A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica, afetando aproximadamente 1 a 2% da população em geral e está associada a um risco aumentado de eventos cardioembólicos e impacto negativo na qualidade de vida. A taxa de mortalidade cardiovascular descrita é de aproximadamente 5% no ano e estima-se que o risco de complicações cardiovasculares seja maior no primeiro ano após o diagnóstico da arritmia. A taxa de recorrência da FA sem um tratamento preventivo e adequado é da ordem de 90%, o que expressa a magnitude do problema.

Desta forma, parece bastante razoável postular o conceito de que a abordagem precoce da FA traga benefícios clínicos relevantes a estes pacientes. Dados recentes obtidos do estudo EAST-AFNET demonstraram claramente que esta abordagem é uma estratégia válida e eficaz. O estudo envolveu 2789 pacientes com diagnóstico de FA há pelo menos 12 meses que foram randomizados para tratamento precoce da FA (ablação: 8% e DAA: 87%) ou tratamento conservador. Em um período de acompanhamento médio de 5,1 anos, o grupo de tratamento precoce demonstrou uma redução significativa no desfecho primário de morte cardiovascular em relação ao grupo conservador. O risco de AVC, hospitalização por IC ou síndrome coronariana aguda também foi menor no grupo de abordagem precoce. O desenho do estudo não se propôs primariamente avaliar segurança e efetividade dos componentes do tratamento precoce (ablação vs. drogas antiarrítmicas – DAA). Sendo assim, os autores concluíram que a estratégia de controle precoce do ritmo cardíaco se associou a um menor risco de desfechos desfavoráveis do que o tratamento usual em portadores de FA e condições cardiovasculares associadas.

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Neste estudo, Wu et al.1 questionam o valor da massagem do seio carotídeo (MSC) na investigação de síncope. O estudo foi muito bem feito, com dois grupos razoavelmente equivalentes, com e sem história de síncope, submetidos ao mesmo tipo de MSC bilateral, sob rigorosa avaliação dos sintomas, do ritmo cardíaco e da pressão arterial. Os autores observaram que não houve diferença na resposta à MSC entre os grupos com e sem síncope prévia. Dessa forma, concluem que a MSC na avaliação da síncope inexplicada seria um método diagnóstico inespecífico e duvidoso. Os resultados são claros e bem estruturados.

Estamos de acordo com a conclusão dos autores diante dos achados deste estudo. As limitações aventadas são absolutamente legítimas. Não há dúvida de que a MSC é um método empírico, de resultado muitas vezes incerto e é muito importante que estudos como este sirvam para alertar quanto às limitações desta manobra. Entretanto, por que então continua sendo incluída nas diretrizes? Certamente porque é um procedimento simples, bem tolerado, de baixo custo, com baixo risco desde que respeitadas a técnica e as contraindicações, que pode ser realizado de forma rápida durante o tilt-teste, podendo esclarecer o diagnóstico em até 30% dos casos de pacientes idosos com síncope de origem desconhecida. Contudo, como todo e qualquer método de investigação, tem naturalmente importantes limitações que precisam ser consideradas com bastante critério. É fundamental lembrar que a resposta à MSC depende de vários fatores do operador e do paciente e somente tem valor quando é positiva, quando reproduz os sintomas espontâneos e quando o paciente tem clínica compatível com síncope reflexa. Além do mais, não tem poder de exclusão.

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Resumo

Fundamento:

A morte súbita cardíaca é o mecanismo de morte mais comum na doença de Chagas, responsável pelo óbito de 55% a 65% dos pacientes com cardiomiopatia chagásica crônica (CCC). Os mecanismos mais frequentemente envolvidos são as taquiarritmias ventriculares. O cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) apresenta impacto na redução da mortalidade por arritmias ventriculares e faz-se necessária a correta identificação de pacientes sob risco. A associação de microalternância de onda T (MTWA) com o aparecimento de arritmias ventriculares foi avaliada em diferentes cardiopatias através de um teste. O papel da MTWA na identificação de pacientes sob risco na CCC permanece incerto.

Objetivo:

Avaliar a associação entre MTWA e a ocorrência de arritmias ventriculares malignas na CCC.

Método:

Trata-se de um estudo caso-controle, que incluiu pacientes com CCC em uso de CDI, com história prévia de arritmias ventriculares malignas (casos) ou sem história prévia (controles). Os resultados do teste foram classificados em negativo e não negativo (positivo e indeterminado). O nível de significância foi a = 0,05.

Resultado:

Foram recrutados 96 pacientes, 45 no grupo caso (46,8%) e 51 no grupo controle (53,1%). O teste de MTWA apresentou resultado não negativo em 36/45 pacientes no grupo caso (80%) e 15/51 no grupo controle (29,4%), OR = 9,60 (IC95%: 3,41 – 27,93). Após ajuste para fatores de confusão num modelo de regressão logística, o resultado não negativo continuou associado à presença de arritmias ventriculares malignas, com OR = 5,17 (IC95%: 1,05 – 25,51).

Conclusão:

Na CCC, pacientes com história de arritmia ventricular maligna apresentam maior frequência de teste de MTWA não negativo quando comparados a pacientes sem ocorrência prévia de arritmias.