2025;38(2) – ABC CARDIOL

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Editorial

"Triple Rule-Out": Incluir Aorta Abdominal Sem Culpa na Consciência?

Tiago A. Magalhães

“Menos é Mais – menos dose de radiação, mais segurança ao paciente”

A principal força do estudo está em sua proposta metodológica. Os autores selecionaram pacientes que já haviam se submetido ao protocolo TRO CTA incluindo aorta abdominal com sincronização eletrocardiográfica total e, após consentimento, realizaram novo exame com o protocolo de sincronização eletrocardiográfica parcial, permitindo uma comparação robusta no modelo “caso-controle pareado”. Essa abordagem reduz o viés relacionado à variabilidade anatômica e técnica entre diferentes indivíduos.

Os resultados foram interessantes. A redução de dose foi significativa: a dose efetiva média do protocolo com sincronização parcial ao ECG foi 47,9% menor que a do protocolo com sincronização total (17,0 mSv vs. 32,6 mSv, p<0.001). Ressalta-se que essa redução de dose de radiação não veio acompanhada de comprometimento da qualidade da imagem. A avaliação quantitativa dos valores de atenuação em regiões vasculares críticas – como a aorta ascendente, descendente, aorta abdominal e tronco pulmonar – não apresentou diferenças estatisticamente significativas. Da mesma forma, a avaliação qualitativa subjetiva demonstrou equivalência entre os dois protocolos quanto à qualidade de imagem das estruturas anatômicas avaliadas.

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Review Article

Como Eu Faço o Diagnóstico da Doença de Fabry

Sandra Marques e Silva

Resumo

A doença de Fabry (DAF) é um erro inato do metabolismo dos glicoesfingolipídeos, causado pela deficiência da enzima alfa-galactosidase A (alfa-Gal A). Como consequência, ocorre acúmulo lisossomal citoplasmático de globotriaosilceramidas (GB3 e LysoGB3), resultando em manifestações clínicas multissistêmicas. O envolvimento cardiovascular, que pode mimetizar uma cardiomiopatia hipertrófica, representa o principal determinante de morbimortalidade, devido ao desenvolvimento de arritmias, isquemia miocárdica e insuficiência cardíaca. Embora a prevalência da doença seja baixa na população geral, a disponibilidade de terapia de reposição enzimática específica, capaz de modificar sua evolução, destaca a DAF como diagnóstico diferencial relevante entre as cardiomiopatias por depósito. A investigação diagnóstica deve incluir uma avaliação clínica minuciosa, com ênfase na anamnese e no exame físico, além da realização de exames laboratoriais e de imagem, como eletrocardiograma e ecocardiograma. A ressonância magnética cardíaca, utilizando realce tardio com gadolínio e mapas paramétricos T1 e T2, oferece informações adicionais diagnósticas e prognósticas, devendo ser preferencialmente realizada no momento do diagnóstico inicial. A confirmação definitiva é obtida por meio do sequenciamento genético do gene GLA, localizado no braço longo do cromossomo X, permitindo, assim, a definição da abordagem terapêutica mais adequada paracada paciente.

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Relato de Caso

Dissecção de Artéria Coronária Após Ecocardiografia sob Estresse Farmacológico e o Seguimento do Tratamento Clínico: Um Relato de Caso

Thiago Artioli et al. Bruno Querido Marcondes Santos Denis Cárdenas Monteiro Layane Bonfante Batista … Matheus Zavaris Lorenzoni Hsu Gwo Jen Kelvyn Melo Vital Kelvin Henrique Vilalva

Introdução

A dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC) continua sendo um desafio diagnóstico e terapêutico na avaliação de dor torácica. A interpretação inadequada das características da dor, associada à falta de consideração do perfil epidemiológico do paciente, pode conduzir a abordagens diagnósticas e terapêuticas inadequadas. O caso descrito neste relato representa apenas o segundo caso com características semelhantes publicado em bases de dados médicas de grande relevância. Este relato enfatiza a importância de considerar causas incomuns de dor torácica e síndrome coronariana aguda (SCA), além de apresentar uma breve revisão da literatura pertinente. Este relato foi elaborado de acordo com as diretrizes CAse REport (CARE).

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Relato de Caso

Avaliação da Reserva de Fluxo Coronário por Cintilografia de Perfusão do Miocárdio com Equipamento CZT

Wilter dos Santos Ker et al. Davi Shunji Yahiro Gabriel de Moraes Mangas Isabelle Mendes Rodrigues Salomão … José Augusto Antonio Alves Flor Hugo Matheus Silvestre Vianna Cláudio Tinoco Mesquita

Resumo

O presente relato de caso apresenta análise da perfusão do miocárdio em um paciente masculino assintomático de 67 anos com doença arterial coronariana (DAC) conhecida e múltiplos fatores de risco. Enquanto a perfusão do miocárdio por tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) revelou área de isquemia do miocárdio de 5%, a gama câmara utilizando detectores de telureto de cádmio e zinco (CZT) revelou uma reserva de fluxo miocárdico (RFM) global reduzida (1,57). A cinecoronariografia coronária confirmou doença multiarterial extensa, incluindo uma lesão de 80% na artéria descendente anterior (ADA) e uma oclusão da artéria circunflexa (ACX), achados não totalmente reconhecidos pela perfusão do miocárdio por SPECT. O presente caso demonstra a importância da avaliação da RFM, particularmente usando a tecnologia CZT, na identificação de DAC significativa que pode ser subestimada pelos métodos tradicionais de SPECT. Isso destaca o potencial da CZT para fornecer informações funcionais mais abrangentes, melhorando a estratificação de risco e potencialmente influenciando o manejo do paciente em casos complexos de DAC suspeita ou conhecida.

