2022;119(1) – ABC CARDIOL

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Carta Científica

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Levemente Reduzida: Considerações Terapêuticas e Justificativas dessa Renomeação

Eduardo Thadeu de Oliveira Correia et al. Evandro Tinoco Mesquita

Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) tem sido classicamente dividida em IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e IC com fração de ejeção preservada (ICFEp). No entanto, para classificar melhor os pacientes com IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 41 e 49%, diretrizes anteriores introduziram o termo IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi). No entanto, logo após sua introdução formal, a ICFEi passou a ser chamada de IC com fração de ejeção levemente reduzida (ICFLER). Neste artigo, exploramos as razões por trás dessa renomeação e o motive que torna essa mudança mais importante do que parece.

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Carta ao Editor

Carta ao Editor Referente às Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Leticia Costa Rebello et al. Marcos Christiano Lange Rodrigo Bazan Maramelia Miranda Alves … Gisele Sampaio Silva Octavio Pontes Neto

Prezado editor,

Inicialmente, a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV) parabeniza o Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, a Sociedade Brasileira de Hipertensão e a Sociedade Brasileira de Nefrologia pela realização das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2020. Gostaríamos, no entanto, de tecer algumas considerações relacionadas ao cuidado dirigido ao paciente com acidente vascular cerebral (AVC) agudo. O texto atribui corretamente a Hipertensão Arterial como principal causa de AVC isquêmico (AVCi) e AVC hemorrágico (AVCh). Apontaremos, a seguir, algumas considerações quanto ao manejo da pressão arterial (PA) nesses pacientes.

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Artigo Original

Impacto do Desconhecimento do Paciente e Fatores Socioeconômicos na Apresentação do Paciente à Intervenção Coronária Percutânea Primária

Mohamed Khalfallah et al. Amany Allaithy Dina A. Maria

Resumo

Fundamento:

O desconhecimento do paciente sobre o infarto agudo do miocárdio, suas complicações e os benefícios da revascularização precoce é um ponto crucial na determinação dos desfechos. Além disso, a relação entre fatores socioeconômicos e apresentação do paciente à intervenção coronária percutânea primária (ICPP) não foi totalmente estudada.

Objetivos:

Nosso objetivo foi investigar se o desconhecimento do paciente e outros fatores socioeconômicos impactam na apresentação do paciente à ICPP.

Métodos:

O estudo compreendeu 570 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) revascularizados por ICPP. Os pacientes foram classificados em dois grupos de acordo com o tempo total de isquemia (tempo desde o início dos sintomas do IAMCSST até a dilatação com balão); grupo I: Pacientes com apresentação precoce (1-12 horas). Grupo II: Pacientes com apresentação tardia (>12-24 horas). Fatores socioeconômicos, desfechos clínicos incluindo mortalidade e eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) foram avaliados em cada grupo. O valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados:

Existem diferentes fatores socioeconômicos que afetam a apresentação do paciente à ICPP. A análise de regressão multivariada identificou os preditores socioeconômicos independentes da seguinte forma: baixa escolaridade – OR 4,357 (IC95% 1,087–17,47, p=0,038), isolamento social – OR 4,390 (IC95% 1,158–16,64, p=0,030) e desconhecimento sobre os benefícios da revascularização precoce – OR 4,396 (IC95% 1,652–11,69, p =0,003). A mortalidade e ECAM foram mais altas no grupo II.

Conclusão:

O desconhecimento do paciente e o baixo nível socioeconômico foram associados à apresentação tardia para a ICPP, com desfechos mais adversos.

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Editorial

Medicina de Precisão: A Tomografia por Emissão de Pósitrons com 18F-FDG pode Identificar Fenótipos de Cardiotoxicidade?

Claudio Tinoco Mesquita et al. Maria Fernanda Rezende

A publicação nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia do artigo de Dourado et al. deve ser vista com bastante interesse por cardiologistas que buscam a Medicina de Precisão. Neste estudo, os autores, em setenta pacientes com linfoma, a intensidade de captação de 2-[18F]-fluoro-2-desoxi-D-glicose (18F-FDG) pelo miocárdio por tomografia por emissão de pósitrons associada a tomografia computadorizada (PET/CT) antes, durante e após quimioterapia. Os autores observaram progressivo aumento do metabolismo de glicose no ventrículo esquerdo do PET/CT basal para o PET/CT intermediário, e desse para o PET/CT pós-terapia. Mais da metade dos pacientes analisados demonstraram um aumento ≥ 30% na intensidade de captação de glicose, conforme medida pelo SUV máxima no ventrículo esquerdo. Os autores inferem que o PET/CT é capaz de avaliar de modo confiável a intensidade de captação de 18F-FDG em pacientes com linfoma durante e após quimioterapia. Mais do que isto, os autores conseguiram identificar um grupo de pacientes em que a quimioterapia causou maior repercussão metabólica no ventrículo esquerdo. Esses achados podem contribuir para uma estratégia de identificação precoce de pacientes com maior sensibilidade à toxicidade cardíaca das drogas empregadas e de definição, de modo mais personalizada, de medidas de prevenção dos danos irreversíveis ao coração.

A Medicina de Precisão é comumente definida como uma abordagem para tratamento e prevenção de doenças que leva em consideração a variabilidade individual e a manifestação da doença em cada indivíduo. Para que isso ocorra de modo adequado, é necessário que se identifiquem mecanismos específicos de desenvolvimento das doenças e pontos chaves para implementação de abordagens eficazes. Esse processo, é conhecido como fenotipagem profunda, onde se identificam fenótipos subjacentes (endótipos) ao fenótipo comum inicial, permitindo um melhor direcionamento de abordagens terapêuticas.

