Disfunção Ventricular – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Interações entre Strain e Dissincronia na Ecocardiografia sob Estresse Identificam Fenótipos Prognósticos na Cardiomiopatia Chagásica: Um Estudo Piloto

Guilherme Augusto Teodoro Athayde et al. Bruno Campanha Carter Borges Andreia Oliveira Pinheiro Aline L. Souza … Camila Parente Oliveira Sérgio Augusto Mezzalira Martins Ricardo Alkmim Teixeira Sérgio F. Siqueira Wilson Mathias Martino Martinelli Filho

Resumo

Fundamento

A heterogeneidade mecânica é uma característica marcante da cardiomiopatia avançada, embora a ecocardiografia sob estresse foque tradicionalmente na isquemia ou na reserva sistólica global. A ecocardiografia sob estresse físico pode identificar fenótipos mecânicos distintos na cardiomiopatia chagásica crônica (CCC) por meio da avaliação integrada do comportamento do strain e da dissincronia.

Objetivo

Investigar as interações entre reserva contrátil e dissincronia intraventricular (DIV) durante a ecocardiografia sob estresse físico e sua associação com desfechos clínicos em pacientes com CCC.

Métodos

Quarenta pacientes com CCC grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35%, morfologia do QRS sem padrão de bloqueio de ramo esquerdo) foram submetidos à ecocardiografia sob estresse em esteira, limitada por sintomas. O strain longitudinal global (SLG), a DIV e parâmetros ecocardiográficos convencionais foram avaliados em repouso e imediatamente após o pico do exercício. Os pacientes foram estratificados em quatro grupos de acordo com a variação do SLG e da DIV. O desfecho primário foi um composto de óbito, transplante cardíaco ou hospitalização por insuficiência cardíaca durante um acompanhamento de 2 anos. A significância estatística foi definida como p < 0,05.

Resultados

Após um acompanhamento mediano de 729 dias, 20 pacientes (50%) atingiram o desfecho primário. Pacientes sem reserva contrátil e sem melhora da dissincronia durante o exercício apresentaram sobrevida livre de eventos significativamente menor em comparação com os demais grupos (p < 0,01). Quando analisados separadamente, tanto a ausência de reserva contrátil quanto a resposta desfavorável da dissincronia foram associadas a desfechos adversos. Na análise multivariada, apenas a função do ventrículo direito permaneceu independentemente associada ao desfecho primário (hazard ratio 0,83; intervalo de confiança de 95%: 0,71–0,96; p = 0,014).

Conclusões

A integração da reserva contrátil derivada do strain e da DIV durante o estresse fisiológico pode ajudar a identificar fenótipos prognósticos além da fração de ejeção na CCC e reforça o conceito de fenotipagem mecânica dinâmica na cardiomiopatia avançada.

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Review Article

Cardiotoxicidade Permissiva: Quando o Ótimo É Inimigo do Bom

Carolina Maria Pinto Domingues Carvalho Silva et al. Juliane Dantas Seabra-Garcez Ana Palmira Lima Neves Ariane Vieira Scarlatelli Macedo

Resumo

O câncer e as doenças cardiovasculares são as causas líderes de mortalidade global. Por compartilharem vias metabólicas comuns, o paciente com câncer hoje é encarado como um indivíduo com alterações subclínicas com grande potencial para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (e vice-versa). Esta tênue interrelação propiciou o surgimento da cardio-oncologia (CO) como área de estudos e discussões, com grande impacto no manejo destes casos.

Na prática clínica, a CO é dominada pelo dilema de como manejar da melhor forma as toxicidades cardiovasculares durante tratamento do câncer. A condução destes casos prima não apenas pelo restabelecimento do equilíbrio cardiovascular, mas também pela garantia que o melhor tratamento oncológico será oferecido, sem suspensões ou interrupções.

Neste contexto, surge o conceito de cardiotoxicidade permissiva, que propõe a ideia de manter vigente o tratamento antitumoral frente à detecção de disfunção ventricular, sem pausas ou interrupções, desde que respeitadas certas premissas.

Esta revisão visa esmiuçar este conceito, contextualizando seu surgimento, revendo definições e analisando as evidências de estudos clínicos experimentais. Ainda, são detalhadas estratégias de condução, discutindo o papel central da imagem cardiovascular para guiar esta conduta. Finalmente, são discutidas as limitações e lacunas de literatura na área.

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Artigo Original

Strain Longitudinal Global do Ventrículo Esquerdo: um Marcador Precoce de Cardiomiopatia Diabética

Ana Carolina Saran et al. Stephanie Corradini Tormin Jennifer Vogel Rogério Krakauer João Eduardo Nunes Salles

Resumo

Fundamento:

A cardiomiopatia diabética (CMD) leva a alterações na estrutura e na função miocárdica, mesmo na ausência de fatores de risco cardíacos. A triagem na fase pré-clínica não está bem estabelecida. O strain longitudinal global (SLG) tem sido medido como um parâmetro ecocardiográfico importante em pacientes assintomáticos.

Objetivo:

Descrever a presença de parâmetros precoces de CMD em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sem doença cardiovascular e comparar os resultados com 2 grupos de controle.

Métodos:

Um total de 58 pacientes foi dividido nos seguintes 3 grupos: DM2 (n = 20); insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção preservada (ICFEp) sem DM2 (n = 19); e controle (CT) sem DM2 ou ICFEp (n = 19). Foram excluídos pacientes com doença cardiovascular e aqueles em uso de inibidores de SGLT2, pioglitazona ou saxagliptina.

