2021;116(3) – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Interação Letal entre Síndrome Hemofagocítica e Insuficiência Cardíaca Recentemente Desenvolvida

Devrim Bozkurt et al. Sukriye Miray Kilincer Bozgul Omer Emgin Osman Butun … Timur Kose Evrim Simsek Mine Hekimgil Salih Kilic

Resumo

Fundamento:

A síndrome hemofagocítica (SHF) é uma síndrome hiperinflamatória debilitante. O status da insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEP) está intimamente relacionado ao aumento da inflamação sistêmica e intramiocárdica.

Objetivos:

este estudo pretende determinar os preditores de mortalidade e os parâmetros de monitoramento confiáveis nos casos de SHF que desenvolveram a ICFEP durante seu curso clínico.

Métodos:

Trinta e nove pacientes, diagnosticados com SHF de acordo com os critérios diagnósticos do estudo HLH 2004 com Hscore ≥169, e com aspiração ou biópsia de medula óssea comprovada, foram recrutados retrospectivamente. Foram investigados retrospectivamente os fatores de risco tradicionais, como proteína C reativa sérica, níveis de albumina e ferritina com contagens de linfócitos e plaquetas, e fatores não tradicionais, como relação neutrófilolinfócito (NLR), relação linfócito-monócito (MLR), volume plaquetário médio (MPV) e pró-peptídeo natriurético cerebral N-terminal (NTproBNP). Analisou-se a relação entre os valores laboratoriais alterados ao longo do tempo entre si e com a mortalidade. O nível de significância geral foi de 5%.

Resultados:

Foi demonstrado que a alteração temporal dos níveis de índice cardiotorácico (ICT), NTproBNP sérico, ferritina, PCR e albumina foram detectados como sendo preditores de mortalidade (p<0,05, para todos) em análise univariada. As contagens de linfócitos e plaquetas com valores de NLR e MPV também foram significativos (p<0,05). A relação entre NT-proBNP e o aumento dos marcadores inflamatórios sistêmicos também foi considerada significativa. Além de fatores de risco tradicionais, os níveis de ferritina sérica, e os níveis de NLR, MLR e MPV foram considerados significativamente correlacionados entre si.

Conclusão:

Acompanhado de parâmetros de monitoramento confiáveis, o diagnóstico rápido e o tratamento antiinflamatório agressivo com controle rígido de volume podem salvar vidas de pacientes com SHF que sofrem de complicações por ICFEP. O monitoramento rígido da inflamação pode prever o resultado do paciente que sofre de ICFEP.

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Carta Científica

Quais os Valores de Normalidade mais Adequados para Monitorização Residencial da Pressão Arterial?

Audes D. M. Feitosa et al. Marco A. Mota-Gomes Fernando Nobre Decio Mion Jr. … Annelise M.G. Paiva Fábio Argenta Weimar K.S. Barroso Roberto D. Miranda Eduardo C. D. Barbosa Andréa A. Brandão Thiago S.V. Jardim Paulo C.B.V. Jardim Wilson Nadruz

Introdução

O diagnóstico de hipertensão arterial (HA) habitualmente se baseia em medidas de pressão arterial (PA) obtidas no consultório. Esta estratégia, entretanto, pode subestimar ou superestimar a verdadeira prevalência de HA devido à presença de fenótipos alternativos, como HA mascarada e HA do avental branco. Neste contexto, as diretrizes atuais de HA têm recomendado, quando possível, a realização de medidas de PA fora do consultório, seja por meio da monitorização ambulatorial da PA (MAPA) ou da monitorização residencial da PA (MRPA), para a confirmação da HA e manuseio mais adequado do paciente.^–

Valores de MRPA utilizados para definir HA começaram a ser propostos de forma mais consensual a partir do final da década de 1990. Em 1998, resultados de uma metanálise de 17 estudos envolvendo 5.422 participantes não tratados com medicações anti-hipertensivas sugeriram que valores elevados de MRPA fossem ≥ 137/89 mmHg ou ≥ 135/86 mmHg quando calculados a partir das médias + 2 desvios padrões ou dos percentis 95, respectivamente. No ano seguinte, a análise de 2.401 indivíduos normotensos no consultório estimou que valores elevados de MRPA fossem ≥ 137/85 mmHg a partir do cálculo dos percentis 95. Além disto, uma avaliação de 1.913 participantes (69% não tratados) do Estudo de Ohasama mostrou que valores de MRPA ≥ 137/84 mmHg se associaram com maior risco de morte após um seguimento médio de 5 anos. Os valores de referência propostos por estes estudos foram arredondados e embasaram a recomendação em diretrizes subsequentes de que medidas de MRPA fossem consideradas anormais quando maiores ou iguais a 135/85 mmHg.^, Estes valores de referência (135/85 mmHg) foram então incorporados à prática clínica e têm sido recomendados para determinar a presença de valores anormais de MRPA por diretrizes recentes de diversas sociedades^, incluindo a 7^a Diretriz Brasileira de HA, publicada em 2016, e as 6ᵃ Diretrizes Brasileiras de MAPA e 4ᵃ Diretrizes de MRPA, publicadas em 2018.

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Artigo Original

Doença de Kawasaki: Preditores de Resistência à Imunoglobulina Intravenosa e Complicações Cardíacas

Diogo Faim et al. Cláudio Henriques Ana Brett Andreia Francisco … Fernanda Rodrigues António Pires

Resumo

Fundamento:

A doença de Kawasaki (DK) é a principal causa de cardiopatia adquirida em idade pediátrica nos países desenvolvidos.

Objetivos:

Identificar fatores preditores de resistência à imunoglobulina intravenosa (IGIV), calcular a eficácia dos modelos preditores japoneses e caracterizar as complicações cardíacas.

