envelhecimento – ABC CARDIOL

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Review Article

Envelhecimento E Análise Ecocardiográfica Funcional do Átrio Esquerdo

Fernando Rodrigues da Camara Oliveira et al. Marcos Valerio Coimbra de Resende Marcelo Luiz Campos Vieira

Resumo

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte no Brasil, com o envelhecimento sendo um grande fator de risco. Estudos indicam que a prevalência de DCV aumenta com a idade, afetando a hipertrofia ventricular, disfunção diastólica e fibrilação atrial. A miopatia atrial, relacionada ao envelhecimento, tem sido mais estudada, com o estresse oxidativo e a inflamação crônica sendo investigados como agentes causadores desse processo. A função atrial esquerda tem sido mais analisada com destaque para seu papel na performance cardíaca. Técnicas atuais de análise ecocardiográfica, como o speckle tracking, permitem uma avaliação detalhada da função atrial, mostrando vantagens em relação à análise do volume atrial máximo. Estudos revelam a importância do strain atrial na previsão de eventos cardiovasculares. Com o envelhecimento, há uma redução progressiva das funções atriais, e novas medidas estão sendo desenvolvidas para detectar precocemente a disfunção atrial, o que pode impactar as futuras diretrizes e a definição dos padrões normais relacionados à idade.

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ABC

Editorial

Síndrome Coronariana Crônica no Brasil: É Preciso Conhecer Mais

Adriana Lopes Latado et al. Julio Cesar Vieira Braga

A síndrome coronariana crônica (SCC) é um grupo heterogêneo de enfermidades que engloba a doença aterosclerótica coronariana obstrutiva e não obstrutiva com ou sem infarto do miocárdio (IM) prévio ou revascularização coronariana, além da doença diagnosticada apenas por testes não invasivos. Segundo dados do Global Burden of Disease (GBD) Study, o total de pessoas vivendo com a doença isquêmica do coração no Brasil, sintomática ou não, aumentou de 1,48 milhões para mais de 4 milhões, entre os anos 1990 e 2019. O crescimento e envelhecimento populacionais e o aumento no diagnóstico são as principais justificativas para esse fenômeno.^,

Embora mantendo-se como principal causa de óbito, a mortalidade pela doença isquêmica do coração tem diminuído nas últimas três décadas em praticamente todo o Brasil, ainda que algumas variações regionais sejam descritas.^– Homens são mais afetados do que mulheres, e se descreve uma relação inversa entre índice de mortalidade por doença isquêmica do coração e nível educacional ou econômico das regiões.^, Apesar da existência crescente de dados nacionais acerca da doença isquêmica do coração, coortes regionais ou locais para avaliação de seu prognóstico a longo prazo são escassas, ainda mais se considerarmos a necessidade de frequentes atualizações frente às estratégias de tratamento emergentes.

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ABC

Editorial

Sarcopenia: Uma Importante Entidade ainda pouco Investigada na Insuficiência Cardíaca

Roberto Magalhães Saraiva et al. Andréa Rodrigues da Costa

A sarcopenia é considerada uma síndrome dependente da idade, caracterizada por declínio gradual da massa muscular esquelética, força e desempenho físico, sendo reconhecida como entidade clínica específica pela Organização Mundial da Saúde apenas em 2016. Os critérios diagnósticos têm sido motivo de debate. No entanto, o European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), em seu consenso revisado, definiu que o diagnóstico de sarcopenia deve começar com baixa força muscular como primeiro critério para identificar pacientes com provável sarcopenia, o que somado ao critério de baixa quantidade/qualidade muscular confirmaria o diagnóstico de sarcopenia, e somado ao baixo desempenho físico confirmaria grave sarcopenia. Os diferentes métodos e seus pontos de corte para avaliar massa muscular, força e capacidade de exercício para homens e mulheres foram recentemente revisados em outro trabalho.

A sarcopenia piora com a idade; espera-se uma perda anual de 1-2% na massa muscular após os 50 anos e um aumento anual de 3% na prevalência de sarcopenia após os 60 anos. No entanto, pacientes com insuficiência cardíaca (IC) apresentam maior prevalência de sarcopenia do que seus congêneres com idade semelhante, mas sem IC. Uma metanálise recente descreveu que a prevalência de sarcopenia em pacientes com IC foi de 31%. De fato, as vias da fisiopatologia da sarcopenia e da IC compartilham componentes importantes, como alterações hormonais, inflamação, estresse oxidativo, apoptose e superativação do sistema ubiquitina-proteassoma, e alguns aspectos da IC, como baixo fluxo sanguíneo muscular, podem favorecer a sarcopenia, o que pode explicar a maior prevalência de sarcopenia em pacientes com IC e seu pior prognóstico.^, No entanto, há pouca evidência sobre intervenções terapêuticas para tratar a sarcopenia em pacientes com IC. Abordagens farmacológicas, nutricionais, hormonais e baseadas em exercícios foram postuladas como benéficas. Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) demonstraram ter propriedades de proteção muscular em estudos pré-clínicos, mas os estudos clínicos falharam em provar que essas drogas podem melhorar a distância percorrida ou a força e função muscular em idosos. A espironolactona pode retardar o progresso da sarcopenia. A suplementação de vitamina D aumenta a força muscular esquelética em idosos e pode ajudar pacientes com IC sarcopênica. Outra terapia potencial poderia ser a terapia de suplementação de testosterona para atingir a faixa fisiológica, mas sua segurança em pacientes com IC ainda não foi testada. Uma terapia que combine suplementação nutricional e reabilitação cardíaca, incluindo exercícios, é a melhor abordagem para tratar a sarcopenia.^,

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ABC

Artigo Original

Particularidades dos Pacientes com Arterite de Takayasu em Idade Mais Avançada: Estudo Coorte, Retrospectivo e Transversal

João Calvino Soares de Oliveira et al. Alexandre Moura dos Santos Mariana Freitas de Aguiar Jucier Gonçalves Junior … Alexandre Wagner Silva de Souza Rosa Maria R. Pereira Samuel Katsuyuki Shinjo

Resumo

Fundamentos

Poucos estudos avaliaram pacientes idosos com Arterite de Takayasu (AT).

