Insuficiência Cardíaca/terapia

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Artigo Especial

Resumo Executivo – Diretriz de Assistência Circulatória Mecânica da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Avaliação de candidatos a dispositivos de assistência circulatória mecânica

Na insuficiência cardíaca (IC) avançada, os sete perfis clínicos (e seus modificadores) propostos pela INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) oferecem uma classificação conveniente e de fácil aplicação clínica do status da doença, do risco pré-operatório do implante do dispositivo de assistência circulatória mecânica (DACM) e do tempo em que a intervenção deve ser indicada ().

Um dos principais fatores determinantes do sucesso do implante do DACM é a seleção apropriada do paciente. A correta seleção do paciente envolve três fatores principais: (1) identificar pacientes com IC avançada, para o qual o risco do implante do DACM suplanta a mortalidade da doença atual, tornando o procedimento benéfico; (2) garantir que a doença não esteja em estágio tão avançado, situação em que o implante do DACM resulta em morbidade e mortalidade ao paciente devido ao aumento do índice de complicações; (3) assegurar que não existam contraindicações ao implante do DACM.^,

[…]

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IJCS

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O NT-ProBNP da Admissão Versus da Alta como Preditor Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada

Janine Magalhães et al. Fábio Soares Márcia Noya Gabriel Neimann … Lucas Andrade Luiz Correia

Resumo

Fundamento:

Pacientes internados por insuficiência cardíaca (IC) descompensada recebem intensa terapia diurética e vasodilatadora nos primeiros dias, conduta normalmente bem-sucedida na compensação do quadro, permitindo alta hospitalar. No entanto, é comum a recorrência de agravamento nas primeiras semanas após a alta.

Objetivo:

Avaliar se o principal preditor de recorrência de desfechos em pacientes com IC é o grau de descompensação na admissão ou o estado volêmico obtido após controle clínico.

Métodos:

coorte prospectiva de pacientes admitidos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, com diagnóstico de IC agudamente descompensada, acompanhados até 60 dias após a alta hospitalar. O critério de inclusão foi aumento da dosagem plasmática do NT-proBNP (> 450 pg/mL para pacientes abaixo de 50 anos ou NT-proBNP > 900 pg/mL para pacientes acima de 50 anos). O desfecho primário foi a combinação de óbito cardiovascular após compensação e reinternação por IC descompensada em 60 dias.

Resultados:

Foram estudados 90 pacientes, com mediana do NT-proBNP da admissão 3947 pg/mL (IIQ = 2370 pg/mL a 7000 pg/mL), mediana da variação absoluta do NT-proBNP de -1533 pg/mL (IIQ = -3569 pg/mL a 747 pg/mL), e mediana do NT-proBNP da alta de 1946 pg/mL (IIQ = 1000 pg/mL a 3781 pg/mL). A incidência do desfecho combinado foi de 30%, sendo 12,2% de óbitos e 20% de readmissão. A curva ROC do NT-proBNP da admissão e eventos cardiovasculares em 60 dias apresentou uma área sob a curva de 0,49 (p = 0,89; IC 95% = 0,36 – 0,62). A variação absoluta do NT-proBNP apresentou área sob a curva de 0,65 (p = 0,04; IC 95% = 0,51 – 0,79) para eventos em 60 dias, e o NT-proBNP da alta apresentou área sob a curva de 0,69 (p = 0,03; IC 95% = 0,58 – 0,80). Em análise multivariada, NT-proBNP que precedeu a alta foi preditor do desfecho primário, independente do valor mensurado na admissão e de outros fatores de risco.

Conclusão:

Diferente do grau de descompensação que motivou a internação, o estado volêmico obtido após compensação da IC se associa a eventos recorrentes. Este achado sugere que, independentemente da gravidade inicial, é a resposta ao tratamento durante o internamento que determina a vulnerabilidade do paciente para nova descompensação.

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Análise de Diretriz de Tratamento versus Protocolo Assistencial em Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca

Alessandra da Graça Corrêa et al. Marcia Makdisse Marcelo Katz Thamires Campos Santana … Paula Kiyomi Onaga Yokota Tatiana de Fatima Gonçalves Galvão Fernando Bacal

Fundamento:

Apesar da disponibilidade de diretrizes de tratamento para insuficiência cardíaca (IC), há poucos estudos avaliando a adesão dos hospitais ao tratamento preconizado.

Objetivos:

Comparar as taxas de adesão à prescrição de inibidor da enzima conversora da angiotensina ou antagonista do receptor de angiotensina II (IECA/BRA) na alta hospitalar, considerada indicadora de qualidade pela Joint Commission International, e à prescrição de betabloqueador na alta hospitalar, preconizada por diretrizes nacionais e internacionais, em um hospital que utiliza gerenciamento de casos para supervisionar a implementação de um protocolo assistencial (HPA) e outro que utiliza diretrizes de tratamento (HDT).