Métodos:

Análise retrospectiva dos casos de DK entre janeiro de 2006 e julho de 2018 em um hospital pediátrico português. Foram construídas curvas ROC para encontrar fatores preditores de resistência e utilizada regressão logística multivariada para elaborar o modelo preditor. O nível de significância utilizado foi de 5%.

Resultados:

Foram incluídos 48 pacientes com mediana de idade de 36 meses. Verificou-se resistência à IGIV em 21%. Ocorreram alterações ecocardiográficas em 46%, com envolvimento coronário em 25%. Como variáveis preditoras de resistência, a proteína C-reativa (PC-R) apresentou uma AUC ROC = 0,789, ponto de corte = 15,1 mg/dL, sensibilidade (S) = 77,8% e especificidade (E) = 78,9%. A velocidade de sedimentação (VS) apresentou uma AUC ROC = 0,781, ponto de corte = 90,5 mm/h, S = 66,7% e E = 85,7%. O modelo com as duas variáveis apresentou valor p = 0,042 e AUC ROC = 0,790. O modelo Kobayashi apresentou S = 63,6% e E = 77,3%; Egami, S = 66,7% e E = 73,1%; e Sano, S = 28,6% e E = 94,1%.

Conclusão:

A PC-R e a VS são variáveis independentes que mostraram tendência preditora de resistência à IGIV com pontos de corte ótimos de 15,1 mg/dL e 90,5 mm/h, respectivamente. Cerca de metade dos pacientes teve algum tipo de envolvimento cardíaco. Os modelos japoneses não têm utilidade nessa população. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):485-491)

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Editorial

Eventos Cardiovasculares Evitáveis: Um Sério Efeito Colateral da Pandemia de COVID-19

Fernando H. Y. Cesena

Logo após o início da pandemia de COVID-19, um sentimento geral surgiu entre os médicos: muitos pacientes teriam desfechos desfavoráveis devido à demora na procura por serviços médicos por medo de contaminação. Pacientes com infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca descompensada ou acidente vascular cerebral (AVC) permaneceriam em casa ou iriam para o hospital tardiamente. A investigação de doenças possivelmente graves como o câncer seria adiada. Além disso, o colapso do sistema de saúde seria um fator contribuinte para o cuidado inadequado de doenças outras que não a COVID-19.

Levou alguns meses para que os pesquisadores coletassem dados sobre as nuances desse fenômeno. Diversas publicações têm confirmado as expectativas, lançando luz sobre um aspecto que deve ser discutido e divulgado.

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Editorial

“Conheça o seu Inimigo e a si Mesmo”. Risco Cardiovascular na Pesquisa Nacional de Saúde

Itamar S. Santos

A Arte da Guerra, de Sun Tzu é uma obra-prima sobre estratégia militar publicada há cerca de 2.500 anos. Em sua obra, Tzu afirma: “Se você conhece o inimigo e conhece a si mesmo, não precisa temer o resultado de cem batalhas.” Embora não sejamos generais do exército, os ensinamentos de Tzu também podem ser úteis na ciência cardiovascular. Eles reforçam a necessidade de compreender o quadro atual da epidemiologia cardiovascular em nossa sociedade e como ela evolui, como uma arma primária para determinar como os recursos e esforços podem ser aplicados de forma mais eficiente.

As doenças cardiovasculares continuam sendo uma das principais causas mundiais de morte e incapacidade. Embora as pesquisas nas últimas décadas tenham melhorado consideravelmente nosso conhecimento sobre os principais fatores da epidemiologia das doenças cardiovasculares, as altas taxas de morbimortalidade cardiovascular geram um quadro muito heterogêneo ao redor do mundo. No nosso país, por exemplo, nas últimas décadas, observamos uma queda acentuada do tabagismo em todos os estados brasileiros. Entretanto, também observamos tendências crescentes para outros fatores de risco como diabetes e outras alterações metabólicas relacionadas à obesidade, assim como o envelhecimento da população, produzindo impactos mistos nas taxas de morbimortalidade cardiovascular.

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Editorial

Doença de Kawasaki: Preditores de Resistência à Imunoglobulina Intravenosa e Complicações Cardíacas: Novas Perspectivas?

Isabel Cristina Britto Guimarães

A doença de Kawasaki (DK) é uma doença inflamatória aguda de origem desconhecida, associada à vasculite que afeta vasos de médio calibre. As anormalidades da artéria coronária (AAC) – aneurismas ou dilatações – representam as principais complicações da DK, sendo, na atualidade, a causa mais comum de doença cardíaca adquirida em crianças em países desenvolvidos. Durante a fase aguda, o tratamento padrão inicial recomendado é o uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV) e ácido acetilsalicílico, no intuito de reduzir o risco de danos às artérias coronárias. Contudo, cerca de 10% a 20% das crianças com DK não respondem ao tratamento padrão inicial, apresentando febre recorrente dentro de 36 a 48 horas após infusão da IGIV. Estudos demonstram que a probabilidade de pacientes com DK resistentes à IGIV terem lesões nas artérias coronárias é nove vezes maior do que nos casos sensíveis à IGIV. Sugere-se existir uma janela crítica para bloquear o processo inflamatório e prevenir AAC a longo prazo.

O estudo de Faim et al.,3 teve como objetivo identificar fatores preditores de resistência à IGIV, calcular a eficácia dos modelos preditores japoneses e caracterizar as complicações cardíacas dos pacientes acompanhados em uma única instituição.