Objetivo

Avaliar o progresso de AT em diferentes grupos etários em seus possíveis efeitos sobre o tratamento medicamentoso e atividade da doença.

Métodos

este estudo transversal, retrospectivo, do tipo coorte incluiu 66 pacientes com AT. Os pacientes foram entrevistados, e dados dos 12 meses anteriores foram coletados dos prontuários médicos eletrônicos. Os pacientes foram divididos em quatro quartis de acordo com idade atual, e comparados quanto aos dados clínicos e laboratoriais, tratamento, comorbidades, status da doença, e status funcional. Um p<0,05 foi estabelecido como estatisticamente significativo.

Resultados

Os grupos foram definidos como Q1(22-36 anos, n=16), Q2(37-42 anos, n=18), Q3(43-49 anos, n=17), e Q4(51-66 anos, n=15). A frequência de pacientes com atividade da doença, fadiga, comorbidades e comprometimentos vasculares, e o índice de extensão da doença (DEI. Tak) foram comparáveis entre os grupos. Pacientes com idade mais avançada apresentaram maior duração da doença (p=0,001) e maior comprometimento do status funcional (Q2 versus Q3, p=0,003); menos pacientes usaram prednisona (Q1:43,8%; Q2:33,3%; Q3:11,8%; e Q4:6,7%; p=0,049) e agentes imunossupressores [Q1:100,0%; Q2:66,7%; Q3:58,8% e Q4:46,7%; Q1 versus Q3 (p=0,043) e Q1 versus Q4 (p=0,005) nas análises post-hoc]. Além disso, os níveis de danos da doença, sintomas de uma nova ocorrência de AT, e complicações nos 12 meses precedentes não foram diferentes entre os grupos.

Conclusão

Pacientes com AT e idade mais avançada requerem mínima intervenção medicamentosa e apresentam maior comprometimento no status funcional, o que pode ser atribuído a fatores relacionados ao envelhecimento.

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Artigo Original

Associação entre Idade e Tratamento Medicamentoso Otimizado em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Crônica

Vitoria A. A. Koga et al. Luiza Dall’Asta Thiago L. P. Jacyntho Leonardo C. De-Marchi … Rodrigo P. Mulinari Bruna A. Ladeira Maria E. R. F. Nemeth Odilson M. Silvestre Marcely Gimenes Bonatto Lidia Ana Zytynski Moura Miguel Morita Fernandes-Silva

Resumo

Fundamento:

A adesão à terapia médica orientada por diretrizes em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) permanece subótima.

Objetivos:

Avaliamos a associação entre idade e adesão à terapia médica orientada por diretrizes em pacientes com IC crônica e exploramos se a polifarmácia e as comorbidades podem explicar essa associação.

Métodos:

Realizamos um estudo transversal de 374 pacientes com IC crônica e fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 50% (de 23 a 89 anos, 33% mulheres) entre 2018 e 2019. A GDMT foi definida como uso de medicamentos modificadores da doença relacionados à IC na dose-alvo de acordo com as diretrizes. Os pacientes foram classificados em 3 faixas etárias (de 23 a 57 anos, 58 a 67 anos e 68 a 89 anos).

Resultados:

Os pacientes mais velhos eram menos propensos a receber a terapia ideal (33% versus 24% versus 15%, p < 0,001 para cada faixa etária, respectivamente). Após o ajuste para possíveis fatores de confusão, as chances de receber terapia médica na dose ideal reduziram significativamente para cada aumento de década de idade (OR 0,66 [intervalo de confiança de 95% 0,48 – 0,92], p = 0,013). A proporção dessa associação explicada por polifarmácia (0% [0% – 3,5%]) ou comorbidades (7% [0% – 41%]) foi insignificante.

Conclusão:

Verificamos que a idade foi inversamente associada à terapia medicamentosa ideal para IC e a polifarmácia ou as comorbidades não parecem explicar isso.

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ABC

Editorial

Dor Precordial em Idoso e Infarto. Não é Tão Elementar, Meu Caro Watson!

Ricardo Wang et al. José Carlos da Costa Zanon Fernando Carvalho Neuschwander

Aprendemos na faculdade de medicina o modo tradicional de fazer processo investigativo, para chegar ao diagnóstico. O processo é classicamente baseado na coleta da anamnese e exame clínico, raciocínio clínico, geração de hipótese, e teste com exames complementares. Em geral, seguimos o princípio da Navalha de Ockham: “a resposta mais simples é em geral a correta”, ou como dizia William Osler: “Onde se escuta cascos, não pense em zebras”. Mas nesse processo investigativo, o raciocínio clínico é desafiado numa população idosa acima dos 80 anos de idade, e nem sempre a resposta mais simples é a mais correta. Nessa faixa etária, é comum a presença de várias comorbidades, que podem interferir, alterando a percepção dos sintomas cardiovasculares (depressão, demência, medicamentos que interferem no sistema nervoso central, diabetes, analgésicos, etc.), ou modificar a sintomatologia. A presença de sintomas atípicos, como dispneia, sudorese, vômitos, diarreia, dor epigástrica, e confusão mental, pode mascarar a patologia cardiovascular. ^,

Vários estudos demonstram a dificuldade de diagnosticar o infarto agudo do miocárdio (IAM) nessa população, o que, logicamente, acarreta atraso ou subtratamento. Mesmo quando estabelecidos o diagnóstico e o tratamento precoce do IAM, a mortalidade permanece alta nessa população. O subtratamento ou falta de tratamento contribuem para o aumento da mortalidade nessa faixa etária. ^– O entendimento de fatores que dificultam o diagnóstico é de suma importância para estabelecermos protocolos direcionados para os muito idosos.

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ABC

Artigo Original

Valor Prognóstico dos Níveis Plasmáticos de NT-proBNP em Pacientes Hospitalizados com Mais de 80 Anos de Idade em um Hospital em Pequim, China

Qiwei Zhu et al. Peng Gao Shihui Fu Hao Wang … Yongyi Bai Leiming Luo Ping Ye

Resumo

Fundamento

Apesar das evidências crescentes de que o peptídeo natriurético N-terminal pró-cérebro (NT-proBNP) tem um valor prognóstico importante em adultos mais velhos, há dados limitados sobre seu valor preditivo prognóstico.