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Editorial

O Uso do POCUS na Prática Diária: Estamos Realmente Prontos para Utilizá-lo de Forma Eficiente?

Angelo Antunes Salgado et al. Marcos Paulo Lacerda Bernardo

A pesquisa de congestão em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é crucial para o manejo clínico e prognóstico da doença. A congestão, que se manifesta como acúmulo de líquido no organismo, é a principal causa de internação hospitalar e readmissão de pacientes com IC, além de estar associada ao aumento da mortalidade. A detecção precoce e a identificação da extensão da congestão são essenciais para a escolha da terapia mais adequada, a prevenção de complicações e a melhoria do prognóstico. Os sinais clínicos de congestão podem ser poucos sensíveis e específicos para o diagnóstico e manejo de pacientes com IC.

O POCUS (point-of-care ultrasound) é uma ferramenta diagnóstica que permite visualizar imagens ultrassonográficas de maneira imediata e dinâmica. Utilizado à beira do leito, possibilita a obtenção de informações clínicas adicionais ao exame físico para uma doença ou procedimento específico. A praticidade e a velocidade de obtenção das imagens fazem com que seja muito utilizada no ambiente hospitalar em pacientes graves. O POCUS vem sendo empregado em diversas especialidades médicas, em especial no ultrassom pulmonar e cardíaco.

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Editorial

Os Pacientes com Homozigose e Heterozigose Composta para Variantes no Gene TTR da Amiloidose por Transtirretina Apresentam Quadros Clínicos Mais Graves e Precoces?

Tonnison de Oliveira Silva et al. Samuel Ulisses Chaves Nogueira do Nascimento

A prevalência de homozigotos para a variante genética Val142Ile no gene da transtirretina (TTR) é extremamente baixa na população geral (0,72%) e um pouco maior em estudos de biópsia endomiocárdica (de 6% a 10%) e em coortes que envolvem centros de referência em amiloidose cardíaca por TTR (de 4% a 14%).^,

Os homozigotos representam uma subpopulação distinta dentro do espectro da amiloidose cardíaca, com características clínicas que parecem apresentar diferenças substanciais em relação às dos heterozigotos não compostos. Essa variação genética foi associada ao início de manifestações clínicas em pacientes mais jovens, em relação aos heterozigotos, e também a um maior risco de eventos cardiovasculares graves, como insuficiência cardíaca e arritmias ventriculares.³ Além da apresentação mais precoce, estudos observacionais indicam que, em pacientes homozigotos, a doença apresenta um comportamento fenotípico mais agressivo, caracterizado por maior espessamento ventricular, pior função diastólica e maior carga de fibrilas amiloides no coração.³ Em comparação com os heterozigotos, os homozigotos habitualmente apresentam maior risco de desenvolver insuficiência cardíaca precoce e de maior gravidade.^–

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Review Article

Como Eu Faço a Estimativa das Pressões Pulmonares: Aspectos Práticos

Halsted Alarcão Gomes Pereira da Silva et al. Helder Moura Gomes

Resumo

A hipertensão pulmonar (HP) é uma doença de alcance global e cada dia mais presente nos laboratórios de ecocardiografia, dado o progressivo aumento de sua prevalência com o envelhecimento populacional. Antes com diagnóstico restrito aos métodos invasivos, a avaliação ecocardiográfica das pressões pulmonares assumiu papel fundamental no rastreio e acompanhamento dos pacientes com HP. Este tema foi revisitado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia em um novo guideline publicado em março de 2025, reforçando a importância da ecocardiografia na estratificação clínica, considerando as recentes atualizações na definição de HP. Entre os principais parâmetros de avaliação, são descritas a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), a pressão média da artéria pulmonar (PMAP), a resistência vascular pulmonar (RVP) e a pressão capilar pulmonar (PCP), assim como uma série de cuidados para a correta estimativa e interpretação desses valores. A graduação dos níveis de HP também foi retomada em uma nova classificação. Por ser um método acessível e reprodutível, a avaliação das pressões pulmonares por meio da ecocardiografia se apresenta como ferramenta essencial na avaliação e seguimento da HP.

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Editorial

Armadilhas Mentais que Impactam o Diagnóstico por Imagem

Maurício Rodrigues Jordão et al. Marcelo Tavares Fábio Fernandes

Daniel Kahneman reforçou e popularizou o processo cognitivo em duas formas de pensar. O sistema 1 se baseia em padrões reconhecidos, detectando relações simples, correlacionando estereótipos, associando ideias numa busca por coerência. Ele é rápido, intuitivo, automático, com nenhum ou pouco esforço e gasto de energia. Não pode ser desligado, monitorando continuamente o ambiente por uma necessidade de sobrevivência que remete aos nossos ancestrais. O sistema 2 exige atenção, compara objetos com base em diversos atributos e faz escolhas deliberadas a partir de opções. Pondera os cenários exibindo entendimento de lógica e estatística. Por exigir atenção, sua atividade é interrompida quando a atenção é desviada. Portanto, atividades que exigem esforço, interferem uma com a outra (fazer uma curva ao dirigir um veículo e realizar um cálculo complexo é impossível). Contudo, é lento, deliberado, laborioso e ordenado. Eles se relacionam, o sistema 1 origina sem esforço as impressões e sensações que são as principais fontes de crenças explícitas e escolhas deliberadas do sistema 2. No dia a dia, tomamos decisões baseadas em heurística, um atalho mental, totalmente atrelado ao sistema 1, para poupar tempo e energia. Apesar de extremamente eficiente, essa forma mais rápida de pensar, abre possibilidades para os vieses cognitivos que são tendências sistemáticas que distorcem o raciocínio lógico e levam a decisões inadequadas.

