Oclusão Coronária

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Editorial

Além da Complexidade da Lesão: Precisamos de um Novo Escore Para Oclusões Coronárias Crônicas?

Pedro Beraldo de Andrade et al. Thyago Furquim

O escore HALP (Hemoglobina, Albumina, Linfócitos e Plaquetas) é um índice que combina parâmetros laboratoriais facilmente disponíveis e reflete o estado inflamatório e nutricional de um indivíduo. Tradicionalmente utilizado em doenças oncológicas e inflamatórias, recentemente emergiu como um marcador prognóstico em diversas condições cardiovasculares, incluindo síndromes coronárias agudas, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial não valvar. Valores de HALP mais baixos têm sido associados a um estado pró-inflamatório, homeostase hematológica prejudicada e pior estado nutricional.

Esses fatores podem afetar negativamente os processos de remodelação vascular, levando à angiogênese patológica. Nesse contexto, Akkaya e Öztürk analisaram retrospectivamente 269 pacientes com oclusões coronárias crônicas identificada por angiografia coronária e demonstraram que o escore HALP apresentou excelente desempenho discriminatório para a detecção de circulação colateral bem desenvolvida. Conforme relatado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, o escore HALP foi significativamente maior em pacientes com circulação colateral proeminente em comparação com aqueles com colaterais pouco desenvolvidas (75,5 ± 13,9 vs. 35,1 ± 11,3; p < 0,001) e foi um preditor independente desse achado angiográfico (OR: 0,88; IC 95%: 0,83–0,93; p < 0,001). A análise da curva ROC (Receiver Operating Characteristic) demonstrou uma AUC de 0,958 (IC 95%: 0,93–0,98), com um valor de corte >49,08, resultando em uma sensibilidade de 91,3% e uma especificidade de 90,8%. Em um estudo semelhante, Süleymanoğlu et al. avaliaram retrospectivamente 240 pacientes com oclusão coronária crônica e confirmaram que o escore HALP estava positivamente associado à qualidade da circulação colateral, avaliada pela classificação de Werner, permanecendo um forte preditor independente na análise multivariável.

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Review Article

Oclusão Percutânea do Apêndice Atrial Esquerdo

Lucas Velloso Dutra et al. Arthur Cortez Gonçalves Bruna Morhy Borges Leal Assunção Jairo Alves Pinheiro Junior

Resumo

A oclusão percutânea de apêndice atrial esquerdo (AAE) é uma alternativa à anticoagulação oral para pacientes com fibrilação atrial (FA) ou flutter, com risco elevado para eventos cardioembólicos, porém com histórico ou risco elevado de sangramento. Nos últimos anos, têm sido desenvolvidas novas gerações de dispositivos oclusores, que, somadas à maior experiência dos operadores, tornaram o procedimento seguro quando bem indicado. O estudo ecocardiográfico transesofágico tem papel central na avaliação da morfologia do AAE, seleção do tamanho dos dispositivos, assim como no monitoramento com imagem durante o procedimento cardiovascular estrutural.

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ABC

Revisão

Além do Paradigma IAMCSST-IAMSSST: Proposta do Instituto Dante Pazzanese para o Diagnóstico de Oclusão Coronariana Aguda

José Nunes De Alencar et al. Fausto Feres Mariana Fuziy Nogueira De Marchi Kleber Gomes Franchini … Matheus Kiszka Scheffer Sandro Pinelli Felicioni Ana Carolina Muniz Costa Rinaldo Carvalho Fernandes Hugo Ribeiro Ramadan Pendell Meyers Stephen W. Smith

Resumo

Embora o modelo existente de classificação do infarto agudo do miocárdio (IAM) em IAMCSST e IAMSSST tenha sido benéfico, considera-se hoje que ele falha em abordar a complexidade das síndromes coronarianas agudas.

O estudo tem como objetivo examinar o atual paradigma IAMCSST-IAMSSST e defender um modelo mais detalhado, chamado de oclusão coronariana aguda (OCA) e Ausência de Oclusão Coronária Aguda (NOCA), para um diagnóstico e um manejo do IAM mais precisos.

