Estenose da valva aórtica / cirurgia

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Editorial

Rigidez Arterial na Estenose Aórtica

O artigo “Alterações da Rigidez Arterial em Pacientes com Estenose Aórtica Grave Submetidos à Cirurgia de Troca Valvar” traz informações importantes sobre o comportamento da rigidez arterial antes e após a troca valvar aórtica.

Eles estudaram 150 pacientes com estenose aórtica grave submetidos à troca valvar aórtica com bioprótese. Eles utilizaram um método não invasivo, a velocidade da onda de pressão (PWV, do inglês >pressure wave velocity) carótida-femoral, medida através do aparelho Complior Analyse para estudar a rigidez arterial. Outros métodos poderiam ter sido utilizados, como medidas do cateter de pressão invasiva, ressonância magnética e sensores de manguito periféricos, mas a PWV é o padrão-ouro.

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Artigo Original

Alterações da Rigidez Arterial em Pacientes com Estenose Aórtica Grave Submetidos à Cirurgia de Troca Valvar

Renata Raimundo et al. Francisca Saraiva Raquel Moreira Soraia Moreira … Ana Filipa Ferreira Rui J. Cerqueira Mario Jorge Amorim Paulo Pinho António Sousa Barros André P. Lourenço Adelino Leite-Moreira

Resumo

Fundamento:

Pouco se sabe sobre o impacto da estenose aórtica (EA) grave na rigidez aórtica e se ocorre alguma alteração após a remoção da barreira de EA com a cirurgia de substituição da válvula aórtica (SVA).

Objetivo:

Estimar as mudanças na velocidade de onda de pulso carotídeo-femoral (VOP) após a cirurgia de SVA e definir os preditores de VOP alta em pacientes com EA grave.

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo unicêntrico, incluindo pacientes com EA grave submetidos à cirurgia de SVA com bioprótese, entre fevereiro de 2017 e janeiro de 2019, e medições da VOP (Complior®) antes e depois do procedimento (2±1 meses). Antes e depois da SVA, os valores da VOP foram comparados por meio de testes pareados. foram analisadas as associações de VOP com dados clínicos, bem como aplicados modelos de regressão linear multivariada para estimar os preditores independentes da VOP pré- e pós-operatória. O nível de significância foi estabelecido em 5%.

Resultados:

Foram incluídos na amostra 150 pacientes, com média de idade de 72±8 anos, sendo 51% deles do sexo masculino. Identificamos um aumento estatisticamente significativo nos valores de VOP após a cirurgia (9,0 ± 2,1 m/s vs. 9,9 ± 2,2, p<0,001, antes e depois da SVA, respectivamente) e uma associação inversa com as variáveis de gravidade da EA. No modelo de regressão linear multivariada, idade e pressão arterial sistólica (PAS) foram estabelecidas como preditores independentes da VOP pré- e pós-operatória mais alta, enquanto o gradiente valvar médio mais alto foi considerado um determinante da VOP pré-SVA mais baixa.

Conclusão:

Identificamos uma correlação inversa da rigidez arterial com a gravidade da EA em pacientes acometidos, e um aumento significativo nos valores da VOP após a cirurgia de SVA. Idade avançada e PAS elevada foram associadas a valores mais altos da VOP, embora as medidas de função arterial estivessem dentro da normalidade. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):475-476)

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Artigo Original

Predição do Mapa de Estresse em Aorta Ascendente: Otimização da Posição Coaxial no Implante Valvar Aórtico Percutâneo

Diego Celis et al. Bruno Alvares de Azevedo Gomes Ivan Ibanez Pedro Nieckele Azevedo … Pedro Soares Teixeira Angela Ourivio Nieckele

Resumo

Fundamento

O implante valvar aórtico percutâneo (TAVR, do inglês Transcatheter Aortic Valve Replacement) reduz a mortalidade de pacientes portadores de estenose aórtica grave. O conhecimento da distribuição da pressão e tensão de cisalhamento na parede aórtica pode ajudar na identificação de regiões críticas, onde o processo de remodelamento aórtico pode ocorrer. Neste trabalho é apresentado um estudo de simulação computacional da influência do posicionamento do orifício valvar protético na hemodinâmica na raiz de aorta e segmento ascendente.

Objetivos

A presente análise apresenta um estudo da variação do padrão de fluxo devido a alterações no ângulo do orifício valvar.

Métodos

Um modelo tridimensional foi gerado a partir do exame de angiotomografia computadorizada da aorta de um paciente que foi submetido ao procedimento de TAVR. Diferentes vazões de fluxo foram impostas através do orifício valvar.

Resultados

Pequenas variações no ângulo de inclinação causaram mudanças no padrão de fluxo, com deslocamento na posição dos vórtices, na distribuição de pressão e no local de alta tensão cisalhante na parede aórtica.