Resultados:

A prevalência média geral de SLG foi de 16% (desvio padrão [DP] ± 2,9), e 41% dos participantes apresentaram valores anormais, compreendendo 10 (50%) pacientes do grupo DM2, 11 (58%) do grupo ICFEp e 3 (16%) do grupo CT (p = 0,019). Os valores médios do SLG nos grupos DM2, ICFEp e CT foram 16,1%, 14,8% e 17,5%, respectivamente (p = 0,015). Houve uma associação negativa moderada entre os níveis de HbA1c e os valores de SLG no grupo DM2 (p = 0,043).

Conclusões:

O SLG provou ser um potencial marcador precoce de alterações cardíacas do ventrículo esquerdo (VE) em pacientes com DM2, dada a similaridade entre esse grupo de pacientes e o grupo com ICFEp estudado.

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Relato de Caso

Síndrome de Takotsubo Após Cirurgia Valvar Mitral: Apresentação Multimídia de um Raro Diagnóstico

Adnaldo da Silveira Maia et al. Germano de Sousa Leão Jhonathan Gouveia da Mota Dante Togeiro Bastos Filgueiras … Verônica Noronha Rodrigues Luiz Minuzzo Mario Issa

Introdução

A Síndrome de Takotsubo, também conhecida como “síndrome do coração partido”, é caracterizada por uma disfunção ventricular esquerda grave e transitória, com presença de alterações da contração dos segmentos basal, médio ou apical das paredes no ventrículo esquerdo. A síndrome pode ser causada por um gatilho emocional, físico, ou por uma combinação dos dois, porém esse não é um critério obrigatório para o seu diagnóstico.

Neste artigo, descrevemos um caso de Síndrome de Takotsubo após cirurgia de troca valvar mitral por prótese mecânica.

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Viewpoint

Avaliação Pré-operatória e Complicações Perioperatórias no Paciente com Câncer e Disfunção Ventricular

Aurora Felice Castro Issa et al. Gabriela Zagni Vithoria Vidotti Tereza Cristina Felippe Guimarães … Milena Rego dos Santos Carolina Maria Pinto Domingues Carvalho Silva

Durante o tratamento oncológico, a realização de cirurgia pode ser indicada para pacientes com intuitos diversos como diagnóstico, estadiamento, cura oncológica, tratamento paliativo, de suporte ou restaurador. A realização da cirurgia oncológica pode ocorrer como tratamento oncológico inicial ou após realização de tratamentos como quimioterapia ou radioterapia, ressaltando-se o potencial cardiotóxico das diversas terapias oncológicas.

Em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a prevalência de comorbidades, a condição clínica antes da cirurgia e fatores inerentes ao procedimento cirúrgico como urgência, magnitude, tipo e duração, além da experiência local, infraestrutura e equipe cirúrgica contribuem para o risco de complicações perioperatórias. Na cirurgia oncológica somam-se como fatores de risco o tipo e o estágio do tumor e as terapias concomitantes contra o câncer.

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ABC

Editorial

Utilidade de Biomarcadores na Suspeita de Amiloidose Cardíaca: Oportunidade para Diagnóstico mais Frequente e Precoce

João Marcos Barbosa-Ferreira et al. Andreza Araújo de Oliveira

A metanálise intitulada “Diagnostic Role of NT-proBNP in Patients with Cardiac Amyloidosis Involvement: A Meta-Analysis” nos traz uma importante revisão da utilidade da dosagem de NT-próBNP em pacientes com acometimento cardíaco pela amiloidose. A demonstração de boa sensibilidade e especificidade deste biomarcador reforça sua utilidade no diagnóstico da amiloidose cardíaca (AC).

A amiloidose cardíaca tem sido cada vez mais diagnosticada, principalmente em pacientes com o fenótipo de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Pouco mais da metade dos pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca apresentam fração de ejeção preservada, especialmente os indivíduos idosos. Este achado habitualmente é considerado apenas como disfunção diastólica relacionada à idade e a comorbidades associadas. Porém, tal fator deve ser um dos sinais de alerta para o diagnóstico de AC, principalmente quando associado a níveis elevados de biomarcadores. É descrita uma grande variabilidade na frequência do diagnóstico de amiloidose cardíaca na população geral podendo chegar de 5 a 74% entre os diversos estudos. Esta variabilidade pode estar relacionada a fatores como baixa suspeição clínica ou dificuldades de acesso aos exames complementares necessários para o diagnóstico do acometimento cardíaco na amiloidose. O fluxograma diagnóstico em pacientes com suspeita de acometimento cardíaco pela amiloidose é baseado, principalmente, em exames de imagem.^– Estes exames, podem apresentar alto custo, como: cintilografia miocárdica, ecocardiograma com strain e ressonância magnética cardíaca e, muitas vezes, estão disponíveis apenas em centros de referência cardiológica tornando o diagnóstico da AC mais difícil e tardio. Além disto, é importante salientar que o diagnóstico tardio destes pacientes pode influenciar diretamente no prognóstico, por atrasar o início do tratamento, levando, por exemplo, a uma média de 6 meses de sobrevida após o desenvolvimento dos sintomas na forma AL da amiloidose.

