Placa Aterosclerótica – ABC CARDIOL

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Review Article

Inteligência Artificial na Ultrassonografia de Carótidas: Onde estamos e para onde vamos?

Gustavo Paglioli Dannenhauer et al. Simone Nascimento dos Santos Ana Claudia Gomes Pereira Petisco Claudia Maria Vilas Freire … Ana Cristina Lopes Albricker Fanilda Souto Barros

Resumo

A avaliação carotídea evoluiu de uma abordagem centrada no grau de estenose para uma análise mais abrangente, incluindo a carga de placa, morfologia, composição e vulnerabilidade. Algoritmos de inteligência artificial (IA) têm sido aplicados à detecção automática de placas, segmentação de imagens, classificação de estabilidade, extração de atributos radiômicos e predição de eventos isquêmicos. Quando associados a técnicas avançadas de imagem, esses modelos podem ampliar a reprodutibilidade, reduzir a dependência do operador e revelar padrões quantitativos não reconhecíveis pela avaliação visual convencional. Assim, este estudo teve por objetivo revisar as aplicações atuais da IA na ultrassonografia de carótidas e suas perspectivas futuras, com uma revisão narrativa baseada em estudos recentes sobre aprendizado de máquina, aprendizado profundo, radiômica e integração com modalidades ultrassonográficas avançadas, abrangendo contraste, elastografia, ultrassom tridimensional (3D), técnicas de microfluxo e ultrassonografia ultrarrápida. Apesar dos resultados promissores, ainda persistem desafios relacionados à padronização das imagens, validação externa, explicabilidade dos modelos e demonstração de impacto clínico prospectivo. Ainda assim, a IA demonstra ter potencial para transformar a ultrassonografia carotídea em ferramenta multiparamétrica de medicina personalizada. Sua incorporação clínica dependerá de validação robusta, integração ao fluxo assistencial e comprovação de valor incremental sobre o exame convencional.

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Carta ao Editor

Valor Prognóstico do Índice de Carga Inflamatória (IBI) em Eventos Coronarianos

Luis Antonio Cavalcanti Matias et al. Pedro Pereira Tenório

Prezado Editor,

Lemos com grande interesse o artigo original intitulado “Placas Vulneráveis Detectadas por TC Cardíaca e Risco de Infarto Agudo do Miocárdio Futuro: Valor Preditivo dos Escores CAC e do Índice de Carga Inflamatória”. Gostaríamos de parabenizar os autores, Ömür et al., pela investigação oportuna sobre a integração de marcadores anatômicos e inflamatórios na predição de eventos coronarianos agudos.

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Editorial

Top 1 da ecografia vascular em 2024: Carotid Plaque-RADS – Um novo sistema de classificação de risco de acidente vascular cerebral

Simone Nascimento dos Santos

Introdução

Muitos artigos na área da ecografia vascular foram publicados em 2024, mas certamente o mais comentado no Brasil ao longo desse ano foi o artigo Carotid Plaque-RADS – A Novel Stroke Risk Classification System, publicado por Saba et al. na JACC Cardiovascular Imaging. Foram reunidos 51 especialistas, pertencentes a 10 países, de diferentes modalidades de imagem vascular. Essa nova proposta de categorização da placa carotídea chamou a atenção de médicos de diversas especialidades, como cardiologistas, neurologistas, radiologistas, ultrassonografistas e cirurgiões vasculares. Discutiremos nesta seção os principais aspectos dessa proposta, comparando-a com outras classificações já existentes.

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Editorial

Do Ateroma ao Índice Aterogênico, Evidências Seculares

Dalton Bertolim Precoma et al. Guilherme Luiz da Rocha

A descoberta da aterosclerose foi descrita pela primeira vez pelo paleontólogo austríaco Johan N. Nepomuk Czemark quando observou grandes placas calcificadas na artéria torácica ascendente em múmias. Outros colegas investigadores tiveram descobertas semelhantes, mas um caso específico ganhou atenção. Murphy et al., em 2003, usando tomografia computadorizada, revelaram em uma múmia de 5.300 anos placas ateroscleróticas na aorta, coronárias, carótidas e artérias ilíacas.

No início de 1900, foi publicado um número significativo de estudos sobre aterosclerose. Destaque para Alexander I. Ignatowski, que publicou em 1908 um estudo pioneiro associando alimentos com colesterol total (CT) elevado ao aumento da aterosclerose em modelo animal. Em 1910, Adolf Windaus, que ganharia o prêmio Nobel de química em 1928, demonstrou que as placas ateroscleróticas tinham 25 vezes mais colesterol do que uma parede arterial normal.

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Editorial

Legumain – Outra Peça no Complexo Quebra-Cabeça da Formação e Vulnerabilidade da Placa Aterosclerótica

Ana Teresa Timóteo

O processo de formação de placas ateroscleróticas nas paredes arteriais é um processo muito complexo. O desenvolvimento da placa ocorre devido a uma interação entre células endoteliais, células musculares lisas e células imunológicas. Há aumento da permeabilidade endotelial e ativação de moléculas sinalizadoras, incluindo mediadores inflamatórios e moléculas de adesão celular. Além disso, as lipoproteínas circulantes (particularmente as lipoproteínas de baixa densidade – LDL) podem atravessar a camada endotelial e depositar-se no espaço íntimo, onde sofrem alterações oxidativas (LDLox), aumentando a resposta inflamatória local. Além disso, os monócitos amadurecem em macrófagos, sendo recrutados através de quimiocinas atrativas, e enquanto tentam eliminar o LDLox através de fagocitose, são convertidos em células espumosas e, por fim, sofrem necrose. Além disso, as células musculares lisas vasculares (CMLVs) proliferam e migram da camada média para a íntima, levando à hiperplasia intimal, e essas células se organizam e depositam matriz extracelular, formando uma capa fibrosa. A erosão ou ruptura da capa fibrosa levará à oclusão trombótica ou embolia distal, resultando em isquemia.