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Editorial

Um Novo Preditor de Risco no Infarto Agudo do Miocárdio. Ainda tem Lugar para Mais Um?

Dalton Bertolim Précoma

A cardiologia é uma das especialidades que tradicionalmente utiliza a evidência científica na prática diária, tanto na estratificação de risco como no diagnóstico, na terapêutica e no prognóstico. Um dos temas mais discutidos neste sentido, é a aterosclerose e a inflamação, despertando um grande interesse pelo contínuo conhecimento adquirido ao longo dos últimos dois séculos. Vários autores se destacam neste contexto histórico, por exemplo, Rudolf Virchow no século 19 que descreveu a associação da aterosclerose com a inflamação; Marchand em 1904 que sugeriu a relação entre a aterosclerose e o processo de obstrução das artérias e em 1908, Ignatowski, que observou a relação entre o colesterol da dieta e a aterosclerose. Ao longo destes últimos 100 anos, uma série de artigos elucidaram a sequência fisiopatogênica que hoje conhecemos. O entendimento da formação e a evolução da placa aterosclerótica, através de complexos mecanismos moleculares e da imunidade inata e adaptativa, que culminam com o infarto agudo do miocárdio (IAM) estão bem estabelecidos.^– Em 1974, Friedman GD et al., descreveram o papel da contagem dos leucócitos no prognóstico do IAM, e na sequência, outros estudos destacaram a importância destas células no processo de deterioração e recuperação do miocárdio infartado.^– Nesta mesma linha de investigação, Coste MER et al., investigaram as citocinas em pacientes com infarto do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) e a relação com a função ventricular. Observaram um balanço das citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, exceto da IL-6, sugerindo um risco inflamatório residual.

Além destes aspectos relacionados com a placa aterosclerótica e a atividade inflamatória no IAM, outro processo relacionado com estas células chamadas imuno-inflamatórias, como as plaquetas, os leucócitos, os neutrófilos e os linfócitos, ganharam destaque inicialmente na área da oncologia, ao ser descritos como um marcador prognóstico confiável na progressão de vários tumores malignos, pelo chamado “índice de imuno-inflamação sistêmica” (IIIS). A revisão sistemática e metanálise de Zhong et al., ressalta a importância deste índice na predição de sobrevida, sendo que elevadas taxas foram associadas a um pior prognóstico em tumores sólidos. Além das neoplasias, outros fatores alteram a IIIS, tais como a idade, obesidade, diabete tipo 2, estresse emocional, esteroides exógenos, hormônios sexuais endógenos, distúrbios hematológicos, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar e trauma.

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Carta Científica

Reinervação após Denervação Renal – Um Mito?

Eric Monteiro et al. Joana Delgado-Silva Gonçalo Costa Lino Gonçalves

Introdução

A hipertensão (HTN) é um dos principais fatores de risco que influenciam a carga global de doenças cardiovasculares. Apesar de medidas como mudanças no estilo de vida e tratamento farmacológico reduzirem a pressão arterial (PA) e as complicações cardiovasculares em todo o mundo, o tratamento da hipertensão permanece sub-ótimo com a PA inadequadamente controlada em muitos pacientes. No estudo randomizado ReHOT, a prevalência de hipertensão resistente foi de 11,7% entre os hipertensos brasileiros, o que está de acordo com a prevalência relatada em outros estudos internacionais.^, De acordo com as diretrizes atuais da European Society of HTN, a HTN resistente é definida quando os valores alvo de PA não são alcançados, apesar da prescrição de terapia tripla, incluindo um diurético na dose máxima tolerada. Acredita-se que a hiperatividade do sistema nervoso simpático desempenhe um papel importante na HTN resistente. Ao nível renal, a via de saída simpática eferente para os rins leva ao aumento da produção de noradrenalina, vasoconstrição renal e liberação de renina, causando retenção de sódio. Por outro lado, as fibras simpáticas aferentes enviam sinais ao cérebro para estimular a atividade simpática central e contribuem para a HTN neurogênica. A denervação renal (RDN, renal denervation) por cateter surgiu como um dos métodos invasivos mais utilizados para o tratamento da HTN resistente. Tem como objetivo a ablação dos nervos simpáticos aferentes e eferentes na camada adventícia das artérias renais utilizando energia de radiofrequência. É realizada através da inserção do cateter do dispositivo percutaneamente na artéria femoral, que é então avançado nas artérias renais principais sob orientação fluoroscópica. De acordo com uma meta-análise, a taxa de complicações do procedimento é baixa, e consiste principalmente em pseudoaneurismas no local de acesso vascular e dissecção da artéria renal. Entretanto, seu papel na prática clínica é controverso, e há poucas informações sobre as diferentes respostas a esse procedimento. Relatamos dois casos de HTN resistente idiopática tratados com RDN. Ambos os pacientes apresentaram uma resposta inicial acentuada ao procedimento. No entanto, a PA voltou aos valores basais após 24 e 18 meses de seguimento, respectivamente. Foi realizada uma investigação para detectar causas secundárias de HTN, sem achados que justificassem as alterações da PA. Portanto, foi realizada uma nova RDN, com bons resultados e duração até os dias atuais (6 meses de seguimento para o paciente 1 e mais de três anos de seguimento para o paciente 2). Este é um relato sobre a resposta heterogênea à RDN, o possível papel da reinervação funcional e o potencial desenvolvimento de supersensibilidade à norepinefrina após a RDN. Esses mecanismos podem ser responsáveis por aumentar a PA de volta aos valores basais após uma resposta inicial ideal.