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Carta Científica

Comparação entre a Relação Neutrófilo-Linfócito Precoce e Tardia na Predição de Eventos Adversos em Pacientes com IAMCSST submetidos à ICP Primária

Guilherme Pinheiro Machado et al. Gustavo Neves de Araujo Daniele Maltauro Julia Custodio … Victoria Milan Marco Wainstein

Introdução

A relação neutrófilo-linfócito (NLR) na admissão hospitalar já se mostrou capaz de prever eventos adversos em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra desnível do segmento ST (IAMCSST).1-3 Evidências recentes demonstraram que a NLR continua aumentando no período de 48 a 72 horas nos pacientes que apresentam resultados piores.4 Portanto, nosso objetivo foi comparar a capacidade prognóstica da NLR na admissão e tardia para eventos adversos em pacientes com IAMCSST submetidos à intervenção coronária percutânea primária (ICPp).

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Diretrizes

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020

Weimar Kunz Sebba Barroso et al. Cibele Isaac Saad Rodrigues Luiz Aparecido Bortolotto Marco Antônio Mota-Gomes … Andréa Araujo Brandão Audes Diógenes de Magalhães Feitosa Carlos Alberto Machado Carlos Eduardo Poli-de-Figueiredo Celso Amodeo Décio Mion Júnior Eduardo Costa Duarte Barbosa Fernando Nobre Isabel Cristina Britto Guimarães José Fernando Vilela-Martin Juan Carlos Yugar-Toledo Maria Eliane Campos Magalhães Mário Fritsch Toros Neves Paulo César Brandão Veiga Jardim Roberto Dischinger Miranda Rui Manuel dos Santos Póvoa Sandra C Fuchs Alexandre Alessi Alexandre Jorge Gomes de Lucena Alvaro Avezum Ana Luiza Lima Sousa Andrea Pio-Abreu Andrei Carvalho Sposito Angela Maria Geraldo Pierin Annelise Machado Gomes de Paiva Antonio Carlos de Souza Spinelli Armando da Rocha Nogueira Nelson Dinamarco Bruna Eibel Cláudia Lúcia de Moraes Forjaz Claudia Regina de Oliveira Zanini Cristiane Bueno de Souza Dilma do Socorro Moraes de Souza Eduardo Augusto Fernandes Nilson Elisa Franco de Assis Costa Elizabete Viana de Freitas Elizabeth da Rosa Duarte Elizabeth Silaid Muxfeldt Emilton Lima Júnior Erika Maria Gonçalves Campana Evandro José Cesarino Fabiana Marques Fábio Argenta Fernanda Marciano Consolim-Colombo Fernanda Spadotto Baptista Fernando Antonio de Almeida Flávio Antonio de Oliveira Borelli Flávio Danni Fuchs Frida Liane Plavnik Gil Fernando Salles Gilson Soares Feitosa Giovanio Vieira da Silva Grazia Maria Guerra Heitor Moreno Júnior Helius Carlos Finimundi Isabela de Carlos Back João Bosco de Oliveira Filho João Roberto Gemelli José Geraldo Mill José Marcio Ribeiro Leda A. Daud Lotaif Lilian Soares da Costa Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães Luciano Ferreira Drager Luis Cuadrado Martin Luiz César Nazário Scala Madson Q. Almeida Marcia Maria Godoy Gowdak Marcia Regina Simas Torres Klein Marcus Vinícius Bolívar Malachias Maria Cristina Caetano Kuschnir Maria Eliete Pinheiro Mario Henrique Elesbão de Borba Osni Moreira Filho Oswaldo Passarelli Júnior Otavio Rizzi Coelho Priscila Valverde de Oliveira Vitorino Renault Mattos Ribeiro Junior Roberto Esporcatte Roberto Franco Rodrigo Pedrosa Rogerio Andrade Mulinari Rogério Baumgratz de Paula Rogério Toshiro Passos Okawa Ronaldo Fernandes Rosa Sandra Lia do Amaral Sebastião R. Ferreira-Filho Sergio Emanuel Kaiser Thiago de Souza Veiga Jardim Vanildo Guimarães Vera H. Koch Wille Oigman Wilson Nadruz

Sumário

1. Definição, Epidemiologia e Prevenção Primária 528

1.1 Definição de Hipertensão Arterial 528

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Artigo Original

Estimativas do Risco Cardiovascular em Dez Anos na População Brasileira: Um Estudo de Base Populacional

Deborah Carvalho Malta et al. Pedro Cisalpino Pinheiro Renato Azeredo Teixeira Isis Eloah Machado … Filipe Malta dos Santos Antônio Luiz Pinho Ribeiro

Resumo

Fundamento:

As doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade, altos custos com saúde e perdas econômicas importantes. O escore de Framingham tem sido amplamente utilizado para estratificar o risco dos indivíduos avaliados, identificando aqueles com risco maior para que sejam implementadas medidas de prevenção direcionadas para esse grupo.

Objetivos:

Estimar o risco cardiovascular em 10 anos da população brasileira adulta.

Métodos:

Estudo transversal, utilizando dados laboratoriais de uma subamostra da Pesquisa Nacional de Saúde. Para calcular o risco cardiovascular, utilizou-se o escore de Framingham, estratificado por sexo.

Resultados:

A maioria das mulheres (58,4%) apresentou baixo risco cardiovascular, 32,9%, risco médio e 8,7%, risco elevado. Entre homens, 36,5% apresentaram risco cardiovascular baixo, 41,9%, risco médio e 21,6%, risco elevado. O risco aumentou com a idade e foi elevado na população com baixa escolaridade. A proporção dos componentes do modelo de Framingham, por grupos de risco e sexo, mostra que, no risco elevado entre mulheres, os indicadores que mais contribuíram para o risco cardiovascular foram: a pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, diabetes e tabagismo. Entre homens, pressão arterial sistólica, colesterol total, HDL, tabagismo e diabetes.