Objetivos

O objetivo deste estudo é avaliar o significado clínico do NT-proBNP em pacientes hospitalizados com mais de 80 anos de idade em Pequim, China.

Métodos

Este estudo prospectivo e observacional foi conduzido em 724 pacientes muito idosos em uma enfermaria geriátrica (idade ≥80 anos, variação, 80-100 anos, média, 86,6±3,0 anos). A análise de regressão linear multivariada foi utilizada para rastrear os fatores independentemente associados ao NT-proBNP, e o modelo de regressão de risco proporcional de Cox foi utilizado para rastrear as associações entre os níveis de NT-proBNP e os principais endpoints . Os principais endpoints avaliados foram mortes por todas as causas e ECAM. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

As taxas de prevalência de doença cardíaca coronariana, hipertensão e diabetes mellitus foram 81,4%, 75,1% e 41,2%, respectivamente. O nível médio de NT-proBNP foi 770±818 pg/mL. Utilizando análises de regressão linear multivariada, foram encontradas correlações entre o NT-proBNP plasmático e índice de massa corporal, fibrilação atrial, taxa de filtração glomerular estimada, diâmetro do átrio esquerdo, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, uso de betabloqueador, níveis de hemoglobina, albumina plasmática, triglicérides, creatinina sérica, e nitrogênio uréico no sangue. O risco de morte por todas as causas (HR, 1,63; IC 95%, 1,005-2,642; p = 0,04) e eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM; HR, 1,77; IC 95%, 1,289-3,531; p = 0,04) no grupo com o nível mais alto NT-proBNP foi significativamente maior do que no grupo com NT-proBNP mais baixo, de acordo com os modelos de regressão de Cox após o ajuste para vários fatores. Como esperado, os parâmetros da ecocardiografia ajustaram o valor prognóstico do NT-proBNP no modelo.

Conclusões

O NT-proBNP foi identificado como um preditor independente de morte por todas as causas e ECAM em pacientes hospitalizados com mais de 80 anos de idade.

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ABC

Editorial

“Conheça o seu Inimigo e a si Mesmo”. Risco Cardiovascular na Pesquisa Nacional de Saúde

Itamar S. Santos

A Arte da Guerra, de Sun Tzu é uma obra-prima sobre estratégia militar publicada há cerca de 2.500 anos. Em sua obra, Tzu afirma: “Se você conhece o inimigo e conhece a si mesmo, não precisa temer o resultado de cem batalhas.” Embora não sejamos generais do exército, os ensinamentos de Tzu também podem ser úteis na ciência cardiovascular. Eles reforçam a necessidade de compreender o quadro atual da epidemiologia cardiovascular em nossa sociedade e como ela evolui, como uma arma primária para determinar como os recursos e esforços podem ser aplicados de forma mais eficiente.

As doenças cardiovasculares continuam sendo uma das principais causas mundiais de morte e incapacidade. Embora as pesquisas nas últimas décadas tenham melhorado consideravelmente nosso conhecimento sobre os principais fatores da epidemiologia das doenças cardiovasculares, as altas taxas de morbimortalidade cardiovascular geram um quadro muito heterogêneo ao redor do mundo. No nosso país, por exemplo, nas últimas décadas, observamos uma queda acentuada do tabagismo em todos os estados brasileiros. Entretanto, também observamos tendências crescentes para outros fatores de risco como diabetes e outras alterações metabólicas relacionadas à obesidade, assim como o envelhecimento da população, produzindo impactos mistos nas taxas de morbimortalidade cardiovascular.

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Editorial

Abordagem ao Paciente com Endocardite Infecciosa e Complicação Neurológica – O Grande Dilema que Persiste até Hoje

Claudio Querido Fortes et al. Natália Rodrigues Querido Fortes

A endocardite é uma doença extremamente desafiadora em seu diagnóstico, pela diversidade de sua apresentação e também na conduta terapêutica, o que torna necessária a existência de um time de endocardite, constituído por profissionais de diversas especialidades. É de fundamental importância a presença de infectologista, microbiologista clínico, cardiologista, cirurgião cardíaco, neurologista e imagenologista e desejável a assistência de outras especialidades que dependem de cada caso. Sua incidência tem aumentado nas últimas décadas, principalmente em decorrência do envelhecimento da população, pelo crescente número de indivíduos em tratamento renal substitutivo, pela maior frequência de pacientes portadores de próteses valvares e de dispositivos elétricos cardíacos implantados e, também, devido aos avanços tecnológicos incorporados nos métodos diagnósticos e terapêuticos invasivos, além da atual “epidemia” do uso de drogas recreativas intravenosas, o que constitui, em alguns países, um grave problema de saúde pública. Apesar de todo os avanços obtidos no diagnóstico e na terapêutica da endocardite, sua mortalidade permanece assustadoramente alta. A persistência dessa grande quantidade de óbitos talvez possa, em parte, ser explicada pelo aumento do número de pacientes mais idosos, frágeis, com múltiplas comorbidades e portadores de próteses.

O artigo “Complicações neurológicas em pacientes com endocardite infecciosa: perspectivas de um centro terciário” tem como principais objetivos avaliar os preditores de complicações neurológicas em pacientes com endocardite infecciosa e os preditores de mortalidade neste grupo, e comparar os resultados do tratamento clínico com o clínico-cirúrgico, tanto na população de pacientes estudados quanto estratificar o grupo de pacientes com complicações neurológicas.

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Editorial

Uso da Terapia Diurética em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Descompensada e Lesão Renal Aguda. O Que Fazer nesse Dilema?