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Carta Científica

Chumbos Torácicos e Intramiocárdicos, Achado Incidental em Paciente com Infarto Agudo do Miocárdio

Valente Fernandez-Badillo et al. Mauricio Garcia-Cardenas Diego Oliva-Cavero Jose Carlos Armendariz-Ferrari … Erick Alexanderson-Rosas Nilda Espinola-Zavaleta

Introdução

O trauma cardíaco penetrante é fatal; aproximadamente mais da metade das pessoas afetadas morrem no local. As feridas penetrantes do miocárdio são raras e a retenção de chumbos cardíacos é pouco documentada na literatura. Não existem protocolos padronizados para sua abordagem diagnóstica e terapêutica até o momento. A apresentação clínica de uma lesão por espingarda depende do tamanho da ferida, do local de entrada e da lesão dos grandes vasos. No trauma torácico penetrante, ambos os ventrículos são lesados com frequência semelhante, mas o ventrículo direito é o local de maior entrada porque forma a maior parte da face anterior do coração.

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Editorial

Combater o Sangramento – Um Apêndice de Cada Vez

Stefano Garzon et al. Willterson Carlos Bandeira

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum, afetando aproximadamente 80% da população com 80 anos ou mais. Aumenta o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico em 5 vezes em todas as idades e está relacionado a mais de 20% dos acidentes vasculares cerebrais em pacientes acima de 80 anos. Os AVCs embólicos costumam ser mais graves do que outros AVCs, e os anticoagulantes são a base do tratamento, fundamentais para reduzir o risco cardioembólico nessa população. No entanto, a decisão de iniciar anticoagulantes orais nem sempre é simples e requer avaliação dos riscos embólicos e hemorrágicos. O risco embólico em pacientes com FA geralmente é avaliado usando sistemas de pontuação padronizados, como o escore CHA2DS2-VASc, mas pode ser refinado usando outros dados clínicos, como tamanho do átrio esquerdo e a duração da FA. O risco de sangramento geralmente é avaliado pelo escore HAS-BLED, sendo os sangramentos graves mais comuns em pacientes mais velhos. Por essa razão, os médicos muitas vezes têm medo de iniciar a anticoagulação em pacientes mais velhos, embora as evidências atuais mostrem que geralmente é seguro usar anticoagulantes orais na maioria desses pacientes. No entanto, sangramentos maiores podem ocorrer em até 3% dos pacientes em uso de anticoagulantes orais, sendo necessária a interrupção do tratamento.

Mais de 90% de todos os trombos do átrio esquerdo se originam no AAE, e a redução do risco com oclusão do AAE é comparável à anticoagulação. Por esse motivo, a oclusão percutânea do AAE surgiu como tratamento alternativo para pacientes com contraindicação à anticoagulação oral ou evento embólico em uso de anticoagulantes orais. Há evidências crescentes de que a oclusão do AAE é segura e viável na maioria dos pacientes,^– e essa experiência inicial multicêntrica de oclusão do AAE com o dispositivo baseado

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Editorial

O Descenso Noturno Atenuado pode ser um Preditor de Gravidade e Complexidade da Doença Arterial Coronariana em Pacientes Internados com Síndrome Coronariana Aguda?

Andrea Pio-Abreu

Está bem estabelecido que há implicações prognósticas significativas decorrentes do comportamento anormal de alguns parâmetros da pressão arterial (PA) nas 24 horas, obtidos através da Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA). Dentre eles, destacam-se os comportamentos anormais das médias da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) nas 24 horas, vigília e sono. Especificamente em relação ao comportamento da PA durante o sono, já está bem estabelecido que a ausência do descenso noturno possui, de forma independente, impacto significativo no aumento do risco cardiovascular.^, Outros parâmetros que podem ter implicações prognósticas, são a elevação matinal precoce da PA, e a maior variabilidade da PA nas 24 horas.^,

Algumas recomendações são essenciais para o sucesso do exame da MAPA, dentre elas, a orientação para que o paciente mantenha suas atividades habituais durante o dia de monitorização. Neste sentido, a avaliação do padrão circadiano da PA em pacientes internados no hospital, não consiste em uma das indicações do método, mesmo com o objetivo de estudar desfechos específicos.

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Editorial

Ablação por Cateter como Terapia de Primeira Linha no Tratamento da Fibrilação Atrial – Devemos Sempre Indicar?

Luiz Eduardo Montenegro Camanho et al. Gustavo Vignoli dos Santos

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica, afetando aproximadamente 1 a 2% da população em geral e está associada a um risco aumentado de eventos cardioembólicos e impacto negativo na qualidade de vida. A taxa de mortalidade cardiovascular descrita é de aproximadamente 5% no ano e estima-se que o risco de complicações cardiovasculares seja maior no primeiro ano após o diagnóstico da arritmia. A taxa de recorrência da FA sem um tratamento preventivo e adequado é da ordem de 90%, o que expressa a magnitude do problema.