Neste processo, as metaloproteinases de matriz (MMPs) desempenham um papel importante. As MMPs são uma família de endoproteases dependentes de zinco que são secretadas por células endoteliais, CMLVs, fibroblastos, osteoblastos, macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Durante o desenvolvimento estável da placa aterosclerótica, a MMP-2 cliva a sintase do óxido nítrico endógeno, causando disfunção endotelial e facilitando a infiltração de LDL na íntima. Então, a MMP-2 expressa por plaquetas ativadas promove a transmigração de monócitos para a íntima. A MMP-2 também facilita a migração de CMLVs induzidas por LDLox para a íntima, formando a capa fibrosa. Portanto, pode induzir a migração e proliferação de CMLVs, aumentando a estabilidade da placa. No entanto, os níveis de MMP-2 são mais elevados em placas ateroscleróticas instáveis do que em estáveis, indicando que a MMP-2 desempenha um papel na vulnerabilidade da placa e na propensão à ruptura. Participam da degradação da matriz extracelular (MEC), o que causará adelgaçamento da capa fibrosa da placa, tornando-a mais propensa à ruptura.

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Artigo Original

Uso de Índices Aterogênicos como Métodos de Avaliação das Doenças Ateroscleróticas Clínicas

Yuri Barbosa Araújo et al. Ana Beatriz Rocha Almeida Márcio Fellipe Menezes Viana Rafael Alexandre Meneguz-Moreno

Resumo

Fundamento

A busca por métodos clinicamente úteis de avaliação de doenças ateroscleróticas, com boa acurácia, de baixo custo, sem invasividade e de fácil manejo, há anos vem sendo estimulada. Dessa forma, os índices aterogênicos avaliados deste estudo podem se encaixar nesta demanda crescente.

Objetivos

Avaliar o potencial dos índices aterogênicos como métodos de avaliação de pacientes portadores de aterosclerose clínica.

Métodos

Estudo transversal de centro único, por meio do qual foram avaliados os índices de Castelli I e II, índice aterogênico plasmático (IAP), índice de combinação de lipoproteínas e a variação do índice de perfusão periférica entre 90 e 120 segundos após um estímulo vasodilatador endotélio-dependente (ΔIPP_90-120) na predição de aterosclerose. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05.

Resultados

A amostra foi composta por 298 indivíduos com idade média de 63,0 ± 16,1 anos, dos quais 57,4% eram mulheres. Comparações pareadas da análise curva ROC dos índices que alcançaram área sob a curva (ASC) > 0,6 mostram que ΔIPP_90-120 e IAP foram superiores aos demais índices, sem diferenças observadas entre si (diferença entre ASC = 0,056; IC95% -0,003-0,115). Ademais, tanto a ΔIPP_90-120 [odds ratio (OR) 9,58; IC95% 4,71-19,46] quanto o IAP (OR 5,35; IC95% 2,30-12,45) foram preditores independentes de aterosclerose clínica.

Conclusões

O IAP e ΔIPP_90-120 apresentaram melhor acurácia para discriminar aterosclerose clínica. Além disso, foram preditores independentes de aterosclerose clínica, evidenciando uma possibilidade promissora para o desenvolvimento de estratégias preventivas e de controle para doenças cardiovasculares. Tratam-se, portanto, de marcadores adequados para estudos multicêntricos do ponto de vista de praticidade, custo e validade externa.

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Artigo Original

Perfil de IL-6 e TNF na Formação de Células Espumosas: Um Método Aprimorado Usando a Sonda de Isotiocianato de Fluoresceína (FITC)

Cynthia Aparecida Castro et al. Tereza Cristina Buzinari Rafael Luis Bressani Lino Heloisa Sobreiro Selistre de Araújo … Fernanda de Freitas Aníbal Roberto Mario Machado Verzola Vanderlei Salvador Bagnato Natalia Mayumi Inada Gerson Jhonatan Rodrigues

Resumo

Fundamento

A formação de células espumosas ocorre devido ao aumento em lipoproteína plasmática de baixa densidade (LDL) e desregulação da inflamação, sendo importante para o desenvolvimento da aterosclerose.

Objetivo

Avaliar o perfil do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e da interleucina-6 (IL-6) no método de formação da célula espumosa existente, otimizando esse protocolo.

Métodos

A LDL foi isolada, oxidada e marcada com sonda de isotiocianato de fluoresceína (FITC). As células espumosas foram geradas de célula derivada de monócitos humanos THP-1 e incubadas na ausência (controle) ou presença de FITC-ox-LDL (10, 50, 100, 150 ou 200 μg/mL), por 12, 24, 48 ou 72 horas. A FITC-ox-LDL na célula foi quantificada por microscopia. O ensaio de imunoabsorção enzimática foi avaliado para quantificar a IL-6 e o TNF-α, com um p <0,05 considerado significativo.

Resultados

Todas as concentrações de FITC-ox-LDL testadas apresentaram fluorescência mais alta em comparação com o controle, demonstrando maior acúmulo de lipoproteínas nas células. Quanto mais alta a concentração de FITC-ox-LDL, maior a produção de TNF-α e IL-6. A produção de IL-6 pelas células espumosas foi detectada até o valor de 150 µg/mL da LDL máxima de estímulo. Concentrações acima de 50 μg/mL de LDL estimularam maior liberação de TNF-α comparado ao controle.

Conclusões

Nosso modelo contribui para o entendimento da liberação de IL-6 e TNF-α em resposta a várias concentrações de ox-LDL usando o método otimizado para a formação de células espumosas.