Conclusões:

Trata-se do primeiro estudo nacional com dados laboratoriais a estimar o risco de doença cardiovascular em dez anos. Os escores de risco são úteis para subsidiar as práticas de prevenção dessas doenças, considerando o contexto clínico e epidemiológico.

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Carta ao Editor

Níveis Séricos do BDNF na Proteção Cardiovascular e em Resposta ao Exercício

Carla Paixão Miranda et al. Fernando Antônio Botoni Manoel Otávio da Costa Rocha

Prezado editor,

Li com interesse o artigo publicado por Trombetta et al. Neste sentido, é cada vez mais sabido a importância da divulgação de novos marcadores na doença cardiovascular. Trago para discussão uma proteína chamada, fator de crescimento/diferencial 15 (GDF-15) que foi identificada pela primeira vez como citocina 1 ou MIC-1 da família do TGF-beta, apresenta efeitos pleiotrópicos dependendo do modelo a qual está sendo estudado. O interessante nessa discussão é a interface com que o Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF) interage com a molécula do GDF-15 que também apresenta efeitos no sistema vascular, porém em elevadas concentrações pode apresentar resposta adversa, considerado um marcador prognóstico independente para a doença cardiovascular há evidências que o exercício físico controla os níveis séricos de GDF-15 nos protegendo de doenças cardíacas/coronárias, doenças metabólicas e doenças oncológicas.^, Neste contexto, o BDNF que também é um marcador prognóstico na doença cardiovascular com função para além do receptor cerebral de maneira a promover a maturação do GDF-15. Segundo o racional teórico a proteína convertase subtilisina/cexina (PCSK) apresenta, em sua constituição, uma tríade com sequência de aminoácidos (Asp-His-Ser) com função catalítica promotora de clivagem do GDF-15 e maturação para o meio intracelular. Evidências mostraram que precursores de GDF-15 não clivados e em grandes quantidades na matriz extracelular se correlacionam com risco aumentado para um pior desfecho clínico na insuficiência cardíaca.

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Carta Científica

Impressão de Protótipo Tridimensional (P3d) de Coração para Aplicação na Cardiologia Pediátrica: Uma Experiência Inicial

Maíra Levorato Basso et al. Alessandra Möbius Gebran Julia Dullius Oliveira Katrin Möbius Gebran … Letícia Carlota Bonatto Maria Cecília Knoll Farah

Introdução

A tecnologia de impressão de protótipos tridimensionais (P3D) desenvolve-se rapidamente na medicina. Estudos recentes mostram a importância de sua aplicabilidade na cardiologia pediátrica.

Profissionais, clínicos e cirurgiões fazem uso de tecnologias bidimensionais como a ecocardiografia, a angiotomografia computadorizada (ATC) e a ressonância magnética para caracterizar estruturas e entender a complexidade das doenças. De modo geral, essas imagens são projetadas e estendidas em tela plana, de modo a não representarem o tamanho real das estruturas, a percepção de profundidade ou a proximidade entre elas.

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Artigo Original

Efeitos da Terapia com Anti-TNF alfa na Pressão Arterial em Pacientes com Hipertensão Resistente: Um Estudo Piloto Randomizado, Duplo-Cego e Controlado por Placebo

Ana Paula de Faria et al. Alessandra M. V. Ritter Arthur Santa-Catharina Débora P. Souza … Estephania P. Naseri Manoel B. Bertolo Mariana Rodrigues Pioli Caio C. Carvalho Rodrigo Modolo Heitor Moreno

Resumo

Fundamento:

A citocina fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) é elevada na hipertensão resistente (HAR), mas os efeitos dos inibidores de TNF-α nessa população ainda são desconhecidos.

Objetivos:

O objetivo deste estudo foi avaliar se uma única dose de infliximabe controlada por placebo reduz a pressão arterial (PA) de forma aguda em pacientes com HAR.

Métodos:

Realizamos um estudo cruzado, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em que pacientes com HAR receberam infliximabe ou placebo. O desfecho primário foi a alteração dos níveis de PA média em relação ao basal imediatamente após a infusão, obtida por avaliação hemodinâmica não invasiva contínua, batimento a batimento. Os desfechos secundários incluíram alterações em medidas de PA central, ambulatorial e em consultório, na função endotelial, e nos biomarcadores inflamatórios após 7 dias. O nível de significância aceito foi alfa=0,05.

Resultados:

Foram incluídos dez portadores de HAR. O resultado do desfecho primário demonstrou uma redução aguda dos níveis de PA média (média das diferenças ± desvio padrão = -6,3 ± 7,2 mmHg, p=0,02) em relação ao basal, após o uso de infliximabe, em comparação com o placebo. Os níveis de PA diastólica (-4,9 ± 5,5 mmHg, p=0,02), mas não os níveis de PA sistólica (-9,4 ± 19,7 mmHg, p=0,16), reduziram após a infusão de infliximabe. Não foram identificadas diferenças significativas nos demais parâmetros hemodinâmicos, nem nos resultados dos desfechos secundários, com exceção dos níveis de TNF-α, que aumentaram continuamente após o uso de infliximabe. Não foram relatados eventos adversos durante o protocolo.