Desta forma, parece bastante razoável postular o conceito de que a abordagem precoce da FA traga benefícios clínicos relevantes a estes pacientes. Dados recentes obtidos do estudo EAST-AFNET demonstraram claramente que esta abordagem é uma estratégia válida e eficaz. O estudo envolveu 2789 pacientes com diagnóstico de FA há pelo menos 12 meses que foram randomizados para tratamento precoce da FA (ablação: 8% e DAA: 87%) ou tratamento conservador. Em um período de acompanhamento médio de 5,1 anos, o grupo de tratamento precoce demonstrou uma redução significativa no desfecho primário de morte cardiovascular em relação ao grupo conservador. O risco de AVC, hospitalização por IC ou síndrome coronariana aguda também foi menor no grupo de abordagem precoce. O desenho do estudo não se propôs primariamente avaliar segurança e efetividade dos componentes do tratamento precoce (ablação vs. drogas antiarrítmicas – DAA). Sendo assim, os autores concluíram que a estratégia de controle precoce do ritmo cardíaco se associou a um menor risco de desfechos desfavoráveis do que o tratamento usual em portadores de FA e condições cardiovasculares associadas.

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Editorial

Se “Tempo é Músculo”, então os Conhecimentos do Paciente devem Economizar Tempo

Daniel Ferreira

Há mais de meio século, o trabalho experimental do grupo de Eugene Braunwald sobre os fatores que influênciam o tamanho do infarto após oclusões das artérias coronárias levou ao conceito de “Tempo é músculo” no que se refere ao manejo do infarto agudo do miocárdio.

A reperfusão atempada das artérias coronárias ocluídas é fundamental para salvar as células miocárdicas isquêmicas em risco no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI).

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Artigo Original

Relação entre Norepinefrina Urinária, Fibrose e Arritmias na Cardiopatia Chagásica Crônica com Fração de Ejeção Preservada ou Minimamente Reduzida

Eduardo Marinho Tassi et al. Emília Matos do Nascimento Marcelo Abramoff Continentino Basilio de Bragança Pereira Roberto Coury Pedrosa

Resumo

Fundamento:

Na cardiomiopatia chagásica crônica (CCC), impõem-se estudos com a proposta de identificar fatores de risco arritmogênicos em pacientes nos quais a disfunção ventricular de moderada a grave não está presente.

Objetivos:

Verificar a dependência entre arritmias ventriculares frequentes (ARV), fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE), extensão da fibrose pela ressonância magnética cardíaca (RMC) e dosagem de norepinefrina urinária (NOREPI) na CCC com FEVE preservada ou minimamente comprometida.

Métodos:

Foi analisada no Holter a presença de extrassístoles ventriculares >30/hora. Na RMC, avaliou-se a FEVE e a quantificação de massa fibrosada. Foi realizada a dosagem de NOREPI pelo método de Muskiet. A matriz de correlação foi calculada para aferir a capacidade de as variáveis preverem outra sendo considerado significante p<0,05.

Resultados:

Foram incluídos no estudo 59 pacientes, com idade média de 57,9±10,94 anos. Arritmia ventricular frequente (ARV) foi detectada em 28 pacientes. A variável fibrose mostrou-se inversamente proporcional à fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) (R de −0,61) e à norepinefrina urinária (NOREPI) (R de −0,68), assim como a variável ARV mostrou-se inversamente proporcional à FEVE (R de −0,33) e à NOREPI (R de −0,27). Já a FEVE mostrou-se diretamente proporcional à NOREPI (R de 0,83).

Conclusão:

Nesta amostra, em pacientes com CCC com FEVE preservada ou discretamente reduzida, observa-se a integridade do sistema nervoso autonômico em corações com pouca fibrose e FEVE mais elevada, apesar da presença de tradicionais fatores de risco para morte súbita cardíaca. Há dependência entre os níveis de NOREPI, FEVE e fibrose miocárdica, mas não com ARV.

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Editorial

Riociguate: Uma Alternativa para Tratar a Hipertensão Pulmonar

Gisele Zapata-Sudo

Nos últimos anos, avanços significativos foram alcançados no conhecimento da patologia da hipertensão pulmonar (HP), o que foi realizado em um esforço de pesquisa para identificar novas estratégias de tratamento. Entre os 5 subgrupos clínicos da HP, a mais comum é a hipertensão arterial pulmonar (HAP) idiopática, associada ao aumento da morbidade e mortalidade. Capacidade de exercício, classe funcional da OMS, valores hemodinâmicos, achados de imagem e biomarcadores de disfunção miocárdica são parâmetros utilizados para predizer a sobrevida de pacientes com HP. Este é um grande desafio clínico; a melhora da qualidade de vida dos pacientes e a variabilidade entre as terapias pioram porque se espera uma decisão adequada do profissional de saúde, pois pode afetar o resultado. O diagnóstico rápido é essencial e pode justificar que todos os pacientes com diagnósticos suspeitos sejam encaminhados a um centro especializado. O diagnóstico rápido é essencial e pode justificar que todos os pacientes com diagnósticos suspeitos sejam encaminhados a um centro especializado. O tratamento depende da classificação da HP, incluindo principalmente as drogas específicas isoladas ou em combinação que têm como alvo os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5i), estimuladores solúveis da guanilato ciclase (GCs), antagonistas do receptor de endotelina, análogos de prostaciclina e agonistas do receptor de prostaciclina que interferem na disfunção vascular das artérias pulmonares. Como a HAP é uma doença que inclui vasoconstrição de arteríolas pré-capilares e lesões obstrutivas, hiperproliferativas e vasculares, essas drogas não têm como alvo o remodelamento vascular e certamente não melhoram a função cardíaca. Assim, é essencial a busca de vasodilatadores pulmonares que interfiram nestas relevantes vias moleculares.