Conclusão

Essas características hemodinâmicas podem ser importantes no processo de remodelamento aórtico e distribuição de tensão, além de auxiliar, em um futuro próximo, a otimização do posicionamento da prótese valvar percutânea. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

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Ponto de Vista

Tratamento da Estenose Aórtica do Idoso no Brasil: Até Quando Podemos Esperar?

Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes et al. Bruno Ramos Nascimento Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Com o aumento da expectativa de vida da população, tornam-se mais comuns as doenças próprias da faixa etária dos idosos, dentre as quais merecem ênfase as valvopatias degenerativas não reumáticas, notadamente a estenose aórtica, cuja prevalência em idosos com mais de 75 anos de idade tem sido estimada em 3 a 5%. Trata-se da valvopatia mais frequente entre os idosos, e, na sua forma grave, é associada a alta morbidade e letalidade. Estima-se que pacientes acometidos por estenose aórtica que apresentam insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo tenham expectativa de vida inferior a 2 anos. O tratamento padrão para essa doença é a cirurgia cardíaca para substituição da valva aórtica por uma prótese. Todavia, em decorrência do alto risco cirúrgico, sobretudo nos pacientes muito idosos e com comorbidades associadas, a cirurgia cardíaca é contraindicada em cerca de 30% dos casos ou realizada com elevados índices de morbidade e mortalidade de acordo com os escores pré-cirúrgicos. Uma nova técnica, menos invasiva, que consiste no implante por cateter de bioprótese valvar aórtica (transcatheter aortic valve implantation [TAVI]) tem sido considerada a opção terapêutica de escolha, inicialmente testada em pacientes de risco cirúrgico muito elevado, mas atualmente com evidências de não inferioridade em relação à cirurgia aberta em indivíduos de menor risco.^, O primeiro procedimento de TAVI no mundo foi realizado em 2002 na França pelo professor Alain Cribier, e a modalidade foi empregada pioneiramente no Brasil em 2008. Desde então, um número considerável de pacientes já foi tratado. Contudo, apesar das eloquentes evidências de segurança e eficácia, essa terapia ainda não foi incorporada aos sistemas de saúde pública (Sistema Único de Saúde [SUS]) ou suplementar no país.

A despeito do TAVI já ter sido avaliado e aceito nos sistemas de saúde de diversos países com evidências de custo-efetividade inclusive em indivíduos de risco operatório intermediário, o Ministério da Saúde, fundamentado em posicionamento da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) exarada em 2013, cujo demandante foi a Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), considerou não haver conveniência na incorporação dessa terapia no Brasil. A Conitec, à época, com base em opinião emitida por parecerista não publicizado, desconsiderando a opinião de prestigiosas instituições universitárias nacionais exposta em consulta pública sobre a matéria, recomendou a não incorporação do procedimento, justificando seu posicionamento em três pontos: a) o TAVI não seria um procedimento seguro e eficaz em decorrência de uma incidência supostamente alta de acidente vascular cerebral (AVC) nos primeiros 30 dias após a realização do procedimento, b) o impacto orçamentário da incorporação do TAVI no SUS se aproximaria de 1 bilhão de reais por ano e c) haveria imprecisões metodológicas no modelo econômico apresentado pela demandante e no estudo PARTNER B, o qual serviu como principal subsídio para a incorporação do referido procedimento em todas as agências que avaliam tecnologias em saúde no mundo.

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Artigo de Pesquisa

Implante de Válvula Aórtica por Cateter e Seus Fatores de Morbimortalidade em Experiência de 5 Anos no Brasil

André Luiz Silveira Souza et al. Constantino González Salgado Ricardo Mourilhe-Rocha Evandro Tinoco Mesquita … Luciana Cristina Lima Correia Lima Nelson Durval Ferreira Gomes de Mattos Arnaldo Rabischoffsky Francisco Eduardo Sampaio Fagundes Alexandre Siciliano Colafranceschi Luiz Antonio Ferreira Carvalho

Resumo

Fundamento:

O implante de válvula aórtica por cateter tornou-se uma opção para pacientes com doença valvar aórtica de elevado risco cirúrgico.

Objetivo:

Avaliar os resultados dos seguimentos intra-hospitalar e de até 1 ano do implante de válvula aórtica por cateter.

Métodos:

Estudo de coorte prospectiva de casos de implante de válvula aórtica por cateter entre julho de 2009 e fevereiro de 2015. Análise de variáveis clínicas e do procedimento, correlacionando com mortalidade intra-hospitalar e de 1 ano.

