Diuréticos/uso terapêutico

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Editorial

Microalbuminúria e o Risco de Mortalidade em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica crônica e progressiva resultante de anormalidades estruturais ou funcionais do coração. Os sintomas e sinais mais comuns da IC são dispneia, fadiga, congestão pulmonar e periférica ou edema e distensão da veia jugular. A prevalência de IC aumenta continuamente devido à melhoria do tratamento e à redução da mortalidade a curto prazo em pacientes com síndromes coronarianas agudas, doenças cardíacas congênitas, envelhecimento populacional e melhora da sobrevida de pacientes com insuficiência cardíaca já desenvolvida pela ampla aplicação de medicamentos modernos modificadores da doença e dispositivos.

A insuficiência cardíaca aguda (ICA) é reconhecida quando os sintomas de IC aparecem no paciente sem história de IC prévia (IC de novo) ou quando os sintomas e sinais estão se exacerbando rapidamente em um paciente com IC previamente reconhecida (IC descompensada). A insuficiência cardíaca aguda é a causa mais comum de internações hospitalares não planejadas em pacientes idosos. A fisiopatologia de ambas as condições é semelhante, mas a IC de novo requer uma abordagem diagnóstica mais detalhada para encontrar a patologia subjacente. O tratamento inicial da ICA inclui diuréticos intravenosos e vasodilatadores de curta duração. A minoria dos pacientes com ICA apresenta choque cardiogênico associado a hipotensão e comprometimento grave da perfusão dos tecidos periféricos; o choque cardiogênico está associado a uma mortalidade muito maior do que a ICA sem choque. Enquanto o tratamento da IC crônica melhorou substancialmente as taxas de sobrevida, a evolução da ICA ainda é ruim, com altas taxas de mortalidade e reinternação hospitalar. A terapia atualmente usada é direcionada para reduzir a pré e pós-carga do coração e não visa a patologia subjacente específica em um determinado paciente, o que pode explicar a evolução insatisfatória dos resultados clínicos. Portanto, a terapia individualizada é muito apreciada, exigindo o estabelecimento de marcadores específicos.^,

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Editorial

Novas Perspectivas no Tratamento da Hipertensão

Heno F. Lopes

A hipertensão arterial é certamente o maior fator de risco para doenças cardiovasculares. Tiocianatos, barbitúricos, brometos e bismuto foram testados no tratamento da hipertensão arterial no início da década de 1940. O uso dessas drogas foi interrompido por se mostrarem ineficazes e com diversos efeitos colaterais. Em meados da década de 1950, bloqueadores ganglionares como hexametônio, pentolínio, mecamilamina e substâncias simpatolíticas de ação periférica (guanetidina) foram testadas no tratamento da hipertensão arterial e mostraram-se eficazes na sua redução, mas pouco toleradas. Novos medicamentos foram introduzidos para este fim na década de 1950, incluindo diuréticos.

Em 1956, em estudo observacional, Moser e Magaulay acompanharam 106 pacientes hipertensos que receberam rauwolfia, hidralazina, reserpina, mecamilamina e clorotiazida como tratamento para hipertensão arterial, isoladamente ou em combinação. A dose de clorotiazida utilizada neste estudo variou de 0,5 a 1,5 gramas e a combinação de clorotiazida resultou em melhor controle da pressão arterial. Desde esse estudo observacional até os dias atuais, vários estudos relacionados ao tratamento farmacológico da hipertensão foram realizados. O primeiro estudo randomizado e controlado por placebo realizado foi o Veteran Administration (VA), publicado em 1967. É importante notar que o critério de inclusão do estudo para o tratamento ativo versus placebo foi a pressão diastólica entre 115 e 129 mmHg. Após a publicação do estudo VA-I em 1967 e do VA-II em 1970, diversos estudos randomizados controlados abordando o tratamento da hipertensão arterial foram realizados. O foco inicial do tratamento para hipertensão arterial foi a excreção renal de sódio, uma vez que se pensava inicialmente que as doenças renais fossem a principal causa da hipertensão. Posteriormente, os mecanismos fisiopatológicos da hipertensão foram elucidados e a terapia foi direcionada aos principais deles. A ativação do sistema nervoso simpático como importante mecanismo fisiopatológico da hipertensão já havia sido percebida na década de 1950, e várias formas de bloqueio do sistema nervoso simpático e até simpatectomia foram então testadas. A partir da década de 1980, com a introdução da microneurografia e a técnica de spillover de norepinefrina, a importância da ativação do sistema nervoso simpático na fisiopatologia da hipertensão tornou-se ainda mais evidente.^, Embora mal tolerados, os bloqueadores adrenérgicos centrais e periféricos sempre fizeram parte do tratamento da hipertensão arterial. A ativação do sistema renina-angiotensina aldosterona (SRA) e a curva de pressão da natriurese alterada são dois outros mecanismos importantes na fisiopatologia da hipertensão arterial. Atualmente, o uso de diuréticos para correção da curva alterada de pressão da natriurese e de inibidores do sistema renina-angiotensina aldosterona, que atuam em diferentes locais, tem sido rotina no tratamento da hipertensão arterial.