As causas de erro em medicina diagnóstica se dividem em dois grupos: erros de percepção e erros de interpretação. Erros de percepção ocorrem quando a anormalidade está presente na imagem, mas não é detectada. Podem estar ligados à aquisição da imagem, ao pós-processamento ou à qualidade do equipamento. Erros de interpretação acontecem quando a anormalidade é vista, mas seu significado é mal interpretado. Nesses casos, vieses cognitivos podem estar presentes e responder por até 74% dos erros diagnósticos.^– Há cerca de 30 tipos de vieses cognitivos descritos na literatura. No diagnóstico por imagem, os mais relevantes são: ancoragem, viés de confirmação, viés de disponibilidade, viés de atribuição, efeito de enquadramento e satisfação da busca.^-,

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Editorial

Novas Ferramentas de Otimização do Manejo na IC: O Papel do POCUS no Consultório

Luiz Claudio Danzmann et al. Elisa Kalil Soraya Abunader Kalil

Uma reflexão sobre a congestão circulatória clínica e subclínica

O manejo da Insuficiência Cardíaca (IC) foi aprimorado nos últimos 20 anos, sobretudo pelos avanços nos métodos diagnósticos e nas estratégias de descongestão circulatória. O manejo clínico com múltiplas opções medicamentosas demonstrou eficácia na redução de sintomas, das taxas de eventos de descompensação da IC, dos índices de mortalidade e na melhora de marcadores substitutos de eventos clínicos, como, por exemplo, a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE). No acompanhamento da IC, a necessidade de detecção e seguimento da congestão circulatória justifica-se por sua forte associação com a ativação da resposta neuro-humoral e inflamação sistêmica, refletindo na piora progressiva da IC (“worsening heart failure“) e, consequentemente, na maior incidência de eventos clínicos.

Mas, quais seriam as evidências de estratégias de descongestão com diuréticos na redução de desfechos duros? No cenário ambulatorial, o ensaio clínico STRONG-HF é um bom exemplo. Comparando-se a estratégia de otimização intensiva versus tratamento usual para IC após a alta hospitalar, demonstrou-se que o grupo com as visitas mais frequentes e para manejo mais intensivo obteve redução de risco absoluto de 8,1% (15,2% vs. 23,3%, P=0,0021) no desfecho combinado de mortalidade geral e ou hospitalização por IC em 180 dias de seguimento. A redução estatisticamente significativa dos sinais clínicos de congestão, concomitante à diminuição de 27% nos níveis de Peptídeos Natriuréticos (PN) ao final de três meses, configurou a prova de conceito da relação entre a descongestão e o benefício clínico. Essa evidência reforça a necessidade da detecção da congestão subclínica, principalmente na fase vulnerável da IC, que consiste no período entre um e três meses após uma hospitalização por IC, período em que a maioria dos eventos potencialmente preveníveis ocorrem.

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Review Article

Como Eu Faço Avaliação Ecocardiográfica nos Pacientes Pediátricos com Doença Falciforme

Viviane Thome Gonçalves Dias et al. Mirela Frederico de Almeida

Resumo

A Doença Falciforme (DF) é a doença genética hereditária de maior prevalência no mundo, e as complicações cardiovasculares são uma das principais causas de óbito na população falcêmica.

Diante disso, o reconhecimento precoce dos marcadores da miocardiopatia falcêmica, através dos parâmetros ecocardiográficos (Figura Central), é fundamental para a conduta adequada da condição cardiovascular destes doentes.

Essa revisão abordará de forma objetiva e didática o uso da ecocardiografia em pacientes pediátricos com DF, mostrando as principais particularidades nesta doença e a importância do acompanhamento regular.

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Artigo Original

Cardiomiopatia Hipertrófica: Análise da Espessura Septal com a Redução do Gradiente em Pacientes Submetidos à Ablação Septal por Radiofrequência

Andrea de Andrade Vilela et al. Mariane Higa Shinzato Bruno Pereira Valdigem Antonio Tito Paladino … Edileide de Barros Correia Jorge Eduardo Assef

Resumo

Fundamento:

A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é uma doença genética autossômica dominante. A indicação de tratamento invasivo para a redução do gradiente intraventricular ocorre nos pacientes (p) refratários ao tratamento clínico com gradiente ≥ 50 mmHg. A ablação por radiofrequência (ARF) é, atualmente, uma das opções disponíveis para o manejo invasivo.

Objetivos:

Correlacionar o diâmetro do septo interventricular com o sucesso do procedimento, definido como a redução do gradiente no pós-procedimento imediato, melhora da classe funcional e redução do gradiente seis meses após o procedimento.