Métodos:

Estudo observacional prospectivo que avaliou pacientes consecutivamente admitidos em ambos os hospitais por IC descompensada entre 1º de agosto de 2006 a 31 de dezembro de 2008. Os parâmetros comparados entre os hospitais foram as taxas de prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar e a mortalidade intra-hospitalar.

Resultados:

Analisamos 1.052 pacientes (30% do sexo feminino, média de idade 70,6 ± 14,1 anos) dos quais 381 (36%) eram do HDT e 781 (64%) do HPA. No HDT e no HPA, as taxas de prescrição de betabloqueador na alta foram ambas de 69% (p = 0,458), e de prescrição de IECA/BRA foi de 83% e 86%, respectivamente (p = 0,162). A mortalidade intra-hospitalar foi de 16,5% no HPA e de 27,8% no HDT (p < 0,001).

Conclusão:

Não houve diferença entre as instituições em relação à prescrição de betabloqueador e IECA/BRA na alta hospitalar, mas a mortalidade intra-hospitalar foi menor no HPA. Esta diferença na mortalidade pode ser atribuída às características clínicas distintas dos pacientes em ambos os hospitais.

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Artigo de Pesquisa

Reversão da Remodelação Cardíaca: um Marcador de Melhor Prognóstico na Insuficiência Cardíaca

José Rosino de Araújo Rocha Reis Filho et al. Juliano Novaes Cardoso Cristina Martins dos Reis Cardoso Antonio Carlos Pereira-Barretto

Na síndrome da insuficiência cardíaca, a disfunção do miocárdio gera um aumento da atividade neuro-hormonal, que é um mecanismo adaptativo e compensatório em resposta à redução do débito cardíaco. A atividade neuro-hormonal é estimulada inicialmente na tentativa de manter o paciente compensado, mas quando permanece aumentada, contribui para a intensificação das manifestações clínicas e do dano miocárdico. A remodelação cardíaca consiste nas alterações no volume do ventrículo bem como na espessura e forma da parede do miocárdio. Com o tratamento otimizado, pode ocorrer a reversão da remodelação, com melhora gradual da função cardíaca e consequente melhora do prognóstico.

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Artigo de Pesquisa

Meta-Analysis of Ultrafiltration versus Diuretics Treatment Option for Overload Volume Reduction in Patients with Acute Decompensated Heart Failure

Barkoudah Ebrahim et al. Kodali Sindhura Juliet Okoroh Rosh Sethi … Edward Hulten Claudia Suemoto Marcio Sommer Bittencourt

Introdução:

Embora os diuréticos sejam utilizados como o principal tratamento na insuficiência cardíaca aguda descompensada, sua significativa taxa de complicações e respostas inadequadas levou ao uso de ultrafiltração extracorpórea como uma alternativa.

Objetivo:

Realizar uma meta-análise de estudos de ultrafiltração venosa extracorpórea e diuréticos no tratamento de sobrecarga hídrica na insuficiência cardíaca aguda descompensada.

Métodos:

MEDLINE, EMBASE e o banco de dados do Cochrane Central Register of Controlled Trials foram pesquisados sistematicamente usando um critério pré-estabelecido. Estimativas combinadas para os resultados na alteração de peso em 48 horas, creatinina sérica e mortalidade por todas as causas foram calculados utilizando modelos de efeitos aleatórios. As diferenças entre as médias ponderadas combinadas foram calculadas para a perda de peso e alteração nos níveis de creatinina e relação risco partilhado foi utilizada para o resultado binário de todas as causas de mortalidade.

Resultados:

Nove estudos foram considerados elegíveis para a análise, com inclusão de 613 pacientes. Pacientes submetidos a ultrafiltração perderam em média 1,78kg (intervalo de confiança [IC] 95% -2,65 a 0,91kg, p < 0,001) quando comparados com pacientes submetidos à terapia diurética padrão. Os níveis de creatinina pós-intervenção, no entanto, não diferiram entre os grupos (diferença média de -0,25 mg/dL CI 95% -0,56 a 0,06mg/dL p = 0,112). Não observamos evidências de redução de risco de mortalidade por todas as causas em pacientes submetidos à UF quando comparados àqueles tratados com terapia diurética padrão (RR combinado = 1,00 CI 95% 0,64 1,56, p = 0,993).

Conclusão:

Quando comparado à terapia diurética padrão, o uso de UF no tratamento de sobrecarga hídrica em ICAD resultou em uma redução significativa de peso em 48 horas. No entanto, não foi observada melhoria significativa na redução dos níveis de creatinina ou na taxa de mortalidade por todas as causas.

