Diagnóstico por Imagem/tendências

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Editorial

A Concepção do Escore de Selvester: Interface com o Desenvolvimento da Eletrovetorcardiografia

Na Conferência Anual da International Society for Computerized Electrocardiology (ISCE) em 2015, em San José – Costa Rica foi organizada uma sessão para homenagear o extraordinário trabalho e a vida de especialistas em eletrocardiologia, entre eles, Ron Selvester.

Ron Selvester foi um dos melhores editores do Journal of Eletrocardiology, recrutou os melhores conhecedores da área para serem coeditores, e a Revista cresceu em conteúdo e fator de impacto. Foi pioneiro no campo da pesquisa, um visionário extraordinário. Ron foi o primeiro a mensurar como um infarto do miocárdio poderia ser diagnosticado em princípio com bloqueio de ramo, critério para intervir e dimensionar infarto.

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Editorial

O Desafio de Tornar a Ressonância Cardíaca uma Realidade Global

Hélder Jorge Andrade Gomes et al. Alcides Rocha de Figueredo Junior

Apesar de redução substancial nas taxas de mortalidade cardiovascular ajustada por idade nas últimas décadas, a doença cardiovascular continua sendo a causa mais comum de morte. Estudos estimam que a morte súbita cardíaca seja responsável por aproximadamente 50% de todos os óbitos por causas cardiovasculares, sendo as taquicardias ventriculares com degeneração para fibrilação ventricular e assistolia a sequência fatal de eventos fisiopatológicos mais comum.

O árduo trabalho realizado pelos autores do artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia ilustra o papel da ressonância magnética cardíaca (RMC) para a elucidação etiológica dos eventos de morte súbita encontrados na prática clínica. Além das já esperadas doenças de Chagas e isquêmica, uma grande variedade de outros diagnósticos foram reconhecidos: miocardites, cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada, a cardiopatia arritmogênica, distrofia muscular, cardiomiopatia hipertensiva, metástases, miocárdio não compactado, e cardiomiopatia adrenérgica (Síndrome de Takotsubo). A RMC foi conclusiva em mais de 90% dos casos e é uma ferramenta chave para a exclusão de cardiopatia estrutural e atribuição do evento fatal a causas extracardíacas.

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Editorial

Ressonância Magnética Cardíaca de Estresse em Idosos: Fornece as Respostas?

Vera Vaz Ferreira et al. Boban Thomas

Após o ensaio clínico ISCHEMIA, apesar do debate em curso, os médicos precisam contemplar todas as estratégias para pacientes com doença cardíaca isquêmica crônica estável (DCICE). O manejo da DCICE tem dois objetivos – melhorar o prognóstico e/ou aliviar os sintomas. A maioria dos estudos demonstrou que a revascularização oferece maior alívio de sintomas comparativamente com a terapêutica médica optimizada isoladamente, mas dados sobre os hard outcomes ainda são escassos. Portanto, é importante melhorar nossas ferramentas de tomada de decisão clínica na seleção de pacientes para revascularização. Isso se torna particularmente importante quando selecionamos pacientes idosos para revascularização, porque a relação risco-benefício é provavelmente mais tênue do que em uma coorte mais jovem. Os idosos apresentam dificuldades na avaliação da DCICE por múltiplos motivos. Um refinamento é a seleção adequada do método de avaliação da DCICE. Existe uma panóplia de técnicas não invasivas de imagem, incluindo tomografia computadorizada cardíaca, ecocardiografia, técnicas de medicina nuclear e ressonância magnética cardíaca (RMC). Combinar o paciente certo e o método certo de avaliação seguido da estratégia terapêutica certa melhora os resultados. Na medicina clínica, o importante não é o quanto fazemos, mas o quão bem nossos pacientes se saem depois do que fazemos.