Métodos:

Foram incluídos 22 pacientes com CMHO. O ecocardiograma transtorácico foi realizado antes e seis meses após a ARF, enquanto o ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizado no intraprocedimento.

Resultados:

A idade média foi de 56,64 anos (± 12,23), com 68,18% dos pacientes do sexo feminino e 73% hipertensos. A redução imediata do gradiente em mais de 50% foi observada em 72,7% dos pacientes. Aos seis meses, também houve redução do gradiente ≥ 50% em 60% dos casos, além de melhora da classe funcional. Os valores de espessura septal com mediana de 18 mm estiveram associados a maior sucesso no procedimento em comparação com os de mediana de 15 mm. Não houve alteração significativa na espessura septal durante o seguimento de seis meses.

Conclusão:

A ablação septal por radiofrequência (ASRF) é uma técnica eficaz e segura no manejo invasivo da CMHO. Proporciona redução significativa do gradiente intraventricular com melhora da classe funcional e manutenção de resultados no curto prazo de seguimento. Septos mais espessos mostraram correlação com maiores reduções de gradientes no intraprocedimento, mas não houve redução da espessura septal no seguimento de seis meses.

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Editorial

Ablação Septal por Radiofrequência na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva: Papel da Imagem na Avaliação de Espessura Septal e Redução de Gradiente

Alexandre Costa Souza et al. Marcus Vinicius Silva Freire de Carvalho

A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é uma patologia de origem genética caracterizada por acentuada hipertrofia miocárdica, além de fibrose de extensão variável. A obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (OVSVE) é uma condição anatômica de comportamento dinâmico, podendo ocasionar sintomas como limitação ao esforço físico e redução da classe funcional, além de ser associada a casos de morte súbita.

A indicação de tratamento invasivo para redução do gradiente intraventricular ocorre em pacientes sintomáticos — refratários ao tratamento clínico — e com gradiente ≥ 50 mmHg. As terapêuticas intervencionistas comumente utilizadas para essa doença são a miectomia cirúrgica ou, de forma menos invasiva, a alcoolização de ramos septais da artéria coronária. Contudo, essas intervenções apresentam resultados muito variados descritos na literatura e ainda são utilizadas com pouca frequência na prática clínica.^,

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Relato de Caso

Insuficiência Mitral Importante e Disfunção Ventricular na Síndrome Hipereosinofílica: Relato de Caso

Marcel Pina Ciuffo et al. Lucas Mori Tais Araújo Ingrid Kowatsch Ana Clara Tude Rodrigues

Introdução

A síndrome hipereosinofílica (HES) representa um grupo de doenças hematológicas raras caracterizado pelo aumento do número de eosinófilos no sangue periférico. Uma vez ativados esses eosinófilos podem levar ao dano de tecidos e órgãos do hospedeiro. Geralmente os pacientes com HES apresentam sinais e sintomas dermatológicos, respiratórios e gastrointestinais. O acometimento do sistema cardiovascular é incomum e pode gerar graves consequências como insuficiência cardíaca, arritmias e fenômenos tromboembólicos.

Este artigo descreve um caso de doença endomiocárdica eosinofílica, também conhecida como síndrome de Loeffler, uma manifestação da HES caracterizada pelo dano cardíaco mediado por eosinófilos. Apesar do tratamento adequado e controle da doença hematológica, o paciente evoluiu com disfunção sistólica biventricular e insuficiência mitral (IM) importante.

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Review Article

Como Eu Faço Ultrassom Point-Of-Care para Avaliação de Dispneia

Adriana Brentegani et al. Fernando Arturo Effio Solis Milena de Paulis Marcelo Luiz Campos Vieira

Resumo

A dispneia é um sintoma comum e potencialmente grave, cuja abordagem diagnóstica tradicional, baseada em exame físico e exames complementares, pode apresentar limitações importantes. O ultrassom point-of-care (POCUS) consolidou-se como uma ferramenta eficaz para a avaliação rápida e precisa desse sintoma, tanto em ambiente ambulatorial quanto em contextos de emergência e terapia intensiva.

Este artigo apresenta um guia prático e ilustrado sobre a aplicação integrada do POCUS na avaliação da dispneia, com ênfase na diferenciação entre causas cardíacas e pulmonares. São descritas técnicas de aquisição de imagens cardíacas, pulmonares e venosas, os principais achados ultrassonográficos e um passo a passo de sua aplicação na prática clínica. O POCUS pulmonar tem demonstrado alta sensibilidade na detecção do diagnóstico diferencial de dispneia. Sua integração com a ecocardiografia e o ultrassom de membros inferiores permite, ainda, refinar o diagnóstico, identificando padrões clínicos específicos, como edema agudo de pulmão (EAP), tromboembolismo pulmonar (TEP) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

O uso estruturado do POCUS representa um avanço relevante no exame físico moderno, permitindo decisões clínicas mais rápidas e precisas à beira-leito. Sua adoção deve ser incentivada entre cardiologistas, intensivistas e profissionais que atuam em ambientes de cuidados críticos.

