Peptídeos Natriuréticos – ABC CARDIOL

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Carta ao Editor

Insuficiência Pulmonar na Insuficiência Cardíaca: Causalidade ou Marcador de Gravidade da Doença?

Kayihan Karaman et al. Metin Karayakali

1. Desequilíbrio severo entre grupos e poder estatístico

A notável disparidade no tamanho dos grupos — 272 (sem RP) e 162 (RP leve) versus apenas 20 (RP moderada) e 36 (RP grave) — levanta sérias preocupações sobre o poder estatístico dos modelos multivariados.² Em um modelo multivariado com cinco preditores (gravidade da RP, idade, FEVE, PSAP e hemoglobina), a confiabilidade dos coeficientes derivados para os subgrupos menores pode ser comprometida pela falta de poder estatístico. Esse desequilíbrio levanta preocupações adicionais quanto à precisão e estabilidade dos coeficientes de regressão relatados (β = 0,48 para pró-BNP e β = −0,39 para o teste de caminhada de 6 minutos (TC6M)). Instamos os autores a relatarem intervalos de confiança de 95% para todos os coeficientes beta e a considerarem análises de sensibilidade baseadas em bootstrap para avaliar a robustez dos resultados.

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Editorial

Fenotipagem da Congestão na Insuficiência Cardíaca Descompensada: Acurácia que Salva Vidas

Amanda Fernandes

O diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) permanece desafiador em pacientes com múltiplas comorbidades, particularmente quando há sobreposição com doenças pulmonares, obesidade ou apresentações clínicas atípicas. Nesse contexto, a integração de ferramentas diagnósticas complementares, como o NT-proBNP e o escore de ultrassonografia de excesso venoso (VExUS, do inglês venous excess ultrasound), permite uma avaliação mais precoce e acurada da congestão, reduzindo efeitos adversos e favorecendo a implementação oportuna da terapia médica direcionada por diretrizes.

O manejo da IC descompensada torna-se ainda mais complexo diante da retenção hídrica subclínica — condição frequentemente subestimada, mas associada a maiores taxas de readmissão hospitalar e risco de mortalidade comparável ao observado em pacientes com edema clinicamente evidente.^, Nesses cenários, o VExUS consolida-se como uma ferramenta central no armamentário diagnóstico e terapêutico, seja na diferenciação da etiologia da dispneia, seja na condução de pacientes com congestão franca e síndrome cardiorrenal, ao permitir o direcionamento da diurese de forma mais segura e individualizada, minimizando o risco de lesão renal.

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ABCHF

Review Article

Otimizando o Manuseio da Insuficiência Cardíaca após a Alta: O Papel dos Peptídeos Natriuréticos

Humberto Villacorta et al. Aline Sterque Villacorta

Resumo

A insuficiência cardíaca (IC) continua sendo uma das principais causas de hospitalização, mortalidade e sobrecarga do sistema de saúde em todo o mundo. O período pós-alta após insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) é caracterizado por um risco elevado de reinternação e morte, particularmente durante os primeiros 90 dias, conhecido como “fase vulnerável”. Estratégias eficazes para estratificação de risco e otimização da terapia durante essa fase são cruciais para melhorar os resultados.

Os peptídeos natriuréticos (PNs), incluindo o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e seu fragmento N-terminal (NT-proBNP), são biomarcadores bem estabelecidos de estresse miocárdico. Além de seu papel diagnóstico, os PNs emergiram como ferramentas prognósticas poderosas para avaliação de risco pós-alta hospitalar e como potenciais guias para titulação terapêutica. Níveis elevados de PN na alta e concentrações persistentemente altas uma semana após a alta predizem fortemente desfechos adversos. Evidências do estudo STRONG-HF demonstraram que o acompanhamento precoce e intensivo, incorporando monitoramento de PN e titulação rápida da terapia medicamentosa guiada por diretrizes (TMGD) reduziu significativamente a mortalidade e a reinternação. Medições seriadas de PN aprimoram ainda mais a estratificação de risco, capturando mudanças dinâmicas ao longo do tempo. Embora estudos como o GUIDE-IT tenham apresentado resultados mistos para a terapia guiada por PN utilizando metas fixas, pacientes que atingiram níveis mais baixos de PN demonstraram consistentemente melhores desfechos.

Em conclusão, os peptídeos natriuréticos fornecem valor prognóstico adicional além da avaliação clínica na fase vulnerável pós-alta hospitalar e ao longo do manejo a longo prazo. O monitoramento precoce e seriado dos PN pode identificar pacientes de alto risco e auxiliar na otimização da terapia medicamentosa. Pesquisas futuras devem refinar o momento, os limiares e a integração de estratégias guiadas por PN em modelos de risco multimodais para aprimorar o cuidado personalizado da IC e melhorar os desfechos globais dos pacientes.