Na edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Spilimbergo et al., relatam um estudo de acompanhamento no qual pacientes com HP foram tratados com um estimulante do GCs, riociguate, que é aprovado para o tratamento da HAP porque aumenta a via do GMP cíclico do óxido nítrico (NO). Os autores descrevem a evolução dos casos vivos ao longo de 3 anos, com foco na HAP (tipo 1) e HP tromboembólica crônica (HPTEC, tipo 4). O riociguate aumenta a atividade do GCs, que é o receptor intracelular do NO, que tem efeitos vasodilatadores e antiproliferativos nos vasos sanguíneos, incluindo as artérias pulmonares. Considerando a coorte de 31 pacientes, 32% estavam em classe funcional II da OMS e esse valor aumentou para 71% após 3 anos de tratamento com riociguate. Os autores destacam que o riociguate interferiu no processo da doença porque a maioria dos pacientes tratados com riociguate demonstrou parâmetros de risco estáveis ou melhores em 3 anos de seguimento. Anteriormente, Ghofrani et al., demonstraram que o riociguate, por meio da ativação direta do GCs, promoveu aumento do GMP cíclico e consequentemente vasodilatação pulmonar, e sua administração 3 vezes ao dia em pacientes com HAP melhorou as concentrações séricas de peptídeo natriurético tipo N terminal pro B (NT-proBNP), tempo para piora clínica e classe funcional da OMS. A redução dos níveis de NT-proBNP não foi observada por Spilimbergo et al., possivelmente explicada pelo pequeno número de pacientes incluídos no estudo. Da mesma forma, em 2015, o estudo CHEST-2 descreveu que a administração prolongada de riociguate em pacientes com HPTEC melhorou o exercício e a capacidade funcional.^, Todas as classes de agentes específicos para HP são caras e não proporcionam a cura, mas reduzem a internação hospitalar e melhoram a capacidade funcional. O riociguate pode ser uma opção alternativa para pacientes com HAP que não respondem ao tratamento com PDE5i9, pois pode estimular GCs independentemente do NO.

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Editorial

Os Níveis de Atividade Física Mudam ao Longo do Tempo em Indivíduos com Doença Arterial Periférica

Alexandre Pereira et al. Leandro Franzoni

A atividade física desempenha um papel fundamental na melhora da capacidade funcional e da função cardiovascular na doença arterial periférica (DAP). Existe relação direta entre a melhora do consumo de oxigênio de pico (VO₂pico) e a redução do risco de mortalidade; além disso, a melhora dos sintomas relacionados à claudicação intermitente proporciona melhor qualidade de vida (QV).^, No entanto, a avaliação do nível de atividade física é frequentemente realizada em estudos transversais, mostrando que um maior nível de atividade física está correlacionado com maior capacidade funcional, por exemplo. No entanto, os estudos não consideram a exposição em um determinado período, deixando em aberto se há alterações nos parâmetros de risco cardiovascular e níveis de atividade física nesses indivíduos após um acompanhamento. É o que Cucato et al., analisaram nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

Inicialmente, traremos as questões metodológicas do estudo, que teve início em 2015 e incluiu, na primeira fase, 268 pacientes. Após 2 anos de seguimento, 72 pacientes foram reavaliados na segunda fase. Diferentes parâmetros de risco cardiovascular e níveis de atividade física foram avaliados usando um acelerômetro triaxial GT3X+ (Actigraph, Pensacola, FL, EUA). Aqui é importante destacar o primeiro ponto positivo, que foi o uso de um acelerômetro para controlar os níveis de atividade física, pois muitos estudos utilizam um questionário para controlar o nível de atividade física. Todos os pacientes foram orientados a usar o acelerômetro por 7 dias consecutivos, removendo-o apenas para dormir ou tomar banho. O aparelho foi fixado no lado direito do quadril e, para análise, foi necessário um mínimo de 10 horas de registro diário de atividade física. Foram considerados válidos aqueles que tiveram pelo menos 4 dias de atividade, 3 dias de semana e 1 dia de final de semana. Valorizamos muito essa parte, pois é um método simples que nos fornece informações de altíssima qualidade. Entre os diferentes parâmetros de risco cardiovascular, podemos destacar a pressão arterial, a modulação autonômica cardíaca e a rigidez arterial. Enquanto a capacidade funcional foi avaliada através do teste de caminhada de 6 minutos. Apesar de ser um teste extremamente seguro, eficaz e reprodutível, apresenta limitações, e aqui fica uma sugestão para estudos futuros que avaliem o VO₂pico e suas variáveis por meio de um teste específico utilizando o protocolo de Gardner.^–

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Editorial

Ressonância Magnética Cardíaca de Estresse em Idosos: Fornece as Respostas?

Vera Vaz Ferreira et al. Boban Thomas

Após o ensaio clínico ISCHEMIA, apesar do debate em curso, os médicos precisam contemplar todas as estratégias para pacientes com doença cardíaca isquêmica crônica estável (DCICE). O manejo da DCICE tem dois objetivos – melhorar o prognóstico e/ou aliviar os sintomas. A maioria dos estudos demonstrou que a revascularização oferece maior alívio de sintomas comparativamente com a terapêutica médica optimizada isoladamente, mas dados sobre os hard outcomes ainda são escassos. Portanto, é importante melhorar nossas ferramentas de tomada de decisão clínica na seleção de pacientes para revascularização. Isso se torna particularmente importante quando selecionamos pacientes idosos para revascularização, porque a relação risco-benefício é provavelmente mais tênue do que em uma coorte mais jovem. Os idosos apresentam dificuldades na avaliação da DCICE por múltiplos motivos. Um refinamento é a seleção adequada do método de avaliação da DCICE. Existe uma panóplia de técnicas não invasivas de imagem, incluindo tomografia computadorizada cardíaca, ecocardiografia, técnicas de medicina nuclear e ressonância magnética cardíaca (RMC). Combinar o paciente certo e o método certo de avaliação seguido da estratégia terapêutica certa melhora os resultados. Na medicina clínica, o importante não é o quanto fazemos, mas o quão bem nossos pacientes se saem depois do que fazemos.