Rafael Marques Calazans et al. Mariana Bellaguarda de Castro Sepulvida Egli Belinazzi Quadrado Roberto Dischinger Miranda

A insuficiência cardíaca (IC) é um grave problema de saúde pública devido a sua alta prevalência, morbidade e mortalidade, liderando entre as causas de hospitalização nos Estados Unidos, A prevalência da doença aumenta com a idade, tornando os pacientes idosos ainda mais suscetíveis às repercussões desta doença. Isso aumenta a importância do tratamento preciso da IC e suas complicações, entre elas a IC descompensada (ICd).

Em pacientes com ICd, que necessitam de terapia diurética, é comum observamos a presença de lesão renal aguda (LRA) concomitante. A grande dúvida na hora de realizar o tratamento com diuréticos nas situações em que a função renal está alterada é saber o motivo da disfunção: Trata-se de um paciente ainda congesto, necessitando de otimização da terapia diurética (síndrome cardiorrenal tipo I)? Ou trata-se de um paciente que a terapia diurética foi realizada de forma excessiva, causando hipovolemia, o que levou a uma baixa perfusão renal (LRA pré-renal) ou até a uma necrose tubular aguda?

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ABC

Editorial

O Estilo de Vida dos Muito Idosos Importa

Fernando H. Y. Cesena

De acordo com as estimativas e projeções do relatório “Perspectivas da População Mundial: Revisão de 2019”, a expectativa de vida continuará a aumentar nos próximos 30 anos em todo o mundo, a porcentagem da população com 65 anos ou mais saltará de 9% em 2020 para 16% em 2050, e o número de pessoas com 80 anos ou mais triplicará até 2050.

A biologia do envelhecimento e dos genes envolvidos vem sendo estudada há muito tempo como base para a busca de terapias que possam mitigar processos relacionados ao envelhecimento, como demência e doenças cardiovasculares. Entre os múltiplos aspectos explorados, a pesquisa envolvendo a apolipoproteína E (apoE) assume particular relevância. A apoE é uma proteína de 299 aminoácidos sintetizada principalmente pelos hepatócitos. Como qualquer outra apolipoproteína, a apoE é um constituinte das lipoproteínas e, portanto, tem um papel no metabolismo lipídico. No plasma, a apoE é transportada principalmente por lipoproteínas ricas em triglicerídeos e funciona como mediadora da depuração de seus remanescentes pelo receptor da lipoproteína de baixa densidade. No cérebro, a apoE produzida in situ atua na redistribuição de lipídios para os neurônios, bem como na depuração de β-amiloide, muito conhecido por sua associação com a doença de Alzheimer.^,

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ABC

Carta Científica

Alterações da ECA2 e Fatores de Risco para Gravidade da COVID-19 em Pacientes com Idade Avançada

Caio de Assis Moura Tavares et al. Thiago Junqueira Avelino-Silva Gil Benard Francisco Akira Malta Cardozo … Juliana Ruiz Fernandes Adriana Castello Costa Girardi Wilson Jacob Filho

ECA2, Infecção por SARS-CoV-2 e Envelhecimento

Alterações induzidas pelo envelhecimento em vias metabólicas podem, em parte, explicar a maior taxa de morbimortalidade por COVID-19 em pacientes idosos. Dentre estas, destacam-se aquelas pertencentes ao sistema renina-angiotensina (SRA), haja vista o papel crucial que esse sistema desempenha tanto na transmissibilidade viral como na patogenia da lesão pulmonar aguda e de sua forma mais grave, a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).

Sabe-se que a ECA2 age como um receptor para a proteína estrutural S (espícula) do SARS-CoV-2, através da qual o vírus ganha acesso à célula hospedeira. Esse mecanismo envolve a interação da proteína S viral com o domínio extracelular da ECA2, desencadeando mudanças conformacionais que desestabilizam a membrana celular, propiciando a internalização do SARS-CoV-2 e da ECA2, a replicação viral, e a transmissão célula a célula.^,

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ABC

Editorial

Implementação de Programas de Melhoria de Qualidade Assistencial

Felix J. A. Ramires

A incidência e a prevalência das doenças cardiovasculares crescem em todo o mundo. ^– Tal fato se dá, em parte, ao envelhecimento da população e ao acúmulo de fatores de risco associados a essas doenças. No Brasil, a expectativa de vida da população em 2019 foi estimada em 76,6 anos em uma população de 211.652.819 pessoas, avaliada pelo IBGE. Neste mesmo ano, foram registradas aproximadamente 12.168.390 internações no Sistema Único de Saúde (SUS) — Ministério da Saúde — sendo aproximadamente 1.200.000 por doenças cardiovasculares (10% do total). Além disso, a mortalidade relacionada às doenças cardiovasculares mantém-se elevada, por volta de 29% das causas de óbito anuais. Portanto, observamos o grande impacto dessas doenças no que se refere à ocupação de leitos hospitalares e a mortalidade no Brasil. Neste cenário, programas de gerenciamento de doenças crônicas têm demonstrado que o acompanhamento monitorado e multidisciplinar melhora a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico determina otimização da terapêutica, diminui o número de hospitalizações relacionadas diretamente à doença promovendo melhora importante na qualidade de vida e redução dos custos hospitalares. ^– Registros brasileiros têm evidenciado a aderência às diretrizes médicas extremamente baixas. As razões para um baixo desempenho na implementação de diretrizes clínicas incluem barreiras relacionadas ao próprio sistema de saúde, ao empenho e ao aprimoramento médico, ao envolvimento multidisciplinar e ao envolvimento do próprio paciente no cuidado. Alguns estudos sugerem que por volta de 30%–40% dos pacientes não recebem atendimento de acordo com a evidência científica atual, enquanto 20% ou mais dos cuidados prestados não são necessários ou potencialmente prejudiciais. As estratégias desenvolvidas para otimizar a aderência às diretrizes atuais têm demonstrado sucesso no manejo desses pacientes. Esse gerenciamento de doenças crônicas, voltado para a qualidade do atendimento baseada em evidências, pode promover redução de eventos clínicos. Alguns estudos, de gerenciamento e melhoria da qualidade, demonstraram redução na taxa de readmissão hospitalar em 30 dias com a adoção dessas medidas. ^, Outros modelos, no monitoramento de desempenho associado a estratégias de implementação de diretrizes, promovem a melhora do cuidado e redução de desfechos. O estímulo ao cuidado e medidas de qualidade são heterogenias em diferentes regiões e entre instituições brasileiras, resultando em desfechos também extremamente variados. A associação de medidas de desempenho, detecção de oportunidades de melhorias e desenvolvimento de estratégias para o aumento da adesão às boas práticas em saúde são fundamentais para otimização de resultados.