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Review Article

Acometimento Miocárdico na Doença de Chagas: Uma Perspectiva a partir da Avaliação pela Ressonância Magnética Cardiovascular

Henrique Turin Moreira et al. Gustavo Jardim Volpe André Schmidt

Resumo

A doença de Chagas representa um importante problema de saúde pública, sobretudo nos países endêmicos da América Latina. Dentre suas apresentações clínicas, a cardiomiopatia crônica é a mais frequente. De patogênese multifatorial, o acometimento miocárdico pode levar à insuficiência cardíaca, a eventos tromboembólicos, a arritmias e à morte súbita. Nesse contexto, a ressonância magnética cardiovascular é um excelente método não invasivo para a investigação do dano miocárdico e a compreensão dos mecanismos e consequências relacionados às essas lesões. Com elevada resolução espacial e capacidade de caracterização tecidual, a ressonância magnética cardiovascular proporciona análise morfofuncional altamente confiável e possibilita a identificação de marcadores de risco de eventos adversos em pacientes com doença de Chagas, sendo de grande utilidade para o diagnóstico e o acompanhamento desses indivíduos na rotina clínica.

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Artigo Original

Disfunção Diastólica Precoce em Pacientes com Câncer de Mama Submetidas à Quimioterapia

Geanne Maria Holanda de Menezes Barroso et al. Paulo Victor de Jesus Silva Júlio César Oliveira Costa Teles Vinícius Antônio Santos Aragão … Karin Yasmin Santos Fonsêca Marília Marques Aquino Ullany Maria Lima Amorim Coelho de Albuquerque Enaldo Vieira de Melo Antônio Carlos Sobral Sousa Joselina Luzia Menezes Oliveira

Resumo

Fundamento

A quimioterapia para o câncer de mama está associada a complicações cardiovasculares graves, como a insuficiência cardíaca. A fração de ejeção do ventrículo esquerdo é o principal parâmetro para avaliar a função sistólica nessas pacientes. Todavia, a ocorrência de disfunção diastólica pode preceder à disfunção sistólica.

Objetivos

Avaliar as funções diastólica e sistólica do ventrículo esquerdo de portadoras de câncer de mama em tratamento quimioterápico com antraciclinas.

Métodos

Trata-se de estudo observacional, longitudinal, analítico e prospectivo. Estudaram-se 62 mulheres com câncer de mama, com idades de 21 a 75 anos, que realizaram ecocardiogramas basais e após 3 meses de tratamento. Avaliaram-se parâmetros de função diastólica, e as pacientes foram classificadas em disfunção diastólica tipos:1, 2 ou 3. Definiu-se a disfunção sistólica como fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 53%.

Resultados

Decorridos 3 meses de tratamento, 35 pacientes (56,4%) apresentavam disfunção diastólica tipo 1, e apenas uma (1,6%) do tipo 2. A disfunção diastólica ocorreu em 26 pacientes já na etapa basal e surgiu em dez indivíduos no decurso do tratamento. Os parâmetros de função diastólica velocidade de onda E e relação E/A diminuíram significativamente (p < 0,05) com a quimioterapia, todavia, os demais não tiveram variação significativa. Apenas três pacientes apresentaram disfunção sistólica, porém verificou-se maior redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo no grupo que desenvolveu disfunção diastólica durante o tratamento comparativamente ao grupo que apresentava já disfunção diastólica no período basal (p = 0,04).

Conclusão

A disfunção diastólica ocorre precocemente em portadoras de câncer de mama submetidas à quimioterapia. O surgimento de disfunção diastólica no decurso do tratamento se associa à redução significativa da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

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Original Article

Associação entre Dispneia e o Grau de Disfunção Diastólica ao Ecocardiograma

Martha Beatriz de Souza Tavares Passos et al. Isabelle Sasso Teixeira Paulo Henrique Botan Medeiros Bortolon Carlos Eduardo Carniel Beltrami Ana Cristina Camarozano

Resumo

Introdução

A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE) pode levar a insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. O ecocardiograma, em especial o Doppler tecidual, é o principal exame utilizado. A clínica geralmente cursa com dispneia, avaliada pela escala modified Medical Research Council (mMRC). Entretanto, existem poucos estudos que investiguem qual é a associação entre o sintoma e a disfunção.

Objetivo

Avaliar se a queixa de dispneia se associa com a progressão da DDVE e se há relação entre mMRC e os graus de DDVE.

Métodos

Estudo caso-controle e transversal, com 60 participantes, com avaliação clínica (mMRC) e ecocardiográfica (parâmetros bidimensionais, Doppler espectral e tecidual). Dentre os participantes avaliados, 49 configuraram o grupo caso (DDVE com dispneia) e 11 o grupo controle (DDVE sem dispneia). Foram excluídos participantes com comorbidades ou outras alterações ecocardiográficas relacionadas à dispneia.

Resultados

A média de idade foi de 61,7 anos (± 7,9), sendo 72% mulheres. Do total, 82% dos participantes apresentaram dispneia. Destes, 82% apresentaram DDVE grau I. Todos apresentaram função ventricular sistólica preservada. A presença de dispneia se associou com o grau de DDVE (p = 0,04), relação que não se observou com a intensidade do sintoma (p = 0,72).