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Artigo Original

Agravamento da Função Renal e Congestão em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda: Estudo com Análise Vetorial de Bioimpedância Elétrica (BIVA) e Lipocalina Associada à Gelatinase Neutrofílica (NGAL)

Humberto Villacorta et al. Aline Sterque Villacorta Leonardo Simões de Castro Villacorta Analucia Rampazzo Xavier … Salim Kanaan Felipe Mafort Rohen Leonardo Dinis Albuquerque Daniele Dantas Bastilho Cecília de Oliveira Cudischevitch

Resumo

Fundamento:

O agravamento da função renal (AFR) é frequentemente observado na terapia agressiva com diuréticos para o tratamento de insuficiência cardíaca aguda descompensada (ICAD) e está associado com piores desfechos em alguns estudos.

Objetivo:

Avaliar a relação de AFR e congestão na alta hospitalar com ocorrência de eventos (morte cardíaca ou internação por insuficiência cardíaca).

Métodos:

Oitenta pacientes com ICAD foram estudados. O AFR foi definido por um aumento absoluto (≥0,5 mg/dL) nos níveis séricos de creatinina a partir dos valores obtidos na admissão. Concentrações de peptídeo natriurético do tipo B (BNP) e lipocalina associada à gelatinase neutrofílica (NGAL) foram medidas na admissão e na alta hospitalar. Congestão foi avaliada na alta utilizando a análise vetorial de bioimpedância elétrica (BIVA). O desfecho primário foi o tempo para o primeiro evento, definido como uma combinação de morte cardíaca ou hospitalização por insuficiência cardíaca. Análise de curva Característica de Operação do Receptor (curva ROC) foi realizada para determinar o ponto de corte de IH mais adequado para predição de eventos. Curvas Kaplan-Meier de sobrevida livre de eventos foram construídas e comparadas usando o teste de log-rank. Modelos de riscos proporcionais de Cox foram usados para investigar a associação com eventos. O critério para se estabelecer significância estatística foi um p<0.05.

Resultados:

A idade média foi 60,6 ± 15,0 anos, e 48 (60%) pacientes eram do sexo masculino. A fração de ejeção média foi 35,3±7,8%. O AFR ocorreu em 37,5% da amostra. A creatinina basal associou-se com AFR (p<0,001), mas nem BNP (p=0,35) nem NGAL (p=0,18) na admissão foram preditores de AFR. Usando modelos de riscos proporcionais de Cox, o índice de hidratação na alta, estimado por BIVA, associou-se significativamente com ocorrência de eventos (HR 1,39; IC95% 1,25-1,54, p<0,0001), mas não com AFR (HR 2,14; IC95% 0,62-7,35, p=0,22).

Conclusão:

A congestão persistente na alta associou-se com piores desfechos. O AFR parece estar relacionado com alterações hemodinâmicas durante o processo de descongestionamento, mas não com lesões renais.

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Editorial

Uso da Terapia Diurética em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Descompensada e Lesão Renal Aguda. O Que Fazer nesse Dilema?

Rafael Marques Calazans et al. Mariana Bellaguarda de Castro Sepulvida Egli Belinazzi Quadrado Roberto Dischinger Miranda

A insuficiência cardíaca (IC) é um grave problema de saúde pública devido a sua alta prevalência, morbidade e mortalidade, liderando entre as causas de hospitalização nos Estados Unidos, A prevalência da doença aumenta com a idade, tornando os pacientes idosos ainda mais suscetíveis às repercussões desta doença. Isso aumenta a importância do tratamento preciso da IC e suas complicações, entre elas a IC descompensada (ICd).

Em pacientes com ICd, que necessitam de terapia diurética, é comum observamos a presença de lesão renal aguda (LRA) concomitante. A grande dúvida na hora de realizar o tratamento com diuréticos nas situações em que a função renal está alterada é saber o motivo da disfunção: Trata-se de um paciente ainda congesto, necessitando de otimização da terapia diurética (síndrome cardiorrenal tipo I)? Ou trata-se de um paciente que a terapia diurética foi realizada de forma excessiva, causando hipovolemia, o que levou a uma baixa perfusão renal (LRA pré-renal) ou até a uma necrose tubular aguda?

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Microalbuminúria e o Risco de Mortalidade em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda

Novas Perspectivas no Tratamento da Hipertensão

Agravamento da Função Renal e Congestão em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Aguda: Estudo com Análise Vetorial de Bioimpedância Elétrica (BIVA) e Lipocalina Associada à Gelatinase Neutrofílica (NGAL)

Resumo

Fundamento:

Objetivo:

Métodos:

Resultados:

Conclusão:

Uso da Terapia Diurética em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Descompensada e Lesão Renal Aguda. O Que Fazer nesse Dilema?

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