Angiografia por Tomografia Computadorizada – ABC CARDIOL

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Gás Ectópico: Um Sinal de Potencial Infecção de Endoprótese Aórtica Antes do Surgimento de Sintomas

Hongliang Li et al. Ying Zhao Qingyu Ji

Introdução

A infecção da endoprótese da aorta abdominal (EAA) é a complicação mais temida do reparo endovascular da aorta (EVAR) para aneurisma da aorta abdominal (AAA), com taxas de mortalidade relatadas de até 51,8%. Metanálises recentes enfatizam que, apesar dos avanços na técnica cirúrgica, o prognóstico da infecção da EAA permanece ruim devido ao diagnóstico tardio e à complexidade da explantação da endoprótese.^, O manejo da infecção da EAA é significativamente dificultado pela latência diagnóstica. Atualmente, a angiotomografia computadorizada (angioTC) é geralmente reservada para avaliação somente após o início dos sintomas infecciosos. Embora o exsudato periprotético e o gás ectópico sejam considerados características radiográficas marcantes, esses sinais são frequentemente sutis e diminutos durante os estágios iniciais, pré-sintomáticos, da infecção, tornando-os facilmente negligenciados. Apresentamos um caso em que um radiologista detectou gás ectópico periprotético diminuto por meio de tomografia computadorizada de alta resolução durante uma angioTC de rotina de acompanhamento, cinco dias antes do início dos sintomas infecciosos, alertando assim os médicos para a possibilidade de infecção da EAA. Com base neste caso, destacamos o valor crítico da tomografia computadorizada de alta resolução na identificação precoce de gás ectópico. Além disso, pretendemos demonstrar como o pós-processamento avançado — especificamente a renderização de volume (RV) e a renderização hiper-realista (RHR) — aprimora a visualização da infecção da EAA, permitindo assim o monitoramento longitudinal da progressão da infecção.

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Artigo Original

Placas Vulneráveis Detectadas por TC Cardíaca e Risco de Infarto Agudo do Miocárdio Futuro: Valor Preditivo dos Escores CAC e do Índice de Carga Inflamatória

Sefa Erdi Ömür et al. Emin Koyun Gökhan Cabri

Resumo

Fundamento

A angiotomografia computadorizada (ATC) é amplamente utilizada como modalidade básica não invasiva para avaliar a doença arterial coronariana. O índice de carga inflamatória (IBI Inflammatory burden index) é um indicador de inflamação sistêmica que reflete o estado inflamatório. Ainda é difícil determinar o alto risco de infarto agudo do miocárdio (IAM) futuro em pacientes com placa detectada pela angiotomografia.

Objetivo

Este estudo teve como objetivo avaliar a eficácia dos escores de Cálcio da Artéria Coronária (CAC) e IBI na predição do risco de IAM entre pacientes submetidos à ATC para dor torácica. Buscamos avaliar o valor preditivo individual e combinado desses índices, determinar seus valores de corte ideais e comparar o risco de IAM entre grupos de pacientes com diferentes escores CAC e IBI. Também objetivamos avaliar o papel potencial desses marcadores na identificação de “pacientes vulneráveis” com alto risco de eventos cardiovasculares futuros.

Métodos

Este estudo retrospectivo incluiu 1.235 pacientes submetidos à ATC devido à dor torácica e acompanhados por 3 anos (2,8-3,4). Os pacientes foram categorizados em três modelos com base em seus escores CAC e IBI. O desfecho primário foi a ocorrência de IAM durante o período de acompanhamento. A significância estatística foi estabelecida em p < 0,05 para todas as análises.

Resultados

Pacientes que apresentaram IAM apresentaram escores de IBI e CAC significativamente mais altos em comparação com aqueles sem ISM. A análise de regressão logística identificou o escore de CAC e o IBI como preditores independentes de ISM. A análise ROC determinou os valores de corte ideais para IBI (128) e CAC (102) na predição de IDM. A análise de Kaplan-Meier revelou um gradiente significativo no risco de IAM entre os três modelos, com o maior risco observado em pacientes com altos escores de IBI e CAC.