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Artigo Original

Avaliação da Concordância Interobservadores do Ultrassom à Beira do Leito na Análise da Congestão em Unidade de Terapia Intensiva Cardiovascular

Marina Petersen Saadi et al. Guilherme Pinheiro Machado Gustavo Paes Silvano João Pedro da Rosa Barbato … Renato Ferraz Almeida Fernando Luis Scolari Guilherme Heiden Telo Anderson Donelli da Silveira

Resumo

Fundamento:

A avaliação da congestão é fundamental para o manejo de pacientes com condições cardiovasculares, incluindo insuficiência cardíaca (IC). Métodos tradicionais frequentemente apresentam baixa sensibilidade, enquanto o ultrassom à beira do leito (point-of-care [POCUS]) oferece uma alternativa objetiva, imediata e mais acurada.

Objetivo:

Avaliar a concordância interobservador (IRR, do inglês Inter-rater reliability) das principais variáveis do POCUS utilizadas na análise da congestão hemodinâmica, pulmonar e venosa sistêmica.

Métodos:

Estudo prospectivo, de centro único, realizado entre janeiro e junho de 2023 em uma unidade de terapia intensiva cardiovascular (UTIC) no Brasil. Pacientes adultos foram submetidos a exames padronizados de POCUS. Três avaliadores treinados analisaram independentemente os seguintes parâmetros: ultrassonografia pulmonar (UP [linhas B]), pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (PEVE [razões E/A e E/e′]), medidas da veia cava inferior (VCI), fluxos venosos hepático e portal por Doppler, e escore Ultrassonográfico de Congestão Venosa modificado (VExUSm). A IRR foi analisada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (ICC).

Resultados:

Foram incluídos 23 pacientes, com idade mediana de 65 anos, submetidos a três exames POCUS independentes (69 avaliações no total). A UP e as medidas da VCI apresentaram excelente concordância interobersador (ICC: 0,903). Os fluxos venosos hepático e portal demonstraram boa concordância (ICC: 0,808 e 0,796, respectivamente). A graduação do VExUSm obteve a mais alta concordância (ICC: 0,957). A onda E apresentou excelente concordância (ICC: 0,934), enquanto a onda A e a velocidade do e′ mostraram concordâncias mais baixas (0,512 e 0,399, respectivamente). As razões E/e′ e E/A apresentaram concordância de moderada a boa (ICC: 0,662 e 0,852, respectivamente). A duração mediana dos exames foi de 10 minutos.

Conclusão:

As variáveis do POCUS apresentaram alta reprodutibilidade, especialmente a UP e o escore VExUSm. A reprodutibilidade da UP e do VExUSm foi superior à dos parâmetros de PEVE, sugerindo que esses métodos podem ser mais confiáveis do que medidas tradicionais como E/e′. Esses achados reforçam o uso do POCUS como ferramenta padronizada para avaliação da congestão. Estudos adicionais são necessários para validar seu valor prognóstico.

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Editorial

Impacto da Ansiedade em Pacientes Encaminhados à Ecocardiografia Transesofágica

Augusto Alberto da Costa Jr.

Nesta edição do ABC Imagem Cardiovascular, ressalta-se a ansiedade não apenas como fator na avaliação subjetiva da experiência dos pacientes durante procedimentos médicos invasivos (ecocardiografia transesofágica, ETE), mas também sua influência na quantidade de fármacos administrados para sedação durante o procedimento.

O estudo Impacto da Ansiedade em Pacientes Referendados ao Ecocardiograma Transesofágico realizado em instituição terciária, mostra análise detalhada de múltiplas características dos pacientes submetidos ao exame, sua influência na sedação, revisitando aspectos importantes para boa prática médica. Os resultados do estudo indicam que a ansiedade avaliada com indicadores de fácil implementação esteve presente em 62% dos pacientes. As tabelas de autoavaliação mostram percentuais de ansiedade leve em 40%, de grau moderado em 16% e de grau importante em 6%. Faz parte da vivência dos colegas ecocardiografistas que realizam exames transesofágicos o convívio com a ansiedade dos pacientes, em especial nos mais jovens.^,

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Original Article

Angiotomografia Computadorizada com Descarte Triplo Convencional e Parcialmente Sincronizada ao ECG com Cobertura da Aorta Abdominal: Comparação da Dose de Radiação e da Qualidade da Imagem

Pamela Bertolazzi et al. Carla Franco Greco Silva Leonardo Iunes Fernando Freitas de Oliveira … Fabio Payão Pereira Publio Cesar Cavalcanti Viana Isac Castro Natally Horvat José Arimateia Batista Araújo-Filho

Resumo

Fundamento:

A angiotomografia computadorizada (ATC) com descarte triplo (TRO; do inglês, triple rule-out) é um protocolo sincronizado ao eletrocardiograma (ECG) que permite a avaliação simultânea das artérias coronárias, da aorta torácica e das artérias pulmonares em um único exame. É especialmente útil para pacientes com risco baixo a moderado de síndrome coronariana aguda no pronto atendimento, particularmente quando dissecção aórtica e embolia pulmonar também são consideradas no diagnóstico diferencial.

Objetivo:

O presente estudo visou comparar, em termos de dose de radiação e qualidade da imagem, dois protocolos de TRO: totalmente sincronizado ao ECG (protocolo A) e parcialmente sincronizado ao ECG (protocolo B), ambos incluindo cobertura da aorta abdominal. Tal comparação de protocolos pode ser útil quando algoritmos de reconstrução iterativa não estiverem disponíveis e a transição manual entre em protocolos parcialmente sincronizados ao ECG for necessária.

