Reserva Fracionada de Fluxo Miocárdico

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Artigo Original

Caracterização Fisiológica de Endotipos Coronários: Possíveis Ligações com Isquemia Miocárdica

Lucía Matute-Blanco et al. Thalia Belmonte Kristian Rivera Marcos García-Guimaraes … Juan Casanova-Sandoval Iván D. Benítez Georgina Fuertes-Ferre Ainhoa Pérez Guerrero Raúl Millán Segovia Fernando Worner David De Gonzalo-Calvo Diego Fernández-Rodríguez

Resumo

Fundamento

A caracterização fisiológica abrangente dos endotipos coronários permanece limitada, especialmente na disfunção epicárdica.

Objetivos

Descrever os perfis hemodinâmicos em todo o espectro de endotipos coronários e explorar possíveis ligações com a isquemia.

Métodos

Pacientes com suspeita de síndromes coronárias crônicas submetidos à avaliação fisiológica invasiva no Projeto ANFIBIO (NCT05374694) foram classificados de acordo com a reserva de fluxo fracionada [(RFF)≤0,80] e o índice de resistência microcirculatória [(IRM) ≥25] na artéria descendente anterior esquerda em quatro grupos: índices normais, disfunção epicárdica isolada, disfunção microvascular isolada e disfunção combinada. Os índices de pressão, fluxo e resistência coronários foram comparados entre os grupos.

Resultados

Um total de 130 pacientes foram finalmente incluídos. Uma diminuição gradual no fluxo coronário hiperêmico [(Q_cor) em mL/min; índices normais: 387±192, epicárdico isolado: 278±153, microvascular isolado: 130±41, combinados: 96±33; p<0,001] e um aumento progressivo na resistência coronária total [(R_Total) em unidades Wood (WU); índices normais: 238±139, epicárdico isolado: 373±167, microvascular isolado: 694±210, combinado: 999±342; p<0,001] foram observados à medida que mais compartimentos estavam envolvidos. Além disso, a disfunção epicárdica foi associada principalmente à redução da pressão coronária distal (Pd) e ao aumento da resistência epicárdica [(R_Epi) em WU; índices normais: 25±18, epicárdico isolado: 145±113, microvascular isolado: 66±34, combinados: 389±282; p<0,001], enquanto a disfunção microvascular foi caracterizada por Pd preservado, mas Q_cor acentuadamente diminuído e resistência microvascular aumentada [(R_Micro) em WU; índices normais: 213±124, epicárdico isolado: 228±73, microvascular isolado: 628±195, combinados: 610±137; p<0,001. A disfunção combinada compartilha mecanismos de disfunção epicárdica e microvascular.

Conclusões

Os endotipos coronários exibem padrões hemodinâmicos distintos com mecanismos isquêmicos específicos relacionados à pressão e ao fluxo. A avaliação fisiológica integrada é essencial para a caracterização precisa do endotipo e para estratégias terapêuticas personalizadas.

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ABCIC

Review Article

Como eu Faço a Análise Funcional na Angiotomografia: Perfusão Miocárdica e FFRct

Gustavo Corrêa de Almeida Teixeira et al. Bruno Vicente Gomes de Castro Douglas Carli Silva Tiago Magalhães

Resumo

A angiotomografia de coronárias é um método não invasivo eficaz para detectar doença aterosclerótica, especialmente em pacientes sintomáticos com baixa a moderada probabilidade de doença. Embora tenha boa acurácia na detecção de obstruções, sua relação com a gravidade funcional das lesões é limitada. Visando a uma avaliação mais precisa, a avaliação anatômica pode ser associada à perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC) e à reserva de fluxo fracionada coronariana derivada da tomografia (FFRct). A PMTC, avalia a perfusão miocárdica e permite identificar áreas de isquemia. A FFRct, que avalia a significância hemodinâmica das estenoses, mostrou alta acurácia e pode reduzir a necessidade de cateterismos (CATEs) invasivos (Figura Central). O protocolo para a aquisição de imagens e a interpretação são essenciais para garantir resultados confiáveis e para o manejo adequado dos pacientes com doença arterial coronariana.