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Editorial

Um Novo Preditor de Risco no Infarto Agudo do Miocárdio. Ainda tem Lugar para Mais Um?

Dalton Bertolim Précoma

A cardiologia é uma das especialidades que tradicionalmente utiliza a evidência científica na prática diária, tanto na estratificação de risco como no diagnóstico, na terapêutica e no prognóstico. Um dos temas mais discutidos neste sentido, é a aterosclerose e a inflamação, despertando um grande interesse pelo contínuo conhecimento adquirido ao longo dos últimos dois séculos. Vários autores se destacam neste contexto histórico, por exemplo, Rudolf Virchow no século 19 que descreveu a associação da aterosclerose com a inflamação; Marchand em 1904 que sugeriu a relação entre a aterosclerose e o processo de obstrução das artérias e em 1908, Ignatowski, que observou a relação entre o colesterol da dieta e a aterosclerose. Ao longo destes últimos 100 anos, uma série de artigos elucidaram a sequência fisiopatogênica que hoje conhecemos. O entendimento da formação e a evolução da placa aterosclerótica, através de complexos mecanismos moleculares e da imunidade inata e adaptativa, que culminam com o infarto agudo do miocárdio (IAM) estão bem estabelecidos.^– Em 1974, Friedman GD et al., descreveram o papel da contagem dos leucócitos no prognóstico do IAM, e na sequência, outros estudos destacaram a importância destas células no processo de deterioração e recuperação do miocárdio infartado.^– Nesta mesma linha de investigação, Coste MER et al., investigaram as citocinas em pacientes com infarto do miocárdio com supra de ST (IAMCSST) e a relação com a função ventricular. Observaram um balanço das citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias, exceto da IL-6, sugerindo um risco inflamatório residual.

Além destes aspectos relacionados com a placa aterosclerótica e a atividade inflamatória no IAM, outro processo relacionado com estas células chamadas imuno-inflamatórias, como as plaquetas, os leucócitos, os neutrófilos e os linfócitos, ganharam destaque inicialmente na área da oncologia, ao ser descritos como um marcador prognóstico confiável na progressão de vários tumores malignos, pelo chamado “índice de imuno-inflamação sistêmica” (IIIS). A revisão sistemática e metanálise de Zhong et al., ressalta a importância deste índice na predição de sobrevida, sendo que elevadas taxas foram associadas a um pior prognóstico em tumores sólidos. Além das neoplasias, outros fatores alteram a IIIS, tais como a idade, obesidade, diabete tipo 2, estresse emocional, esteroides exógenos, hormônios sexuais endógenos, distúrbios hematológicos, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar e trauma.

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Editorial

Custo-Efetividade do Emprego do Escore de Cálcio Coronariano na Orientação para Terapia na Prevenção Primária, na População Brasileira

As estatísticas de doenças cardiovasculares (DCV) nunca deixam de impressionar até mesmo o médico mais experiente. Um terço das mortes no mundo ainda se deve a causas cardiovasculares (85% delas são infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral), e 75% ocorrem em países de renda média a baixa.^, Metade das pessoas que morreram de infarto do miocárdio nunca apresentou sintomas antes do trágico evento, e a maioria nunca teve o diagnóstico de doença arterial coronariana. Apesar de nossos melhores esforços, a prevalência da doença isquêmica do coração (DIC) vem aumentando constantemente nos últimos 30 anos em todo o mundo devido ao envelhecimento populacional, mas mesmo padronizando por idade, a prevalência tem se mantido estável e não caiu.

A calcificação coronária é quase sempre um marcador de aterosclerose. O escore de cálcio coronariano (ECC) é um número que quantifica a calcificação coronariana como um substituto para a carga aterosclerótica coronariana total. Embora a calcificação resulte da cicatrização da placa, as placas de maior risco tendem a ter componentes não calcificados proporcionalmente maiores; a ECC provou ser um forte preditor de eventos de DCV e DIC em vários grandes e sólidos estudos de base populacional.

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Correlação entre Aterosclerose Carotídea e Disfunção Ventricular Esquerda ao Ecocardiograma

Ana Gabriella Gonçalves Amorim et al. Ana Cristina Camarozano Wermelinger

Resumo

Introdução

As doenças cardiovasculares são a maior causa de morbimortalidade no mundo. A prevenção primária, por meio do diagnóstico precoce, é necessária para possibilitar o tratamento adequado e controlar a evolução da doença,reduzindo a mortalidade e os gastos em saúde pública. Objetivo: Correlacionar aterosclerose em artéria carótida (avaliada pelo Eco Doppler) e disfunção ventricular esquerda (avaliada pelo ecocardiograma), além de correlacionar tais achados com o risco cardiovascular dos pacientes estudados.

Método

Foram analisados 286 prontuários de pacientes que realizaram os exames Eco Doppler carotídeo e ecocardiograma transtorácico. Os dados analisados foram: presença de placa aterosclerótica e grau de estenose, fração de ejeção do ventrículo esquerdo e presença de alterações contráteis difusas ou segmentares do ventrículo esquerdo.

Resultados

Dos 238 laudos de Eco Doppler carotídeo, 18 tinham estenose maior que 70% em artéria carótida e 14 destes apresentavam alteração contrátil do ventrículo esquerdo (p = 0,045). Dos pacientes que tinham risco cardiovascular muito alto, 61 apresentavam estenose em artéria carótida (p < 0,001); 51 pacientes com risco cardiovascular muito alto apresentavam alteração contrátil (p < 0,001). Dos 266 laudos de ecocardiograma, 37 registravam fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida. Desses, 25 tinham risco cardiovascular muito alto (p < 0,001).