Conclusão

A combinação dos escores IBI e CAC proporciona melhor estratificação de risco para a previsão de IAM futuro (placa vulnerável) em pacientes com placa detectada por angiotomografia. Essa abordagem pode facilitar estratégias de tratamento mais específicas para pacientes de alto risco.

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Editorial

Tomografia Computadorizada com Contagem de Fótons na Imagem Cardiovascular: Onde Estamos e o que Está por Vir

Paulo Savoia et al. Rodrigo Bello

A Angiotomografia Computadorizada (ATC) tem sido um recurso importante no diagnóstico cardiovascular há décadas. A melhoria contínua na aquisição rápida de dados, frequentemente com resolução espacial mais alta, consolidou o método como indispensável para o diagnóstico e manejo de diversas condições cardiovasculares, como aneurismas, dissecção aórtica e tromboembolismo pulmonar.^, O uso da ATC na imagem cardíaca e coronariana também conquistou território e relevância importantes.^, As técnicas de Tomografia Computadorizada (TC) vêm avançando significativamente desde sua introdução na medicina. Desde os detectores únicos, passando pelos tomógrafos helicoidais, tomógrafos multidetectores com pitch elevado, melhorias nos algoritmos de reconstrução, surgimento da tecnologia de dupla energia e, mais recentemente, a capacidade de adquirir imagens de todo o coração em apenas um batimento cardíaco com informação de todo o ciclo cardíaco, são marcos impressionantes. A Reserva de Fluxo Fracionado por TC (do inglês, FFR-CT) também é uma técnica muito promissora. O progresso, no entanto, apresenta certas desvantagens: a radiação ionizante continua sendo uma preocupação e, apesar das estratégias de redução como a modulação de dose, alguns exames cardiovasculares de ATC ainda apresentam níveis relativamente altos de radiação absorvida, especialmente aqueles com múltiplas séries, cortes extremamente finos e reconstruções retrospectivas de porções maiores do ciclo cardíaco. Seguindo essa tendência de melhorar a qualidade da imagem com a menor radiação ionizante possível, surgiu uma nova técnica complexa: a TC com Contagem de Fótons (PCCT, da sigla em inglês).

A maior distinção entre a TC convencional e a PCCT está nos detectores de raios X. O detector da TC convencional é baseado na recepção dos fótons de raios X que interagiram com o paciente, convertendo-os em fótons de luz (sistema indireto) e, em seguida, convertendo essa luz em sinais elétricos que, por fim, são transformados em sinais digitais. Esse sistema é chamado de Detector Integrador de Energia (EID, da sigla em inglês). Basicamente, quanto mais luz houver, mais raios X chegarão, além de menor interação/maior penetração nos tecidos do paciente. Não é possível diferenciar exatamente quantos raios X estão chegando nem os diferentes níveis de energia de cada fóton. Além disso, os septos entre cada um dos detectores também limitam a recepção de raios X.^, Por outro lado, os detectores da PCCT conseguem detectar separadamente cada fóton de raio X que chega e medir diretamente a energia de cada um desses fótons. Isso ocorre porque o detector da PCCT conta com uma camada de cristal de alta tensão, que realoca elétrons para cada fóton recebido, e o número de elétrons realocados é proporcional à energia de cada raio X. Os elétrons realocados geram um pulso elétrico que será finalmente convertido em sinal digital. Até mesmo fótons de menor energia podem ser detectados, melhorando a relação contraste-ruído da imagem. Trata-se de um sistema direto, em que não há septos entre os detectores. Ou seja, menos raios X são necessários (portanto, menor radiação) e é possível separar os raios X de acordo com sua energia, permitindo aplicações de reconhecimento tecidual (diferentes energias conhecidas tendem a interagir com diferentes tecidos conhecidos), funcionando como uma TC de dupla energia.^,

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Review Article

Como eu Faço a Análise Funcional na Angiotomografia: Perfusão Miocárdica e FFRct

Gustavo Corrêa de Almeida Teixeira et al. Bruno Vicente Gomes de Castro Douglas Carli Silva Tiago Magalhães