Neste cenário, o desenvolvimento de protocolos e estudos nacionais de gerenciamento de doenças cardiovasculares, com foco na implementação de modelos e ferramentas de melhoria na qualidade do atendimento e na implementação da adesão às melhores práticas, tem um fundamental papel na avaliação da exequibilidade e do resultado.

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ABC

Ponto de Vista

Tratamento da Estenose Aórtica do Idoso no Brasil: Até Quando Podemos Esperar?

Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes et al. Bruno Ramos Nascimento Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Com o aumento da expectativa de vida da população, tornam-se mais comuns as doenças próprias da faixa etária dos idosos, dentre as quais merecem ênfase as valvopatias degenerativas não reumáticas, notadamente a estenose aórtica, cuja prevalência em idosos com mais de 75 anos de idade tem sido estimada em 3 a 5%. Trata-se da valvopatia mais frequente entre os idosos, e, na sua forma grave, é associada a alta morbidade e letalidade. Estima-se que pacientes acometidos por estenose aórtica que apresentam insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo tenham expectativa de vida inferior a 2 anos. O tratamento padrão para essa doença é a cirurgia cardíaca para substituição da valva aórtica por uma prótese. Todavia, em decorrência do alto risco cirúrgico, sobretudo nos pacientes muito idosos e com comorbidades associadas, a cirurgia cardíaca é contraindicada em cerca de 30% dos casos ou realizada com elevados índices de morbidade e mortalidade de acordo com os escores pré-cirúrgicos. Uma nova técnica, menos invasiva, que consiste no implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) tem sido considerada a opção terapêutica de escolha, inicialmente testada em pacientes de risco cirúrgico muito elevado, mas atualmente com evidências de não inferioridade em relação à cirurgia aberta em indivíduos de menor risco.^, O primeiro procedimento de TAVI no mundo foi realizado em 2002 na França pelo professor Alain Cribier, e a modalidade foi empregada pioneiramente no Brasil em 2008. Desde então, um número considerável de pacientes já foi tratado. Contudo, apesar das eloquentes evidências de segurança e eficácia, essa terapia ainda não foi incorporada aos sistemas de saúde pública (Sistema Único de Saúde [SUS]) ou suplementar no país.

A despeito do TAVI já ter sido avaliado e aceito nos sistemas de saúde de diversos países com evidências de custo-efetividade inclusive em indivíduos de risco operatório intermediário, o Ministério da Saúde, fundamentado em posicionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) exarada em 2013, cujo demandante foi a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), considerou não haver conveniência na incorporação dessa terapia no Brasil. A Conitec, à época, com base em opinião emitida por parecerista não publicizado, desconsiderando a opinião de prestigiosas instituições universitárias nacionais exposta em consulta pública sobre a matéria, recomendou a não incorporação do procedimento, justificando seu posicionamento em três pontos: a) o TAVI não seria um procedimento seguro e eficaz em decorrência de uma incidência supostamente alta de acidente vascular cerebral (AVC) nos primeiros 30 dias após a realização do procedimento, b) o impacto orçamentário da incorporação do TAVI no SUS se aproximaria de 1 bilhão de reais por ano e c) haveria imprecisões metodológicas no modelo econômico apresentado pela demandante e no estudo PARTNER B, o qual serviu como principal subsídio para a incorporação do referido procedimento em todas as agências que avaliam tecnologias em saúde no mundo.

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Editorial

Mudanças Posturais e suas Influencias no Comportamento Funcional de Grandes Artérias

Luiz Aparecido Bortolotto

As grandes artérias, sobretudo a aorta, tem reconhecidamente um grande papel na condução do fluxo sanguíneo tanto durante a ejeção ventricular quanto durante a diástole, permitindo suprir a demanda exigida pelos órgãos. Além disso, a função de amortecimento exercida pela aorta tem papel fundamental na hermodinâmica central, proporcionando um acoplamento ventrículo-arterial adequado durante o ciclo cardíaco. A perda desta função por aumento da rigidez arterial tem participação no desenvolvimento de hipertensão arterial e hipertrofia ventricular esquerda, e tem sido associada ao desenvolvimento de aterosclerose e isquemia miocárdica. Métodos não invasivos de avaliação da função de grandes artérias, como a medida da velocidade de onda de pulso (VOP ), tem permitido o melhor entendimento das correlações da rigidez arterial com as doenças cardiovasculares, e têm sido usados como marcadores prognósticos em diferentes populações. No entanto, por limitações metodológicas, todos os estudos têm sido realizados na posição supina, e não se avaliou o impacto das mudanças de postura, sobretudo da ortostase, sobre estas propriedades vasculares. Assim, o estudo de Elias Neto et al., publicado nesta edição, por ser o primeiro a avaliar o efeito da ortostase sobre as propriedades funcionais da aorta em indivíduos normotensos e hipertensos não tratados pela medida da VOP aórtica em humanos, traz importantes informações para o entendimento do papel destas propriedades na adaptação fisiológica da hemodinâmica central frente às ações da gravidade. Os autores avaliaram quase 100 indivíduos sem doenças cardiovasculares evidentes pela medida da VOP carótido-femural realizada na posição supina e na posição ortostática após o teste de inclinação a 70^(o), e demonstraram um aumento significativo e sustentado da VOP durante todo o teste de inclinação, tanto em indivíduos jovens quanto em indivíduos mais idosos. Um dado interessante é que, embora houvesse uma relação direta e significativa entre os valores de VOP basais e após ortostase com a pressão arterial sistólica (PAS), a PAS manteve-se inalterada ou teve um ligeiro decréscimo durante a inclinação, e portanto o aumento da VOP durante a inclinação ocorreu por outros mecanismos de adaptação circulatória, incluindo um aumento da resistência arterial periférica (sugerido indiretamente pelo aumento da PA média observada) e de alterações da dinâmica circulatória promovidas pela força gravitacional, que estão relacionadas às características estruturais e geométricas diferenciais da aorta durante todo seu trajeto. Em um estudo com número menor de indivíduos e outra metodologia para avaliação da VOP , os autores também evidenciaram aumento da VOP com inclinação, e atribuíram este aumento à uma elevação da pressão hidrostática e maior atividade simpática.