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ABC

Artigo Original

Determinação dos Níveis Séricos de Glicogênio Sintase 3 Beta em Pacientes com Insuficiência Cardíaca, um Novo Marcador para Diagnóstico e Definição da Gravidade da Doença?

Gokhan Altunbas et al. Mehmet Kaplan Veysel Duzen Emin Erdem Kaya … Hafize Gokce Gokdeniz Seyithan Taysi

Resumo

Fundamento

A glicogênio sintase quinase 3β (GSK3β) é uma enzima que tem papéis na patogênese da insuficiência cardíaca (IC). Tentamos revelar os níveis séricos de GSK3β em tipos de IC.

Objetivos

Neste estudo, avaliamos os níveis séricos de GSK3β em pacientes com IC. Além disso, tentamos elucidar qualquer possível relação entre os níveis séricos de GSK3β e a gravidade da doença entre três tipos diferentes de pacientes com IC.

Métodos

Realizamos um estudo prospectivo e inscrevemos 112 pacientes: 50 pacientes no grupo IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), 30 pacientes no grupo IC com FE levemente reduzida (ICFEmr) e 32 pacientes no grupo IC com FE reduzida (ICFEr). Também avaliamos 50 controles saudáveis. Exames ecocardiográficos foram realizados. Medimos a GSK-3β sérica e o peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP). Medimos os níveis de proteína C-reativa altamente sensível (PCR-as) e calculamos a razão neutrófilo-linfócito (NLR) e a razão plaquetas-linfócitos (PLR) a partir da contagem do hemograma. A significância estatística aceita foi p < 0,05.

Resultados

Os níveis séricos de GSK3β foram significativamente maiores entre pacientes com IC em comparação com controles saudáveis (níveis medianos de GSK3β; 117,26 (45,39 -223,85) vs 13,91 (5,6 -23,3) ng/mL, p < 0,001). Além disso, os níveis de GSK3β foram maiores entre pacientes com ICFEp e menores entre pacientes com ICFEr; 236,44 (132,89 -432) vs. 38,72 (23,15-67,31) ng/mL, respectivamente (p < 0,001). Os níveis medianos de NT-proBNP, como esperado, foram significativamente maiores entre pacientes com IC em comparação com controles saudáveis (660 (291 -1000) vs. 92 (78 -102) pg/mL, p<0,001). Como um marcador de inflamação sistêmica, os valores de hsCRP, NLR e PLR não diferiram significativamente entre pacientes com IC e controles. Conclusão: Os níveis de GSK3β foram significativamente maiores entre pacientes com IC. Além disso, à medida que a fração de ejeção diminui, os níveis de GSK3β também se reduzem, provavelmente como um mecanismo de proteção para evitar mais apoptose e morte de miócitos.

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Ponto de Vista

Peptídeos Natriuréticos e Estresse Cardíaco: Hora de Triar a População Assintomática de Alto Risco para Prevenir Casos de Insuficiência Cardíaca?

Humberto Villacorta et al. Davyson Gerhardt de Souza Antonio José Lagoeiro Jorge

A insuficiência cardíaca (IC) é a última fase comum de diversas doenças cardíacas. É altamente predominante, principalmente em idosos, e apresenta elevada taxa de morbidade e mortalidade se não tratada adequadamente.^– Apesar dos avanços no tratamento da IC, o número de pessoas afetadas continua significativo e representa um desafio para o sistema de saúde, tanto mundialmente quanto no Brasil.^, Projeções indicam um aumento no número de casos nas próximas décadas, impulsionado pelo envelhecimento da população e pelo aumento da sobrevida em condições cardiovasculares como síndromes coronarianas agudas, valvopatias, arritmias, cardiopatias congênitas, entre outras. Portanto, a prevenção da IC é fundamental.

Os peptídeos natriuréticos – BNP e NT-proBNP – são os biomarcadores padrão ouro para a IC.^– Foram inicialmente utilizados para diagnosticar a IC em pacientes com Dispneia Aguda.^– Logo, foi demonstrado que também eram excelentes marcadores prognósticos em pacientes com IC aguda.^, Seu uso foi expandido, incluindo pacientes ambulatoriais com IC, conforme recomendado pelas principais diretrizes, para descartar IC ambulatorial em pacientes com sintomas sugestivos e também como marcador prognóstico.^–

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Review Article

Aspectos Relevantes dos Peptídeos Natriuréticos na Etiologia da Dispneia na Sala de Emergência: Evidências, Indicações, Confundidores e Custo-Efetividade

Humberto Villacorta

Sumário

Os peptídeos natriuréticos são hormônios liberados pelo coração após uma agressão aguda ou crônica. São produzidos exclusivamente pelo coração, sendo, portanto, biomarcadores cardíacos específicos. Estudos pivotais e estudos recentes confirmam que eles são úteis na avaliação diagnóstica de pacientes com dispneia na sala de emergência, tendo alto valor preditivo na exclusão de insuficiência cardíaca aguda, sendo indicados quando há dúvidas no exame clínico. São úteis também como marcadores prognósticos e na monitoração da resposta ao tratamento. Vários estudos demonstram que são custo-eficazes na sala de emergência. No entanto, é importante salientar que deve ser utilizado sempre somado ao exame clínico e tem como limitação a redução da acurácia em alguns subgrupos, devido à influência de algumas variáveis clínicas, como idade, função renal, fibrilação atrial e obesidade. A utilização de cortes estratificados por faixa etária e técnicas de machine learning minimizam a influência dos confundidores.