Resumo

A angiotomografia de coronárias é um método não invasivo eficaz para detectar doença aterosclerótica, especialmente em pacientes sintomáticos com baixa a moderada probabilidade de doença. Embora tenha boa acurácia na detecção de obstruções, sua relação com a gravidade funcional das lesões é limitada. Visando a uma avaliação mais precisa, a avaliação anatômica pode ser associada à perfusão miocárdica por tomografia computadorizada (PMTC) e à reserva de fluxo fracionada coronariana derivada da tomografia (FFRct). A PMTC, avalia a perfusão miocárdica e permite identificar áreas de isquemia. A FFRct, que avalia a significância hemodinâmica das estenoses, mostrou alta acurácia e pode reduzir a necessidade de cateterismos (CATEs) invasivos (Figura Central). O protocolo para a aquisição de imagens e a interpretação são essenciais para garantir resultados confiáveis e para o manejo adequado dos pacientes com doença arterial coronariana.

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Relato de Caso

Rara Apresentação de Anomalia Congênita Anatômica de Artérias Coronárias em Exame de Angiotomografia

Marcello Zapparoli et al. Alexandre Alessi Franco Camargo Zapparoli Mateus Rodrigues Alessi

Introdução

A origem anômala das artérias coronárias representa um grupo heterogêneo de alterações na origem e trajeto destes vasos, variando desde as mais comuns, assintomáticas e de baixo risco, às mais raras e de maior risco que eventualmente podem ser sintomáticas ou ter como primeira manifestação morte súbita.^, Sua prevalência corresponde a 1,3% dos pacientes submetidos à angiografia coronária, mas esse número pode ser maior dependendo do método diagnóstico e da população selecionada, representando a segunda maior causa de morte súbita em atletas jovens, atrás apenas da cardiomiopatia hipertrófica.^,

Dentro desse grupo, as anomalias de coronária que apresentam óstio único estão presentes em uma menor parte da população, cerca de 0,004% a 0,098%. Na maioria das vezes apresentam-se de forma assintomática, mas podem se manifestar com dor torácica, dispneia, palpitação, infarto de miocárdio e morte súbita.^, A apresentação desta anomalia tem pior prognóstico na presença de trajeto do vaso interarterial (entre a aorta e tronco pulmonar), ângulo de origem agudo e na presença de placa aterosclerótica, alteração essa que tem maior incidência em vasos anômalos, visto o maior estresse na parede arterial.^, Além de se apresentarem de forma isolada, podem ainda estar associadas a outras alterações como fístulas cardíacas ou à valva aórtica bicúspide.

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Relato de Caso

Uma Veia em Ponte Conectando o Átrio Esquerdo e o Seio Coronário: Resultados da Angiotomografia Computadorizada de Coronárias

Sercan Şahin et al. Nilgün Işıksalan Özbülbül

Introdução

Até anos recentes, a imagem do sistema venoso coronário era ofuscada pela imagem das artérias coronárias. No entanto, nos últimos tempos, a importância da imagem do sistema venoso coronário aumentou acentuadamente, particularmente devido ao seu papel fundamental em diversos procedimentos de cardiologia intervencionista. Essas intervenções abrangem uma vasta gama de tarefas, incluindo estimulação ventricular esquerda, mapeamento e ablação de arritmias e cardioplegia retrógrada. Esses procedimentos são facilitados pela utilização do potencial do seio coronário (SC). Como resultado, compreender a anatomia e as anomalias do SC é de suma importância, e a angiotomografia computadorizada de coronárias (ATCC) tem se mostrado valiosa para atingir esse objetivo.

No presente relato de caso, apresentamos uma anomalia venosa cardíaca extraordinária: uma veia em ponte que conectava o átrio esquerdo ao SC com dor torácica inespecífica. Acreditamos que este caso serve como um exemplo ilustrativo para a compreensão de anomalias vasculares venosas raramente observadas, ao mesmo tempo que dá uma contribuição valiosa para a literatura existente por meio da utilização de imagens claras e diretas de ATCC.

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Review Article

Angiotomografia Coronariana em Assintomáticos: Já Temos Evidências para Sua Utilização?

