Assistência Ambulatorial

ABC

Ponto de Vista

Cardiopatia Congênita no Adulto. Modelo para o Seguimento Clínico

Fernando Amaral et al. Geraldo Luiz Figueiredo Rafael B. Pavão Paulo Henrique Manso … Luis Gustavo Gali Danilo Tadao Wada André Schmidt

Após uma experiência inicial relatada neste Jornal em 2010 e uma análise mais detalhada publicada em 2020, agora há mais de 1.600 pacientes registrados em nossa clínica ambulatorial. Essa experiência adquirida ao longo de dezoito anos nos permitiu enfrentar diversas situações relacionadas à dinâmica da unidade e aos problemas individuais dos pacientes, as quais acreditamos serem úteis tanto para os responsáveis pelas novas unidades emergentes quanto para as já estabelecidas. Pacientes com cardiopatia congênita em adultos (CCA) apresentam uma prevalência de 4 a 6/1.000 indivíduos,^, e a maioria deles apresenta o perfil peculiar de uma doença de longa duração, frequentemente iniciada ao nascimento e frequentemente submetida a intervenção cardiovascular. O Dr. Joseph Perloff, em um artigo marcante de 1973, enfatizou que pacientes com CCA jamais seriam curados e que sequelas e resíduos após tratamento invasivo deveriam ser esperados na maioria deles. De fato, ao longo dos anos subsequentes, estudos demonstraram que a incidência de lesões residuais é quase uniforme, justificando a vigilância de rotina, exceto para uma minoria de indivíduos com lesões muito simples. Como a alta é rara, se espera que o número de pacientes aumente progressivamente, o que pode interferir no cuidado adequado. Quatro tópicos parecem ser cruciais para nós em relação ao seguimento e são brevemente relembrados a seguir.

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ABCIC

Editorial

Novas Ferramentas de Otimização do Manejo na IC: O Papel do POCUS no Consultório

Luiz Claudio Danzmann et al. Elisa Kalil Soraya Abunader Kalil

Uma reflexão sobre a congestão circulatória clínica e subclínica

O manejo da Insuficiência Cardíaca (IC) foi aprimorado nos últimos 20 anos, sobretudo pelos avanços nos métodos diagnósticos e nas estratégias de descongestão circulatória. O manejo clínico com múltiplas opções medicamentosas demonstrou eficácia na redução de sintomas, das taxas de eventos de descompensação da IC, dos índices de mortalidade e na melhora de marcadores substitutos de eventos clínicos, como, por exemplo, a Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE). No acompanhamento da IC, a necessidade de detecção e seguimento da congestão circulatória justifica-se por sua forte associação com a ativação da resposta neuro-humoral e inflamação sistêmica, refletindo na piora progressiva da IC (“worsening heart failure“) e, consequentemente, na maior incidência de eventos clínicos.

Mas, quais seriam as evidências de estratégias de descongestão com diuréticos na redução de desfechos duros? No cenário ambulatorial, o ensaio clínico STRONG-HF é um bom exemplo. Comparando-se a estratégia de otimização intensiva versus tratamento usual para IC após a alta hospitalar, demonstrou-se que o grupo com as visitas mais frequentes e para manejo mais intensivo obteve redução de risco absoluto de 8,1% (15,2% vs. 23,3%, P=0,0021) no desfecho combinado de mortalidade geral e ou hospitalização por IC em 180 dias de seguimento. A redução estatisticamente significativa dos sinais clínicos de congestão, concomitante à diminuição de 27% nos níveis de Peptídeos Natriuréticos (PN) ao final de três meses, configurou a prova de conceito da relação entre a descongestão e o benefício clínico. Essa evidência reforça a necessidade da detecção da congestão subclínica, principalmente na fase vulnerável da IC, que consiste no período entre um e três meses após uma hospitalização por IC, período em que a maioria dos eventos potencialmente preveníveis ocorrem.