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ABC

Revisão

Análise Crítica e Limitações do Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp)

Viviane Tiemi Hotta et al. Daniela do Carmo Rassi José Luiz Barros Pena Marcelo Luiz Campos Vieira … Ana Clara Tude Rodrigues Juliano Novaes Cardoso Felix Jose Alvarez Ramires Luciano Nastari Charles Mady Fábio Fernandes

Resumo

Com o aumento da expectativa de vida da população e a maior frequência de fatores de risco como obesidade, hipertensão arterial e diabetes, espera-se um aumento na prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp). Entretanto, no momento, o diagnóstico e o tratamento de pacientes com ICFEp permanecem desafiadores. O diagnóstico sindrômico de ICFEp inclui diversas etiologias e doenças com tratamentos específicos, mas que apresentam pontos em comum em relação à apresentação clínica e à avaliação laboratorial no que diz respeito aos biomarcadores como BNP e NT-ProBNP, à avaliação ecocardiográfica do remodelamento cardíaco e às pressões de enchimento diastólico ventricular esquerdo. Extensos ensaios clínicos randomizados envolvendo a terapia nesta síndrome falharam na demonstração de benefícios para o paciente, fazendo-se necessária uma reflexão acerca do diagnóstico, dos mecanismos de morbidade, da taxa de mortalidade e da reversibilidade. Na revisão, serão abordados os conceitos atuais, as controvérsias e, especialmente, os desafios no diagnóstico da ICFEp através de uma análise crítica do escore da European Heart Failure Association.

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Review Article

Tratamento da Insuficiência Cardíaca Baseada em Níveis de Peptídeos Natriuréticos: Uma Questão ainda não Resolvida?

Carlos Eduardo Lucena Montenegro et al. Taciana Queiroz Medeiros Gomes Ana Carla Alves de Souza Lyra Joyce Santana do Nascimento Luana do Amaral Dias

Ensaios em IC crônica

Vários estudos abordaram a hipótese que a terapia guiada pelo BNP ou NT-proBNP melhorariam os resultados clínicos na IC crônica.^– Embora alguns desses estudos tenham demonstrado uma redução nos eventos clínicos, nenhum deles isoladamente teve poder adequado para testar o efeito desta estratégia na mortalidade por todas as causas.

Um dos primeiros estudos abordando essa questão, publicado em 2000, foi promissor, sugerindo benefício em termos de mortalidade e internação por IC. Troughton et al. demonstraram a redução de eventos cardiovasculares totais (morte, internação hospitalar ou descompensação de IC) (19 versus 54, p = 0,02) mas seu estudo tinha um pequeno número de pacientes (69 pacientes) e um acompanhamento de curto prazo.

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Editorial

Existe um Papel para a Ultrassonografia Pulmonar no Prognóstico de Pacientes com Insuficiência Cardíaca?

Mônica Samuel Avila et al. Deborah De Sá Pereira Belfort

As hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) são mais comumente motivadas por congestão sistêmica e pulmonar, levando a uma taxa de mortalidade de 5–15% e a uma taxa de reinternação de até 50% em 90 dias. Embora a meta usual durante a hospitalização seja a descongestão completa, 30% dos pacientes apresentam congestão residual quando da alta. Sinais de congestão, altas pressões de enchimento e níveis elevados de peptídeos natriuréticos estão associados a maiores taxas de mortalidade e reinternação, e a congestão residual na alta também está associada a pior prognóstico.^,

A avaliação da congestão geralmente é difícil devido à baixa sensibilidade e/ou especificidade dos resultados da anamnese. A radiografia de tórax e os peptídeos natriuréticos podem melhorar a avaliação, mas a ultrassonografia pulmonar (USP) tem sido usada recentemente como uma ferramenta sensível nesse cenário. Ela pode estimar a pressão atrial direita usando o diâmetro e a variação da veia cava e avaliar a congestão pulmonar por meio da contagem de linhas B nas zonas torácicas. As linhas B são artefatos hiperecoicos no USP que aparecem como linhas verticais da linha pleural até a parte inferior da tela e representam o espessamento dos septos interlobulares. Dados recentes relatam a associação de linhas B na USP com maiores taxas de mortalidade e hospitalização.

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ABC

Review Article

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Intermediária – Estado da Arte

Evandro Tinoco Mesquita et al. Letícia Mara dos Santos Barbetta Eduardo Thadeu de Oliveira Correia

Resumo

Em 2016, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) reconheceu a insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo entre 40% e 49% como um novo fenótipo de IC, a IC com fração de ejeção intermediária (ICFEI), tendo como principal intuito, incentivar estudos sobre essa nova categoria.