Conclusão

Houve relação positiva entre estenose de artéria carótida, redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo e alteração contrátil do ventrículo esquerdo (difusa ou segmentar) com risco cardiovascular muito alto. Também foi possível correlacionar a estenose carotídea com alteração contrátil, apesar deste estudo não demonstrar correlação entre estenose carotídea e redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo. (Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2019;32(1):6-13)

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Editorial

Escores Angiográficos na Predição de No-Reflow, a Injuria Miocárdica pode não se Encerrar com a Reperfusão

Adriano Ossuna Tamazato et al. Thais Chang Valente Tamazato Cristiano Guedes Bezerra

O infarto com supradesnivelamento de segmento ST (IAMCSST) geralmente é precipitado pela ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica e consequente formação de trombo oclusivo. A intervenção coronária percutânea precoce é o tratamento de escolha por propiciar uma revascularização mais completa e menores complicações do tipo sangramento quando comparado à fibrinólise.^,

Nas últimas décadas observamos uma evolução substancial no tratamento farmacológico e invasivo do IAMCSST, o que reduziu significativamente a mortalidade precoce. Diversas variáveis influenciam os desfechos clínicos, entre elas, idade do paciente, tempo para reperfusão, complexidade angiográfica e a ocorrência ou não do fenômeno de no-reflow (NR) durante o tratamento percutâneo.^,

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Artigo Original

Perfil Aterosclerótico da Artéria Carótida como Preditor de Risco para Reestenose após Implante de Stent Coronário

Cássia da Silva Antico Rodrigues et al. Rodrigo Bazan Fabrício Moreira Reis Caroline F. S. Mazeto Pupo da Silveira … Lívia Maria Severino Hueb Fábio Cardoso de Carvalho Hélio Rubens de Carvalho Nunes Katashi Okoshi João Carlos Hueb Silméia Garcia Zanati Bazan

Resumo

Fundamento:

A incidência de reestenose da artéria coronária após o implante de um stent não farmacológico é mais baixa que na angioplastia com balão; no entanto, ainda apresenta altas taxas.

Objetivo:

O objetivo deste estudo foi identificar novos indicadores de risco para reestenose de stent usando ultrassonografia das carótidas que, em conjunto com indicadores já existentes, ajudariam na escolha do stent.

Métodos:

Realizamos um estudo prospectivo transversal incluindo 121 pacientes consecutivos com doença arterial coronariana que foram submetidos à intervenção coronária percutânea com angiografia nos 12 meses anteriores. Após os casos de reestenose de stent serem identificados, os pacientes foram submetidos à ultrassonografia de carótidas para avaliar a espessura da camada íntima média e placas ateroscleróticas. Os dados foram analisados por regressão múltipla de Cox. O nível de significância foi p<0,05.

Resultados:

A idade mediana dos pacientes foi de 60 anos (1º quartil = 55, 3º quartil = 68), e 64,5% dos pacientes eram do sexo masculino. A angiografia coronária mostrou que 57 pacientes (47,1%) apresentaram reestenose de stent. Cinquenta e cinco pacientes (45,5%) apresentaram placas ateroscleróticas ecolucentes nas artérias carótidas e 54,5% apresentaram placas ecogênicas ou nenhuma placa. Dos pacientes que apresentaram placas ecolucentes, 90,9% apresentaram reestenose do stent coronário, e daqueles com placas ecogênicas ou nenhuma placa, 10,6% apresentaram reestenose de stent. A presença de placas ecolucentes nas artérias carótidas aumentou o risco de reestenose de stent coronário em 8,21 vezes (RR=8,21;IC95%: 3,58-18,82; p<0,001).

Conclusões:

A presença de placas ateroscleróticas ecolucentes na artéria carótida constitui um preditor de risco de reestenose de stent coronário e deve ser considerada na escolha do tipo de stenta ser usado na angioplastia coronária.

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Editorial

Perfil Aterosclerótico da Artéria Carótida como Marcador de Progressão para Doença Cardiovascular

Guilherme Brasileiro de Aguiar et al. José Guilherme Mendes Pereira Caldas

As doenças diretamente ligadas à aterosclerose estão entre as principais causas de mortalidade em todo o mundo, com destaque para o acidente vascular cerebral isquêmico e a doença arterial coronariana (DAC). O diagnóstico de doença cardiovascular ou sua progressão em seus estágios iniciais, com o objetivo de aplicar medidas que possam prevenir ou retardar sua progressão e complicações subsequentes é atualmente um grande desafio. A identificação e caracterização das placas ateroscleróticas permitem identificar um número significativo de pacientes com escores de risco baixo ou intermediário. Muitos desses pacientes não seriam identificados pelos algoritmos disponíveis para doenças cardiovasculares, o que poderia resultar na falta do manejo correto.

A quantificação da placa da artéria carótida pode ser uma medida de aterosclerose que deve estar associada ao futuro risco de doença cardiovascular aterosclerótica, abrangendo doenças coronárias, cerebrovasculares e arteriais periféricas. Sabe-se que a função endotelial deficiente e o aumento da espessura da camada íntima da carótida são eventos substanciais no processo aterosclerótico,^, com imagens de características da carótida sendo utilizadas para prever o risco de eventos cardiovasculares.

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O Escore Gensini e a Carga Trombótica Adicionam Valor Preditivo ao Escore SYNTAX na Detecção de No-Reflow após Infarto do Miocárdio

Luís Carlos V Matos et al. Luiz Sergio Carvalho Rodrigo Modolo Simone Santos … José Carlos Quinaglia e Silva Osório Luis Rangel de Almeida Andrei C. Sposito

Resumo

Fundamento

O fenômeno de no-reflow após a intervenção coronária percutânea está associado a um pior prognóstico em pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). O escore SYNTAX é um bom preditor de no-reflow.

Objetivo

Nosso objetivo foi avaliar se a carga aterosclerótica (escore Gensini) e a carga trombótica na artéria coronária culpada melhorariam a capacidade do escore SYNTAX para detectar o no-reflow.