Conclusão

Houve associação entre a presença de dispneia e grau de DDVE, porém não houve relação entre a progressão da dispneia e a evolução da DDVE. O aumento do átrio esquerdo e a presença de doença arterial coronariana foram associadas com graus mais avançados de DDVE. (Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2018;31(2):89-96)

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Review Article

Aplicações do Strain e Strain Rate na Avaliação da Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo

José Maria Del Castillo et al. Carlos Mazzarollo Waldemiro Carvalho Jonny Vitor Diniz … Katarina Barros Oliveira Deborah Costa Lima Araujo Eugenio Soares Albuquerque

Resumo

A análise da função diastólica utilizando a ecocardiografia convencional (método bidimensional, Doppler espectral e Doppler tecidual) pode não determinar alguns casos de disfunção diastólica ou elevação da pressão do átrio esquerdo. Os parâmetros que estudam a deformação miocárdica (strain rate e strain longitudinal do átrio esquerdo) podem auxiliar no diagnóstico. Descrevem-se aqui os métodos do strain rate diastólico durante o tempo de relaxamento isovolumétrico e no pico do enchimento, a taxa de torção apical e o strain longitudinal máximo do átrio esquerdo, analisando suas aplicações e vantagens.

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Editorial

A Importância dos Programas de Exercícios Pós-Infarto

José Antônio Caldas Teixeira

A atividade física e os exercícios podem reduzir o risco de mortalidade cardiovascular na população em geral em 30%–50%, e a mortalidade por qualquer causa em 20%–50%. Em pacientes cardíacos, para cada incremento de 1 Met (3,5 mL O₂ kg⁻¹ min⁻¹) na capacidade funcional (CF) obtida em um programa de reabilitação cardíaca (PRC), temos uma redução na mortalidade geral de até 13%.^, A atividade física e os exercícios reduzem a hospitalização global em 18% e melhoram a qualidade de vida (QV) nessa população.^, Após a angioplastia, o PRC resulta em uma redução de 20% nos eventos cardíacos e no número de hospitalizações em comparação com os indivíduos que permaneceram sedentários.^,^,

Nesse contexto, os PCRs têm se consolidado como uma estratégia terapêutica segura, que ameniza os efeitos do descondicionamento físico progressivo decorrente das doenças cardiovasculares (DC). O exercício bem orientado é a pedra angular no manejo da DC e seus principais fatores de risco.^– Os PRCs, principalmente na síndrome coronariana pós-aguda (SCA) e em pacientes com disfunção ventricular, trazem importantes benefícios de impacto clínico, com nível de evidência IA nessa população, referenciado por diversos consensos, metanálises e diretrizes.^–^,^,

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Artigo Original

Efeitos do Exercício Aeróbico Tardio na Remodelação Cardíaca de Ratos com Infarto do Miocárdio Pequeno

Lidiane M. Souza et al. Marina P. Okoshi Mariana J. Gomes Mariana Gatto … Eder A. Rodrigues Thierres H. D. Pontes Felipe C. Damatto Leiliane R. S. Oliveira Patrícia Aparecida Borim Aline R. R. Lima Leonardo A. M. Zornoff Katashi Okoshi Luana U. Pagan

Resumo

Fundamento:

O exercício físico tem sido considerado uma importante terapia não farmacológica para a prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares. No entanto, seus efeitos na remodelação cardíaca leve não são claros.

Objetivo:

Avaliar a influência do exercício aeróbico sobre a capacidade funcional, estrutura cardíaca, função ventricular esquerda (VE) e expressão gênica das subunidades da NADPH oxidase em ratos com infarto do miocárdio pequeno (IM).

Métodos:

Três meses após a indução do IM, ratos Wistar foram divididos em três grupos: Sham; IM sedentário (IM-SED); e IM exercício aeróbico (IM-EA). Os ratos se exercitaram em uma esteira três vezes por semana durante 12 semanas. Um ecocardiograma foi realizado antes e após o treinamento. O tamanho do infarto foi avaliado por histologia e a expressão gênica por RT-PCR. O nível de significância para análise estatística foi estabelecido em 5%.

Resultados:

Ratos com IM menor que 30% da área total do VE foram incluídos no estudo. A capacidade funcional foi maior no IM-EA do que nos ratos Sham e IM-SED. O tamanho do infarto não diferiu entre os grupos. Ratos infartados apresentaram aumento do diâmetro diastólico e sistólico do VE, diâmetro do átrio esquerdo e massa do VE, com disfunção sistólica. A espessura relativa da parede foi menor no grupo IM-SED do que nos grupos IM-EA e Sham. A expressão gênica das subunidades NADPH oxidase NOX2, NOX4, p22^phox e p47^phox não diferiu entre os grupos.

Conclusão:

Infarto do miocárdio pequeno altera a estrutura cardíaca e a função sistólica do VE. O exercício aeróbico tardio pode melhorar a capacidade funcional e a remodelação cardíaca por meio da preservação da geometria ventricular esquerda. A expressão gênica das subunidades da NADPH oxidase não está envolvida na remodelação cardíaca, nem é modulada pelo exercício aeróbico em ratos com infarto do miocárdio pequeno.

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Correlação Clínico-Radiográfica

Caso 5/2020 – Transposição Corrigida das Grandes Artérias em Boa Evolução Natural em Mulher de 65 Anos

Edmar Atik et al. Renato Maluf Auge Alessandra Costa Barreto Maria Angélica Binotto

Dados clínicos

Paciente evolui sem sintomas, nos afazeres habituais como doméstica e costureira, quando foi identificado em avaliação de rotina bloqueio atrioventricular total com frequência cardíaca de 66 bpm. Nesta ocasião foi feito diagnóstico de transposição corrigida das grandes artérias (TCGA) por ecocardiograma, com insuficiência discreta da valva atrioventricular esquerda. Por insuficiente cronotropismo e doença binodal, foi colocado, aos 59 anos de idade, marcapasso atrioventricular à direita. Permanece assintomática em uso de medicação anti-hipertensiva, anlodipina, enalapril e hidroclorotiazida. Nega qualquer sintoma como palpitações, dor precordial ou cansaço.