Em 2018, a Sociedade Brasileira de Cardiologia aderiu a essa classificação e introduziu a ICFEI no Brasil. O presente trabalho traz uma revisão narrativa sobre o que a literatura descreve até o momento sobre ICFEI. A prevalência de pacientes com ICFEI variou de 13-24% dos pacientes com IC. Quando avaliadas as características clínicas, a ICFEI apresenta um caráter intermediário ou se assemelha algumas vezes com a IC de fração de ejeção preservada (ICFEP) e outras com a IC de fração reduzida (ICFER). Quanto ao prognóstico, a ICFEI apresenta mortalidade por todas as causas semelhante a ICFEP e menor que a ICFER. Os estudos que analisaram a mortalidade por causa cardíaca concluíram que não houve diferença significativa entre ICFEI e ICFER, sendo ambas menores que a ICFEP. Apesar do considerável aumento de publicações sobre a ICFEI, ainda existe uma grande carência de estudos prospectivos e ensaios clínicos que possibilitem delinear terapias específicas para esse novo fenótipo. O conhecimento das particularidades da ICFEI por cardiologistas e internistas é fundamental para o melhor manejo desses pacientes.

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Viewpoint

O Efeito Diurético do Sacubitril/Valsartana pode ser Clinicamente Relevante

Luís Beck-da-Silva et al. Luís E. Rohde

Recentemente, um novo e inovador medicamento tem sido prescrito a pacientes com insuficiência cardíaca. O sacubitril/valsartana é uma nova modalidade de medicamento que promove uma redução de 16% na mortalidade, 20% na mortalidade cardiovascular e 21% nas internações hospitalares por insuficiência cardíaca. O benefício é clinicamente relevante, e o ensaio clínico que demonstrou tal benefício alcançou significância estatística sem precedentes.

O mecanismo de ação do sacubitril/valsartana combina o conhecido efeito vasodilatador da valsartana associado ao efeito inibitório do sacubitril sobre a neprilisina (NEP), o que resulta em níveis aumentados de peptídeos natriuréticos, ação aumentada de peptídeos natriuréticos endógenos nos tecidos alvos pelo aumento da meia vida nos tecidos, e consequentemente aumento no efeito vasodilatador, antiproliferativo e natriurético.

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ABC

Editorial

Qual o Papel da Ecocardiografia Bidimensional com Speckle Tracking no Diagnóstico e Manejo da Cardiotoxicidade Induzida por Antraciclinas?

Isabela Bispo Santos da Silva Costa et al. Ludhmila Abrahão Hajjar

O crescente número de pacientes com neoplasias e de sobreviventes^, tem despertado na comunidade científica o interesse em diagnosticar e tratar precocemente os efeitos que as neoplasias e/ou seus tratamentos trazem aos pacientes. Nesse cenário, a injúria causada ao sistema cardiovascular é espectral, podendo acometer todas as estruturas do sistema cardiovascular, com variabilidade clínica desde formas assintomáticas até morte cardiovascular. A disfunção ventricular é o foco da maioria dos estudos de cardiotoxicidade pela gravidade de sua apresentação e por representar a principal causa de mortalidade tardia não oncológica nos sobreviventes de neoplasias.

As antraciclinas são as drogas mais comumente relacionadas à disfunção ventricular em pacientes oncológicos. Estudos recentes relataram que o dano relacionado a essas drogas ocorre de modo contínuo a partir da lesão celular e evolui para a disfunção ventricular quando não identificado e tratado de modo precoce. Na última década, vários estudos foram publicados demonstrando que a detecção subclínica de cardiotoxicidade, por meio da liberação de biomarcadores como a troponina e o BNP, pode representar uma oportunidade de prevenção da injúria cardiovascular propriamente dita, propiciando tratamento precoce e seguimento individualizado mais adequado.^–

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ABC

Original Article

Endostatina é um Potencial Biomarcador para a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada

Michael Coll Barroso et al. Philip Boehme Frank Kramer Thomas Mondritzki … Till Koehler Jan-Erik Gülker Martin Karoff Wilfried Dinh

Resumo

Fundamentos:

A Endostatina é um inibidor circulante endógeno da angiogênese que previne a neovascularização. Estudos anteriores demonstraram o valor prognóstico da Endostatina em pacientes com insuficiência cardíaca com fracção de ejeção reduzida (ICFEr). No entanto, o papel da Endostatina entre os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) permanece incerto.

Objetivo:

Investigar a associação entre os níveis séricos de Endostatina, níveis de peptídeos natriuréticos e a gravidade de disfunção ventricular esquerda e diastólica e o diagnóstico de ICFEp.