A RMC de perfusão de estresse é um recurso valioso com alto valor preditivo negativo naqueles que não apresentam defeitos de perfusão, independentemente da presença ou ausência de doença arterial coronariana. Existem poucos estudos sobre o valor prognóstico da RMC de perfusão de estresse com adenosina em pacientes idosos com ou sem DCICE estabelecida. O estudo de Boonyasirinant e Kaolawanich, embora não seja o primeiro, é uma adição bem-vinda ao repositório de literatura existente que fornece uma razão convincente para o uso de RMC de estresse para a avaliação de isquemia agora abordando a faixa etária idosa. Seus achados demonstram que, embora os dados clínicos tenham sido combinados com informações sobre a função ventricular esquerda, nenhum valor incremental foi observado em comparação com os dados clínicos isolados na previsão de eventos cardíacos graves. A presença de isquemia detectada pela RMC ajudou a prever eventos de modo significativamente melhor. O poder preditivo não foi aumentado com a adição de informação do realce tardio com gadolínio. Esteban-Fernandez et al. verificaram que pacientes idosos com grau moderado ou grave de isquemia na RMC de estresse têm maior risco de ter um evento durante o seguimento. Juntos, esses dois estudos fornecem evidências para o uso da RMC de estresse com adenosina na previsão de resultados em pacientes idosos. Uma característica notável de ambos os estudos é a ausência de eventos adversos significativos de adenosina. No entanto, o ensaio clínico ISCHEMIA refletiu a disponibilidade limitada de equipamentos e experiência, onde a RMC foi o método menos escolhido para avaliar a isquemia (5%), refletindo a prática do mundo real.

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Ecocardiografia Terapêutica

David Le Bihan

Desde a sua introdução por Edler e Hertz, a ecocardiografia se tornou o principal exame da propedêutica cardiológica. A sua evolução nos últimos 50 anos foi marcante, desde as imagens de modo A, modo M, modo bidimensional e Doppler, até as modernas reconstruções tridimensionais e os softwares para estudo da deformação miocárdica usados atualmente. Por esse motivo, a ecocardiografia é capaz de fornecer não apenas dados diagnósticos, mas também importantes informações prognósticas, em virtualmente todas as doenças do coração.

Um dos principais avanços da ecocardiografia foi o reconhecimento de substâncias capazes de aumentar o sinal de ultrassom, para melhor visibilização das estruturas cardíacas, popularmente conhecidas como “contrastes ecocardiográficos”. Seu início data do final da década de 60, com a primeira experiência reportada sobre a utilização de solução salina agitada associada ao ultrassom cardíaco. Essa técnica (agitação de solução fisiológica para que fique aerada, permitindo aumento da reflexão do som) é utilizada até hoje para detecção de comunicações intra-cardíacas, mas apresenta como inconvenientes a pouca estabilidade intravascular da solução e o fato das bolhas de ar serem eliminadas do corpo durante a passagem do sangue pelos pulmões impedindo, assim, seu emprego para visualização de estruturas do coração esquerdo, quando a solução salina agitada é administrada em veia periférica.

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One-Stop Shop para Imagens Cardiovasculares Não Invasivas?

Rodrigo Julio Cerci et al. Afonso Akio Shiosaki

Nos últimos quinze anos, a angiotomografia coronariana (ATC) testemunhou rápidos avanços tecnológicos e científicos na detecção de doença arterial coronariana (DAC) anatômica, levando a uma melhora no atendimento ao paciente. A avaliação visual da gravidade da estenose pela ATC tem alta sensibilidade e valor preditivo negativo quando comparada à angiografia invasiva, tornando-se um teste ideal para descartar DAC obstrutiva. Com seu alto desempenho diagnóstico associado a um importante impacto prognóstico no tratamento da DAC, a ATC finalmente se estabeleceu como uma recomendação de Classe I em diretrizes internacionais ( European Society of Cardiology – ESC).