Exame físico: bom estado geral, eupneica, acianótica, pulsos normais nos 4 membros. Peso: 61 Kg, Alt.: 147 cm, PAMSD: 118 x 70 mmHg, FC: 72 bpm.

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Editorial

A Síndrome de Takotsubo Existe como uma Doença Específica?

Bruno Caramelli

O nome “síndrome” combina duas raízes gregas para descrever uma condição que reúne um grupo de sinais e sintomas que existem juntos nos pacientes. Parece que Avicenna o utilizou pela primeira vez em sua publicação de 1025, “ The Canon of Medicine ”. Em genética, o uso da palavra “síndrome” geralmente pressupõe que a causa subjacente da doença seja conhecida. Por outro lado, em medicina, a síndrome refere-se a condições de causa conhecida e desconhecida.

Historicamente, os sinais e sintomas associados considerados de correlação improvável acabaram sendo conhecidos por terem uma causa subjacente responsável por todos eles. Mesmo depois que a causa é revelada, a palavra original permanece, às vezes com o nome do primeiro descritor, e essa é provavelmente a razão da existência hoje em dia de síndromes com causas identificadas e não identificadas.

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Ponto de Vista

Uso Apropriado das Novas Diretrizes de Função Diastólica na Avaliação de Atletas. Nem Sempre é o que Parece Ser

Carlos Eduardo Suaide Silva

A correta avaliação da função diastólica pela ecocardiografia tem sido sempre um grande desafio para os cardiologistas que trabalham com o método. Em parte, pelas mudanças frequentes nas diretrr izes decorrentes da grande quantidade de novas informações a respeito de tão complexo assunto, em parte por certa confusão gerada pelas próprias diretrizes, muitas vezes contraditórias ou pouco explicativas. Entretanto, estamos caminhando para um maior entendimento do que ocorre nessa importante fase do ciclo cardíaco. A última diretriz de função diastólica publicada em 2016, apesar de ainda apresentar algumas incoerências e nos deixar com algumas dúvidas em determinadas situações clínicas, veio esclarecer diversos pontos e corrigiu algumas distorções da diretriz anterior.

Como sempre acontece na medicina, toda vez que temos alguma mudança de paradigma, ou uma nova entidade clínica é descoberta, passamos inicialmente por uma fase de exagero no diagnóstico seguida por uma fase de descrédito para finalmente atingirmos o equilíbrio com a maturidade e o conhecimento adquirido com o tempo. Foi assim com o prolapso da valva mitral, que apresentava incidência de mais de 35% em mulheres jovens no início dos anos 1970 e que hoje sabemos ser de aproximadamente 2,4% sem diferença entre os sexos. O mesmo ocorreu com o diagnóstico de não-compactação ventricular e diversas outras entidades clínicas e, porque não dizer, com o diagnóstico de disfunção diastólica. Quantos idosos absolutamente saudáveis não foram diagnosticados com disfunção diastólica leve (grau I) por apresentar apenas inversão da relação E/A no fluxo mitral ao Doppler? Almeida et al., verificaram o impacto da utilização da diretriz de 2009 em relação à de 2016 no diagnóstico de disfunção diastólica nessa população (1000 indivíduos com mais de 45 anos) e encontraram apenas 1,4% de disfunção diastólica onde haveria 38,2% usando a diretriz anterior.

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Editorial

Manuseio Clínico de Pacientes com Primeiro Episódio de Fibrilação Atrial Detectado na Fase Aguda do Infarto do Miocárdio

Mauricio Scanavacca et al. Tan Chen Wu

Episódios de fibrilação atrial (FA) têm sido observados tradicionalmente em até 20% dos pacientes que sofrem infarto agudo do miocárdico (IAM); 5-10% desses, como primeiro episódio, durante a internação hospitalar. A etiologia da FA, nessa fase do IAM tem vários fatores, incluindo aumento da pressão atrial pela disfunção ventricular aguda, isquemia atrial associada (mais comum no IAM inferior), reação inflamatória secundária, mudanças no comportamento do sistema nervoso autônomo e no padrão neuro-humoral relacionados à fisiopatologia do IAM, principalmente naqueles com disfunção ventricular.^–

Estudo recente, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia por Congo et al., sugere que nos últimos anos a incidência de FA na fase aguda do IAM pode estar diminuindo, devido ao maior acesso dos pacientes à reperfusão precoce e ao melhor tratamento clínico, com uso mais frequente de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), beta bloqueadores estatinas e terapia antiplaquetária. Adicionalmente, o estudo confirma observações anteriores de que o surgimento de FA associa-se a pior evolução clínica hospitalar e alerta em relação ao manuseio clínico desses pacientes, em particular da não utilização de anticoagulantes orais na alta hospitalar.