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ABC

Carta Científica

Telemedicina em Cardiologia para Seguimento Ambulatorial de Pacientes com Alto Risco Cardiovascular em Reposta à Pandemia de COVID-19

Henrique Turin Moreira et al. Gustavo Jardim Volpe Uebe Chade Rezek Pedro Cunha de Mendonça … Gustavo Corrêa de Almeida Teixeira Bruno Moreira dos Santos Anna Paula Gonçalves Olivieri Ana Julia Abbud Chierice Henrique Zanqueta Monteiro Natanael Mendes de Araújo Benedito Carlos Maciel Antonio Pazin Filho André Schmidt

Introdução

A COVID-19, doença infeciosa causada pelo novo tipo de coronavírus (SARS-Cov-2), apresenta evolução clínica geralmente benigna, embora possa levar à síndrome respiratória aguda grave. Dentre fatores de risco para quadros graves desta doença destacam-se idade avançada e comorbidades como hipertensão, diabetes e outras doenças cardiovasculares.

Em resposta à epidemia de COVID-19, o volume de atendimentos clínicos eletivos tem sido reduzido. Embora pudesse haver expectativa de aumento de eventos cardiovasculares como efeito indesejado dessa reorganização do sistema de saúde, alguns relatos sugerem uma possível redução desses desfechos em países com alta incidência de COVID-19. Contudo, fatores associados a essa diminuição ainda não estão bem estabelecidos.

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ABC

Editorial

Estamos Cuidando Bem dos Nossos Pacientes e dos Nossos Médicos?

Gilson Soares Feitosa

A análise metódica e bem estruturada de Marcolino et al. no artigo “Satisfação de médicos dos serviços de urgência com o cuidado às doenças cardiovasculares na Região Ampliada Norte de Minas Gerais”, neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, salienta de maneira inconteste problemas importantes a serem resolvidos na assistência médica em nosso país.

Dirigido a ambiente circunscrito do nosso território, muito provavelmente se reproduziria em várias outras regiões, até com índice de desenvolvimento humano maior, como é facilmente observável na prática médica cotidiana de quase todas as cidades brasileiras. Notadamente no que concerne ao atendimento de urgência/emergência em geral e, em especial, de problemas cardiovasculares. Nesses, o assunto se agrava pelo frequente atrelamento de bom atendimento com a sua presteza, para ser efetivo.

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IJCS

Original Article

A Pressão Arterial dos Pacientes Está Sendo Medida Rotineiramente nos Consultórios Médicos?

Israel Guilharde Maynarde et al. Thiago Veiga Jardim Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Ana Luiza Lima Sousa … Andrey Rocha Rocca Bruna Yana de Carvalho Lin Natália Mirelle Carrijo dos Santos Diogo Pereira Santos Sampaio Xênia Larissa Motta Serafim Paulo Cesar Brandao Veiga Jardim

Resumo

Fundamentos:

A medida da pressão arterial é recomendada em toda avaliação médica, independente da especialidade. É um procedimento simples e de fácil realização, mas frequentemente negligenciado e realizado de forma incorreta.

Objetivo:

Avaliar se a medida da pressão arterial estava sendo realizada rotineiramente e comparar os valores encontrados por medida rotineira em consulta ambulatorial às medidas realizadas, seguindo a técnica adequada.

Métodos:

Estudo transversal e observacional que incluiu pacientes adultos (> 18 anos) atendidos nos ambulatórios de especialidades clínicas e cirúrgicas de um hospital universitário. Os sujeitos responderam a questionário específico e, em seguida, foram submetidos a três medidas de pressão arterial, seguindo as recomendações das diretrizes vigentes, por equipe treinada. Seguiram para o atendimento ambulatorial e após o término, foi verificado em prontuário se a pressão arterial foi aferida e, em caso positivo, anotou-se o valor desta aferição.