Métodos

Neste estudo coorte prospectivo, foram estudados pacientes com IAMCSST consecutivos que se apresentaram dentro de 12 horas a partir do início dos sintomas. O no-reflow foi definido como fluxo TIMI < 3 ou fluxo TIMI =3 mas grau de blush miocárdico (myocardial blush grade) < 2. A carga trombótica foi quantificada de acordo com o grau TIMI de trombo (0 a 5).

Resultados

Foram incluídos 481 pacientes no estudo, com idade média de 61±11 anos. O fenômeno de no-reflow ocorreu em 32,8% dos pacientes. O escore SYNTAX (OR=1,05, IC95% 1,01–1,08, p<0,01), a carga trombótica (OR=1,17, IC95% 1,06–1,31, p<0,01), e o escore Gensini (OR=1,37, IC95% 1,13–1,65, p0) (0,54 [0,035–0,73], p<0.001) mostrou melhora na capacidade preditiva do no-reflow no modelo combinado, com melhora da discriminação integrada (IDI) de 0,07 (0,04–0,09, p<0,001).

Conclusões

Nossos achados sugerem que, em pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea, a carga aterosclerótica e a carga trombótica na artéria culpada adicionam valor preditivo ao escore SYNTAX na detecção do fenômeno no-reflow. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

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Quantificação das Placas Coronarianas Calcificadas pela Tomografia Computadorizada do Tórax: Correlação com a Técnica do Escore de Cálcio

Vitor Frauches Souza et al. Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos Claudio Tinoco Mesquita Wolney de Andrade Martins … Gustavo Lemos Pelandre Edson Marchiori Marcelo Souto Nacif

Resumo

Fundamento

A doença cardiovascular representa a principal causa de mortalidade no mundo. Calcificações parietais nas artérias podem ser visualizadas e quantificadas por tomografia computadorizada (TC) em estágios iniciais e subclínicos, sendo expressa em escore de cálcio (EC). Com esse número, é possível estimar o prognóstico de eventos cardiovasculares futuros.

Objetivos

Correlacionar a detecção e quantificação do EC pela TC do tórax utilizando como padrão-ouro a TC cardíaca sincronizada ao eletrocardiograma.

Métodos

Estudo transversal e descritivo que selecionou pacientes (n=73) consecutivos para investigação de doença arterial coronariana estável e que realizaram TC cardíaca no período de junho de 2013 a outubro de 2014. Realizado protocolo com TC do tórax e EC, em aparelho de 64 canais. Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Na avaliação por paciente, após a transformação logarítmica a média do EC sincronizado foi de 8,7 e na TC de tórax foi de 9,4. Prevalência de doença de 49,3% (n= 36). A sensibilidade foi de 97,2% e a especificidade de 100,0%. Observou-se excelente correlação entre os métodos (r= 0,993 com p<0,001). Na avaliação por segmento, a média do EC sincronizado foi de 3,0. Já a média do EC na TC de tórax foi de 3,2. Prevalência de doença de 29,5% (n= 86), com sensibilidade de 95,3% e especificidade de 97,5%. Observou-se também excelente correlação entre os métodos (r= 0,985 com p<0,001).

Conclusão

O EC sincronizado e não sincronizado têm boa correlação entre si e não mostram resultados estatisticamente diferentes. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):493-500)

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Artigo Original

Impacto dos Índices Aterogênicos em Estenose do Enxerto de Veia Safena

Fethi Yavuz et al. Salih Kilic Mehmet Kaplan Arafat Yıldırım … Mehmet Kucukosmanoglu Mustafa Dogdus

Resumo

Fundamento

Os enxertos de veias safenas (EVS) são frequentemente usados em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

Objetivos

Avaliar as relações entre índices aterogênicos e estenose de EVS. Métodos: No total, 534 pacientes (27,7% mulheres, com idade média de 65±8,4 anos) submetidos a CRM e angiografia coronariana eletiva foram incluídos no estudo. Pacientes com pelo menos uma estenose EVS ≥50% foram alocados ao grupo estenose EVS (+) (n=259) e pacientes sem estenose foram classificados como EVS (-) (n=275). O índice aterogênico plasmático (IAP) e o coeficiente aterogênico (CA) foram calculados a partir dos parâmetros lipídicos de rotina dos pacientes. A significância foi estabelecida no nível p<0,05.

Resultados

O número de pacientes com histórico de hipertensão (HT), diabetes mellitus (DM), acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca (IC) se mostrou significativamente maior no grupo EVS (+) do que no grupo EVS (-). O colesterol total, triglicerídeos e colesterol LDL mostraram-se significativamente mais altos e o colesterol HDL mostrou-se menor no grupo EVS (+) do que no grupo EVS (-). IAP (p<0,001) e CA (p<0,001) apresentaram-se significativamente mais altos no grupo EVS (+) do que no grupo EVS (-). A análise ROC mostra que tanto o IAP quanto o CA mostraram-se melhores que o colesterol HDL, colesterol LDL e colesterol não HDL na predição de estenose de EVS. Na análise multivariada, histórico de DM, HT, acidente vascular cerebral, IC, número de enxertos de safena, colesterol HDL, colesterol LDL, colesterol não HDL, IAP e CA foram fatores de risco independentes para estenose de EVS.