Resumo

As doenças cardiovasculares (CVs) são a principal causa de morte no mundo e têm manejo clínico complicado por três aspectos fisiopatológicos principais: a) longo período de instalação, com início da doença muitas décadas antes do evento clínico; b) curso clínico silencioso; c) patogênese multifatorial e heterogênea entre diferentes subgrupos humanos. A Angio TC Coronariana (ATCC) é a melhor ferramenta disponível para diagnóstico e fenotipagem da doença arterial coronariana (DAC), seja ela obstrutiva ou não obstrutiva. Isso permite o diagnóstico precoce e o acompanhamento da doença, fundamentais para decisão de quem deve ser tratado, a titulação terapêutica e o aumento da aderência ao tratamento clínico. O diagnóstico precoce e preciso em medicina geralmente resulta em melhores desfechos clínicos.

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Editorial

Refinando o Risco Cardiovascular: Olhando Abaixo da Superfície do Cálcio

Nick S. Nurmohamed et al. Catherine Cantlay Alfateh Sidahmed Andrew D. Choi

A doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA) é uma doença sistêmica iniciada por um influxo endotelial de partículas lipídicas, incluindo lipoproteínas de baixa densidade (LDL), com subsequente ativação endotelial via recrutamento local de células inflamatórias. Esse processo local– desencadeado pela exposição determinada pela idade a fatores de risco da DCVA genéticos, ambientais e de estilo de vida– é o primeiro passo de um processo que levará a um estado inflamatório sistêmico crônico e de baixo grau. A exposição prolongada do endotélio aos fatores de risco DCVA e este estado inflamatório aumentará o número de placas vulneráveis e pode eventualmente levar à ruptura da placa resultando em eventos DCVA.

Vários esforços têm se concentrado em medir a inflamação sistêmica e endotelial. Ridker et al. mostraram que os níveis de proteína C-reativa (PCR) foram positivamente associados a eventos futuros de DCVA. Ensaios subsequentes, incluindo a justificativa para o uso de estatinas na prevenção: um ensaio de intervenção avaliando a rosuvastatina (JUPITER), provaram a existência de um importante componente de inflamação residual segmentável (posteriormente denominado inflamassoma NLRP3) através do tratamento com rosuvastatina. Na imagem, os pesquisadores do Framingham Heart Study foram os primeiros a mostrar que os volumes de gordura pericárdica e visceral de tomografias computadorizadas sem contraste estavam associados a níveis aumentados de marcadores inflamatórios como PCR e IL-6 como fatores de risco independentes para DCVA. Usando angiografia por TC coronária (ATCC), descobriu-se que a medição da densidade do tecido adiposo pericoronário (DTAP) – semelhante à inflamação da gordura perivascular – forneceu valor discriminatório adicional para prever eventos de DCVA, independentemente das características da placa inflamatória de alto risco.

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Relato de Caso

Diagnóstico de Anomalia Coronariana da Artéria Circunflexa com Trajeto Retroaórtico por meio do Ecocardiograma Transtorácico (RAC Sign) e Confirmação pela Angiotomografia de Artérias Coronárias: Série de Casos

Raul Serra Valério et al. Alfredo A. Eyer Rodrigues Carlos Eduardo Suaide Silva Marly Uellendahl Luciano de Figueiredo Aguiar Filho

Introdução

A anomalia congênita das artérias coronárias (ACAA) é uma condição relativamente rara, que apresenta prevalência populacional estimada em 0,21% a 5,79%.

A ACAA apresenta amplo espectro de variações e pode ser classificada em anomalias de origem e trajeto, anomalias intrínsecas e anomalias de destino.^,Dentro desse espectro da ACAA, a que se destaca pela maior prevalência, estimada em 0,3% a 0,8%, é a origem anômala da artéria circunflexa (ACx) no seio coronariano direito (SCD).

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Editorial

Está na Hora da Angiotomografia de Coronárias ser Incorporada ao SUS

Nilson Tavares Poppi

Na avaliação dos pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável, também chamada síndrome coronária crônica (SCC), os exames subsidiários são utilizados tanto para fins diagnósticos quanto prognósticos.^, Atualmente, temos disponíveis opções anatômicas (coronariografia e angiotomografia das coronárias) e funcionais (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, estudos de perfusão miocárdica de estresse e repouso por cintilografia, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitrons). A coronariografia, padrão-ouro, é considerada invasiva, sendo reservada para os pacientes clinicamente mais graves, ou com achados de pior prognóstico nos exames não invasivos, quando a revascularização miocárdica é considerada ou planejada.