Métodos:

Mediu-se a concentração sérica de Endostatina em 301 pacientes, compreendendo 77 pacientes com ICFEp, 169 pacientes com disfunção ventricular esquerda assintomática diastólica (DVEAD) e 55 controles com a função cardíaca normal. Resultados: Os níveis de Endostatina no soro foram significativamente elevados em pacientes com ICFEp (mediana / intervalo interquartil 179,0 [159-220]) e DVEAD (163,8 [145,4-191,3]) em comparação com os controles (149,1 [130,6-176,9]), p < 0,001 e p = 0,004, respectivamente) e correlação significativa com o terminal do pro-peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP).

Conclusões:

Este estudo piloto gerador de hipótese fornece a primeira evidência de que a Endostatina se correlaciona com a gravidade da disfunção diastólica e pode tornar-se um novo biomarcador para ICFEp. Nossa hipótese é de que um aumento nos níveis de Endostatina pode refletir inibição da angiogênese adaptativa e remodelação cardíaca adversa.

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IJCS

Original Article

O NT-ProBNP da Admissão Versus da Alta como Preditor Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada

Janine Magalhães et al. Fábio Soares Márcia Noya Gabriel Neimann … Lucas Andrade Luiz Correia

Resumo

Fundamento:

Pacientes internados por insuficiência cardíaca (IC) descompensada recebem intensa terapia diurética e vasodilatadora nos primeiros dias, conduta normalmente bem-sucedida na compensação do quadro, permitindo alta hospitalar. No entanto, é comum a recorrência de agravamento nas primeiras semanas após a alta.

Objetivo:

Avaliar se o principal preditor de recorrência de desfechos em pacientes com IC é o grau de descompensação na admissão ou o estado volêmico obtido após controle clínico.

Métodos:

coorte prospectiva de pacientes admitidos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, com diagnóstico de IC agudamente descompensada, acompanhados até 60 dias após a alta hospitalar. O critério de inclusão foi aumento da dosagem plasmática do NT-proBNP (> 450 pg/mL para pacientes abaixo de 50 anos ou NT-proBNP > 900 pg/mL para pacientes acima de 50 anos). O desfecho primário foi a combinação de óbito cardiovascular após compensação e reinternação por IC descompensada em 60 dias.

Resultados:

Foram estudados 90 pacientes, com mediana do NT-proBNP da admissão 3947 pg/mL (IIQ = 2370 pg/mL a 7000 pg/mL), mediana da variação absoluta do NT-proBNP de -1533 pg/mL (IIQ = -3569 pg/mL a 747 pg/mL), e mediana do NT-proBNP da alta de 1946 pg/mL (IIQ = 1000 pg/mL a 3781 pg/mL). A incidência do desfecho combinado foi de 30%, sendo 12,2% de óbitos e 20% de readmissão. A curva ROC do NT-proBNP da admissão e eventos cardiovasculares em 60 dias apresentou uma área sob a curva de 0,49 (p = 0,89; IC 95% = 0,36 – 0,62). A variação absoluta do NT-proBNP apresentou área sob a curva de 0,65 (p = 0,04; IC 95% = 0,51 – 0,79) para eventos em 60 dias, e o NT-proBNP da alta apresentou área sob a curva de 0,69 (p = 0,03; IC 95% = 0,58 – 0,80). Em análise multivariada, NT-proBNP que precedeu a alta foi preditor do desfecho primário, independente do valor mensurado na admissão e de outros fatores de risco.

Conclusão:

Diferente do grau de descompensação que motivou a internação, o estado volêmico obtido após compensação da IC se associa a eventos recorrentes. Este achado sugere que, independentemente da gravidade inicial, é a resposta ao tratamento durante o internamento que determina a vulnerabilidade do paciente para nova descompensação.

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Artigo de Pesquisa

Avaliação de Estratégias para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Normal no Ambulatório

Antonio José Lagoeiro Jorge et al. Maria Luiza Garcia Rosa Mario Luiz Ribeiro Luiz Claudio Maluhy Fernandes … Monica Di Calafiori Freire Dayse Silva Correia Patrick Duarte Teixeira Evandro Tinoco Mesquita

Fundamento:

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal é a forma mais comum de insuficiência cardíaca e seu diagnóstico é um desafio na prática ambulatorial.

Objetivo:

Descrever e comparar duas estratégias, derivadas dos algoritmos do Consenso Europeu de Diastologia para diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal.

Métodos:

Estudo transversal com 166 pacientes (67,9 ± 11,7 anos, 72% mulheres) ambulatoriais consecutivos. As estratégias para confirmar insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foram estabelecidas de acordo com os critérios do Consenso Europeu de Diastologia. Na estratégia 1, utilizamos dados do eco Doppler tecidual e eletrocardiograma; na estratégia 2, incluímos o peptídeo natriurético tipo B.