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Editorial

Utilidade dos Índices de Deformação Miocárdica na Prevenção da Cardiotoxicidade em Pacientes com Câncer de Mama

Marcelo Dantas Tavares de Melo et al. Vera Maria Cury Salemi

Em 1967, foi publicada a primeira descrição sobre insuficiência cardíaca (Estágio C), induzida pela quimioterapia. Tem ocorrido uma evolução terapêutica no tratamento oncológico, constatado pelo fato que, a partir de 2005, a taxa de sobrevida superou a de mortalidade. Isso gerou um novo problema epidemiológico nesses sobreviventes, uma vez que, pelo menos 30% deles, irão apresentar algum grau de cardiotoxicidade que pode ocorrer até décadas após o término da quimioterapia. Ademais, a mortalidade cardiovascular já é considerada a segunda causa de morte mais comum, perdendo apenas para o câncer.^–

A definição, classicamente aceita de cardiotoxicidade durante o tratamento, foi proposta em 2014 em que se descreve como uma queda absoluta da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (VE) de 10 pontos percentuais para valores abaixo de 53%, sendo recomendada sua reavaliação após 2-3 semanas. Além disso, a lesão subclínica está baseada na queda relativa do strain global longitudinal do VE em 15% em relação ao basal. A grande preocupação é que a disfunção sistólica pode levar a um ajuste de dose terapêutica, esquemas terapêuticos alternativos menos eficazes, ou, no pior cenário, a interrupção do tratamento quimioterápico.

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Editorial

Agressão Cardiovascular por Doxorrubicina: A Busca de Mecanismos

Wolney de Andrade Martins

A cardio-oncologia é um tema emergente em eventos e periódicos de cardiologia. O aumento da incidência de câncer (CA) e das taxas de sobrevivência, o acesso facilitado a cuidados médicos e a multiplicidade de regimes de quimioterapia contribuem para o crescimento do diagnóstico de complicações cardiovasculares em pacientes com CA. O aumento da prevalência e mortalidade por CA, bem como suas complicações cardiovasculares, são o preço que as nações pagam pelo envelhecimento de suas populações em um ambiente oncogênico. Portanto, estamos diante de um problema epidemiológico e de grandes desafios clínicos.

A descoberta, na década de 1960 na costa do Mar Adriático, de um pigmento vermelho produzido por um fungo com grande poder citotóxico alterou paradigmas e introduziu o conceito de cura na cancerologia clínica. Os relatos de toxicidade apresentados anteriormente acerca de outros agentes quimioterápicos também se confirmaram com relação à nova classe de antraciclinas. A novidade era a real possibilidade de cura. Na avaliação risco-benefício, os efeitos adversos foram negligenciados em nome da decisão de utilizá-las. O alerta sobre a cardiotoxicidade da doxorrubicina (DOXO) veio com a descrição da clássica curva de von Hoff, onde o risco de incidência de insuficiência cardíaca em doses cumulativas acima de 500 mg/m foi demonstrado.

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Editorial

Qual o Papel da Ecocardiografia Bidimensional com Speckle Tracking no Diagnóstico e Manejo da Cardiotoxicidade Induzida por Antraciclinas?

Isabela Bispo Santos da Silva Costa et al. Ludhmila Abrahão Hajjar

O crescente número de pacientes com neoplasias e de sobreviventes^, tem despertado na comunidade científica o interesse em diagnosticar e tratar precocemente os efeitos que as neoplasias e/ou seus tratamentos trazem aos pacientes. Nesse cenário, a injúria causada ao sistema cardiovascular é espectral, podendo acometer todas as estruturas do sistema cardiovascular, com variabilidade clínica desde formas assintomáticas até morte cardiovascular. A disfunção ventricular é o foco da maioria dos estudos de cardiotoxicidade pela gravidade de sua apresentação e por representar a principal causa de mortalidade tardia não oncológica nos sobreviventes de neoplasias.

As antraciclinas são as drogas mais comumente relacionadas à disfunção ventricular em pacientes oncológicos. Estudos recentes relataram que o dano relacionado a essas drogas ocorre de modo contínuo a partir da lesão celular e evolui para a disfunção ventricular quando não identificado e tratado de modo precoce. Na última década, vários estudos foram publicados demonstrando que a detecção subclínica de cardiotoxicidade, por meio da liberação de biomarcadores como a troponina e o BNP, pode representar uma oportunidade de prevenção da injúria cardiovascular propriamente dita, propiciando tratamento precoce e seguimento individualizado mais adequado.^–

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Artigo Original

Avaliação Ecocardiográfica da Função Ventricular em Pacientes Jovens com Asma

Camilla Rayane De-Paula et al. Giselle Santos Magalhães Nulma Souto Jentzsch Camila Figueredo Botelho … Cleonice de Carvalho Coelho Mota Tatiane Moisés Murça Lidiana Fatima Correa Ramalho Timothy C. Tan Carolina Andrade Braganca Capuruço Maria da Gloria Rodrigues-Machado

Resumo

Fundamento:

Apesar de avanços significativos no entendimento da fisiopatologia e manejo da asma, alguns efeitos sistêmicos da asma ainda não são bem definidos.

Objetivos:

Comparar a função cardíaca, o nível de atividade física basal, e a capacidade funcional de pacientes jovens com asma leve a moderada com controles saudáveis.

Métodos:

Dezoito voluntários saudáveis (12,67 ± 0,39 anos) e 20 pacientes asmáticos (12,0 ± 0,38 anos) foram incluídos no estudo. Os parâmetros de ecocardiografia foram avaliados pelo exame de ecocardiogragia com Doppler convencional e tecidual (EDT).