A escolha pelo método diagnóstico mais apropriado é uma etapa importante e desafiadora para o cardiologista na avaliação clínica em SCC. O primeiro passo para esta tomada de decisão, é o cálculo da probabilidade pré-teste (PPT) de DAC. Conforme recomendação das últimas diretrizes de SCC,^, os pacientes classificados como de alta PPT, devem receber o tratamento clínico medicamentoso e realizar exames para avaliação prognóstica. Na baixa PPT, a prioridade é iniciar pela busca de um diagnóstico alternativo mais provável do que DAC. Os pacientes com PPT calculada entre 15-85% estão na faixa intermediária, onde justamente os exames subsidiários são mais úteis e importantes para o diagnóstico. Além da acurácia diagnóstica e da PPT, a escolha ideal de um exame não invasivo depende das características clínicas dos pacientes, experiência local e disponibilidade dos testes. No Brasil, estima-se que até 80% da população dependa exclusivamente de atendimento médico pelo sistema público de saúde (SUS). Neste contexto de escassez e gerenciamento de recursos, médicos e gestores devem priorizar as opções mais custo-efetivas para o diagnóstico de DAC.

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Diagnóstico Tardio de Origem Anômala da Artéria Coronária Esquerda a Partir da Artéria Pulmonar em Mulher Oligossintomática

Carolina de Souza Galvão et al. Sterffeson Lamare Lucena de Abreu Magda Luciene de Sousa Carvalho José Eduardo da Cruz Sales Ana Bárbara Silva dos Santos Leite

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Correlação Angiotomográfica-Eletrocardiográfica na Síndrome de Wellens

Eduardo Kaiser Ururahy Nunes Fonseca et al. Nevelton Heringer Filho Marcelo L. Montemor Luiz Francisco Rodrigues de Ávila Carlos Eduardo Rochitte

A Síndrome de Wellens, também conhecida como “Síndrome da onda T da Coronária Descendente Anterior” foi descrita em 1982 pelo Dr. Henrick Joan Joost (Hein) Wellens, médico holandês que também contribuiu com a caracterização do mecanismo de reentrada na síndrome de Wolf Parkinson White.

Descrita originalmente durante a admissão hospitalar (60% à admissão e 40% no seguimento) de pacientes apresentando angina instável, foi caracterizada pela ocorrência de 2 padrões eletrocardiográficos, padrão A em 25% dos pacientes e B em 75% dos pacientes.

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Angiotomografia Coronariana Torna-se o Centro das Atenções e Aqui está o Porquê

Illan Gottlieb et al. Marcio Sommer Bittencourt Carlos Eduardo Rochitte João L. Cavalcante

Max Planck disse certa vez que “Uma nova verdade científica não triunfa quando se convence seus oponentes e os faz verem a luz, mas sim porque seus oponentes finalmente morrem, e uma nova geração cresce e está familiarizada com ela”. Em seus primórdios, a angiotomografia coronariana (ATC) foi acusada de ter precisão muito baixa para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva para ser usada na prática clínica. Na última década, avanços técnicos importantes, como maior cobertura axial (de 2 cm a 16 cm) e melhor resolução temporal, possibilitaram que a ATC se tornasse de longe o método de imagem não invasivo mais preciso para o diagnóstico de DAC obstrutiva, com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95% e 90%, respectivamente.

Em seguida, a ATC foi responsabilizada por expor os pacientes a doses de radiação muito altas, o que justificou o surgimento de algumas diretrizes da sociedade para detalhar isso de maneira específica e limitar seu uso. Naquela época, a ATC expunha os pacientes a doses que variam de 20 a 25 mSV, enquanto a TC de abdome trifásica expunha os pacientes a 30 a 40 mSv e os exames de perfusão miocárdica cintilográfica com tálio utilizavam até 40 mSv. Em 2018, a exposição à radiação da ATC caiu para bem abaixo de 5 mSv (os centros clínicos mais avançados usam muito menos), uma fração da dose usada nos exames de perfusão miocárdica com a MIBI tetrofosmina. Então a onda de custo-eficácia veio com as sociedades que justificadamente exigiam uma prova de que a ATC oferecia mais valor a um custo aceitável em comparação com outras modalidades de imagem, e a ATC mais uma vez provou ser mais custo-efetiva do que outras modalidades. Embora seja difícil encontrar estudos de custo-efetividade comparados a exames nucleares com testes ergométricos de ECG, fornecer um melhor desempenho de diagnóstico não é mais suficiente. Mais recentemente, essa estratégia foi colocada em discussão em estudos clínicos randomizados de grande porte que comparavam a ATC com o padrão de atendimento na investigação de suspeita de DAC, tanto no cenário agudo quanto no ambulatorial.^–