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ABC

Editorial

Análise da Reserva de Fluxo Miocárdico pela Gama-Câmara CZT. Valor Adicional às Informações Perfusionais e Funcionais na Identificação da Causa do Desconforto Torácico

Paola Emanuela Poggio Smanio

O desconforto torácico é um dos sintomas mais comuns e que levam com maior frequência os indivíduos aos serviços de emergência hospitalar. A importância da rápida diferenciação entre a síndrome isquêmica cardíaca aguda secundária à obstrução significativa das artérias coronárias epicárdicas (DAC obstrutiva) e outras condições que também provoquem desconforto torácico, em tempo hábil é fundamental.

Muitos pacientes são liberados inadvertidamente e evoluem para eventos agudos e, por outro lado, outros permanecem vários dias ocupando preciosas vagas das emergências hospitalares sem que a causa seja cardiológica.

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ABC

Revisão

Patogênese, Avaliação e Tratamento da Disfunção da Microcirculação Coronariana

Bing Ji et al. Xue-Bo Liu

Resumo

A doença cardiovascular é a causa predominante de mortalidade em escala global. A pesquisa indica que as mulheres, em comparação aos homens, apresentam maior probabilidade de apresentar doença arterial coronariana (DAC) não obstrutiva quando têm sintomas de isquemia miocárdica. Além disso, as mulheres tendem a apresentar uma maior carga de sintomas em relação aos homens e, apesar da presença de doença cardíaca isquêmica, são frequentemente tranquilizadas erroneamente devido à ausência de DAC obstrutiva. Nos casos de cardiopatia isquêmica acompanhada de sintomas de isquemia miocárdica, mas sem DAC obstrutiva, é imperativo considerar a disfunção microvascular coronariana como uma potencial causa subjacente. A disfunção microvascular coronariana, caracterizada por reserva de fluxo coronariano prejudicada resultante de anormalidades funcionais e/ou estruturais na microcirculação, está associada a desfechos cardiovasculares adversos. Modificações no estilo de vida e o uso de medicamentos antiateroscleróticos e antianginosos podem oferecer benefícios potenciais, embora sejam necessários mais ensaios clínicos para informar estratégias de tratamento. Esta revisão tem como objetivo explorar a prevalência, mecanismos subjacentes, abordagens diagnósticas e intervenções terapêuticas para disfunção microvascular coronariana.

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ABC

Editorial

É Hora de Revisitar os Limites da Reserva de Fluxo Fracionada?

Fernando Mendes Sant’Anna et al. Lucas Bonacossa Sant’Anna Sérgio Lívio Menezes Couceiro

A avaliação fisiológica intracoronária é estabelecida como uma estratégia valiosa para identificar estenoses epicárdicas limitantes de fluxo em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) e para determinar uma indicação para intervenções coronárias percutâneas (ICP).

Supunha-se anteriormente que, uma vez que a doença limitante do fluxo fosse confirmada por uma medida com fio-guia de pressão, a ICP guiada por angiografia deveria levar à restauração efetiva da condutância do vaso. No entanto, estudos com avaliação fisiológica pós-ICP com base na reserva de fluxo fracionada (FFR) e razões de pressão não hiperêmicas (NHPR) demonstraram que essa suposição não é correta e que confiar apenas na orientação angiográfica pode estar associado a resultados funcionais abaixo do ideal após a ICP em muitos casos.^, Além disso, sabe-se que a FFR pós-ICP é um forte preditor de desfechos, e quanto menor a FFR pós-stent, pior a evolução clínica.

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Relato de Caso

Nova Aplicação do FFRct na Prática Clínica: Avaliação de Trajeto Coronariano Anômalo Interarterial

Fábio Bordin Trindade et al. Thamara Carvalho Morais Roberto Nery Dantas Junior Roberto Vitor Almeida Torres … Clarice Santos Parreira Soares José Rodrigues Parga Filho