Conclusões:

Uma dose única de infliximabe reduziu os níveis de PA média e diastólica imediatamente após sua infusão, em comparação com placebo em HAR. A terapia com anti-TNF-α foi considerada segura e bem tolerada. Os resultados desse estudo prova de conceito são geradores de hipótese e precisam ser investigados em maior detalhe. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):443-451)

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Artigo Original

Alterações da Rigidez Arterial em Pacientes com Estenose Aórtica Grave Submetidos à Cirurgia de Troca Valvar

Renata Raimundo et al. Francisca Saraiva Raquel Moreira Soraia Moreira … Ana Filipa Ferreira Rui J. Cerqueira Mario Jorge Amorim Paulo Pinho António Sousa Barros André P. Lourenço Adelino Leite-Moreira

Resumo

Fundamento:

Pouco se sabe sobre o impacto da estenose aórtica (EA) grave na rigidez aórtica e se ocorre alguma alteração após a remoção da barreira de EA com a cirurgia de substituição da válvula aórtica (SVA).

Objetivo:

Estimar as mudanças na velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (VOP) após a cirurgia de SVA e definir os preditores de VOP alta em pacientes com EA grave.

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo unicêntrico, incluindo pacientes com EA grave submetidos à cirurgia de SVA com bioprótese, entre fevereiro de 2017 e janeiro de 2019, e medições da VOP (Complior®) antes e depois do procedimento (2±1 meses). Antes e depois da SVA, os valores da VOP foram comparados por meio de testes pareados. foram analisadas as associações de VOP com dados clínicos, bem como aplicados modelos de regressão linear multivariada para estimar os preditores independentes da VOP pré- e pós-operatória. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

Resultados:

Foram incluídos na amostra 150 pacientes, com média de idade de 72±8 anos, sendo 51% deles do sexo masculino. Identificamos um aumento estatisticamente significativo nos valores de VOP após a cirurgia (9,0 ± 2,1 m/s vs. 9,9 ± 2,2, p<0,001, antes e depois da SVA, respectivamente) e uma associação inversa com as variáveis de gravidade da EA. No modelo de regressão linear multivariada, idade e pressão arterial sistólica (PAS) foram estabelecidas como preditores independentes da VOP pré- e pós-operatória mais alta, enquanto o gradiente valvar médio mais alto foi considerado um determinante da VOP pré-SVA mais baixa.

Conclusão:

Identificamos uma correlação inversa da rigidez arterial com a gravidade da EA em pacientes acometidos, e um aumento significativo nos valores da VOP após a cirurgia de SVA. Idade avançada e PAS elevada foram associadas a valores mais altos da VOP, embora as medidas de função arterial estivessem dentro da normalidade. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):475-476)

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Artigo Original

Caracterização Histológica das Lesões da Valva Mitral de Pacientes com Cardiopatia Reumática

Nayana F. A. Gomes et al. Marcelo A. Pascoal-Xavier Livia S. A. Passos Thiago Mendonça Nunes Paula … João Marcelo de Souza Aguiar Felipe Vieira Guarçoni Maria Cecília Landim Nassif Claudio Leo Gelape Renato Braulio Paulo Henrique N. Costa Luiz Guilherme Passaglia Raquel Braga Martins Walderez O. Dutra Maria Carmo P. Nunes

Resumo

Fundamentos:

Os mecanismos subjacentes pelos quais a doença cardíaca reumática (DCR) levam à disfunção valvar grave não são totalmente compreendidos.

Objetivo:

O presente estudo avaliou as alterações histopatológicas nas valvas mitrais (VM) buscando uma associação entre o padrão de disfunção valvar predominante e os achados histopatológicos.

Métodos:

Em 40 pacientes submetidos à troca da VM devido a DCR e em 20 controles submetidos a transplante cardíaco, foram analisados os aspectos histológicos da VM excisada. Dados clínicos e ecocardiográficos também foram coletados. As análises histológicas foram realizadas usando coloração com hematoxilina-eosina. Determinou-se inflamação, fibrose, neoangiogênese, calcificação e metaplasia adiposa. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A idade média dos pacientes com DCR foi de 53±13 anos, sendo 36 (90%) do sexo feminino, enquanto a idade média dos controles foi de 50±12 anos, semelhante aos casos, sendo a maioria do sexo masculino (70%). O endocárdio valvar reumático apresentou espessura maior que os controles (1,3±0,5 mm versus 0,90±0,4 mm, p=0,003, respectivamente), e infiltrado inflamatório mais intenso no endocárdio (78% versus 36%; p=0,004), com predominância de células mononucleares. Ocorreu fibrose moderada a acentuada mais frequentemente em válvulas reumáticas do que em válvulas controle (100% vs. 29%; p<0,001). Ocorreu calcificação em 35% das valvas reumáticas, principalmente entre as valvas estenóticas, associada à área valvar mitral (p=0,003).

Conclusões:

Apesar do intenso grau de fibrose, o processo inflamatório permanece ativo na valva mitral reumática, mesmo em doença tardia com disfunção valvar. A calcificação predominou em valvas estenóticas e em pacientes com disfunção ventricular direita.

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Editorial

Novas Perspectivas no Tratamento da Hipertensão

A hipertensão arterial é certamente o maior fator de risco para doenças cardiovasculares. Tiocianatos, barbitúricos, brometos e bismuto foram testados no tratamento da hipertensão arterial no início da década de 1940. O uso dessas drogas foi interrompido por se mostrarem ineficazes e com diversos efeitos colaterais. Em meados da década de 1950, bloqueadores ganglionares como hexametônio, pentolínio, mecamilamina e substâncias simpatolíticas de ação periférica (guanetidina) foram testadas no tratamento da hipertensão arterial e mostraram-se eficazes na sua redução, mas pouco toleradas. Novos medicamentos foram introduzidos para este fim na década de 1950, incluindo diuréticos.