Realizou-se uma análise abrangente da literatura médica existente, com foco nas limitações do modelo IAMCSST-IAMSSST. O estudo também descreve uma nova abordagem diagnóstica para pacientes apresentando do torácica nos departamentos de emergência.

O modelo IAMCSST-IAMSSST tradicional falha em prover um diagnóstico preciso e um tratamento efetivo, principalmente na identificação de oclusões da artéria coronária. O modelo OCA-NOCA é mais preciso em termos anatômicos e fisiológicos, e apoiado por pesquisa clínica extensa e opiniões de especialistas. Ele destaca a necessidade de rápida realização de eletrocardiogramas (ECGs) e terapias de reperfusão para casos suspeitos de OCA, visando melhorar os desfechos dos pacientes.

O modelo OCA-NOCA abre um novo caminho para pesquisas e aplicações clínicas futuras. Ele defende um entendimento mais abrangente dos mecanismos subjacentes das síndromes coronarianas agudas, levando a planos individualizados de tratamentos. Espera-se que essa nova abordagem incite novos debates e pesquisas acadêmicas, principalmente na área de cardiologia no Brasil, com o objetivo de aumentar a precisão diagnóstica e a eficácia do tratamento de pacientes com IAM.

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Artigo Original

Panorama das Intervenções Coronárias Percutâneas em Oclusões Totais Crônicas em Centros Participantes do LATAM CTO Registry no Brasil

Antonio Carlos Botelho da Silva et al. João Eduardo Tinoco de Paula Carlos M. Campos Marcelo Harada Ribeiro … Evandro Martins Filho Marcos Danillo Peixoto Oliveira Leandro Assumpção Côrtes Aníbal Pereira Abelin Cleverson Neves Zukowski Gustavo Cervino Martinelli Fábio Sândoli de Brito Antônio José Muniz Marcelo José de Carvalho Cantarelli Pedro Beraldo de Andrade César Rocha Medeiros Breno de Alencar Araripe Falcão Felipe Costa Fuchs Leonardo Sinnott Silva Tammuz Fattah Ramiro Caldas Degrazia José Armando Mangione Cristiano Guedes Bezerra Sandra Baradel João Brum Silveira Luiz Fernando Ybarra Daniel Weillenmann Carlos Gottschall Viviana Lemke Franciele Rosa da Silva Marcia Moura Schmidt Karlyse Claudino Belli Pedro Piccaro de Oliveira Alexandre Schaan de Quadros

Resumo

Fundamento

Tem sido observado um grande avanço nas técnicas e nos dispositivos para a realização de intervenções coronárias percutâneas (ICP) em oclusões totais coronarianas crônicas (OTC), mas existem poucos dados da prática do mundo real em países em desenvolvimento.

Objetivos

Relatar as características clínicas e angiográficas, os aspectos dos procedimentos e os resultados clínicos da ICP de OTC em centros dedicados a esse procedimento no Brasil.

Métodos

Os pacientes incluídos foram submetidos à ICP de OTC em centros participantes do LATAM CTO Registry, um registro multicêntrico latino-americano dedicado à coleta prospectiva desses dados. Os critérios de inclusão foram procedimentos realizados no Brasil, idade acima de 18 anos e presença de OTC com tentativa de ICP. A definição de OTC foi lesão de 100% em uma artéria coronária epicárdica, conhecida ou estimada como tendo pelo menos 3 meses de evolução.

Resultados

Foram incluídos dados de 1.196 ICPs de OTC. Os procedimentos foram realizados principalmente para controle da angina (85%) e/ou tratamento de uma grande área isquêmica (24%). A taxa de sucesso técnico foi de 84% e foi alcançada com técnicas de fios anterógrados em 81%, dissecção/reentrada anterógrada em 9% e retrógrada em 10% dos procedimentos. Os eventos cardiovasculares adversos intra-hospitalares ocorreram em 2,3% dos casos, sendo a mortalidade de 0,75%.

Conclusões

As OTC podem ser tratadas no Brasil por intervenção coronária percutânea de forma efetiva e com baixas taxas de complicações. O desenvolvimento científico e tecnológico observado nessa área na última década reflete-se na prática clínica de centros brasileiros dedicados a essa técnica.