Resultados:

Na primeira estratégia, os pacientes foram classificados em grupos, de acordo com a relação E/E’: GI se E/E’ > 15 (n = 16; 9%); GII se E/E’ 8 a 15 (n = 79; 48%); e GIII se E/E’ < 8 (n = 71; 43%). Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada no GI e excluída no GIII. No GII, parâmetros do eco Doppler tecidual (volume do átrio esquerdo indexado ≥ 40 mL/m²; massa do ventrículo esquerdo indexado > 122 para mulheres e > 149 g/m² para homens) e do eletrocardiograma (fibrilação atrial) foram analisados, confirmando insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal em mais 33 pacientes, totalizando 49 (29%). Na estratégia 2, utilizando o peptídeo natriurético tipo B, os pacientes foram divididos em três grupos. O GI (peptídeo natriurético tipo B > 200 pg/mL) foi formado por 12 pacientes e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada todos eles. O GII (peptídeo natriurético tipo B de 100 a 200 pg/mL) foi formado por 20 pacientes com volume do átrio esquerdo indexado > 29 mL/m², ou massa do ventrículo esquerdo indexado ≥ 96 g/m² para mulheres ou ≥ 116 g/m2 para homens, ou E/E’ ≥ 8 ou eletrocardiograma com fibrilação atrial, e o diagnóstico confirmado em 15 deles. O GIII (peptídeo natriurético tipo B < 100 pg/mL) contou com 134 pacientes; utilizando os parâmetros do GII, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada em 26 pacientes. O emprego do peptídeo natriurético tipo B na estratégia 2 adicionou mais quatro casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (8%) em relação à estratégia 1.

Conclusão:

A associação entre peptídeo natriurético tipo B e dados do eco Doppler tecidual é superior à utilização isolada desses parâmetros. O peptídeo natriurético tipo B pode ser útil para identificar pacientes que tenham sido excluídos do diagnóstico de insuficiência cardíaca na avaliação com eco Doppler tecidual.

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Carta ao Editor

Avaliação de Peptídeos Natriuréticos: o Coração Deve Ser Avaliado Como um Todo

Emre Yalcinkaya et al. Murat Celik Galip Buyukturan

Caro Editor,

Lemos com grande interesse o artigo de Rodrigues e cols. intitulado “Avaliação do Ventrículo Direito pelo Ecocardiograma com Doppler Tecidual na Embolia Pulmonar Aguda”, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os autores tiveram por objetivo avaliar a função sistólica Ventricular Direita (VD) usando Doppler ecocardiografia tecidual bidimensional em pacientes com Embolia Pulmonar (EP) aguda e, ainda, analisar sua correlação com os níveis de Peptídeo Natriurético Atrial (BNP). Eles concluíram que níveis elevados de BNP (≥ 50 pg/mL) estavam associados a uma maior prevalência de disfunção sistólica VD em pacientes com EP. Embora o atual artigo tenha sido bem conduzido, e cumprimentamos seus autores pela informação detalhada e valiosa nele apresentada, acreditamos que alguns comentários são oportunos.

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Artigo Original

Papel dos níveis de BNP no prognóstico da insuficiência cardíaca avançada descompensada

Antônio Carlos Pereira-Barretto et al. Carlos Henrique Del Carlo Juliano Novaes Cardoso Marcelo Eid Ochiai … Marcelo Villaça Lima Milena Cardoso Curiati Airton Roberto Scipioni José Antônio Franchini Ramires

FUNDAMENTO: A insuficiência cardíaca (IC) é doença que cursa com má evolução, especialmente naqueles com IC avançada. A dosagem de peptídeo natriurético tipo B(BNP), ao lado da utilidade no diagnóstico da descompensação cardíaca, vem se mostrando útil na avaliação prognóstica. OBJETIVOS: Verificar se os níveis de BNP identificam quais pacientes evoluiriam pior e se o BNP seria fator independente de mortalidade considerando-se idade, sexo, funções cardíaca e renal e etiologia da cardiopatia. MÉTODOS: 189 pacientes com IC avançada em classe funcional III/IV foram estudados. Todos tinham disfunção sistólica e dosaram-se os níveis de BNP na hospitalização. Analisaram-se as variáveis relacionadas com a mortalidade através de análises univariada e multivariada. RESULTADOS: Os níveis de BNP foram mais elevados nos pacientes que morreram no primeiro ano de seguimento (1.861,9 versus 1.408,1 pg/dL; p = 0,044) e nos chagásicos (1.985 versus 1.452 pg/mL; p = 0,001), e esses pacientes chagásicos tiveram maior mortalidade no primeiro ano de seguimento (56% versus 35%; p = 0,010). Pela curva ROC, o valor de BNP de 1.400 pg/mL foi o melhor preditor de eventos, estando os valores elevados associados a FEVE mais baixa (0,23 versus 0,28; p = 0,002) e maior grau de disfunção renal (ureia média 92 versus 74,5 mg/dL; p = 0,002). CONCLUSÃO: Na IC avançada, os níveis elevados de BNP identificam pacientes com maior potencial de pior evolução. Os pacientes chagásicos apresentam níveis mais elevados de BNP do que as outras etiologias e têm pior evolução.