Conclusão

O IAP e o CA foram preditores independentes de estenose de EVS. Além disso, tanto o IAP quanto o CA têm melhor desempenho na predição de estenose de EVS do que o colesterol LDL, colesterol HDL e colesterol não HDL. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(3):538-544)

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Editorial

Nosso Precioso Escore de Cálcio

Algumas coisas são fortes, robustas. Nos exames de imagem em geral, essas coisas se baseiam em princípios sólidos da física que podem resistir às iniquidades do uso diário. Na tomografia computadorizada (TC), as principais densidades teciduais são sólidas, medidas em unidades Hounsfield (HU), e algumas são realmente fortes, fortes em cálcio, por assim dizer. A resolução de contraste é uma questão a ser considerada nas imagens de TC em geral, principalmente na ampla gama de estruturas encontradas no espectro de densidade da água. Mas as densidades em ambas as extremidades de todo o espectro HU, ou seja, ar e gordura de um lado e osso e metal do outro, são representadas claramente. Além disso, elas poderiam ser medidas com grande precisão e, como essas imagens são de origem matemática, há muito mais do que o olho pode ver que pode ser medido em uma imagem de TC, e há várias medições que podem ser feitas em exames bastante simples. Mas vamos voltar a esse assunto depois.

A medição da quantidade de calcificação nas artérias coronárias é algo bastante antigo.Chama-se escore coronariano de cálcio (ECC). Foi desenvolvido, testado e implementado, teve seu valor clínico demonstrado, mas ainda carece de consenso sobre sua utilização e cobertura de seguro em procedimentos médicos mundo afora.^– A princípio, a medição tinha que ser feita na tomografia por feixe de elétrons e depois, com a nova geração de TCs. Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Souza et al. mostram elegantemente como essa medida de ECC tem excelente correlação, feita da maneira “usual”, bem como a partir de uma TC de tórax padrão. Isso já foi demonstrado, em diversos exames e com boa precisão, alguns comparando-se com métodos semiquantitativos e visuais, com o consenso da Sociedade de Tomografia Computadorizada Cardiovascular incluindo um excelente trabalho recente deste mesmo grupo de pesquisadores. Mas agora, fazendo uma leitura dos números, a correlação é excelente, como já demonstrado em outros estudos, e a sugestão é que poderíamos medir com precisão o ECC, esta importante ferramenta na estratificação de risco da doença arterial coronariana, a partir de um exame bem mais comum.

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Editorial

Alta Atividade Plaquetária Residual em Resposta a Aspirina na Síndrome Coronária Aguda: Um Novo Desafio para o Tratamento Antiplaquetário?

Dário C. Sobral Filho et al. José Gildo de Moura Monteiro Júnior

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo, sendo a doença cardíaca coronariana a principal etiologia, e que em 2016 representou 31% das mortes globais. O infarto do miocárdio ocorre usualmente devido a alterações na parede arterial ou oclusão trombótica de um vaso coronariano causada pela ruptura de uma placa vulnerável.^, A instabilidade na placa aterosclerótica é consequência do estresse oxidativo local e sistêmico que, consequentemente, ocasiona a ativação plaquetária e formação de trombos na circulação. A função principal das plaquetas é a participação no mecanismo homeostático, parar a perda de sangue após um trauma tecidual, mas sob condições oxidativas estão associadas a várias doenças cardiovasculares como hipertensão, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, diabetes e aterosclerose.

Estudos prévios demonstraram a relevância na redução de eventos cardiovasculares em pacientes com doença arterial coronariana com o uso de aspirina.^– Portanto, está bem demonstrada a importância da antiagregação plaquetária nas síndromes coronarianas agudas e crônicas.

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Relação da Adiponectina com as Características da Placa Aterosclerótica ao Ultrassom Intravascular com Radiofrequência e Desfechos Cardiovasculares

Bárbara Campos Abreu Marino et al. Nermina Buljubasic Martijn Akkerhuis Jin M. Cheng … Hector M. Garcia-Garcia Evelyn Regar Robert-Jan van Geuns Patrick W. Serruys Eric Boersma Isabella Kardys

Resumo

Fundamento:

Faltam dados prospectivos sobre as associações de adiponectina com medidas in-vivo de grau, fenótipo e vulnerabilidade da aterosclerose coronariana.

Objetivo:

Investigar a associação da adiponectina plasmática com medidas de aterosclerose derivadas de ultrassonografia virtual intravascular (VH-IVUS) e eventos cardíacos adversos importantes (major adverse cardiac events – MACE) em pacientes com doença arterial coronariana estabelecida.

Métodos:

Em 2008-2011, a VH-IVUS de um segmento coronariano não estenótico não culpado foi realizado em 581 pacientes submetidos à angiografia coronariana para síndrome coronariana aguda (SCA, n = 318) ou angina pectoris estável (APE, n = 263) a partir do estudo de ultrassonografia aterosclerótica-intravascular (ATHEROREMO-IVUS). Sangue foi amostrado antes da angiografia coronária. Foram avaliados a carga de placa coronária, a composição tecidual, as lesões de alto risco, incluindo fibroateroma de capa fina (FCF) derivado de VH-IVUS. Mortalidade por todas as causas, SCA, e revascularização coronária não planejada foram registradas durante um ano de acompanhamento. Todos os testes estatísticos foram bicaudais e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Na coorte completa, os níveis de adiponectina não foram associados à carga de placa, nem a vários tipos de tecido virtual histológico. Entre os pacientes com APE, os níveis de adiponectina (mediana[IIQ]: 2,9(1,9-3,9) µg/mL) foram associados positivamente às lesões FCF derivadas de VH-IVUS, (OR[IC 95%]: 1,78[1,06-3,00], p = 0,030), e inversamente associados a lesões com área luminal mínima (ALM) ≤4,0 mm² (OR[IC 95%]: 0,55[0,32-0,92], p = 0,025). Em pacientes com SCA, os níveis de adiponectina (mediana[IIQ]: 2,9 [1,8-4,1] µg/mL) não foram associados à carga de placa nem a componentes teciduais. A associação positive de adiponectina ao óbito esteve presente na coorte completa (HR[IC 95%]: 2,52[1,02-6,23], p = 0,045) e (limítrofe) em pacientes com APE (HR[IC 95%]: 8,48[0,92-78,0], p = 0,058). Entre pacientes com SCA, essa associação perdeu significância estatística após ajuste multivariado (HR[IC 95%]: 1,87[0,67-5,19], p = 0,23).