No entanto, a ATC é limitada por modesta especificidade diagnóstica e fornece apenas avaliação anatômica, o que não informa a significância hemodinâmica de lesões específicas. A ATC aliada à avaliação da perfusão miocárdica (CTP) por tomografia de estresse é uma modalidade precisa para determinar as repercussões do fluxo miocárdico regional na estenose coronariana, embora geralmente requeira aquisição adicional e ainda seja subutilizada. A reserva de fluxo fracionada por tomografia computadorizada (FFR-CT) é outra abordagem “fisiológica” de TC em que a dinâmica de fluidos computacional é aplicada a dados de ATC padrão e surgiu como uma ferramenta promissora para a avaliação funcional da estenose coronariana. O valor diagnóstico do FFR-CT realizado remotamente foi validado prospectivamente em vários grandes estudos multicêntricos, mas requer o uso de supercomputadores externos, o que pode ser demorado e caro, limitando sua ampla utilidade clínica. ^–

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Dissecção Espontânea da Artéria Coronária Relacionada ao Exercício Físico em Pacientes Jovens sem Fatores de Risco ou Doença Aterosclerótica Coronariana

Pablo de Souza et al. Artur Haddad Herdy

Resumo

A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) é considerada uma síndrome coronariana aguda frequentemente subdiagnosticada e com poucos casos descritos na literatura. A sua associação ao exercício físico em pacientes jovens e sem fatores de risco ou doença aterosclerótica coronariana (DAC) é ainda mais rara. Por esse motivo, foi realizado estudo sobre o tema, com a descrição do quadro clínico, da conduta e da evolução diante da suspeita de DEAC relacionada ao exercício físico, em três pacientes jovens sem fatores de risco ou DAC. Os quadros clínicos foram variáveis, predominando o sintoma de dor torácica recorrente. A idade variou entre 20 e 31 anos. Todos os pacientes foram submetidos à cineangiocoronariografia, que não evidenciou DAC, mas foi sugestiva de DEAC. A investigação de outras causas de obstrução coronariana foi negativa. A artéria coronária direita foi acometida em dois casos, e a artéria descendente anterior afetada em um caso. Somente um dos três pacientes apresentou recorrência do quadro, no período de cinco anos após o evento primário. Os avanços tecnológicos possibilitarão aumento na identificação de dissecção nas síndromes coronarianas agudas. Aperfeiçoar o conhecimento acerca do quadro clínico dessa condição é necessário, na tentativa de alertar e aprimorar a suspeição de DEAC relacionada aos exercícios físicos naqueles que apresentam sintomas de insuficiência coronariana, diminuindo-se, assim, os frequentes subdiagnósticos. Os melhores tratamento e prognóstico para essa doença permanecem incertos.

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Limitações no Diagnóstico de Miocárdio não Compactado pela Ecocardiografia

Viviane Tiemi Hotta et al. Sabrina Cunha Tendolo Ana Clara Tude Rodrigues Fábio Fernandes … Luciano Nastari Charles Mady

Análise crítica

Os critérios diagnósticos descritos por Jenni et al., e Chin et al., baseiam-se nas medidas da espessura do MNC e do MC. Porém, os critérios diferem no momento do ciclo cardíaco em que as medidas devem ser realizadas. Enquanto Chin et al., propõem que as medidas da espessura do MNC e do MC sejam realizadas ao final da diástole, Jenni et al., propõem a medida ao final da sístole.

Os critérios propostos por Jenni et al., utilizam a relação MNC/MC > 2 ao final da sístole, gerando maior especificidade e menor sensibilidade em comparação aos critérios de Chin et al., que empregaram a relação MC/(MNC + MC) ≤ 0,5. O aumento da sensibilidade, porém, se dá à custa de redução da especificidade, quando comparado aos critérios de Jenni et al.

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Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovascular: Histórico e Impacto Crescente no Brasil e no Mundo

Marcelo Souto Nacif et al. Carlos Eduardo Rochitte

Crescimento no Brasil e no Mundo

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética cardiovascular são um importante tópico dentro da área de imagem cardiovascular no Brasil e no mundo. Nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia não é diferente, e apesar do maior enfoque nos estudo clínicos, estes dois tópicos cresceram em impacto e publicações científicas nos últimos anos.

É notória a ampliação do parque tecnológico nacional com entrada de inúmeros aparelhos capazes de realizar estudos avançados utilizando a tomografia e ressonância magnética cardiovascular com um impulso cada vez maior para abertura de mais centros especializados nestes métodos.

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