Em 1956, em estudo observacional, Moser e Magaulay acompanharam 106 pacientes hipertensos que receberam rauwolfia, hidralazina, reserpina, mecamilamina e clorotiazida como tratamento para hipertensão arterial, isoladamente ou em combinação. A dose de clorotiazida utilizada neste estudo variou de 0,5 a 1,5 gramas e a combinação de clorotiazida resultou em melhor controle da pressão arterial. Desde esse estudo observacional até os dias atuais, vários estudos relacionados ao tratamento farmacológico da hipertensão foram realizados. O primeiro estudo randomizado e controlado por placebo realizado foi o Veteran Administration (VA), publicado em 1967. É importante notar que o critério de inclusão do estudo para o tratamento ativo versus placebo foi a pressão diastólica entre 115 e 129 mmHg. Após a publicação do estudo VA-I em 1967 e do VA-II em 1970, diversos estudos randomizados controlados abordando o tratamento da hipertensão arterial foram realizados. O foco inicial do tratamento para hipertensão arterial foi a excreção renal de sódio, uma vez que se pensava inicialmente que as doenças renais fossem a principal causa da hipertensão. Posteriormente, os mecanismos fisiopatológicos da hipertensão foram elucidados e a terapia foi direcionada aos principais deles. A ativação do sistema nervoso simpático como importante mecanismo fisiopatológico da hipertensão já havia sido percebida na década de 1950, e várias formas de bloqueio do sistema nervoso simpático e até simpatectomia foram então testadas. A partir da década de 1980, com a introdução da microneurografia e a técnica de spillover de norepinefrina, a importância da ativação do sistema nervoso simpático na fisiopatologia da hipertensão tornou-se ainda mais evidente.^, Embora mal tolerados, os bloqueadores adrenérgicos centrais e periféricos sempre fizeram parte do tratamento da hipertensão arterial. A ativação do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRA) e a curva de pressão da natriurese alterada são dois outros mecanismos importantes na fisiopatologia da hipertensão arterial. Atualmente, o uso de diuréticos para correção da curva alterada de pressão da natriurese e de inibidores do sistema renina-angiotensina aldosterona, que atuam em diferentes locais, tem sido rotina no tratamento da hipertensão arterial.

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Editorial

O Método e o Mantra

Andre d’Avila et al. Marcos F. Vidal Melo

Introdução

Na época de minha residência em Cardiologia, um paciente optou por se tornar vegetariano após implantar uma válvula cardíaca metálica. Até aquele dia, ele anunciava orgulhoso que só comia carne, arroz e feijão. Ele passou muitos anos sem comer uma folha de alface, mas como um amigo sugerira que esse tipo de dieta aumentava o risco de calcificação de outras valvas cardíacas, optou pela mudança antes mesmo de checar a veracidade da informação. Ele havia sido avisado de que uma dieta rica em vegetais poderia dificultar o manuseio da anticoagulação, mas não teve dúvida: encontrara motivação para viver uma vida mais saudável depois da cirurgia pela qual passou.

Altivo, eliminou todos os tipos de carnes e passou a consumir apenas vegetais. Sentia-se muito melhor e já não tinha mais falta de ar. Convicto dos benefícios do seu novo estilo de vida, faleceu seis meses depois da cirurgia por conta de uma hemorragia intracraniana, já que passou a tomar mais anticoagulantes para compensar a dieta. Nosso paciente acertou no mantra, mas errou no método. Ele optou por uma vida supostamente mais saudável, mas colocada em prática de maneira indevida, na hora errada e não foi capaz de usufruir de sua disciplina e de seu novo estilo de vida.

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Editorial

Redução na Ativação Plaquetária: Um Potencial Efeito Benéfico do Exercício Regular na Doença Arterial Coronariana

Christina Grüne de Souza e Silva

A reabilitação cardíaca baseada em exercício (RCBE) leva a reduções significativas na mortalidade e no risco de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com doença arterial coronariana (DAC).^, Como resultado, a RCBE é atualmente uma intervenção Classe 1A para prevenção secundária em DAC. Entretanto, apesar de esforços consideráveis em pesquisa nas últimas décadas, os mecanismos multidimensionais associados aos efeitos cardioprotetores do exercício físico regular ainda não estão totalmente elucidados.

Por outro lado, o aumento da atividade plaquetária tem sido cada vez mais reconhecido como um elemento-chave na patogênese e progressão da aterosclerose. Através da liberação de citocinas e quimiocinas, as plaquetas ativadas realizam a função de mediadoras do recrutamento de leucócitos para o endotélio vascular, favorecendo não apenas a ruptura da placa e trombose, mas também contribuindo para as etapas iniciais da aterosclerose e para os estágios subsequentes da progressão da placa aterosclerótica.

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Posicionamento

Posicionamento sobre Indicações e Reintrodução dos Métodos de Imagem Cardiovascular de Forma Segura no Cenário da COVID-19 – 2021

Adenalva Lima de Souza Beck et al. Silvio Henrique Barberato André Luiz Cerqueira de Almeida Claudia R. Pinheiro de Castro Grau … Marly Maria Uellendahl Lopes Ronaldo de Souza Leão Lima Rodrigo Júlio Cerci Ana Cristina Lopes Albricker Fanilda Souto Barros Alessandra Joslin Oliveira Edgar Bezerra de Lira Filho Marcelo Haertel Miglioranza Marcelo Luiz Campos Vieira José Luiz Barros Pena Tânia Mara Varejão Strabelli David Costa de Souza Le Bihan Jeane Mike Tsutsui Carlos Eduardo Rochitte

Carta de Apresentação

O objetivo deste posicionamento é informar clínicos, cardiologistas e imaginologistas sobre procedimentos, fluxos e protocolos recomendados para o período da pandemia do SARS-CoV-2 (COVID-19), visando à proteção mais eficiente de profissionais de saúde e pacientes. As recomendações são baseadas na melhor evidência científica disponível no momento e no consenso de especialistas com grande experiência na área. Desde o primeiro caso de COVID-19 no Brasil, passamos por inúmeras mudanças nas recomendações e grande debate científico sobre algumas delas nas diversas fontes de conhecimento científico. Isso se deve ao conhecimento incompleto da doença COVID-19, incluindo processos fisiopatológicos e de transmissão do SARS-CoV-2. Outro motivo da variabilidade das recomendações está relacionado à fase epidemiológica em que se encontra a pandemia em determinada região do país. É notório que, em um país continental como o Brasil, a pandemia poderá estar em fases distintas de transmissão em um momento específico, requerendo, portanto, medidas particularizadas para cada região e fase da pandemia.