Métodos:

A dose de radiação foi avaliada usando o produto dose-comprimento, a dose efetiva e a dose virtual. Os valores de atenuação foram medidos nas artérias coronárias e pulmonares, bem como na aorta descendente e abdominal. A qualidade da imagem e a conspicuidade dos vasos foram avaliadas por meio de uma escala Likert de 5 pontos.

Resultados:

Um total de 56 pacientes foi incluído. O protocolo B demonstrou exposição à radiação significativamente menor em comparação ao protocolo A em todas as métricas: mediana do produto dose-comprimento (1,1 mSv [intervalo interquartil: 0,9 a 1,1] versus 2,2 mSv [intervalo interquartil: 1,6 a 2,8]), dose efetiva (17,0 mSv [intervalo interquartil: 14,3 a 18,1] versus 32,6 mSv [intervalo interquartil: 24,4 a 42,7]) e dose virtual (16,2 [intervalo interquartil: 9,3 a 20,4] versus 34,7 [intervalo interquartil: 19,9 a 43,5]). Todas as diferenças foram estatisticamente significativas (p < 0,001). Não houve diferenças significativas nas medidas de atenuação ou na avaliação qualitativa das imagens entre os dois protocolos.

Conclusão:

A ATC com TRO parcialmente sincronizada ao ECG proporciona qualidade de imagem comparável à técnica totalmente sincronizada ao ECG, reduzindo significativamente a exposição à radiação, tornando-se uma alternativa mais eficiente em termos de dose de radiação, quando algoritmos de reconstrução iterativa não estiverem disponíveis e a transição manual for necessária.

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Editorial

Tomografia Computadorizada com Contagem de Fótons na Imagem Cardiovascular: Onde Estamos e o que Está por Vir

Paulo Savoia et al. Rodrigo Bello

A Angiotomografia Computadorizada (ATC) tem sido um recurso importante no diagnóstico cardiovascular há décadas. A melhoria contínua na aquisição rápida de dados, frequentemente com resolução espacial mais alta, consolidou o método como indispensável para o diagnóstico e manejo de diversas condições cardiovasculares, como aneurismas, dissecção aórtica e tromboembolismo pulmonar.^, O uso da ATC na imagem cardíaca e coronariana também conquistou território e relevância importantes.^, As técnicas de Tomografia Computadorizada (TC) vêm avançando significativamente desde sua introdução na medicina. Desde os detectores únicos, passando pelos tomógrafos helicoidais, tomógrafos multidetectores com pitch elevado, melhorias nos algoritmos de reconstrução, surgimento da tecnologia de dupla energia e, mais recentemente, a capacidade de adquirir imagens de todo o coração em apenas um batimento cardíaco com informação de todo o ciclo cardíaco, são marcos impressionantes. A Reserva de Fluxo Fracionado por TC (do inglês, FFR-CT) também é uma técnica muito promissora. O progresso, no entanto, apresenta certas desvantagens: a radiação ionizante continua sendo uma preocupação e, apesar das estratégias de redução como a modulação de dose, alguns exames cardiovasculares de ATC ainda apresentam níveis relativamente altos de radiação absorvida, especialmente aqueles com múltiplas séries, cortes extremamente finos e reconstruções retrospectivas de porções maiores do ciclo cardíaco. Seguindo essa tendência de melhorar a qualidade da imagem com a menor radiação ionizante possível, surgiu uma nova técnica complexa: a TC com Contagem de Fótons (PCCT, da sigla em inglês).

A maior distinção entre a TC convencional e a PCCT está nos detectores de raios X. O detector da TC convencional é baseado na recepção dos fótons de raios X que interagiram com o paciente, convertendo-os em fótons de luz (sistema indireto) e, em seguida, convertendo essa luz em sinais elétricos que, por fim, são transformados em sinais digitais. Esse sistema é chamado de Detector Integrador de Energia (EID, da sigla em inglês). Basicamente, quanto mais luz houver, mais raios X chegarão, além de menor interação/maior penetração nos tecidos do paciente. Não é possível diferenciar exatamente quantos raios X estão chegando nem os diferentes níveis de energia de cada fóton. Além disso, os septos entre cada um dos detectores também limitam a recepção de raios X.^, Por outro lado, os detectores da PCCT conseguem detectar separadamente cada fóton de raio X que chega e medir diretamente a energia de cada um desses fótons. Isso ocorre porque o detector da PCCT conta com uma camada de cristal de alta tensão, que realoca elétrons para cada fóton recebido, e o número de elétrons realocados é proporcional à energia de cada raio X. Os elétrons realocados geram um pulso elétrico que será finalmente convertido em sinal digital. Até mesmo fótons de menor energia podem ser detectados, melhorando a relação contraste-ruído da imagem. Trata-se de um sistema direto, em que não há septos entre os detectores. Ou seja, menos raios X são necessários (portanto, menor radiação) e é possível separar os raios X de acordo com sua energia, permitindo aplicações de reconhecimento tecidual (diferentes energias conhecidas tendem a interagir com diferentes tecidos conhecidos), funcionando como uma TC de dupla energia.^,

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Editorial

Ecocardiograma Intracardíaco: Estado Atual, Benefícios Clínicos e Horizontes Futuros

Renner Augusto Raposo Pereira et al. Daniel Moreira Costa Moura

O Ecocardiograma Intracardíaco (ICE, do inglês intracardiac echocardiogram) é uma técnica de imagem por ultrassom capaz de realizar visualização em tempo real e de alta qualidade das estruturas cardíacas e seus tecidos adjacentes, por meio de um cateter com transdutor introduzido diretamente nas câmaras do coração, habitualmente por via venosa transfemoral. Por permitir uma visualização direta e precisa da anatomia intracardíaca, o ICE tem sido cada vez mais usado para guiar intervenções estruturais e ablações por cateter de arritmias cardíacas, além de permitir a detecção imediata de complicações intraoperatórias.