Discussão

Anomalias coronarianas de origem e trajeto são cardiopatias congênitas raras, acometendo menos de 1% da população geral.^, A origem anômala coronariana com trajeto interarterial (suprapulmonar) é caracterizada pelo trajeto da artéria coronária entre a aorta ascendente e o tronco da artéria pulmonar, envolvendo mais comumente a CD.^, A maioria dos indivíduos é assintomática, porém dentre os sintomáticos, dor torácica e dispneia aos esforços são as queixas mais prevalentes. Há também aumento das taxas de arritmias, morte súbita e infarto agudo do miocárdio.^, Morte súbita é a principal complicação dessa variante anatômica e ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes.^,, Nesses casos o estreitamento e estiramento do óstio anômalo, principalmente ao exercício físico e em situações estressantes, com consequente redução do fluxo coronariano, é o substrato para alterações isquêmicas potencialmente fatais.^,, Como o eletrocardiograma na maioria das vezes não revela alterações isquêmicas, o diagnóstico geralmente é feito através de um achado incidental em exames de imagem. Esses exames são de grande importância, em especial a angioTC de coronárias que, além de ser um exame não invasivo, com elevado valor preditivo negativo, permite uma detalhada visualização anatômica (angulação da sua origem, presença de trajeto intramural na aorta, grau de redução luminal ostial/proximal) e a correta classificação em relação ao plano valvar pulmonar (suprapulmonar x subpulmonar).^,,

Estudos recentes demonstraram que a angioTC de coronárias é um exame acurado para identificação de isquemia miocárdica através da FFRct quando comparado à medida invasiva (FFRi) pela cineangiocoronariografia.^,,, A detecção de isquemia na angioTC de coronárias tem grande importância na tomada de decisão principalmente em placas consideradas moderadas (redução luminal 50% a 69%) ou quando há dúvida diagnóstica, reduzindo o número de encaminhamentos desnecessários à cineangiocoronariografia nos casos sem isquemia na FFRct.^,, Devido à excelente acurácia entre os métodos na análise da árvore coronariana sem anomalia, extrapolou-se a aplicabilidade do método no contexto da anomalia coronariana.^, Nosso grupo aplicou uma ferramenta para cálculo da FFRct atualmente disponível apenas em plataforma de pesquisa desenvolvida pela Siemens Healthineers na sua versão mais atual (cFRR, versão 3.0.0) no caso clínico descrito. Essa ferramenta de pesquisa está disponível para instalação em computadores de configuração-padrão e utiliza ferramentas de inteligência artificial, com reduzido tempo de processamento. Atualmente as opções comercialmente disponíveis exigem a etapa de envio da imagens em formato DICOM para processamento em centros específicos e entrega do resultado pelo menos 24 horas após o envio das imagens.^, A ferramenta de pesquisa utilizada no caso clínico possui vantagens, como o rápido processamento através de computadores de configuração-padrão das salas de laudos; utilização de imagens tomográficas do protocolo padrão da rotina, sem adição de protocolo específico, ou maior dose de radiação e sem a utilização de agentes estressores.^, A ferramenta, no geral, possui algumas limitações, como a dificuldade de definição dos bordos coronarianos na presença de calcificação excessiva, e a necessidade de imagens de alta qualidade, sem artefatos de movimento, para uma adequada detecção automática da linha luminal central e das linhas que delimitam os bordos coronarianos, permitindo o cálculo adequado da FFRct. É importante ressaltar que a utilização dessa ferramenta discrimina os trajetos interarteriais associados à isquemia considerando apenas o obstáculo ao fluxo durante o repouso, não estimando o risco de eventos isquêmicos associados às alterações dinâmicas secundárias ao exercício intenso. Sua utilização também é escassa na literatura, ainda sem um robusto corpo de evidências. No entanto, no caso clínico descrito, a ferramenta de FFRct foi aplicada num contexto diferente do habitual em que a redução luminal não foi determinada por ateromatose coronariana e sim pela angulação ostial e compressão do segmento proximal do trajeto anômalo interarterial. A resposta isquêmica foi considerada um parâmetro de mau prognóstico, e posteriormente foi indicado o exame funcional invasivo confirmatório (FFRi) para auxiliar na decisão terapêutica.

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ABC

Artigo Original

Performance Diagnóstica da FFR por Angiotomografia de Coronárias através de Software Baseado em Inteligência Artificial

Thamara Carvalho Morais et al. Antonildes Nascimento Assunção-Jr Roberto Nery Dantas Júnior Carla Franco Grego da Silva … Caroline Bastida de Paula Roberto Almeida Torres Tiago Augusto Magalhães César Higa Nomura Luiz Francisco Rodrigues de Ávila José Rodrigues Parga Filho

Resumo

Fundamento

A quantificação não invasiva da reserva fracionada de fluxo miocárdico (FFR _TC ) através de software baseado em inteligência artificial em versão mais atualizada e tomógrafo de última geração (384 cortes) apresenta elevada performance na detecção de isquemia coronariana.