No início da pandemia, em fase de grande atenção e desconhecimento do que o futuro nos reservaria, o Departamento de Imagem Cardiovascular (DIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) publicou um posicionamento em versão abreviada e essencial para aquele momento da pandemia, fornecendo, de maneira rápida e prática, orientações fundamentais de segurança nos procedimentos de imagem cardiovascular não invasiva. Esse documento foi absolutamente essencial naquele instante para preservar ao máximo nossos profissionais da área. Após a publicação de documento sumário na fase inicial da pandemia, o DIC/SBC e seus especialistas julgaram oportuna a atualização daquele posicionamento (agora na forma de publicação científica oficial), que incluiu não somente uma visão muito mais ampla dos procedimentos à luz do conhecimentos adquiridos desde então, mas também uma orientação customizada à fase epidemiológica da pandemia e que poderá ser útil aos profissionais de imagem não invasiva cardiovascular para os possíveis meses e anos à frente, em que provavelmente conviveremos com a COVID-19.

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Editorial

Algoritmo Simplificado para o Diagnóstico Diferencial das Taquicardias com QRS Largo. Seria Essa a Melhor Forma de Treinar os Jovens Médicos?

Enrique Indalécio Pachón Mateo

Fazer o diagnóstico correto de uma taquicardia ventricular em uma sala de emergência (SE), com pouco tempo de decisão e somente com o eletrocardiograma (ECG) é um desafio que depende de muito preparo por parte do médico que atende esse paciente. Qualquer instrumento que venha a facilitar e agilizar esse processo, principalmente aumentando o grau de acurácia, é também digno de elogios, principalmente considerando que, nem sempre, o médico plantonista é cardiologista, ou menos provável, é um arritmologista treinado o suficiente para fazer esse diagnóstico com precisão.

Uma taquicardia ventricular, uma taquicardia supraventricular (em um paciente com distúrbio de condução prévio ou com aberrância de condução) e uma taquicardia supraventricular conduzida por um feixe anômalo podem apresentar traçados eletrocardiográficos semelhantes e, por vezes, muito difíceis de diferenciar, tornando a decisão médica um risco para a vida do paciente. Para que essa diferenciação seja possível, foram criados vários algoritmos que utilizam sinais eletrocardiográficos para auxiliar e permitir o diagnóstico correto e, consequentemente, o tratamento adequado, como é o caso do algoritmo de Brugada, largamente conhecido (e que, na verdade, é uma combinação de critérios de Brugada e de Wellens), o de Vereckei e o de Pava, entre outros. Todos os algoritmos criados apresentam sensibilidade e especificidade (S/E) variáveis que os tornam mais precisos ou menos; no entanto, na mesma proporção, esses algoritmos podem ser mais simples ou mais complexos (que dependem de maior treinamento do operador e maior tempo para chegar ao diagnóstico).

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Editorial

Existe um Papel para a Ultrassonografia Pulmonar no Prognóstico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca?

Mônica Samuel Avila et al. Deborah De Sá Pereira Belfort

As hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) são mais comumente motivadas por congestão sistêmica e pulmonar, levando a uma taxa de mortalidade de 5–15% e a uma taxa de reinternação de até 50% em 90 dias. Embora a meta usual durante a hospitalização seja a descongestão completa, 30% dos pacientes apresentam congestão residual quando da alta. Sinais de congestão, altas pressões de enchimento e níveis elevados de peptídeos natriuréticos estão associados a maiores taxas de mortalidade e reinternação, e a congestão residual na alta também está associada a pior prognóstico.^,

A avaliação da congestão geralmente é difícil devido à baixa sensibilidade e/ou especificidade dos resultados da anamnese. A radiografia de tórax e os peptídeos natriuréticos podem melhorar a avaliação, mas a ultrassonografia pulmonar (USP) tem sido usada recentemente como uma ferramenta sensível nesse cenário. Ela pode estimar a pressão atrial direita usando o diâmetro e a variação da veia cava e avaliar a congestão pulmonar por meio da contagem de linhas B nas zonas torácicas. As linhas B são artefatos hiperecoicos no USP que aparecem como linhas verticais da linha pleural até a parte inferior da tela e representam o espessamento dos septos interlobulares. Dados recentes relatam a associação de linhas B na USP com maiores taxas de mortalidade e hospitalização.

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Editorial

Rigidez Arterial na Estenose Aórtica

O artigo “Alterações da Rigidez Arterial em Pacientes com Estenose Aórtica Grave Submetidos à Cirurgia de Troca Valvar” traz informações importantes sobre o comportamento da rigidez arterial antes e após a troca valvar aórtica.

Eles estudaram 150 pacientes com estenose aórtica grave submetidos à troca valvar aórtica com bioprótese. Eles utilizaram um método não invasivo, a velocidade da onda de pressão (PWV, do inglês >pressure wave velocity) carótida-femoral, medida através do aparelho Complior Analyse para estudar a rigidez arterial. Outros métodos poderiam ter sido utilizados, como medidas do cateter de pressão invasiva, ressonância magnética e sensores de manguito periféricos, mas a PWV é o padrão-ouro.