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Artigo Original

Relação entre o Índice Imune-inflamação Sistêmico e Circulação Colateral Coronariana em Pacientes com Oclusão Total Crônica

Mehmet Koray Adali et al. Ipek Buber Gursel Sen Samet Yilmaz

Resumo

Fundamento

A inflamação desempenha um papel fundamental no início e na progressão da doença arterial coronariana (DAC). O Índice Imune-inflamação Sistêmico (SII) é um novo parâmetro inflamatório que demonstrou estar associado à DAC.

Objetivos

Este estudo teve como objetivo investigar a relação entre o SII e a circulação colateral coronariana (CCC) em pacientes com DAC estável e oclusão crônica total (OTC).

Métodos

Os pacientes foram divididos em dois grupos, com CCC deficiente e CCC boa, de acordo com a Classificação Rentrop. Noventa e quatro pacientes apresentavam CCC deficiente e 81 pacientes CCC boa. Os parâmetros de inflamação foram calculados a partir dos resultados laboratoriais. O nível de significância estatística aplicado foi de 0,05.

Resultados

Alto nível de SII (OR: 1,003, IC 95%: 1,001-1,004, p<0,001), ausência de OTC na ACD (artéria coronária direita) (OR: 0,204, IC 95%: 0,096-0,436, p<0,001) e baixo escore de Gensini (OR: 0,980, IC 95%: 0,962-0,998, p=0,028) foram significantemente associados com CCC deficiente. O valor de corte do SII foi de 679,96 para o maior poder preditivo de CCC deficiente, com sensibilidade de 74,5% e especificidade de 43,2%. As taxas de mortalidade foram semelhantes entre os dois grupos durante um seguimento médio de 21,5±10,8 meses (p=0,107).

Conclusões

Alto nível de SII, ausência de OTC na artéria coronária direita e baixo escore de Gensini foram significantemente relacionados à CCC deficiente. O uso rápido e custo-efetivo de novos marcadores inflamatórios na prática clínica orienta o prognóstico da DAC.

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Artigo Original

Oclusão do Apêndice Atrial Esquerdo com a Prótese Lambre: Experiência Multicêntrica Inicial no Brasil

Francisco Chamié et al. Enio Guerios Daniel Peralta e Silva Valério Fuks Rômulo Torres

Resumo

Fundamento

A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) tem se mostrado uma alternativa à terapia de anticoagulação oral (ACO) para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV).

Objetivos

Descrever os primeiros resultados de uma experiência inicial multicêntrica no Brasil e investigar a viabilidade, a segurança e a eficácia da oclusão do AAE com o novo dispositivo LAmbre.

Métodos

Coletamos dados do procedimento e do acompanhamento de 51 pacientes consecutivos com FANV, restrições para ACO em longo prazo e com anatomia adequada, submetidos à oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre em 18 centros no Brasil. Indicações para o procedimento foram: sangramento importante em pacientes recebendo ACO (47,1%), AVC ou trombo persistente no AAE apesar de ACO adequada (27.5%), sangramento e AVC (17.6%), outras contraindicações clínicas apara ACO (5,9%), e escolha do paciente devido à prática esportiva (1,9%).

Resultados

Foram estudados 25 homens (49%) e 26 mulheres (51%), com idade média de 76±7,7 anos, escore CHA2DS2-VASc médio de 4,6± 1,7 e escore HAS-BLED médio de 3.4± 1,1. A taxa de sucesso do procedimento foi de 100%. As complicações imediatas relacionadas ao procedimento foram derrame pericárdico em dois pacientes, e embolização do dispositivo em um caso. Não foram observados shunts residuais > 5mm. Shunts < 5mm foram detectados em quatro pacientes por Doppler colorido ao final do procedimento. Após um período médio de acompanhamento de 18 meses ± 12 meses, não foram observados óbito, AVC ou complicações maiores.

Conclusão

A oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre foi segura e eficaz nesta pequena série de casos. Apesar desses resultados iniciais encorajadores, dado o pequeno número de casos, serão necessários mais estudos com um maior período de acompanhamento.

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Editorial

Uma Nova Via para Oclusão Coronariana com Elabela?

