto médio estimado para os próximos 10 anos de doença arterial coronariana, em motoristas de transportes coletivos urbanos de Teresina, calculado pelo escore de Framingham, apresentou-se baixo. Uma parte considerável dos participantes da pesquisa (85,05%) situou-se na categoria de baixo risco, ou seja, igual ou inferior a 10%.

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