Pela ação gravitacional o fluxo sanguíneo aumenta nos segmentos arteriais mais distais que possuem raios menores e menor elasticidade, ocasionando aumento da VOP e também da PA nos territórios infradiafragmáticos. A consequência deste aumento na VOP carótido-femural seria a precocidade do retorno da onda retrógrada ao coração, aumentando a pressão de pulso na raiz da aorta, o que poderia contribuir para manter um fluxo sanguíneo cerebral mais adequado com a posição bípede assumida pelos humanos. É interessante observar que este mesmo mecanismo de precocidade da onda refletida na raiz de aorta é um dos principais responsáveis pelo aumento da PAS do indivíduo idoso, em consequência do aumento da rigidez arterial observado com o envelhecimento. Avaliando os resultados do estudo de Elias Neto et al., a VOP dos indivíduos jovens após ortostase teve valores semelhantes aos encontrados nos idosos em posição dorsal, corroborando o papel da VOP aumentada com aumento da onda retrógrada na adaptação do indivíduo à posição ortostática.

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ABC

Editorial

Apetite ao Sal e Envelhecimento

O estudo de Villela et al., mostrou maior preferência e consumo de sal por hipertensos em relação aos normotensos, independentemente da idade.

Foi observada uma relação entre maior preferência por sal e sexo masculino e consumo de álcool. A população idosa e afrodescendente hipertensa apresentam a maior sensibilidade ao sal.

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ABC

Artigo Original

Gravidade Influencia o Comportamento Funcional das Grandes Artérias Durante a Ortostase

Jorge Elias Neto et al. Albano Ferreira Guilherme Futuro Luiz Carlos dos Santos … Nevelton Heringer Filho Fernando Gomes Jose Geraldo Mill

Resumo

Fundamento:

A redução da complacência arterial tem sido associada ao envelhecimento e à hipertensão na postura supina. Entretanto, os efeitos dinâmicos do ortostatismo na distensibilidade aórtica não foram definidos.

Objetivo:

Determinar a influência ortostática e a interferência da idade, pressão arterial (PA) e frequência cardíaca (FC) sobre as grandes artérias durante o estresse gravitacional.

Métodos:

Noventa e três voluntários saudáveis (idade de 42 ± 16 anos). A velocidade da onda de pulso carotídeo-femoral (VOP), assumida como rigidez aórtica, foi avaliada na posição supina (fase basal) durante o teste de inclinação (TT) (fase ortostática) e após o retorno à posição supina (fase de recuperação). Simultaneamente à aquisição da PWV, registrou-se as medidas de PA e FC.

Resultados:

A VOP durante o TT aumentou significativamente em comparação com as fases basal e de recuperação (11,7 ± 2,5 m/s vs. 10,1 ± 2,3 m/se 9,5 ± 2,0 m/s). PA sistólica (r = 0,55, r = 0,46 e r = 0,39) e idade (r = 0,59, r = 0,63 e r = 0,39) correlacionaram-se com a VOP em todas as fases. O nível de significância para todos os testes foi estabelecido como = 0,05.

Conclusão:

Observou-se um aumento permanente da VOP durante a postura ortostática, que retornou ao nível basal na fase de recuperação. Esse padrão dinâmico de resposta da VOP, durante as alterações posturais, pode ser explicado pelo aumento da pressão hidrostática no nível da aorta abdominal que, com raio menor e aumento do módulo de elasticidade, propaga o pulso de maneira mais rápida. Considerando-se que poderia aumentar a reflexão do pulso central durante a posição ortostática, podemos especular que esse mecanismo pode desempenhar um papel na adaptação global do humano ao estresse gravitacional.

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A Preferência ao Sal está Relacionada à Hipertensão e não ao Envelhecimento

Patrícia Teixeira Meirelles Villela et al. Eduardo Borges de-Oliveira Paula Teixeira Meirelles Villela Jose Maria Thiago Bonardi … Rodrigo Fenner Bertani Julio Cesar Moriguti Eduardo Ferriolli Nereida K. C. Lima

Resumo

Fundamento:

Adicionar temperos aos alimentos é umas das estratégias recomendadas para diminuir a quantidade de sal nos alimentos. No entanto, poucos estudos investigaram alterações na preferência ao sal através do uso de temperos.

Objetivos:

O objetivo deste estudo foi comparar a preferência pelo pão salgado, e até que ponto o uso de temperos pode alterar as preferências dos indivíduos hipertensos e normotensos, pacientes ambulatoriais jovens e idosos.

Métodos:

Os pacientes ambulatoriais (n = 118) foram classificados em quatro grupos: idosos com hipertensão (IH) (n = 32), jovens hipertensos (JH) (n = 25); indivíduos idosos normotensos (IN) (n = 28), e jovens normotensos (JN) (n = 33). Primeiro, os voluntários provaram amostras aleatórias de pão com três diferentes concentrações de sal. Após duas semanas, eles provaram os mesmos tipos de pão, porém acrescidos de temperos. A pressão arterial (PA), e a excreção urinária de sódio e potássio de 24 horas (UNaV, UKV) foram medidas duas vezes. Análise: Teste exato de Fisher, teste de McNemar e teste ANCOVA. Significância estatística: p < 0,05.