A RMC de perfusão de estresse é um recurso valioso com alto valor preditivo negativo naqueles que não apresentam defeitos de perfusão, independentemente da presença ou ausência de doença arterial coronariana. Existem poucos estudos sobre o valor prognóstico da RMC de perfusão de estresse com adenosina em pacientes idosos com ou sem DCICE estabelecida. O estudo de Boonyasirinant e Kaolawanich, embora não seja o primeiro, é uma adição bem-vinda ao repositório de literatura existente que fornece uma razão convincente para o uso de RMC de estresse para a avaliação de isquemia agora abordando a faixa etária idosa. Seus achados demonstram que, embora os dados clínicos tenham sido combinados com informações sobre a função ventricular esquerda, nenhum valor incremental foi observado em comparação com os dados clínicos isolados na previsão de eventos cardíacos graves. A presença de isquemia detectada pela RMC ajudou a prever eventos de modo significativamente melhor. O poder preditivo não foi aumentado com a adição de informação do realce tardio com gadolínio. Esteban-Fernandez et al. verificaram que pacientes idosos com grau moderado ou grave de isquemia na RMC de estresse têm maior risco de ter um evento durante o seguimento. Juntos, esses dois estudos fornecem evidências para o uso da RMC de estresse com adenosina na previsão de resultados em pacientes idosos. Uma característica notável de ambos os estudos é a ausência de eventos adversos significativos de adenosina. No entanto, o ensaio clínico ISCHEMIA refletiu a disponibilidade limitada de equipamentos e experiência, onde a RMC foi o método menos escolhido para avaliar a isquemia (5%), refletindo a prática do mundo real.

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Editorial

A Pandemia de COVID-19 e a Doença Cardiovascular no Brasil: Aprendendo com os Dados

Fernando Cesena

A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima quase 15 milhões de mortes em excesso associadas à COVID-19 no mundo em 2020 e 2021, definidas como a diferença entre o número total de mortes (por todas as causas) e o número de mortes esperadas se não houvesse pandemia.

No Brasil, a OMS estima 99 e 220 mortes em excesso associadas à pandemia de COVID-19 por 100.000 habitantes em 2020 e 2021, respectivamente. Isso se traduziria em cerca de 680.000 mortes a mais nos dois primeiros anos da pandemia, ou seja, dezenas de milhares a mais do que as mortes por COVID-19 oficialmente relatadas no período. Muitas dessas mortes em excesso estão relacionadas à subnotificação devido à falta de testes ou a diagnósticos incorretos (mortes verdadeiras por COVID-19 atribuídas a outras condições). Outros eventos fatais foram por outras causas e de alguma forma indiretamente associados à pandemia, como as mortes por doenças não tratadas adequadamente devido ao sistema de saúde sobrecarregado. Considerando que as doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no Brasil, é crucial desvendar o impacto da COVID-19 nas estatísticas de DCV.

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Artigo Original

Valor Prognóstico da Imagem de Ressonância Magnética Cardíaca de Perfusão em Estresse com Adenosina em Idosos com Doença Arterial Coronariana Conhecida ou Suspeita

Yodying Kaolawanich et al. Thananya Boonyasirinant

Resumo

Fundamento:

Há dados limitados sobre o valor prognóstico da ressonância magnética cardíaca (RMC) em estresse em pacientes idosos.

Objetivo:

Determinar o valor prognóstico da RMC em estresse com adenosina em idosos com doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou suspeita.

Métodos:

Entre 2010 e 2015, pacientes consecutivos com 65 anos ou mais encaminhados para RMC em estresse com adenosina foram acompanhados para a ocorrência de eventos cardíacos graves (morte cardíaca e infarto do miocárdio não-fatal) e eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) que também incluíram hospitalização por insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral isquêmico. As análises univariadas e multivariadas foram realizadas para determinar o valor prognóstico da isquemia miocárdica, com valor de p <0,05 considerado estatisticamente significante.

Resultados:

Após um período médio de seguimento de 50,4 meses em 324 pacientes (48% do sexo masculino, 73±7 anos), ocorreram 21 eventos cardíacos graves e 52 ECAM. Pacientes com isquemia miocárdica (n=99) apresentaram taxas significantemente maiores de eventos cardíacos graves (HR 5,25 [IC 95% 2,11-13,04], p<0,001) e ECAM (HR 3,01 [IC 95% 1,75-5,20], p<0,001) do que aqueles sem isquemia. A análise multivariada determinou a isquemia como preditor independente de eventos cardíacos graves (HR 3,14 [IC 95% 1,22-8,07], p=0,02) e ECAM (HR 1,91 [IC 95% 1,02-3,59], p=0,04). A isquemia forneceu um valor prognóstico incremental sobre fatores clínicos e fração de ejeção do ventrículo esquerdo para predizer eventos cardíacos graves e ECAM (p<0,01 para ambos). Nenhum evento adverso grave ocorreu durante ou imediatamente após os exames de RMC.

Conclusão:

A RMC em estresse com adenosina é segura e demonstra valor prognóstico em idosos com DAC conhecida ou suspeita.

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Apresentação Rara de Tumor de Saco Vitelino com Envolvimento Cardíaco: Características Detectadas pela Ressonância Magnética

Cristhian Espinoza Romero et al. Williams Roberto Lata Guacho Kevin Rafael de Paula Robert Paladines Jimenez Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca

Introdução

Os tumores cardíacos primários são extremadamente raros, com uma incidência variável entre 0,0017 e 0,28%, dentro desses encontra-se o tumor de células germinativas de tipo saco vitelino (TSV) de caráter maligno.