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Artigo Original

A Inibição do Metabolismo da Glicose por miR-34a e miR-125b Protege contra a Morte Celular de Cardiomiócitos Causada por Hiperglicemia

Chao-rui Xu et al. Qiu-ju Fang

Resumo

Fundamento:

É sabido que a resistência à insulina e a hiperglicemia são causas patológicas importantes no desenvolvimento de cardiomiopatia diabética (CMD). Entretanto, seus mecanismos moleculares precisos na patogênese da CMD ainda não estão claros.

Objetivos:

Estudos recentes revelam que os microRNAs (miRNAs) desempenham papéis essenciais na patogênese da CMD. Este projeto tem o objetivo de determinar os papéis de miR-34a e miR-125b na morte celular de cardiomiócitos causada por hiperglicemia.

Métodos:

Cardiomiócitos primários de ratos foram isolados e expostos a concentrações de glicose normais e altas. A viabilidade das células foi medida utilizando-se o ensaio MTT. As expressões de miR-34a e miR-125b foram detectadas por qRT-PCR. Alvos potenciais de miR-34a e miR-125b foram previstos pelo , e validados a partir de tecidos cardíacos humanos. Um p<0,05 foi considerado significância estatística.

Resultados:

Demonstra-se neste estudo que o miR-34a e o miR-125b têm resposta celular reduzida no coração humano diabético. Além disso, os dados in vitro de cardiomiócitos primários de ratos demonstraram que o tratamento com glicose alta em curto prazo estimula a expressão de miR-34a e miR-125b. Demonstrou-se que, em condições de glicose alta, os cardiomiócitos de ratos apresentaram metabolismo de glicose intracelular, e a captação de glicose e a produção de lactato aumentaram significativamente. Foi identificado que as principais enzimas metabólicas da glicose, hexoquinase 2 (HK2) e lactato desidrogenase-A (LDHA) eram alvos diretos de miR-125b e miR-34a, respectivamente. A superexpressão de miR-125b e miR-34a poderia evitar a morte de celular de cardiomiócitos causada por hiperglicemia. Por fim, a recuperação de HK2 e LDHA em cardiomiócitos com superexpressão de miR-125b e miR-34a restaurou a sensibilidade de cardiomiócitos à hiperglicemia.

Conclusões:

Nossos resultados propõem um mecanismo molecular para proteção cardiovascular diabética mediada por microRNA e contribuirão para o desenvolvimento de estratégias de tratamento de disfunção cardiovascular associada a diabetes.

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Editorial

Caracterização Histopatológica das Lesões Valvares Mitrais em Pacientes com Cardiopatia Reumática: A Inflamação Também é Responsável pela Progressão da Valvopatia Crônica?

Vitor Emer Egypto Rosa

A febre reumática (FR) e a doença reumática cardíaca (DRC) continuam a ser altamente prevalentes, afetando aproximadamente 40 milhões de pessoas, principalmente em países de baixa e média renda, mas também em populações marginalizadas em países desenvolvidos.^, Os dados brasileiros sobre prevalência da FR são escassos principalmente devido a (a) dificuldades no diagnóstico de FR aguda, (b) custo do rastreamento de DRC e (c) o fato de que dados relatados sobre cirurgia ou óbito podem representar incidência da FR de 2 décadas atrás. A consequência mais temida da FR são as valvopatias crônicas, que levam à piora na qualidade de vida, hospitalizações e necessidade de procedimento cirúrgico, principalmente em indivíduos jovens.^, Portanto, há uma necessidade urgente de melhor compreender os fatores que influenciam a progressão da doença cardíaca valvar (DCV). Nesse contexto, Gomes et al. estudaram as alterações histopatológicas nas válvulas mitrais de pacientes com DRC submetidos à troca valvar mitral.

A inflamação é um dos principais componentes da DCV em pacientes com FR. Na fase aguda da infecção, os achados histopatológicos consistem na presença de densos infiltrados inflamatórios valvares e nódulos de Aschoff, caracterizados como degeneração fibrinoide do colágeno circundado por linfócitos, macrófagos, células gigantes, plasmócitos e fibroblastos em paliçada.^– A DRC crônica geralmente se apresenta com calcificação das cúspides, fibrose e fusão comissural. Entretanto, o papel da inflamação na DCV crônica ainda está em estudo.

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Editorial

Síndrome Hiperinflamatória como Mecanismo de Lesão Cardíaca

Silvia Moreira Ayub-Ferreira et al. Maria Tereza Sampaio de Sousa Lira

A síndrome hemofagocítica (SHF) ou linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) é uma doença inflamatória sistêmica aguda e rapidamente progressiva caracterizada por citopenia, produção excessiva de citocinas e hiperferritinemia. As manifestações clínicas comuns da LHH são febre aguda contínua, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia e falência de múltiplos órgãos. Consiste em duas manifestações distintas que podem ser difíceis de distinguir: uma forma primária é vista principalmente em crianças e é causada por diversas mutações com herança genética e sua forma secundária pode ser maligna, infecciosa ou autoimune/autoinflamatória sem um gatilho genético subjacente identificável.^,

O estado imune hiperinflamatório é causado pela ausência de infrarregulação normal por macrófagos e linfócitos ativados. A maioria dos pacientes com LHH apresenta comprometimento da função citotóxica de células exterminadoras naturais ou células NK (natural killer cells) e linfócitos citotóxicos (LCTs), juntamente com ativação excessiva de macrófagos. A falta de regulação por feedback resulta em atividade excessiva dos macrófagos e altos níveis de interferon gama e outras citocinas. A produção excessiva de citocinas por macrófagos, células NK e LCTs é um mediador primário de dano tecidual.

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