Ricardo Wang et al. Estevão Lanna Figueiredo Fernando Carvalho Neuschwander

A Oclusão coronariana total (OCT) caracteriza-se por uma obstrução com duração estimada em mais de 3 meses e está presente em cerca de 15-18% de todas as coronariografias realizadas. As manifestações clínicas podem variar desde quadros assintomáticos, passando por angina estável, até graus variados de disfunção ventricular. Isto depende principalmente do grau da circulação colateral. Sendo pobre, pode levar a comprometimento da viabilidade dos miócitos e associar-se a vários graus de necrose e/ou miocárdio hibernante. Na presença de colaterais bem desenvolvidas (Rentrop grau III), o paciente pode ser assintomático e ter função contrátil preservada. Portanto, a formação de uma circulação colateral bem desenvolvida, principalmente antes da oclusão do vaso, é fundamental para a preservação dos miócitos.

Apesar dos avanços no tratamento clínico da angina estável, muitos pacientes portadores de OCT são submetidos a procedimentos intervencionistas. Destes, a maioria é encaminhada para cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronariana percutânea (ICP) com técnicas mais avançadas, mas também com maior risco de complicações. O estudo de mecanismos potencialmente estimuladores da arteriogênese e angiogênese (formação de circulação colateral) abre oportunidades para o desenvolvimento de medicamentos que, por sua vez, evitariam intervenções desnecessárias e/ou poderiam beneficiar pacientes com sintomas refratários ao tratamento clínico convencional otimizado e que são maus candidatos às intervenções (exemplo: leito distal fino, doença coronariana difusa).

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Artigo Original

Associação entre os Níveis Séricos de Elabela e Oclusão Total Crônica em Pacientes com Angina Pectoris Estável

Fethi Yavuz et al. Mehmet Kaplan

Resumo

Fundamento:

Os efeitos benéficos do elabela no sistema cardiovascular foram demonstrados em estudos.

Objetivo:

Comparar os níveis séricos de elabela de pacientes com oclusão total crônica (OTC) com pacientes controle com artérias coronárias normais e investigar se há correlação com o desenvolvimento colateral.

Métodos:

Estudo transversal e prospectivo. O estudo incluiu cinquenta pacientes (28,0% mulheres, idade média 61,6±7,3 anos) com OTC em pelo menos um vaso coronário e 50 pacientes (38% mulheres, idade média 60,7±6,38 anos) com artérias coronárias normais. Os pacientes do grupo OTC foram divididos em dois grupos: Rentrop 0–1, composto por pacientes com fraco desenvolvimento colateral e Rentrop 2–3, composto por pacientes com bom desenvolvimento colateral. Além da idade, sexo, características demográficas e exames laboratoriais de rotina dos pacientes, foram medidos os níveis de elabela.

Resultados:

As características demográficas e os valores laboratoriais mostraram-se semelhantes em ambos os grupos. Ao passo que o nível médio de NT-proBNP e troponina estava maior no grupo OTC, o nível médio de elabela estava menor (p<0,05 para todos). Na análise de regressão multivariada, os níveis de NT-proBNP e elabela foram considerados preditores independentes para OTC. Além disso, o nível de elabela apresentou-se estatisticamente maior em pacientes do grupo Rentrop 2–3 em comparação com os pacientes do grupo Rentrop 0–1 (p<0,05).

Conclusões:

Em nosso estudo, mostramos que o nível médio de elabela estava baixo em pacientes com OTC em comparação com pacientes normais. Além disso, constatamos que o nível de elabela é inferior em pacientes com desenvolvimento colateral fraco em comparação com pacientes com bom desenvolvimento colateral. (Arq Bras Cardiol. 2021; [online].ahead print, PP.0-0)

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Relato de Caso

Forças Anteriores Proeminentes do QRS Durante Suboclusão Transitória do Tronco da Coronária Esquerda

Andrés Ricardo Pérez-Riera et al. Raimundo Barbosa-Barros Rodrigo Daminello Raimundo Luiz Carlos de Abreu … Marcos Célio de Almeida Kjell Nikus