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Valor prognóstico do peptídeo natriurético tipo B na mortalidade de pacientes com Síndrome Coronariana Aguda

Alexandre Vaz Scotti et al. Bernardo Rangel Tura Ronilson Gonçalves Rocha Denilson Campos de Albuquerque

FUNDAMENTO: O valor prognóstico do PNB na Síndrome Coronariana Aguda (SCA) tem sido repetidamente avaliado, mas ainda não completamente bem estabelecido. Os dados da literatura para estabelecer o melhor momento para avaliar o PNB, seja na admissão hospitalar, seja após a intervenção coronariana, são controversos. OBJETIVO: Analisar o PNB em SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (Scasest), no longo prazo, e avaliar a associação entre PNB (pg/mL), morte, anatomia coronariana, e Escore de Risco TIMI. MÉTODOS: Quarenta pacientes com Scasest e troponina > 0,50 ng/mL tiveram seus níveis de PNB medidos na admissão e 96 horas depois, e foram acompanhados por quatro anos. A diferença entre as duas medidas foi avaliada utilizando o teste de Wilcoxon (p 300 pg/mL (95% CI 1,90 a 29,30 p < 0,01). Foi observada uma associação entre o PNB de 96 horas e o Escore de Risco TIMI (p < 0,01). Foi observada uma associação entre o aumento no PNB de 96 horas e a doença multiarterial (p = 0,02). CONCLUSÃO: Na Scasest com troponina positiva, o PNB de 96 horas pode ser uma ferramenta de estratificação de risco. (Arq Bras Cardiol. 2012; [online].ahead print, PP.0-0)

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Artigo Original

Nível de NT-proBNP em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

Luiz Ricardo A. Castro et al. Maria Clara N. Alencar Márcia M. Barbosa Maria do Carmo P. Nunes … José Ronaldo Cardoso Antonio Luiz P. Ribeiro

FUNDAMENTO: A síndrome coronariana aguda (SCA) sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASEST) está associada ao supradesnivelamento do peptídeo natriurético tipo B (BNP) e aos marcadores de necrose miocárdica, embora se desconheça a correlação dessa síndrome ao escore de trombólise no infarto do miocárdio (TIMI) e à função ventricular esquerda. OBJETIVO: Avaliar a correlação entre os níveis do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP) e os marcadores de necrose miocárdica (creatinofosfoquinase fração músculo-cérebro CK-MB e troponina I), bem como entre o escore de risco TIMI e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. MÉTODOS: Oitenta e sete pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST foram divididos em dois grupos: 37 (42,5%) com angina instável e 50 (57,5%) com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST). RESULTADOS: A fração de ejeção do ventrículo esquerdo superior a 40% foi encontrada em 86,2% do total da amostra. Os níveis séricos de NT-proBNP foram maiores em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, em comparação àqueles com angina instável (p<0,001). O aumento dos níveis de NT-proBNP foi associado ao aumento de troponina I (rs=0,425, p<0,001), pico de CK-MB (rs=0,458, p<0,001) e FEVE (rs=-0,345, p=0,002), não havendo correlação com o escore de risco TIMI (rs=0,082, p=0,44). Na análise multivariada, a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e a troponina I correlacionaram-se de forma independente aos níveis de NT-proBNP (p=0,017 e p=0,002, respectivamente). CONCLUSÃO: O aumento dos níveis de NT-proBNP em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST não está relacionado exclusivamente à redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, mas também pode ser provocado pela presença de isquemia miocárdica e necrose.

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Dessincronia ventricular e aumento dos níveis de BNP na estimulação apical do ventrículo direito

Cláudia Drummond Guimarães Abreu et al. Maria do Carmo Pereira Nunes Márcia Melo Barbosa Manoel Otávio Costa Rocha Antônio Luiz Pinho Ribeiro

FUNDAMENTO: A estimulação apical crônica do ventrículo direito pode ocasionar dessincronia ventricular e, secundariamente, alterações neuro-humorais e aumento da morbimortalidade cardíaca. OBJETIVO: Pesquisar dessincronia ventricular e seus efeitos sobre os níveis de BNP em pacientes com marca-passo estimulados cronicamente no ápice do ventrículo direito (VD). MÉTODOS: Estudo transversal com 85 pacientes com marca-passo uni ou bicameral, em classe funcional I e II da NYHA e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) > 35%. A avaliação de dessincronia foi realizada utilizando-se várias técnicas ecocardiográficas, incluindo o Tissue Synchronization Imaging (TSI), com análise dos 12 segmentos. O BNP foi dosado junto com o ecocardiograma, porém com o examinador cego. RESULTADOS: Quarenta e seis mulheres e 39 homens, com idade de 58 ± 12 anos, chagásicos (56%) e hipertensos controlados (62%), foram incluídos. A fração de ejeção do VE foi 52 ± 8% e a duração média do QRS de 139 ms (120-180 ms). O BNP mostrou-se alterado em 36,5% da amostra (ponto de corte de 60 pg/ml). Na análise multivariada de regressão linear, o BNP correlacionou-se com a idade (p = 0,024), FEVE (p < 0,0001) e tempo pré-ejetivo do VE (p = 0,009), que é índice de dessincronia intraventricular. CONCLUSÃO: Em pacientes com estimulação cardíaca convencional, estáveis clinicamente, a dessincronia intraventricular foi um preditor independente do aumento dos níveis de BNP, após ajuste pela idade e FEVE.