Conclusão:

Na coorte completa, os níveis de adiponectina foram associados à obito, mas não a medidas de aterosclerose por VH-IVUS. Em pacientes com APE, os níveis de adiponectina foram associados a lesões FCF derivadas de VH-IVUS. Em geral, o papel da adiponectina na vulnerabilidade da placa permanece não confirmado.

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Placa Aterosclerótica à Angiotomografia de Coronárias em Pacientes com Escore de Cálcio Zero

Fabíola Santos Gabriel et al. Luiz Flávio Galvão Gonçalves Enaldo Vieira de Melo Antônio Carlos Sobral Sousa … Ibraim Masciarelli Francisco Pinto Sara Melo Macedo Santana Carlos José Oliveira de Matos Maria Júlia Silveira Souto Flávio Mateus do Sacramento Conceição Joselina Luzia Menezes Oliveira

Resumo

Fundamento:

Diante da alta mortalidade por doenças cardiovasculares, faz-se necessária a estratificação dos principais fatores de riscos e escolha correta da modalidade diagnóstica. Estudos demonstraram que escore de cálcio (EC) zero caracteriza baixo risco de eventos cardiovasculares. No entanto, a frequência de portadores de placa aterosclerótica coronária com EC zero é conflitante na literatura especializada.

Objetivo:

Avaliar a frequência de pacientes com placa aterosclerótica coronária, seu grau de obstrução e fatores associados em pacientes com EC zero e indicação para angiotomografia computadorizada de coronárias (ATCC).

Métodos:

Trata-se de estudo transversal, prospectivo, com 367 voluntários portadores de EC zero, mediante a ATCC, no período de 2011-16, em quatro centros de diagnóstico por imagem. Foi assumido nível de significância 5% e intervalo de confiança de 95%.

Resultados:

A frequência de placa aterosclerótica nas artérias coronárias dos 367 pacientes com EC zero foi de 9,3% (34 indivíduos); neste subgrupo, a média de idade foi 52 ± 10 anos, 18 (52,9%) eram mulheres e 16 (47%) exibiam obstruções coronarianas significativas (> 50%), dos quais 4 (25%) apresentaram placas em pelo menos dois segmentos. A frequência de não obesos (90,6% vs. 73,9%; p = 0,037) e de etilistas (55,9% vs. 34,8%; p = 0,015) foi significativamente maior nos portadores de placa, apresentando, cada variável, odds ratio de 3,4 para o desenvolvimento das referidas placas.

Conclusões:

A frequência de placa aterosclerótica com EC zero foi considerável, evidenciando, portanto, que a ausência de calcificação não exclui placa, muitas das quais obstrutivas, principalmente nos não obesos e etilistas.

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Padrão Lipídico Discordante e Placa Aterosclerótica Carotídea. Importância do Colesterol Remanescente

Walter Masson et al. Martín Lobo Graciela Molinero Daniel Siniawski

Resumo

Fundamento:

Indivíduos com níveis de não HDL-C excedendo em 30 mg/dl aqueles de LDL-C (discordância lipídica) ou com altos níveis de colesterol remanescente poderiam ter maior risco cardiovascular residual.

Objetivos:

Métodos:

Pacientes de prevenção primária sem diabetes ou sem terapia hipolipemiante foram incluídos. Independentemente do nível de LDL-C, definiu-se “discordância lipídica” como um valor de não HDL-C excedendo em 30 mg/dl aquele de LDL-C. Calculou-se o colesterol remanescente como colesterol total menos HDL-C menos LDL-C na presença de triglicerídeos < 4,0 mmol/l. Usou-se ultrassom para avaliar a presença de placa carotídea. Modelos de regressão logística múltipla foram construídos.

Resultados:

Este estudo incluiu 772 pacientes (idade média, 52 ± 11 anos; 66% mulheres). A prevalência de discordância lipídica foi de 34%. Sexo masculino e índice de massa corporal mostraram associação independente com padrão lipídico discordante. A prevalência de placa carotídea foi maior em indivíduos com discordância lipídica (40,2% vs. 29,2; p = 0,002). A análise multivariada mostrou associação do padrão lipídico discordante com maior probabilidade de placa carotídea (OR: 1,58; IC95%: 1,08-2,34; p = 0,02). Da mesma forma, identificou-se uma significativa associação entre colesterol remanescente calculado e placa carotídea.

Conclusão:

Discordância lipídica e presença de nível mais alto de colesterol remanescente calculado acham-se associados com aterosclerose subclínica. Nossos achados podem ser usados para aprimorar a avaliação de risco cardiovascular residual.

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Quais Lesões Coronarianas São Mais Propensas a Causar Infarto Agudo do Miocárdio?

Taner Sen et al. Mehmet Ali Astarcioglu Osman Beton Lale Dinc Asarcikli Celal Kilit

Resumo

Fundamento:

Há uma crença geral de que a maioria dos infartos agudos do miocárdio (IAM) ocorrem devido à ruptura de placas vulneráveis, não graves, com obstrução < 70%. Dados de ensaios recentes desafiam esta crença, sugerindo que o risco de oclusão coronariana é, na realidade, muito maior após estenose grave. O objetivo deste estudo foi investigar se a presença ou não de IAM com supradesnível do segmento ST resulta de estenoses de alto grau através da avaliação da presença de circulação colateral coronariana (CCC).