Embora o ecocardiograma transtorácico (ETT) muitas vezes seja a primeira linha na avaliação de tumores cardíacos, atualmente, em virtude de sua boa resolução espacial e a caracterização tecidular, a ressonância magnética cardíaca (RMC) é a técnica de eleição na avaliação desses tumores.^, O TSV de localização intracardíaca é rara, sendo poucos os casos relatados.^–

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Editorial

Cardiopatia Chagásica: A Evolução da Doença e seus Exames Complementares

Claudio Leinig Pereira da Cunha

Como em muitas áreas da Medicina, o cenário que abriga a Doença de Chagas (DC) tem mudado substancialmente. Há aproximadamente 50 anos, como Médico Residente, fazia plantões na Emergência do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná e, rotineiramente atendia, em cada plantão, um ou mais casos de pacientes com franca Insuficiência Cardíaca Congestiva, anasarca, eletrocardiograma com distúrbios da condução e múltiplas arritmias, radiografia de tórax com cardiomegalia e diagnóstico laboratorial de DC. Não havia ecocardiograma. Hoje esta é uma situação incomum; quando ocorre, são chamados os estudantes para verem um quadro exuberante de Cardiopatia Chagásica (CC), que se apresenta a cada semestre.

Nos levantamentos epidemiológicos se observam constatações semelhantes. Em 1984 a prevalência da DC no Estado do Paraná, Brasil, era de 4% da população. Em 2020 as estimativas da prevalência de infecções pelo Trypanosoma cruzi foram de 1,02% a 2,4% no Brasil. No período 1975/83 entre 291 municípios paranaenses, 90 (30,9%) tinham insetos triatomíneos infestados pelo T. cruzi, enquanto que em 1990 estes foram encontrados em apenas 4 municípios (1,4%), com posterior erradicação da contaminação vetorial. As estratégias de controle vetorial têm propiciado um declínio substancial na prevalência mundial da doença, estimada em 18 milhões em 1990 e em 6 milhões em 2018.

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Diretrizes

Diretriz de Miocardites da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2022

Marcelo Westerlund Montera et al. Fabiana G. Marcondes-Braga Marcus Vinícius Simões Lídia Ana Zytynski Moura … Fabio Fernandes Sandrigo Mangine Amarino Carvalho de Oliveira Júnior Aurea Lucia Alves de Azevedo Grippa de Souza Bárbara Maria Ianni Carlos Eduardo Rochitte Claudio Tinoco Mesquita Clerio F. de Azevedo Filho Dhayn Cassi de Almeida Freitas Dirceu Thiago Pessoa de Melo Edimar Alcides Bocchi Estela Suzana Kleiman Horowitz Evandro Tinoco Mesquita Guilherme H. Oliveira Humberto Villacorta João Manoel Rossi Neto João Marcos Bemfica Barbosa José Albuquerque de Figueiredo Neto Louise Freire Luiz Ludhmila Abrahão Hajjar Luis Beck-da-Silva Luiz Antonio de Almeida Campos Luiz Cláudio Danzmann Marcelo Imbroinise Bittencourt Marcelo Iorio Garcia Monica Samuel Avila Nadine Oliveira Clausell Nilson Araujo de Oliveira Jr Odilson Marcos Silvestre Olga Ferreira de Souza Ricardo Mourilhe-Rocha Roberto Kalil Filho Sadeer G. Al-Kindi Salvador Rassi Silvia Marinho Martins Alves Silvia Moreira Ayub Ferreira Stéphanie Itala Rizk Tiago Azevedo Costa Mattos Vitor Barzilai Wolney de Andrade Martins Heinz-Peter Schultheiss

Sumário

1. Epidemiologia 149

2. Definição e Etiologia 150

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Editorial

Estatinas na Gestação – Novas Recomendações do Food and Drug Administration

Marcio Sommer Bittencourt

O Food and Drug Administration (FDA), orgão responsável pelo controle de segurança e eficácia de medicações nos Estados Unidos, tradicionalmente utiliza uma classificação do nível de risco para o uso de medicações durante a gestação. Nesta classificação, as estatinas eram consideradas da categoria X, o que indica um risco demonstrado de anormalidades fetais acima do benefício do seu uso. No entanto, em julho de 2021, o FDA retirou esta recomendação.

Antes da mudança, a recomendação americana era de que as estatinas fossem suspensas desde o início das tentativas de concepção até o término do aleitamento materno. A presente mudança tem embasamento científico adequado. A recomendação prévia de risco fetal associado ao uso de estatinas vem de literatura de estudos experimentais em animais com doses muito mais altas que as utilizadas em humanos. Já estudos mais recentes e com dados em humanos não demonstram o mesmo risco identificado nos estudos experimentais. Em um estudo observacional recente o uso de estatinas não se associou a maior risco de malformações fetais. No entanto, seu uso associou-se a baixo peso ao nascer e parto prematuro. Ainda, uma metánalise de 5 estudos de coorte publicada recentemente corroborou tais achados. É importante destacar que o uso de estatinas está associado a maior número de comorbidades que podem levar a baixo peso ao nascer ou parto prematuro. Logo, é possível que estas complicações estejam associadas a comorbidades e não ao uso de estatinas.