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Relação entre depressão, nível de BNP e comprometimento ventricular na insuficiência cardíaca

Vera Barretto Aguiar et al. Marcelo Eidi Ochiai Juliano Novais Cardoso Carlos H Del Carlo … Paulo Cesar Morgado Robinson Tadeu Munhoz Antonio Carlos Pereira-Barretto

FUNDAMENTO: A depressão é uma comorbidade frequente na insuficiência cardíaca (IC), mas os mecanismos relacionados a pior evolução de pacientes deprimidos com IC ainda não estão esclarecidos. OBJETIVO: Avaliar o papel da depressão grave na evolução dos pacientes com IC descompensada. MÉTODOS: Estudamos consecutivamente 43 pacientes com IC avançada e FE < 40,0%, hospitalizados para compensação cardíaca. Os pacientes, após história e exame físico, foram submetidos a exames laboratoriais, incluindo a dosagem de BNP. Após o diagnóstico de depressão, aplicou-se a escala de Hamilton-D. Depressão grave foi definida por escore igual ou maior que 18. As variáveis clínico-laboratoriais, segundo a presença ou não de depressão grave, foram analisadas pela regressão logística. A curva ROC definiu o ponto de corte para o BNP. RESULTADOS: Depressão grave ou muito grave foi identificada em 24 (55,8%) pacientes. Os pacientes deprimidos graves não diferiram dos não deprimidos quanto à idade, sexo e função renal, mas apresentaram menor comprometimento cardíaco (FE 23,4 ± 7,2% vs 19,5 ± 5,2%; p = 0,046) e valores mais elevados do BNP (2.582,8 ± 1.596,6 pg/ml vs 1.206,6 ± 587,0 pg/ml; p < 0,001). Entretanto, os pacientes com BNP maior que 1.100 pg/ml tiveram 12,0 (odds ratio [IC 95%] = 2,61 – 55,26) vezes mais chance de desenvolverem quadros de depressão grave. CONCLUSÃO: Os pacientes com depressão grave apresentaram maior grau de estimulação neuro-hormonal, apesar do grau de disfunção ventricular ser menor. As alterações fisiopatológicas relacionadas à depressão, aumentando a estimulação neuro-hormonal e as citocinas, provavelmente contribuíram para essa maior manifestação clínica, mesmo em presença de menor dano cardíaco.

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Determinação do peptídeo natriurético cerebral humano em portadores da doença de Chagas

Railton Bezerra de Melo et al. Giordano Bruno de Oliveira Parente Edgar Guimarães Victor

OBJETIVO: Determinar os níveis séricos do peptídeo natriurético cerebral (PNB) em pacientes com cardiopatia chagásica crônica e em indivíduos com sorologia positiva para doença de Chagas sem comprometimento cardíaco, e correlacionar os níveis de PNB com o grau de comprometimento cardíaco, dimensões cardíacas, presença de marcapasso e fração de ejeção. MÉTODOS: Concentrações séricas de PNB foram determinadas através do Triage® – BNP Test, produzido pela BIOSITE®. Foi avaliado o PNB sérico de 25 indivíduos do ambulatório de doença de Chagas do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, distribuídos em 2 grupos, um, G1; composto por 13 portadores de sorologia positiva para doença de Chagas, assintomáticos e sem cardiopatia detectável pelo eletrocardiograma, radiografia do tórax e ecocardiograma, o outro, G2; por 12 portadores da doença de Chagas com comprometimento cardíaco. RESULTADOS: Níveis significativamente mais elevados de PNB foram detectados nos pacientes chagásicos com comprometimento cardíaco: (G1=4,4±4,4 pg/ml, G2=293,0±460,2 pg/ml) p<0,01. Nos 2 grupos não houve correlação dos níveis séricos de PNB com a idade e o sexo. Os níveis foram diretamente proporcionais à classe funcional e à área cardíaca no estudo radiológico do tórax. Apesar de demonstrar uma tendência de elevação no comprometimento da função sistólica, não houve correlação linear com a fração de ejeção ao ecocardiograma. Presença de marcapasso definitivo e alterações eletrocardiográficas não modificaram os níveis séricos de PNB. CONCLUSÃO: Os indivíduos com sorologia positiva para doença de Chagas, assintomáticos e sem evidência de disfunção ventricular, possuem níveis séricos de PNB semelhantes aos da população em geral.

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