Resultados:

Apesar de o tempo de aceleração pulmonar (TAP) e da pressão arterial sistólica pulmonar (PASP) encontrarem-se dentro da faixa de normalidade, esses parâmetros foram significativamente diferentes entre o grupo controle e o grupo asmático. O TAP foi menor (p < 0,0001) e a PASP maior (p < 0,0002) no grupo de indivíduos asmáticos (114,3 ± 3,70 ms e 25,40 ± 0,54 mmHg) que o grupo controle (135,30 ± 2,28 ms e 22,22 ± 0,40 mmHg). O grupo asmático apresentou velocidade diastólica inicial do miocárdio (E', p = 0,0047) e relação entre E' e velocidade tardia mais baixas (E'/A', p = 0,0017) (13,75 ± 0,53 cm/s e 1,70 ± 0,09, respectivamente) em comparação ao grupo controle (15,71 ± 0,34 cm/s e 2,12 ± 0,08, respectivamente) na valva tricúspide. No exame Doppler tecidual do anel mitral lateral, o grupo asmático apresentou menor E' em comparação ao grupo controle (p = 0,0466; 13,27 ± 0,43 cm/s e 14,32 ± 0,25 cm/s, respectivamente), mas não houve diferença estatística na razão E'/A' (p = 0,1161). O tempo de relaxamento isovolumétrico foi maior no grupo de pacientes asmáticos (57,15 ± 0,97 ms) que no grupo controle (52,28 ± 0,87 ms) (p = 0,0007), refletindo uma disfunção global do miocárdio. O índice de performance miocárdica direito e esquerdo foi significativamente maior no grupo asmático (0,43 ± 0,01 e 0,37 ± 0,01, respectivamente) que no grupo controle (0,40 ± 0,01 e 0,34 ± 0,01, respectivamente) (p = 0,0383 e p = 0,0059 respectivamente). O nível de atividade física e a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos foram similares entre os grupos.

Conclusão:

Mudanças nos parâmetros ecocardiográficos, avaliados pela ecocardiografia convencional e pela EDT foram observadas em pacientes com asma moderada a grave com capacidade funcional e nível de atividade física basal normais. Nossos resultados sugerem que o ecocardiograma pode ser útil para a detecção precoce e a evolução de alterações cardíacas induzidas pela asma. (Arq Bras Cardiol. 2018; 110(3):231-239)

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ABC

Editorial

A Forma Indeterminada da Doença de Chagas

Victor Sarli Issa

A presença de áreas de fibrose difusa no tecido miocárdico é uma característica marcante da cardiopatia da doença de Chagas. Os mecanismos propostos para o surgimento dessas áreas de fibrose são variados e incluem dano direto do Trypanosoma cruzi ao tecido cardíaco, isquemia tecidual por alterações da microcirculação e trombose microvascular mediada por processos inflamatórios e imunológicos. A fibrose miocárdica não somente revela aspectos importantes da fisiopatologia da doença, mas também possui significado clínico, já que sua progressão pode levar a lesões no sistema de condução, contribuir para a gênese de arritmias e para a disfunção ventricular sistólica e diastólica, bem como favorecer o surgimento de fenômenos tromboembólicos a partir de áreas de hipocinesia ou acinesia.

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, são apresentados resultados de estudo realizado conjuntamente em três diferentes centros de Salvador, Bahia, a respeito do significado clínico do achado de fibrose em pacientes com doença de Chagas, tanto na forma indeterminada como na cardiopatia chagásica (com e sem disfunção ventricular esquerda). A pesquisa de fibrose foi feita pela aquisição de imagens em ressonância magnética com a técnica de realce tardio. Os autores reportam o achado de realce tardio compatível com fibrose em 41% dos pacientes com a forma indeterminada, valor semelhante ao encontrado em pacientes com cardiopatia sem disfunção ventricular. Como importante achado adicional, foram também semelhantes entre os grupos outras variáveis, como as características clínicas, nível de peptídeo natriurético tipo B, troponina, interleucinas 2, 4, 6 e 10, fator de necrose tumoral alfa e interferon gama.

[…]

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IJCS

Original Article

O NT-ProBNP da Admissão Versus da Alta como Preditor Prognóstico na Insuficiência Cardíaca Agudamente Descompensada

Janine Magalhães et al. Fábio Soares Márcia Noya Gabriel Neimann … Lucas Andrade Luiz Correia

Resumo

Fundamento:

Pacientes internados por insuficiência cardíaca (IC) descompensada recebem intensa terapia diurética e vasodilatadora nos primeiros dias, conduta normalmente bem-sucedida na compensação do quadro, permitindo alta hospitalar. No entanto, é comum a recorrência de agravamento nas primeiras semanas após a alta.

Objetivo:

Avaliar se o principal preditor de recorrência de desfechos em pacientes com IC é o grau de descompensação na admissão ou o estado volêmico obtido após controle clínico.

Métodos:

coorte prospectiva de pacientes admitidos entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, com diagnóstico de IC agudamente descompensada, acompanhados até 60 dias após a alta hospitalar. O critério de inclusão foi aumento da dosagem plasmática do NT-proBNP (> 450 pg/mL para pacientes abaixo de 50 anos ou NT-proBNP > 900 pg/mL para pacientes acima de 50 anos). O desfecho primário foi a combinação de óbito cardiovascular após compensação e reinternação por IC descompensada em 60 dias.