As investigações clínicas iniciais se deram na década de 1960 com a avaliação de defeitos do septo interatrial; desde então, o ICE evoluiu consideravelmente. A introdução do transdutor phased-array, a adição da funcionalidade de Doppler colorido e o avanço dos sistemas de manipulação permitiram sua ampla aplicação clínica. A versão mais moderna do ICE phased-array conta com sensor de posição na ponta do cateter, possibilitando sua integração em tempo real com sistemas de mapeamento eletroanatômico tridimensional utilizados nas ablações complexas. A capacidade de movimentar o cateter com precisão, aliada à versatilidade de posicionamento, faz do ICE uma ferramenta valiosa para navegação anatômica e monitoramento em tempo real durante intervenções complexas.

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Múltiplos Aneurismas Coronarianos Idiopáticos

Alberto Vera et al. Virginia Álvarez

Apresentação de caso

Um paciente de 54 anos, sem histórico médico prévio, foi avaliado na clínica de cardiologia por dor torácica com características atípicas. Devido a uma probabilidade pré-teste de cardiopatia isquêmica de 20%, foi realizada tomografia computadorizada de coronárias, que evidenciou um aneurisma coronário (10 × 11 mm) desde a origem da artéria coronária direita (ACD) até o segmento médio (, seta branca; ). No segmento médio da ACD, havia trombose circunferencial parcial com estenose luminal de 50% ( e ; , asteriscos brancos). O restante da ACD não apresentou obstrução da artéria coronária. Também foi observado um aneurisma de 9 × 9 mm no tronco da artéria coronária esquerda, estendendo-se até a bifurcação e porção proximal da artéria coronária descendente anterior, sem lesões significativas ( e , setas brancas; ). Foi observado também um aneurisma de 5 × 6 mm na artéria circunflexa esquerda proximal, sem lesões coronárias significativas (, seta branca; ). Foi realizada ressonância magnética cardíaca sob estresse com regadenoson, que foi negativa para isquemia induzida. Sorologias e autoanticorpos, também solicitados, foram negativos. Optou-se por iniciar tratamento clínico com ácido acetilsalicílico e atorvastatina. Durante o acompanhamento de 6 meses, o paciente não apresentou desfechos coronários e permaneceu assintomático.

Um aneurisma coronariano é tipicamente definido como uma dilatação focal de uma artéria coronária que excede 1,5 vez o diâmetro de um segmento normal adjacente, enquanto a ectasia coronária se refere a uma dilatação difusa envolvendo pelo menos 50% do comprimento da artéria. Aneurismas coronarianos gigantes, embora raros, são classificados como aqueles com mais de 20 mm de diâmetro. Essa distinção é clinicamente significativa, visto que a ectasia representa um envolvimento mais extenso e generalizado da artéria, enquanto os aneurismas são focais e podem acarretar prognóstico e abordagem de tratamento diferentes.

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Como Eu Faço a Ecocardiografia Intracardíaca Durante a Ablação da Fibrilação Atrial

Simone Nascimento dos Santos et al. Benhur Davi Henz Maria Eduarda Leite da Silva Luiz Roberto Leite da Silva

Resumo

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais comum na prática clínica e está associada a complicações graves, como acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca. A prevalência da FA tem aumentado significativamente devido ao envelhecimento populacional e às comorbidades associadas. Além disso, os avanços tecnológicos — em especial a detecção da FA por meio de dispositivos vestíveis, como os relógios inteligentes — têm permitido um diagnóstico mais precoce. A ecocardiografia intracardíaca (EIC) é uma modalidade de imagem valiosa nos laboratórios de eletrofisiologia e hemodinâmica, com amplo respaldo na literatura.^– Desde os primeiros estudos realizados na Mayo Clinic,^, a EIC tornou-se rapidamente uma ferramenta indispensável para a avaliação da anatomia cardíaca. Essa técnica permite a visualização em tempo real do posicionamento dos cateteres, do contato com o tecido, da relação com substratos arritmogênicos e alvos de ablação, da formação de lesões e de possíveis complicações do procedimento. Diversos estudos recentes demonstraram os benefícios da EIC em ablações complexas, incluindo a redução do tempo de procedimento e da taxa de complicações — como menor risco de tamponamento cardíaco e mortalidade —, além de maiores taxas de sucesso (Ilustração Central).^– Procedimentos guiados por EIC são cada vez mais utilizados na prática clínica em diversos contextos. São considerados viáveis, seguros e associados à menor exposição à fluoroscopia — ou até mesmo à completa ausência de radiação, conforme adotado por vários grupos no Brasil e no exterior.^,– Este artigo apresenta um guia passo a passo do tipo “Como eu faço” sobre como realizar a EIC durante a ablação da FA.