Resultados:

Foram submetidos ao implante 136 pacientes, com média de idade de 83 (80-87) anos, sendo 49% mulheres, 131 (96,3%) deles com estenose aórtica, um (0,7%) com insuficiência aórtica e quatro (2,9%) com disfunção de prótese. A classe funcional da NYHA foi III ou IV em 129 (94,8%) casos. A área valvar inicial foi 0,67 ± 0,17 cm² e o gradiente ventrículo esquerdo-aorta médio de 47,3 ± 18,2 mmHg, com STS de 9,3% (4,8%-22,3%). As próteses implantadas eram autoexpansíveis em 97% dos casos. A mortalidade peroperatória em 1,5% dos casos; em 30 dias em 5,9%; intra-hospitalar em 8,1%; e após 1 ano em 15,5% dos casos. A hemotransfusão (risco relativo de 54; p = 0,0003) e a hipertensão arterial pulmonar (risco relativo de 5,3; p = 0,036) foram preditoras de mortalidade hospitalar; e a proteína C-reativa pico (risco relativo de 1,8; p = 0,013) e a hemotransfusão (risco relativo de 8,3; p = 0,0009) de mortalidade em 1 ano. Aos 30 dias, 97% dos pacientes estavam em classe NYHA I/II e, em 1 ano, o número chegou a 96%.

Conclusão:

O implante de válvula aórtica por cateter foi realizado com alto índice de sucesso e baixa mortalidade. A hemotransfusão associou-se com maior mortalidade hospitalar e de 1 ano. Proteína C-reativa pico se associou com a mortalidade de 1 ano.

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Artigo de Pesquisa

Desempenho de Escores de Risco Cirúrgico para Prever Mortalidade após Implante Transcateter de Valva Aórtica

Leonardo Sinnott Silva et al. Paulo Ricardo Avancini Caramori Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho Marcelo Katz … João Carlos Vieira da Costa Guaragna Pedro Lemos Valter Lima Alexandre Abizaid Flavio Tarasoutchi Fabio S. de Brito Jr

Resumo

Fundamento:

Ainda é desafiador prever a mortalidade de pacientes que se submetem ao TAVI (sigla do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation).

Objetivos:

Avaliar o desempenho de cinco escores de risco para cirurgia cardíaca em prever mortalidade em 30 dias de pacientes inscritos no Registro Brasileiro de TAVI.

Métodos:

O Registro Multicêntrico Brasileiro inscreveu prospectivamente 418 pacientes submetidos ao TAVI em 18 centros entre 2008 e 2013. Os seguintes escores cirúrgicos foram usados para calcular o risco de mortalidade no período de 30 dias: EuroSCORE I (ESI) logístico, EuroSCORE II (ESII), STS Score (STS), Ambler Score (AS) e Guaragna Score (GS). O desempenho dos escores de risco foram avaliados através de sua calibração (teste Hosmer-Lemeshow) e discriminação [área sob a curva (AUC) do inglês receiver-operating characteristic curve)].

Resultados:

A idade média foi de 81,5 ± 7,7 anos. A prótese aórtica CoreValve (Medtronic) foi usada em 86,1% da coorte e a abordagem transfemural usada em 96,2%. A mortalidade observada no período de 30 dias foi de 9,1%. A mortalidade no período de 30 dias prevista pelos escores foi: ESI, 20,2 ± 13,8%; ESII, 6,5 ± 13,8%; STS, 14,7 ± 4,4%; AS, 7,0 ± 3,8%; GS, 17,3 ± 10,8%. Nenhum dos escores testados com a AUC foi capaz de prever a mortalidade no período de 30 dias de forma precisa. As AUC para os escores foram: 0,58 [95% de intervalo de confiança (IC): 0,49 a 0,68, p = 0,09] para ESI; 0,54 (IC de 95%: 0,44 a 0,64, p = 0,42) para ESII; 0,57 (IC de 95%: 0,47 a 0,67, p = 0,16) para AS; 0,48 (IC de 95%: 0,38 a 0,57, p = 0,68) para STS e 0,52 (IC de 95%: 0,42 a 0,62, p = 0,64) para GS. O teste Hosmer-Lemeshow indicou uma calibração aceitável para todos os escores (p > 0,05).

Conclusões:

Neste registro brasileiro de mundo real, os escores de risco cirúrgico foram imprecisos para prever a mortalidade após o TAVI. São necessários modelos de risco desenvolvidos especificamente para o TAVI.

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Correlação Anatomoclínica

Caso 2/2014 – Paciente de 51 Anos com Lupus Eritematoso Sistêmico e Febre após Troca Valvar

Wilma Noia Ribeiro et al. Alice Tatsuko Yamada Paulo Sampaio Gutierrez

Aspectos clínicos

O caso clínico mostra uma paciente de 51 anos, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, hipertensão arterial e dislipidemia mista, que se apresentou no pronto-socorro com febre e choque.

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença inflamatória autoimune, multissistêmica, caracterizada pela deposição de complexos imunes nos órgãos envolvidos, incluindo o coração. Seu quadro clínico é marcado por períodos de exacerbações e remissões, tendo curso clínico e prognóstico variáveis.