Resultados:

A PA sistólica e a excreção urinária de sódio e potássio foram maiores nos grupos IH e JH, e eles tiveram maior preferência por amostras mais salgadas quando comparados com os grupos de normotensos (IH: 71,9%, JH: 56% vs. IN: 25%, JN; 6%, p < 0,01). Quando o orégano foi adicionado, a preferência dos indivíduos hipertensos foi pelas amostras com menores concentrações de sal, com uma diminuição da escolha por amostras mais salgadas (IH: 71,9% a 21,9%, e JH: 56% a 16%, p = 0,02); o grupo IN preferiu a amostra com a concentração de sal mais baixa (53,6% vs. 14,3%, p < 0,01) e no grupo JN aumentou ainda mais o número de indivíduos com preferência pela amostra com concentrações mais baixas de sal (63,6% vs. 39,4%, p = 0,03).

Conclusões:

Os idosos e jovens hipertensos preferem e consomem mais sal do que os normotensos, e o pão adicionado de tempero ajudou todos os grupos a escolher alimentos menos salgados. A preferência ao sal está ligada à hipertensão e não à idade nos pacientes ambulatoriais.

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Pré-Fragilidade Aumenta o Risco de Eventos Adversos em Idosos Submetidos à Cirurgia Cardiovascular

Miguel K. Rodrigues et al. Artur Marques Denise M. L. Lobo Iracema I. K. Umeda Mayron F. Oliveira

Resumo

Fundamentos:

A fragilidade é reconhecida como um importante preditor de eventos adversos em pacientes cirúrgicos idosos. Entretanto, os desfechos em pacientes com pré-fragilidade após a cirurgia cardiovascular ainda permanecem desconhecidos.

Objetivos:

Investigar os principais desfechos (tempo de internação, tempo de ventilação mecânica, incidência de acidente vascular cerebral e óbito intra-hospitalar) após cirurgia cardiovascular em pacientes com pré-fragilidade em comparação a pacientes sem fragilidade.

Métodos:

221 pacientes acima de 65 anos de idade, com diagnóstico de infarto do miocárdio ou doença valvar foram recrutados no estudo. Os pacientes foram avaliados pela escala de fragilidade clínica (CFS, Clinical Frailty Score) antes da cirurgia e separados em 2 grupos: sem-fragilidade (CFS 1~3) vs. pré-fragilidade (CFS 4). Para todas as análises, foi considerada diferença significativa quando p < 0,05.

Resultados:

Não foram observadas diferenças nos dados antropométricos e demográficos entre os grupos. Os pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior tempo de ventilação mecânica em comparação a pacientes sem fragilidade (193 ± 37 vs. 29 ± 7 horas; p < 0,05); resultados similares foram observados para tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (5 ± 1 vs. 3 ± 1 days; p < 0,05) e tempo total de internação hospitalar (12 ± 5 vs. 9 ± 3 dias; p < 0,05). Além disso, os pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior número de eventos adversos (acidente vascular cerebral-AVC 8,3% vs. 3,9%; óbito intra-hospitalar 21,5% vs. 7,8%; p<0,05) com risco aumentado para AVC (OR: 2,139, IC 95%: 0,622-7,351, p = 0,001; HR: 2,763, IC 95%: 1,206-6,331, p = 0,0001) e morte intra-hospitalar (OR: 1,809, IC 95%: 1,286-2,546, p = 0,001; HR: 1,830, IC 95%: 1,476-2,269, p = 0,0001). Além disso, um maior número de pacientes com pré-fragilidade necessitaram de fisioterapia domiciliar que pacientes sem fragilidade (46,5% vs. 0%; p< 0,05).

Conclusão:

Pacientes com pré-fragilidade apresentaram maior tempo de ventilação mecânica e maior tempo de internação hospitalar, com maior risco de desenvolverem eventos cardiovasculares adversos em comparação a pacientes sem fragilidade.

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Cardiomiopatia Cirrótica: Um Novo Fenótipo Clínico

Luis Otávio Cardoso Mocarzel et al. Mariana Macedo Rossi Bruna de Mello Miliosse Pedro Gemal Lanzieri Ronaldo Altenburg Gismondi

Introdução

A cirrose hepática é o espectro final de diversas agressões ao fígado, com grande relevância para a saúde pública. Dados nacionais estimam prevalência de 0,14% a 0,35%, mortalidade de 3 a 35 por 100.000 habitantes e média anual de 30.000 internações no Brasil.(,) Com o envelhecimento populacional, a prevalência de doenças crônicas hepáticas, em particular a esteatohepatite ligada à obesidade e síndrome metabólica, resulta em aumento do número de casos de cirrose hepática.()

As manifestações cardíacas da cirrose hepática foram relatadas, primeiramente, no século XX, com as alterações sobre o débito cardíaco.() Com os novos conhecimentos das repercussões extra-hepáticas da cirrose, a cardiomiopatia cirrótica (CMC) foi descrita como um espectro de alterações crônicas morfofuncionais no coração de pacientes cirróticos sem doença cardíaca prévia.(^–) A lesão ao cardiomiócito é provocada pelo desequilíbrio da homeostase que ocorre na progressão da cirrose, com exaustão de receptores beta-adrenérgicos, impregnação citoplasmática pelos endocanabinóides, desequilíbrio de óxido nítrico e endotelinas.() A CMC é assintomática, porém são descritas alterações estruturais no eletrocardiograma (ECG) e ecodopplercardiograma (ECHO), tanto sistólicas quanto diastólicas.()

[…]

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Rigidez Arterial: Aspectos Fisiopatológicos e Genéticos

Rafael de Oliveira Alvim et al. Paulo Caleb Junior Lima Santos Luiz Aparecido Bortolotto José Geraldo Mill Alexandre da Costa Pereira

Resumo

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte e representam uma percentagem significativa das internações. No cenário de minimização dos custos ao sistema de saúde, métodos que identifiquem DCV subclínica seriam importantes. Algumas diretrizes incluem a medida da rigidez aórtica e da espessura íntima-média da artéria carótida como métodos para identificação de DCV subclínica em hipertensos. A velocidade de onda de pulso (VOP) é considerada padrão-ouro para avaliar a rigidez arterial. Nesta revisão, abordamos a fisiopatologia e os determinantes da rigidez arterial e justificamos sua inclusão na avaliação do paciente hipertenso dada a associação direta com o risco cardiovascular, como estabelecido na I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular. Apresentamos ainda os principais estudos genéticos deste fenótipo que, dada sua complexidade, pode ser modulado por dezenas de genes. No entanto, um melhor entendimento da relação genética-rigidez arterial, e até mesmo uma intervenção baseada em genótipos, devem ser investigadas em estudos futuros.