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Variação Temporal no Prognóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca Avançada – Antes e Após 2000

Carlos Henrique Del Carlo et al. Juliano Novaes Cardoso Marcelo Eidi Ochia Mucio Tavares de Oliveira Jr. … José Antonio Franchini Ramires Antonio Carlos Pereira-Barretto

Fundamento:

O tratamento da insuficiência cardíaca evoluiu nas últimas décadas, sugerindo que sua sobrevida tem aumentado.

Objetivo:

Verificar se houve melhora na sobrevida dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

Métodos:

Comparamos retrospectivamente os dados de seguimento e tratamento de duas coortes de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica admitidos para compensação até o ano 2000 (n = 353) e após 2000 (n = 279). Foram analisados: morte hospitalar, re-hospitalizações e morte no seguimento de 1 ano. Utilizamos os testes U de Mann-Whitney e qui-quadrado para comparação entre os grupos. Os preditores de mortalidade foram identificados pela análise de regressão por meio do método dos riscos proporcionais de Cox e análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier.

Resultados:

Os pacientes internados até o ano 2000 eram mais jovens, tinham menor comprometimento ventricular esquerdo e receberam menor proporção de betabloqueadores na alta. A sobrevida dos pacientes hospitalizados antes de 2000 foi menor do que a dos hospitalizados após 2000 (40,1% vs. 67,4%; p < 0,001). Os preditores independentes de mortalidade na análise de regressão foram: a etiologia chagásica (hazard ratio: 1,9; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), inibidores da enzima conversora da angiotensina (hazard ratio: 0,6; intervalo de confiança de 95%: 0,4-0,9), betabloqueador (hazard ratio: 0,3; intervalo de confiança de 95%: 0,2-0,5), creatinina ≥ 1,4 mg/dL (hazard ratio: 2,0; intervalo de confiança de 95%: 1,3-3,0), sódio sérico ≤ 135 mEq/L (hazard ratio: 1,8; intervalo de confiança de 95%: 1,2-2,7).

Conclusões:

Pacientes com insuficiência cardíaca avançada apresentaram melhora significativa na sobrevida e redução nas re-hospitalizações. O bloqueio neuro-hormonal, com inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores, teve papel importante no aumento da sobrevida desses pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

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Efeito do carvedilol a curto prazo na atividade simpática cardíaca pela cintilografia com 123I-MIBG

Sandra Marina Ribeiro de Miranda et al. Evandro Tinoco Mesquita Hans Fernando da Rocha Dohmann Jader Cunha Azevedo … Gustavo Borges Barbirato Fabiano de Lima Freire Mário Luiz Ribeiro Antonio Cláudio Lucas da Nóbrega Alexandro Coimbra Cláudio Tinoco Mesquita

FUNDAMENTO: Alterações autonômicas na insuficiência cardíaca estão associadas a um aumento da morbimortalidade. Vários métodos não invasivos têm sido empregados para avaliar a função simpática, incluindo a imagem cardíaca com 123I-MIBG. OBJETIVO: Avaliar a atividade simpática cardíaca, por meio da cintilografia com 123I-MIBG, antes e após três meses de terapia com carvedilol em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção do VE <45% (FEVE). MÉTODOS: Foram recrutados para o estudo 16 pacientes, com idade média de 56,3 ± 12,6 anos (11 do sexo masculino), fração de ejeção média de 28% ± 8% e sem uso prévio de betabloqueadores. Realizaram-se imagens da inervação cardíaca com 123I-MIBG, determinando os níveis séricos de catecolaminas (epinefrina, dopamina e norepinefrina), e empreendeu-se a ventriculografia radionuclídica antes e após o uso de carvedilol por três meses. RESULTADOS: Houve melhora da classe funcional dos pacientes: antes do tratamento, metade se encontrava em CF II (50%) e metade em CF III. Após 3 meses, 7 pacientes encontravam-se em CF I (43,8%) e 9 em CF II (56,2%), (p = 0,0001). A FEVE média avaliada pela ventriculografia radionuclídica aumentou de 29% para 33% (p = 0,017). Não houve variação significativa da atividade adrenérgica cardíaca avaliada pelo 123I-MIBG (imagem precoce, tardia e taxa de washout). Não foi observada variação significativa nas dosagens das catecolaminas. CONCLUSÃO: O tratamento em curto prazo com carvedilol promoveu a melhora clínica e da FEVE. Entretanto, não foi associado à melhora da atividade adrenérgica cardíaca pela cintilografia com 123I-MIBG, bem como da dosagem das catecolaminas circulantes.

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