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Revisão

Os Melhores Artigos do Ano 2021 nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia e na Revista Portuguesa de Cardiologia

Ricardo Fontes-Carvalho et al. Gláucia Maria Moraes de Oliveira Pedro Gonçalves-Teixeira Carlos Eduardo Rochitte Nuno Cardim

Introdução

Anualmente, a Revista Portuguesa de Cardiologia (RPC) e os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) têm publicado em conjunto um artigo especial com a seleção dos seus melhores trabalhos originais.^– Ao longo dos anos, foi possível observar a grande qualidade das publicações nas duas revistas, o que mostra o dinamismo da investigação cardiovascular nos países de língua portuguesa.

Dando seguimento a essa “tradição”, os corpos editoriais da RPC e dos ABC voltaram a se reunir para selecionar a lista dos seus dez melhores artigos publicados em 2021 ( e ). Mais uma vez, o ano de 2021 foi marcado pelo impacto da pandemia de COVID-19. Contudo, as duas revistas publicaram excelentes trabalhos em todas as áreas da Medicina Cardiovascular, desde a prevenção cardiovascular até à insuficiência cardíaca, incluindo uma primorosa seleção de artigos sobre a pandemia de COVID-19 nas populações brasileira e portuguesa. Cabe ressaltar que a tarefa de eleger os melhores trabalhos publicados ao longo de cada ano é complexa, devido à elevada qualidade das publicações em ambos os periódicos.

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Artigo Original

Relação entre o Índice Imune-inflamação Sistêmico e Circulação Colateral Coronariana em Pacientes com Oclusão Total Crônica

Mehmet Koray Adali et al. Ipek Buber Gursel Sen Samet Yilmaz

Resumo

Fundamento

A inflamação desempenha um papel fundamental no início e na progressão da doença arterial coronariana (DAC). O Índice Imune-inflamação Sistêmico (SII) é um novo parâmetro inflamatório que demonstrou estar associado à DAC.

Objetivos

Este estudo teve como objetivo investigar a relação entre o SII e a circulação colateral coronariana (CCC) em pacientes com DAC estável e oclusão crônica total (OTC).

Métodos

Os pacientes foram divididos em dois grupos, com CCC deficiente e CCC boa, de acordo com a Classificação Rentrop. Noventa e quatro pacientes apresentavam CCC deficiente e 81 pacientes CCC boa. Os parâmetros de inflamação foram calculados a partir dos resultados laboratoriais. O nível de significância estatística aplicado foi de 0,05.

Resultados

Alto nível de SII (OR: 1,003, IC 95%: 1,001-1,004, p<0,001), ausência de OTC na ACD (artéria coronária direita) (OR: 0,204, IC 95%: 0,096-0,436, p<0,001) e baixo escore de Gensini (OR: 0,980, IC 95%: 0,962-0,998, p=0,028) foram significantemente associados com CCC deficiente. O valor de corte do SII foi de 679,96 para o maior poder preditivo de CCC deficiente, com sensibilidade de 74,5% e especificidade de 43,2%. As taxas de mortalidade foram semelhantes entre os dois grupos durante um seguimento médio de 21,5±10,8 meses (p=0,107).

Conclusões

Alto nível de SII, ausência de OTC na artéria coronária direita e baixo escore de Gensini foram significantemente relacionados à CCC deficiente. O uso rápido e custo-efetivo de novos marcadores inflamatórios na prática clínica orienta o prognóstico da DAC.

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Artigo Original

Excesso de Mortalidade Hospitalar por Doenças Cardiovasculares no Brasil Durante o Primeiro Ano da Pandemia de COVID-19

Anderson da Costa Armstrong et al. Lucas Gomes Santos Thiago Cavalcanti Leal João Paulo Silva de Paiva … Leonardo Feitosa da Silva Gibson Barros de Almeida Santana Carlos Alberto de Oliveira Rocha Thiala Alves Feitosa Sara Larissa de Melo Araújo Márcio Bezerra-Santos Carlos Dornels Freire de Souza Rodrigo Feliciano do Carmo

Resumo

Fundamento:

A pandemia da COVID-19 tem causado um impacto sobre a mortalidade por várias doenças em todo o mundo, especialmente por doenças cardiovasculares (DCVs). O Brasil é um país de dimensões continentais com diferenças significativas na estrutura de saúde entre seus estados.

Objetivo:

Analisar a mortalidade hospitalar por DCV no sistema público de saúde durante o primeiro ano da pandemia por COVID-19 (2020) no Brasil.

Métodos:

Este é um estudo ecológico analisando o número absoluto de mortes hospitalares e a taxa de mortalidade hospitalar no Brasil, suas macrorregiões, e unidades federativas. Os dados foram obtidos do Sistema de Informações Hospitalares (SIH) do Ministério da Saúde. O P-escore foi usado para analisar o excesso de mortalidade. O escore compara os eventos observados com os eventos esperados para um dado local e período. O escore-P foi corrigido por um modelo de regressão joinpoint, com um intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%.

Resultados:

Houve 93.104 óbitos hospitalares por DCV no Brasil em 2020, o que representa 1495 menos óbitos (escore-P: -1,58) que o esperado. A região centro-oeste apresentou um escore-P positivo, com um aumento de 15,1% no número de mortes. Dez estados apresentaram um maior número de óbitos em 2020. Ainda, observou-se um excesso de 13,3% de mortalidade hospitalar no país como um todo, e um excesso de mortalidade hospitalar em todas as macrorregiões.

Conclusões:

Houve uma diminuição no número absoluto de óbitos hospitalares, bem como um aumento na taxa de mortalidade por DCV no Brasil em 2020, após o início da pandemia por COVID-19.

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