Introdução

O tronco de coronária esquerda (TCE) origina-se do seio esquerdo de Valsalva, passa entre a artéria pulmonar principal e o apêndice atrial esquerdo antes de entrar no sulco coronário e bifurca-se na artéria descendente anterior esquerda (DAE) e na artéria circunflexa esquerda (CXE). Na maioria dos indivíduos, o TCE supre ≈75% do ventrículo esquerdo (VE). Uma estenose significativa, que pode causar angina estável e/ou síndrome coronariana aguda, coloca o paciente em risco de insuficiência ventricular esquerda aguda fatal e arritmias malignas. O prognóstico do paciente com doença de TCE pode ser melhorado com a revascularização miocárdica (RM). Com aprimoramento técnico e medicação antitrombótica eficaz, a intervenção coronária percutânea (ICP) evoluiu como uma modalidade terapêutica alternativa. Em pacientes com doença de TCE grave com complexidade anatômica baixa a intermediária, tanto a RM quanto a ICP são métodos eficazes de revascularização com taxas comparáveis de morte, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral em longo prazo. Os pacientes mais adequados para implante de stent no TCE são aqueles com doença ostial isolada/doença de TCE média, doença de TCE protegido e aqueles submetidos a implante de stent eletivo. Em um estudo recente, foram relatados 8% de mortalidade e 8% de taxa de revascularização da lesão-alvo durante o seguimento de um ano.

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Review Article

Intervenção Coronária Percutânea em Oclusão Total Crônica

Luiz Fernando Ybarra et al. Marcelo J. C. Cantarelli Viviana M. G. Lemke Alexandre Schaan de Quadros

Resumo

A intervenção coronária percutânea em oclusão total crônica é uma área em rápida evolução, sendo considerada a última fronteira da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos, o desenvolvimento de novas técnicas e equipamentos, assim como o treinamento de operadores especializados, elevaram sua taxa de sucesso, tornando o procedimento mais previsível. Apesar do número de estudos randomizados e controlados ainda ser limitado, resultados de grandes registros multicêntricos nos permitem oferecer essa intervenção aos pacientes com segurança, como mais uma opção de tratamento junto ao tratamento medicamentoso otimizado e ao lado cirurgia de revascularização miocárdica. Na presente revisão, resumimos as últimas e mais relevantes publicações sobre o assunto a fim de fornecer uma visão geral do atual estado da área.

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ABC

Image

Imagem em Lua Crescente como Complicação Peculiar Durante Intervenção Coronária Percutânea de Oclusão Total Crônica

Mohsen Mohandes et al. Jordi Guarinos Cristina Moreno Sergio Rojas Alfredo Bardají

Caso

Paciente, do sexo masculino, de 55 anos de idade com histórico de intervenção coronária percutânea prévia (ICP) no segmento médio da artéria coronária descendente anterior (LAD) foi internado em nosso hospital com dores no peito. Novo angiograma coronário revelou oclusão total crônica (OCT) da LAD, recebendo colaterais da artéria coronária direita (RCA). O circunflexo esquerdo (LCX) mostrava-se totalmente ocluído, e a RCA apresentava lesão significativa no segmento médio. Planejou-se revascularização percutânea completa. A primeira tentativa de recanalizar a LAD não obteve sucesso, pois a lesão obstruía a passagem do balão; portanto, uma segunda tentativa dedicada foi planejada. Foi utilizada injeção bilateral usando-se as artérias radial e femoral, e um guia Confianza Pro 9 (Asahi Intecc, Japão) foi gradualmente inserido através da OCT (), e a posição do guia no lúmen verdadeiro foi verificada por injeção contralateral. Considerando-se a lesão, que impedia a passagem do balão, um micro cateter Tornus (Asahi Intecc, Japão) foi utilizado para penetrar e avançar pelo e através da oclusão (). Após a pre-dilatação do balão, a ultrassonografia intravascular (IVUS) verificou a posição do guia num curto segmento no lúmen verdadeiro, mas fora do stent previamente implantado (). Diversos stents eluidores de fármacos (DES) foram implantados, e a artéria foi recanalizada com sucesso, embora tenha sido detectada uma embolização muito distal (). Um novo exame de IVUS mostrou esmagamento parcial do stent anterior no formato de lua crescente ().

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