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Tortuosidade Coronariana e seu Papel na Isquemia Miocárdica em Pacientes sem Obstruções Coronarianas

André Pereira Duque Estrada et al. Rosane de Oliveira Lopes Humberto Villacorta Junior

Resumo

Este trabalho faz uma revisão sobre o tema de tortuosidade coronariana abordando várias situações na prática clínica aonde a tortuosidade coronariana pode desempenhar um papel relevante e procura avaliar se há correlação entre tortuosidade coronariana e a presença de isquemia miocárdica em pacientes sem obstruções coronarianas fazendo uma busca na literatura das evidências científicas.

Livro-texto de Fisiologia em Cardiologia com estudo da circulação coronariana, artigos teóricos com estudos de Hemodinâmica, Dinâmica de Fluidos e de Mecânica e artigos experimentais com simulação em computadores serviram de sustentação para a formulação da hipótese a ser verificada.

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Volume de Treinamento Aeróbio para o Aumento da Variabilidade da Frequência Cardíaca em Idosos

Luana Farinazzo Ferreira et al. Gabriel Dias Rodrigues Pedro Paulo da Silva Soares

Resumo

Os marcadores autonômicos cardiovasculares como a sensibilidade do barorreflexo arterial espontânea (SBR) e a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) são prejudicadas com o envelhecimento. O treinamento aeróbio (TA) pode aumentar a VFC, sugerindo uma alteração no controle neurorregulatório do coração, melhorando assim os marcadores autonômicos e a cardio proteção. Em conjunto, a idade e o TA podem influenciar na VFC, mas parecem reverter os efeitos gerais do declínio no desempenho físico e na VFC. O objetivo desse estudo foi revisar outros estudos que discorrem sobre o volume necessário de TA para produzir modificações na VFC na população idosa. A revisão seguiu as diretrizes do “Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and MetaAnalysis (PRISMA)”. Os artigos selecionados foram indexados nos bancos PubMed/MEDLINE, Lilacs e Scopus. As palavras-chave utilizadas foram “envelhecimento”, “variabilidade da frequência cardíaca”, “exercício”, combinadas com os descritores booleanos “AND” e “OR”, com os sinônimos “idosos”, “modulação autonômica cardíaca”, “treinamento aeróbio” e “treinamento de resistência”. Os filtros “línguas”, “humanos”, “idade” e “ensaio clínico” foram aplicados na seleção dos artigos. Inicialmente, 940 artigos foram encontrados: PubMed (n = 729), Lilacs (n = 16) e Scopus (n = 195). Filtros e pesquisas levaram à 287 potenciais estudos. A combinação das palavras-chave proporcionou 24 artigos que estavam de acordo com os critérios de inclusão. Após leitura completa dos textos, 17 estudos foram excluídos. Dos sete artigos, quarto apresentaram aumentos na VFC como resposta ao TA. Na população mais idosa, oito semanas de TA é suficiente para induzir mudanças positivas na VFC. Contudo, protocolos mais longos de exercício e maior intensidade também parecem ter influência na modulação autonômica cardíaca.

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Tratamento Multiprofissional da Hipertensão Arterial Sistêmica em Pacientes Muito Idosos

Luciana Muniz Sanches Siqueira Veiga Jardim et al. Thiago Veiga Jardim Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Camila Dutra Pimenta … Ana Luiza Lima Sousa Paulo César Brandão Veiga Jardim

Resumo

Fundamento:

Indivíduos com mais de 80 anos, denominados muito idosos, são encontrados com uma frequência crescente com o envelhecimento da população mundial. Não há estudos com essa população avaliando a intervenção multidisciplinar no tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e algumas comorbidades associadas.

Objetivo:

Avaliar o efeito do tratamento multiprofissional em hipertensos muito idosos acompanhados em serviço especializado.

Métodos:

Estudo de coorte longitudinal retrospectivo em serviço multidisciplinar para o tratamento de HAS do centro-oeste brasileiro. Incluídos pacientes com 80 anos ou mais em junho de 2015. Coletados dados da primeira (V1) e última consulta (Vf). Avaliadas variáveis antropométricas, pressão arterial (PA), função renal, medicamentos em uso, hábitos de vida, comorbidades e eventos cardiovasculares, comparando V1 com Vf. Foram considerados controlados os valores de PA inferiores a 140 mmHg para pressão sistólica e inferiores a 90 mmHg para a pressão diastólica. Análise estatística realizada com software SPSSR versão 21.0. Considerados significativos valores de p<0,05.

Resultados:

Analisados 71 pacientes, com tempo médio de seguimento de 15,22 anos, 26,8% sexo masculino e idade média em V1 de 69,2 anos e, em Vf, de 84,53 anos. Houve uma redução significativa nos valores médios de PA sistólica (157,3 x 142,1 mmHg; p<0,001) e diastólica (95,1 x 77,8 mmHg; p<0,001), com aumento nas taxas de controle da PA entre V1 e Vf (36,6 x 83,1%; p<0,001). O número de drogas anti-hipertensivas se elevou (1,49 x 2,85; p<0,001), com incremento no uso de inibidores de ECA (22,5 x 46,5%; p=0,004), bloqueadores do receptor de angiotensina (4,2 x 35,2%; p<0,001) e bloqueadores dos canais de cálcio (18,3 x 67,6%; p<0,001). Houve uma redução nos valores de colesterol total (217,9 x 191 mg/dl; p<0,001) e LDL colesterol (139,6 x 119,0 mg/dl; p<0,001) e piora da taxa de filtração glomerular (62,5 x 45,4 ml/min; p<0,001).

Conclusão:

A intervenção multiprofissional em pacientes hipertensos muito idosos reduziu os valores de PA e aumentou a taxa de controle da mesma, com uma otimização do tratamento medicamentoso.

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