Métodos:

Nós incluímos retrospectivamente 207 pacientes consecutivos submetidos à intervenção coronariana percutânea primária devido à ocorrência de IAM com supradesnível do segmento ST. O fluxo sanguíneo colateral distal à lesão culpada foi avaliado por dois investigadores com utilização do sistema de escores de Rentrop.

Resultados:

Dos 207 pacientes incluídos no estudo, 153 (73,9%) apresentavam vasos coronarianos colaterais (Rentrop 1-3). Os escores Rentrop foram de 0, 1, 2 e 3 em 54 (26,1%), 50 (24,2%), 51 (24,6%) e 52 (25,1%) pacientes, respectivamente. Triglicérides, volume plaquetário médio (VPM), contagem de células brancas (CCB) e contagem de neutrófilos estiveram significativamente mais baixos no grupo com bons vasos colaterais (p = 0,013, p = 0,002, p = 0,003 e p = 0,021, respectivamente).

Conclusão:

Mais de 70% dos pacientes com IAM apresentaram CCC com escores de Rentrop de 1-3 durante angiografia coronariana primária. Isto demonstra que a maioria dos casos de IAM em nosso estudo originou a partir de estenoses subjacentes de alto grau, contrariamente à sabedoria comum. Níveis séricos mais elevados de triglicérides, maior VPM e elevação na CCB e na contagem de neutrófilos estiveram independentemente associados com comprometimento no desenvolvimento de vasos colaterais.

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Artigo de Pesquisa

Sexo Masculino e Hipertensão Arterial São Preditores de Placa à Angiotomografia das Coronárias

Joselina Luzia Menezes Oliveira et al. Mario Hiroyuki Hirata Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa Fabíola Santos Gabriel … Thiago Dominguez Crespo Hirata Irlaneide da Silva Tavares Luiza Dantas Melo Fabiana de Santana Dória Antônio Carlos Sobral Sousa Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

Fundamento:

Doença Arterial Coronariana (DAC) tem como um dos principais fatores de risco a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), além do sexo masculino. As diferenças nas lesões de artérias coronarianas entre hipertensos e normotensos de ambos os sexos pela Angiotomografia Computadorizada Coronariana (ATC) ainda não foram claramente determinadas.

Objetivo:

Investigar Escore de Cálcio (EC), extensão da DAC e as características de placas coronarianas à ATC em homens e mulheres com e sem HAS.

Métodos:

Estudo transversal prospectivo com 509 pacientes submetidos a ATC para diagnóstico e estratificação de risco de DAC, de novembro de 2011 a dezembro de 2012, no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Foram estratificados segundo o gênero e subdivididos de acordo com a presença (HT+) ou ausência (HT-) de HAS.

Resultados:

As mulheres HT+ apresentaram maior idade (62,3 ± 10,2 vs 57,8 ± 12,8, p = 0,01). Quanto à avaliação de extensão da DAC, os HT+ de ambos os sexos apresentaram DAC significativa, porém a doença multiarterial é mais frequente nos homens HT+. A análise da regressão para DAC significativa mostrou que idade e sexo masculino foram fatores determinantes de doença multiarterial e EC ≥ 100. Já a análise para os tipos de placas mostrou que a HAS se comportou como fator de risco preditor para placas parcialmente calcificadas (OR = 3,9).

Conclusão:

Homens hipertensos apresentaram mais frequentemente doença multiarterial. O sexo masculino foi fator determinante de DAC significativa, doença multiarterial, EC ≥ 100 e placas calcificadas e parcialmente calcificadas. Enquanto a HAS foi preditora de placas parcialmente calcificadas.

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Correlação da composição de placas à histologia virtual com proteína C-reativa

Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira et al. Amanda Guerra Moraes R. Sousa José de Ribamar Costa Junior Ricardo Alves da Costa … Rodolfo Staico Luis Fernando Leite Tanajura Marinella Patrizia Centemero Fausto Feres Alexandre Antonio Cunha Abizaid J. Eduardo Moraes R. Sousa

FUNDAMENTOS: Estudos prévios demonstram que o principal determinante de vulnerabilidade da placa aterosclerótica é a sua composição. Recentemente, diversos métodos de imagens e marcadores laboratoriais têm sido investigados visando identificar lesões vulneráveis. O ultrassom com Histologia Virtual® (HV) permite a diferenciação e quantificação dos componentes da placa. Por sua vez, a proteína C-reativa (PCR) é apontada como importante preditor de eventos adversos. A correlação entre este marcador e as características da placa não é bem estabelecida. OBJETIVOS: Avaliar a constituição da lesão culpada em pacientes com síndrome coronária aguda (SCA) – conforme caracterizada pela HV – e investigar a relação dos componentes da placa com o marcador inflamatório PCR. MÉTODOS: Cinquenta e dois pacientes com SCA e com indicação de intervenção coronária percutânea foram submetidos a dosagens de PCR de alta sensibilidade antes e 24 horas após a ICP. Análise por ultrassom HV da lesão-alvo foi realizada antes da ICP. RESULTADOS: A média de idade foi de 55,3 ± 4,9 anos, sendo 76,9% homens, 67,3% hipertensos e 30,8% diabéticos. A área luminal mínima foi de 3,9 ± 1,3 mm², e a carga de placa de 69 ± 11,3%. Os componentes da placa foram assim identificados: fibrótico (59,6 ± 15,8%), fibrolipídico (7,6 ± 8,2%), cálcio (12,1 ± 9,2%), necrótico (20,7 ± 12,7%). Não observamos correlação entre os níveis basais de PCR ou a variação dentre os valores pré e pós-ICP com os componentes da placa. CONCLUSÃO: Neste estudo, a composição das placas pela HV foi predominantemente fibrótica, com alto conteúdo necrótico. Não foi encontrada correlação entre a PCR e os componentes da lesão culpada em pacientes com SCA.

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