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Ponto de Vista

O Heart Team é fundamental para o Tratamento Transcateter da Estenose Aórtica?

Vitor Emer Egypto Rosa et al. Antônio Sergio de Santis Andrade Lopes Tarso Augusto Duenhas Accorsi Pedro Alves Lemos Neto … Pablo Maria Alberto Pomerantzeff Flávio Tarasoutchi

Projeções demográficas indicam que o contingente de idosos no país duplicará nos próximos vinte anos, implicando aumento da prevalência de doenças relacionadas à senilidade, como a Estenose Valvar Aórtica (EAo) degenerativa, diagnosticada em 3% a 5% da população acima dos 75 anos ^, . Recentemente, houve o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento para a EAo, representadas fundamentalmente pelo implante transcateter de prótese aórtica (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation), que se tornou opção terapêutica para pacientes cujo tratamento cirúrgico convencional não é exequível. Esse cenário atual, caracterizado pela alta demanda do grupo de adultos idosos em expansão, associada à disponibilização de novos métodos de tratamento, expertise clínica para correto diagnóstico da doença valvar, avaliação das comorbidades e riscos de intervenções, além da racionalização de recursos, tendo ciência da complexidade e dos altos custos envolvidos na difusão da TAVI.

A prática assistencial demonstra que, para uma seleção adequada do melhor método terapêutico para a EAo de alto risco cirúrgico, é imprescindível a interação médica multidisciplinar, contemplando todas as características biopsicossociais desses pacientes. Nesse contexto, diversos centros médicos têm incorporado continuadamente o conceito do Heart Team para tomada de decisão. O Heart Team, grupo composto por diferentes especialistas envolvidos no cuidado dessa valvopatia, agrega opiniões para análise individualizada desses pacientes, desde os critérios de elegibilidade e adequações técnicas do procedimento até os cuidados pós-TAVI. Cada subespecialidade cardiológica também desempenha papéis particulares na realização do procedimento. O cardiologista clínico é responsável pela seleção e indicação dos pacientes e acompanhamento pré e pós-procedimento; o cirurgião cardiovascular, pela realização do procedimento transaórtico e transapical, auxílio no acesso transfemoral, além do tratamento de possíveis complicações; o radiologista, pela avaliação da via de acesso e diâmetros valvares, auxiliando na escolha adequada da prótese; o ecocardiografista, pela caracterização anatomofuncional da valvopatia e avaliação intraoperatório do posicionamento adequado da prótese e das complicações pós-procedimento; e o hemodinamicista, pela indicação e realização do procedimento. Além desses, o Heart Team também é composto por outros profissionais, como enfermagem, fisioterapia, nutricionistas, psicólogos, dentre outros. Mundialmente, há uma crescente incorporação do Heart Team pelos centros cardiológicos, em conformidade com as considerações das últimas diretrizes em doenças valvares ^, . Os consensos são claros em desaconselhar a realização da TAVI em locais desprovidos de Heart Team, o que reforça a importância do alinhamento institucional às novas recomendações.

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Artigo Original

Experiência Inicial de Dois Centros Nacionais no Implante de Prótese Aórtica Transcateter

Sebastián Lluberas et al. Alexandre Abizaid Dimytri Siqueira Auristela Ramos … J. Ribamar Costa Jr. Magaly Arrais Antônio Kambara David Le Bihan Amanda Sousa J. Eduardo Sousa

Fundamento:

O implante de prótese aórtica transcateter é uma alternativa efetiva para o tratamento cirúrgico para a correção de estenose aórtica grave em pacientes inoperáveis ou de alto risco cirúrgico.

Objetivos:

Apresentar os resultados clínicos e ecocardiográficos imediatos e no médio prazo da experiência inicial do implante de prótese aórtica transcateter.

Métodos:

Entre junho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter.

Resultados:

A idade média foi 82,5 ± 6,5 anos e o Euro SCORE logístico foi 23,6 ± 13,5. O sucesso do procedimento foi de 84%. Após o implante, houve queda do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01). Acidente vascular cerebral ocorreu em 3,6% dos pacientes, complicações vasculares em 19%, e foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 13% dos pacientes nos primeiros 30 dias pós-implante. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 16 ± 11 meses foi, respectivamente, de 14 e de 8,9%. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor de mortalidade em 30 dias e no seguimento. A área valvar aórtica e o gradiente sistólico médio não apresentaram variações significativas durante o seguimento.

Conclusões:

O implante de prótese aórtica transcateter é um procedimento eficaz e seguro para o tratamento da estenose aórtica em pacientes de alto risco cirúrgico ou inoperáveis. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor independente de mortalidade identificado, tanto no primeiro mês pós-intervenção quanto no seguimento mais tardio.

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