Objetivos

Avaliar o desempenho diagnóstico da FFR _TC na detecção de doença arterial coronariana (DAC) significativa em relação ao FFRi, em tomógrafos de gerações anteriores (128 e 256 cortes).

Métodos

Estudo retrospectivo com pacientes encaminhados à angiotomografia de artérias coronárias (TCC) e cateterismo (FFRi). Foram utilizados os tomógrafos Siemens Somatom Definition Flash (256 cortes) e AS+ (128 cortes). A FFR _TC e a área luminal mínima (ALM) foram avaliadas em software (cFFR versão 3.0.0, Siemens Healthineers, Forchheim, Alemanha). DAC obstrutiva foi definida como TCC com redução luminal ≥50% e DAC funcionalmente obstrutiva como FFRi ≤0,8. Todos os valores de p reportados são bicaudais; e quando <0,05, foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

Noventa e três pacientes consecutivos (152 vasos) foram incluídos. Houve boa concordância entre FFR _TC e FFRi, com mínima superestimação da FFR _TC (viés: –0,02; limites de concordância: 0,14 a 0,09). Diferentes tomógrafos não modificaram a relação entre FFR _TC e FFRi (p para interação = 0,73). A FFR _TC demonstrou performance significativamente superior à classificação visual de estenose coronariana (AUC 0,93 vs. 0,61, p <0,001) e à ALM (AUC 0,93 vs. 0,75, p <0,001) reduzindo o número de casos falso-positivos. O melhor ponto de corte para a FFR _TC utilizando um índice de Youden foi de 0,85 (sensiblidade, 87%; especificidade, 86%; VPP, 73%; NPV, 94%), com redução de falso-positivos.

Conclusão

FFR _TC baseada em inteligência artificial, em tomógrafos de gerações anteriores (128 e 256 cortes), apresenta boa performance diagnóstica na detecção de DAC, podendo ser utilizada para reduzir procedimentos invasivos.

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ABC

Artigo Original

Determinação do Tecido Cicatricial do Miocárdio no Fenômeno de Fluxo Coronário Lento e a Relação entre a Quantidade de Tecido Cicatricial e o Nt-ProBNP

Mustafa Candemir et al. Asife Şahinarslan Merve Yazol Yusuf Ali Öner Bülent Boyacı

Resumo

Fundamento

A fisiopatologia e o prognóstico não estão claramente determinados nos pacientes com fenômeno do fluxo coronário lento (FCL). Esses pacientes apresentam várias condições clínicas, que variam desde quadro assintomático até internação hospitalar com morte cardíaca súbita.

Objetivos

Nosso objetivo foi avaliar os achados da ressonância magnética cardíaca (RMC) com o realce tardio pelo gadolínio (RTG), como um indicador de fibrose miocárdica. Também buscamos determinar a relação entre a presença de fibrose miocárdica e os níveis de NT-proBNP em pacientes com FCL na artéria coronária descendente anterior esquerda (DAE).

Métodos

Ao todo, 35 pacientes, entre 31 e 75 anos de idade, foram incluídos. Os pacientes estudados (n=19) apresentaram artérias coronárias epicárdicas normais na angiografia, mas tinham FCL na DAE. O grupo controle de pacientes (n=16) apresentou artérias coronárias epicárdicas normais e níveis de escore TIMI normais na angiografia. Em ambos os grupos, os pacientes foram examinados com RMC para a detecção de presença de fibrose miocárdica. Além disso, níveis plasmáticos de NT-proBNP foram medidos. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos.

Resultados

A taxa de fibrose miocárdica foi significativamente maior na RMC para os pacientes com FCL (p=0.018). Uma quantidade variável de tecido cicatricial foi detectada no ápice ventricular esquerdo em 7 pacientes e nas regiões inferior e inferolateral em 3 pacientes. Não foram observadas diferenças nos níveis de NT-proBNP nos pacientes com FCL. Entretanto, os níveis de NT-proBNP foram maiores nos pacientes com FCL, que apresentaram fibrose miocárdica na RMC (p=0.022).