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Fístulas Coronárias Duais Simultâneas

Ioannis Ntalas et al. John B. Chambers Júlia Karády Ronak Rajani

Um homem de 61 anos com diabetes mellitus tipo II foi encaminhado com falta de ar no esforço. Na auscultação, havia sopro sistólico de ejeção contínua na borda esternal superior esquerda. O ecocardiograma transtorácico mostrou um vaso dilatado na parede aórtica na visão do eixo longo paraesternal () e uma lesão esférica na visão apical de 4 câmaras (). Um estudo coronário de angiografia tomográfica calculada (TCCA) revelou uma artéria coronária direita dilatada e ectásica (ACD). Originava-se na aorta ascendente na posição das 12 horas e seguia um curso tortuoso em torno do sulco atrioventricular do lado direito antes de passar para o septo inferior basal drenando na base do ventrículo direito. Uma conexão fistulosa adicional poderia ser detectada entre a artéria descendente posterior do ACD e a artéria descendente anterior esquerda (fístula ADE-ACD) (, , ). Após um ecocardiograma normal de estresse com dobutamina, foi tomada a decisão de terapia médica contínua.

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Prevalência e Predição de Doença Arterial Coronariana Obstrutiva em Pacientes Submetidos a Cirurgia Valvar Primária

José Guilherme Cazelli et al. Gabriel Cordeiro Camargo Dany David Kruczan Clara Weksler … Alexandre Rouge Felipe Ilan Gottlieb

Resumo

Fundamento:

A prevalência de doença arterial coronariana (DAC) nos pacientes valvares é semelhante à da população geral, com associação usual aos fatores de risco tradicionais. Ainda assim, a busca por DAC obstrutiva é mais agressiva nos valvulopatas em pré-operatório, determinando a angiografia coronariana invasiva (ACI) a praticamente todos os pacientes adultos, uma vez que se acredita que a cirurgia de revascularização miocárdica deva ser associada à troca valvar.

Objetivos:

Avaliar a prevalência de DAC obstrutiva e identificar fatores a ela associados em adultos candidatos à cirurgia cardíaca primariamente valvar entre os anos de 2001 a 2014 no Instituto Nacional de Cardiologia (INC) e elaborar um modelo preditivo de DAC obstrutiva através de escore derivado de análise multivariada. A partir da estimativa da probabilidade pré-teste de DAC obstrutiva, espera-se melhor estratégia pré-operatória para cada paciente.

Métodos:

Estudo transversal avaliando 2.898 pacientes com indicação de cirurgia cardíaca por qualquer etiologia. Desses, foram estudados 712 pacientes valvopatas submetidos à ACI nos 12 meses anteriores à cirurgia. Diferenças com valor de p < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

Resultados:

A prevalência de DAC obstrutiva foi de 20%. Um modelo preditivo de DAC obstrutiva foi criado a partir de regressão logística multivariada, utilizando as variáveis idade, dor torácica, história familiar de DAC, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia, tabagismo e sexo masculino. O modelo demonstrou excelente correlação e calibração (R² = 0,98), além de ótima acurácia (ROC de 0,848; IC95% 0,817 – 0,879) e validação em diferente população valvar (ROC de 0,877; IC 95%: 0,830 – 0,923).

Conclusões:

É possível estimar DAC obstrutiva a partir de dados clínicos com elevada acurácia, o que pode vir a permitir estabelecer estratégias pré-operatórias de acordo com a probabilidade pré-teste individual, evitando a indicação indiscriminada de procedimentos desnecessários e invasivos, principalmente nos grupos de menor probabilidade de DAC obstrutiva. (Arq Bras Cardiol. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

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