Resultados:

Foram selecionados consecutivamente 129 pacientes com idade média de 53 anos (± 15,92) e predomínio do sexo feminino (61,2%). A maioria foi atendida em especialidades clínicas (70,5%) e 49,6% referiram diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica. A pressão arterial não foi aferida em 38,8% dos atendimentos, sendo mais frequente nas especialidades cirúrgicas (72,5% vs. 27,5%; p < 0,001). O diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica não influenciou na chance de um paciente ter sua pressão aferida (p = 0,082). Não houve diferença entre a pressão arterial aferida pelos pesquisadores e aquelas realizadas em consulta (118 mmHg vs. 117 mmHg; p = 0,651; 72 mmHg vs. 75 mmHg; p = 0,055).

Conclusões:

A pressão arterial dos pacientes não foi aferida em um grande número de atendimentos, principalmente nos ambulatórios de especialidades cirúrgicas.

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ABC

Artigo de Pesquisa

Avaliação de Estratégias para Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Normal no Ambulatório

Antonio José Lagoeiro Jorge et al. Maria Luiza Garcia Rosa Mario Luiz Ribeiro Luiz Claudio Maluhy Fernandes … Monica Di Calafiori Freire Dayse Silva Correia Patrick Duarte Teixeira Evandro Tinoco Mesquita

Fundamento:

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal é a forma mais comum de insuficiência cardíaca e seu diagnóstico é um desafio na prática ambulatorial.

Objetivo:

Descrever e comparar duas estratégias, derivadas dos algoritmos do Consenso Europeu de Diastologia para diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal.

Métodos:

Estudo transversal com 166 pacientes (67,9 ± 11,7 anos, 72% mulheres) ambulatoriais consecutivos. As estratégias para confirmar insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foram estabelecidas de acordo com os critérios do Consenso Europeu de Diastologia. Na estratégia 1, utilizamos dados do eco Doppler tecidual e eletrocardiograma; na estratégia 2, incluímos o peptídeo natriurético tipo B.

Resultados:

Na primeira estratégia, os pacientes foram classificados em grupos, de acordo com a relação E/E’: GI se E/E’ > 15 (n = 16; 9%); GII se E/E’ 8 a 15 (n = 79; 48%); e GIII se E/E’ < 8 (n = 71; 43%). Insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada no GI e excluída no GIII. No GII, parâmetros do eco Doppler tecidual (volume do átrio esquerdo indexado ≥ 40 mL/m²; massa do ventrículo esquerdo indexado > 122 para mulheres e > 149 g/m² para homens) e do eletrocardiograma (fibrilação atrial) foram analisados, confirmando insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal em mais 33 pacientes, totalizando 49 (29%). Na estratégia 2, utilizando o peptídeo natriurético tipo B, os pacientes foram divididos em três grupos. O GI (peptídeo natriurético tipo B > 200 pg/mL) foi formado por 12 pacientes e a insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada todos eles. O GII (peptídeo natriurético tipo B de 100 a 200 pg/mL) foi formado por 20 pacientes com volume do átrio esquerdo indexado > 29 mL/m², ou massa do ventrículo esquerdo indexado ≥ 96 g/m² para mulheres ou ≥ 116 g/m2 para homens, ou E/E’ ≥ 8 ou eletrocardiograma com fibrilação atrial, e o diagnóstico confirmado em 15 deles. O GIII (peptídeo natriurético tipo B < 100 pg/mL) contou com 134 pacientes; utilizando os parâmetros do GII, a insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal foi confirmada em 26 pacientes. O emprego do peptídeo natriurético tipo B na estratégia 2 adicionou mais quatro casos de insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (8%) em relação à estratégia 1.

Conclusão:

A associação entre peptídeo natriurético tipo B e dados do eco Doppler tecidual é superior à utilização isolada desses parâmetros. O peptídeo natriurético tipo B pode ser útil para identificar pacientes que tenham sido excluídos do diagnóstico de insuficiência cardíaca na avaliação com eco Doppler tecidual.

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