Conclusões

Em suma, o RTG na RMC mostrou que a cicatriz miocárdica isquêmica pode estar presente nos pacientes com FCL. Esses resultados indicam que o FCL pode nem sempre ser inofensivo. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(3):540-551)

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ABC

Artigo Original

Avaliação de Isquemia Miocárdica na Sala de Hemodinâmica com iFR Instantaneous Wave-Free Ratio: Estudo Piloto

Heitor Cruz Alves Vieira et al. Maria Cristina Meira Ferreira Leonardo Cruz Nunes Carlos José Francisco Cardoso … Emilia Matos do Nascimento Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento:

Instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) é um método de avaliação funcional invasiva sem necessidade de droga vasoativa para indução de hiperemia máxima.

Objetivo:

Analisar a contribuição do iFR na terapêutica das lesões coronarianas com ausência ou discrepância entre os métodos diagnósticos não invasivos para isquemia e a angiografia coronária.

Método:

Foram estudados pacientes consecutivos com 18 anos ou mais, ambos os sexos, no período de maio de 2014 a março de 2018, com lesões coronarianas classificadas, por medição da porcentagem de diâmetro da estenose através de estimativa visual, em estenoses moderadas (41-70%) ou graves (71%-90%). O iFR ≤ 0,89 foi considerado positivo para isquemia. Empregou-se regressão logística com elastic net, tendo como variável desfecho o emprego de stent, e variáveis independentes: idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar, obesidade e infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio. Foram construídas Árvores de Classificação, Curva Roc, e gráficos Box Plot com o software R. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

Foram avaliados 52 pacientes com 96 lesões obstrutivas (56 moderadas, 40 graves). O ponto de corte do iFR de 0,87 apresentou sensibilidade de 0,57 e 1-especificidade de 0,88, demonstrando boa acurácia para a reclassificação das lesões. Diabetes mellitus, dislipidemia, e presença de lesão moderada, com iFR < 0,87 foram preditores do implante de stents. Foram empregados stents em 32% das lesões de portadores de doença arterial coronariana estável e IAM com e sem supra de ST (lesões não culpadas).

Conclusão:

O iFR contribui para a reclassificação das lesões e diminuição do emprego de stents, auxiliando na abordagem das lesões moderadas e severas.

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IJCS

Artigo Original

Comparação entre Avaliação de Isquemia Miocárdica pela Reserva de Fluxo Fracionada e Cintilografia de Perfusão Miocárdica

Aurora Felice Castro Issa et al. Felipe Pittella Sergio Martins Leandro Patricia Paço … Judas Tadeu Renata Felix

Resumo

Fundamentos:

Lesões coronárias moderadas podem ser, ou não, responsáveis pela isquemia miocárdica. A análise funcional das lesões pode ser realizada por métodos invasivos e não invasivos.

Objetivo:

Comparar a análise funcional das lesões coronarianas moderadas pela reserva de fluxo fracionado e pela cintilografia de perfusão miocárdica.

Métodos:

Foram estudados prospectivamente 47 pacientes com doença arterial coronária estável com pelo menos uma lesão coronariana moderada obstrutiva. Eles foram submetidos à reserva de fluxo fracionado e à cintilografia de perfusão miocárdica com intervalo médio de 24,5 dias, entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015. Não houve alteração no estado clínico e nem no procedimento de revascularização entre exames. As variáveis populacionais foram descritas como mediana e interquartil. A reserva de fluxo fracionado foi realizada em um de tronco de coronária esquerda; 37 artérias coronárias descendentes; 12 artérias circunflexas e quatro artérias coronárias direitas. Reserva de fluxo fracionado < 0,8 foi considerada positiva. A análise comparativa entre os resultados dos testes foi feita pelo teste de Fisher bicaudal, sendo considerado significativo valor de p < 0,05.

Resultados:

A reserva de fluxo fracionado < 0,8 foi encontrada no tronco de coronária esquerda (100%); 13 na artéria coronária descendente (35,14%); seis na artéria circunflexa (50%) e duas na artéria coronária direita (50%). Dentre os pacientes com reserva de fluxo fracionado positiva, 83% tinham isquemia miocárdica demonstrada na cintilografia de perfusão miocárdica (p = 0,058). Analisando especificamente o território da artéria coronária descendente, 83% dos pacientes com reserva de fluxo fracionado negativa não tinham isquemia na cintilografia de perfusão miocárdica, mas 69% dos pacientes com reserva de fluxo fracionado positiva não tinham isquemia na cintilografia de perfusão miocárdica (p = 0,413).

Conclusão:

Pode ocorrer discordância entre os resultados de análise funcional de lesões coronárias moderadas por testes invasivos e não invasivos.

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