Resultados:

Foram estudados 90 pacientes, com mediana do NT-proBNP da admissão 3947 pg/mL (IIQ = 2370 pg/mL a 7000 pg/mL), mediana da variação absoluta do NT-proBNP de -1533 pg/mL (IIQ = -3569 pg/mL a 747 pg/mL), e mediana do NT-proBNP da alta de 1946 pg/mL (IIQ = 1000 pg/mL a 3781 pg/mL). A incidência do desfecho combinado foi de 30%, sendo 12,2% de óbitos e 20% de readmissão. A curva ROC do NT-proBNP da admissão e eventos cardiovasculares em 60 dias apresentou uma área sob a curva de 0,49 (p = 0,89; IC 95% = 0,36 – 0,62). A variação absoluta do NT-proBNP apresentou área sob a curva de 0,65 (p = 0,04; IC 95% = 0,51 – 0,79) para eventos em 60 dias, e o NT-proBNP da alta apresentou área sob a curva de 0,69 (p = 0,03; IC 95% = 0,58 – 0,80). Em análise multivariada, NT-proBNP que precedeu a alta foi preditor do desfecho primário, independente do valor mensurado na admissão e de outros fatores de risco.

Conclusão:

Diferente do grau de descompensação que motivou a internação, o estado volêmico obtido após compensação da IC se associa a eventos recorrentes. Este achado sugere que, independentemente da gravidade inicial, é a resposta ao tratamento durante o internamento que determina a vulnerabilidade do paciente para nova descompensação.

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ABC

Relato de Caso

Gradiente Intraventricular Sintomático Induzido pelo Esforço em Atleta Competitivo

Helder Dores et al. Lígia Mendes António Ferreira Jose Ferreira Santos

Relato de Caso

Descrevemos o caso de um jogador de tênis de 17 anos de idade, com cor da pele branca, treinando em média de 20 a 24 horas por semana, encaminhado para avaliação em uma clínica de cardiologia esportiva devido a sintomas de tontura durante a prática de exercício físico extenuante, aliviados logo após o decúbito. O atleta negou outras queixas concomitantes, particularmente, dor torácica, palpitações, síncope ou queda no desempenho físico. Embora esta seja a ocorrência mais sintomática, ele revelou outros episódios anteriores com apresentação semelhante, porém menos intensa e ocorrida em ambientes com temperatura elevada. Com histórico pessoal/familiar comum, todas as avaliações prévias à competição apresentaram resultados normais; sem restrições, portanto, à participação em competição esportiva. O exame físico não apresentou achados significativos: avaliação cardíaca normal, com frequência cardíaca e pressão arterial em repouso a 52 bpm 121/64mmHg, respectivamente.

O eletrocardiograma de 12 derivações e o ecocardiograma transtorácico não identificaram achados patológicos, somente adaptação fisiológica cardíaca ao exercício físico (). Em momento subsequente, o atleta foi submetido a um ecocardiograma de estresse com esforço físico em esteira, revelando uma excelente capacidade funcional (19’09’’ do protocolo de Bruce, 19,3 METs), mas com reprodução dos sintomas (tonteira) no pico do exercício, redução simultânea na pressão arterial sistólica (185➔90mmHg) e detecção de gradiente intraventricular (GIV) – pelo menos 69mmHg (). No primeiro minuto da recuperação, os sintomas desapareceram e a pressão arterial normalizou.

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ABC

Original Article

Reprodutibilidade de Padrões de Realce pelo Gadolínio e Espessura Parietal em Cardiomiopatia Hipertrófica

Gaston A. Rodriguez-Granillo et al. Alejandro Deviggiano Carlos Capunay Macarena C. De Zan Patricia Carrascosa

Resumo

Fundamento:

Os dados de reprodutibilidade da extensão e dos padrões de realce tardio pelo gadolínio (RTG) em cardiomiopatia hipertrófica (CMH) são limitados.

Objetivo:

Explorar a reprodutibilidade da espessura parietal (EP) da região, extensão do RTG e padrões de RTG em pacientes com CMH avaliados com ressonância magnética cardíaca (RMC).

Métodos:

A extensão do RTG foi avaliada pelo número de segmentos com RTG e pela massa total do VE com RTG (%RTG) e foi definido o padrão RMC com RTG para cada segmento.

Resultados:

A população do estudo foi composta por um total de 42 pacientes (672 segmentos) com CMH. As medições médias de EP mostraram uma diferença média entre observadores de -0,62 ± 1,0 mm (6,1%), com limites de concordância de 1,36 mm, -2,60 mm e um coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 0,95 (95% IC 0,93-0,96). Medições máximas de EP mostraram uma diferença média entre observadores de -0,19 ± 0,8 mm (0,9%), com limites de concordância de 1,32 mm, -1,70 mm e CCI de 0,95 (95% IC 0,91-0,98). O % RTG mostrou uma diferença média entre observadores de -1,17 ± 1,2% (21%), com limites de concordância de 1,16%, -3,49% e CCI de 0,94 (95% IC 0,88-0,97). A diferença média entre observadores com relação ao número de segmentos com RTG foi de -0,40 ± 0,45 segmentos (11%) com limites de concordância de 0,50 segmentos, -1,31 segmentos e CCI de 0,97 (95% IC 0,94-0,99).

Conclusões:

O número de segmentos com RTG pode ser mais reprodutível do que o percentual da massa do VE com RTG.

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