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Avaliação da Função Ventricular Esquerda pelo MAPSE (Excursão Sistólica do Plano Anular Mitral): Principais Aplicações Clínicas

Andressa Alves de Carvalho et al. Wanessa Alves de Carvalho Luis Fabio Barbosa Botelho Marcelo Dantas Tavares de Melo

Resumo

A excursão sistólica do plano anular mitral (MAPSE), um parâmetro que pode ser obtido a partir da ecocardiografia transtorácica ou ressonância nuclear magnética (RNM), é capaz de refletir a função sistólica longitudinal do ventrículo esquerdo (VE), podendo se alterar de forma mais precoce que a fração de ejeção do VE (FEVE), estimada por métodos usuais. Além disso, também apresenta correlação com o strain global longitudinal (SGL), avaliado pelo speckle-tracking na ecocardiografia bidimensional. A importância da MAPSE se estende para a facilidade com que pode ser obtida e reproduzida, especialmente em pacientes com baixa qualidade de imagem, nos quais a FEVE e o SGL podem ser imprecisos. O objetivo desta revisão foi elucidar as evidências disponíveis na literatura sobre a MAPSE, que, apesar de sua utilidade aplicável no contexto de diversas doenças cardíacas, é um índice subutilizado na prática clínica.

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Relato de Caso

Volumosa Massa Heterogênea em Câmaras Direitas: Relato de Caso em Cardio-Oncologia

João Pedro Perfeito Frigo et al. Themissa Helena Voss

Resumo

O carcinoma de células renais (CCR) é um dos cânceres mais letais, frequentemente associado à formação de trombos tumorais (TT), uma extensão intravascular do tumor. Aproximadamente 4% a 10% dos pacientes com CCR apresentam TT, que pode atingir a veia renal (10% a 18%), a veia cava inferior (4% a 23%) e, raramente, o átrio direito (1%). Esses trombos geralmente acompanham tumores avançados, com metástases à distância, e refletem uma biologia agressiva. O tratamento é desafiador, especialmente em casos metastáticos, sendo a ressecção cirúrgica indicada na ausência de metástases. A anticoagulação permanece controversa devido à composição neoplásica dos TT. Relatamos o caso de um homem de 51 anos com CCR de células claras e metástases pulmonares e hepáticas, tratado com pazopanibe. O paciente apresentou insuficiência cardíaca direita e foi diagnosticado com TT extenso até o átrio direito, identificado por ecocardiograma transtorácico. Em estágio avançado e com deterioração clínica, optou-se por cuidados paliativos, evoluindo a óbito em poucas semanas. O diagnóstico de TT é crucial para definir o prognóstico e as estratégias terapêuticas. O ecocardiograma, combinado a técnicas avançadas de imagem, tem papel fundamental na diferenciação entre TT e tromboembolismo. Este caso ressalta a importância da abordagem multidisciplinar e de avanços tecnológicos para o manejo de condições complexas como o TT, visando diagnóstico precoce e redução de complicações.

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Artigo Original

Classificação do Tamanho da Comunicação Interatrial Segundo Parâmetros Ecocardiográficos e Sua Associação com o Quadro Clínico Em Pediatria

Lívia de Castro Ribeiro et al. Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva Henrique de Assis Fonseca Tonelli Adriana Furletti Machado Guimarães … Fátima Derlene da Rocha Araújo Zilda Maria Alves Meira Sandra Regina Tolentino Castilho Alan Alvarez Conde Lícia Campos Valadares

Resumo

Fundamento

Há poucos estudos que utilizam medidas ecocardiográficas lineares para classificação do tamanho da Comunicação Interatrial (CIA).

Objetivos

Investigar relação entre repercussão hemodinâmica da CIA e medidas da relação do diâmetro da CIA (MI/CIA) com diâmetro do anel mitral, bem como o diâmetro do septo interatrial (CIA/septo) e descrever pontos de corte que permitam classificar o tamanho do defeito.

Métodos

Estudo observacional, prospectivo, transversal, incluindo participantes com idade entre 1 mês e 18 anos, diagnosticados com CIA isolada. Repercussão hemodinâmica foi quantificada pela avaliação clínica, Z-escore do anel tricúspide (AT), avaliação subjetiva da dilatação de câmaras direitas, relação entre fluxos sistêmico e pulmonar (QP/QS) à ecocardiografia e estudada sua associação com medidas CIA/septo e MI/CIA. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Resultados

Trinta e cinco participantes, média de idade 6,3 anos, 69% feminino, média da CIA 13,5 mm. Houve correlação entre MI/CIA com a classificação clínica da CIA (Pearson:-0,61; p < 0,001), CIA/septo (Pearson:-0,80; p < 0,001), QP/QS (-0,76; p < 0,001). Houve correlação de CIA/septo com a classificação clínica da CIA (Pearson:0,56; p < 0,001), QP/QS (0,63; p = 0,001), avaliação subjetiva de câmaras direitas (0,62; p < 0,001) e fraca correlação com Z-escore do AT (0,35; p = 0,04). Pela curva de operação característica para variável estável de classificação da CIA, com base no tamanho subjetivo de câmaras direitas, revelou uma área de 0,85 para a razão CIA/septo (p = 0,001). O ponto de corte de 0,27 para CIA grande apresentou sensibilidade de 85%, especificidade de 86,7%, valor preditivo positivo (VPP) de 86%, negativo de 85,2%, razão de verossimilhança positiva de 6,39.

Conclusões

CIA/septo associou-se à repercussão hemodinâmica da CIA e mostrou-se útil na detecção de CIA grande.

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