Tomografia Computadorizada por Raios X – ABC CARDIOL

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Editorial

Angiotomografia Coronariana: Um Novo Paradigma para a Avaliação da Doença Arterial Coronariana no Sistema Único de Saúde?

Henrique Turin Moreira et al. Gustavo Jardim Volpe

Durante décadas, a Cardiologia buscou métodos não invasivos capazes de identificar pacientes com estenoses coronarianas significativas. Do teste ergométrico aos métodos de imagem sob estresse cardiovascular, consolidou-se o paradigma da isquemia miocárdica como elemento central para a estratificação prognóstica e a tomada de decisão na doença arterial coronariana (DAC). Nos últimos anos, contudo, o avanço tecnológico da tomografia computadorizada tornou possível visualizar de forma não invasiva a anatomia coronariana com qualidade até então reservada à cinecoronariografia invasiva. Para muitos, entretanto, o novo método parecia pouco compatível com o paradigma vigente, somando-se o receio de que a identificação anatômica de estenoses desencadeasse um reflexo óculo-estenótico e o consequente aumento das intervenções coronarianas.

As evidências seguiram, porém, curso bem diferente. Em pacientes sem DAC conhecida, grandes ensaios demonstraram que a angiotomografia coronariana (angioTC), como estratégia diagnóstica inicial, apresentava desempenho ao menos comparável ao dos testes funcionais e, em alguns estudos, associou-se à redução de eventos cardiovasculares.^, O temido aumento sustentado de angiografias invasivas e revascularizações também não se confirmou. Análises subsequentes revelaram que parte relevante dos benefícios decorria de mudanças no tratamento clínico, sobretudo da maior utilização de terapias preventivas após a identificação da aterosclerose coronariana. Em outro cenário clínico, entre pacientes já encaminhados à angiografia invasiva, a avaliação adicional com angioTC também se mostrou capaz de reduzir procedimentos invasivos e suas complicações.

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Artigo Original

Análise de Custo-Efetividade e Impacto Orçamentário da Angiotomografia de Artérias Coronárias do Sistema Único de Saúde Brasileiro

Isabela Bispo Santos da Silva Costa et al. Jorge A. Torreão Afonso Shiozaki Henrique Simão Trad … Luana Emanuelly Sinhori Lopes Marcio S. Bittencourt Miguel Antônio Moretti Silvio Henrique Barberato Carlos E. Rochitte

Resumo

Fundamento

A doença arterial coronariana (DAC) representa um grande ônus clínico e econômico para o sistema único de saúde (SUS). Embora a angiotomografia coronariana (AngioTc) tenha excelente acurácia diagnóstica, faltam análises de custo-efetividade (ACE) baseadas em dados nacionais.

Objetivo

Avaliar a custo-efetividade e o impacto orçamentário da incorporação da AngioTc como diagnóstico inicial para pacientes suspeita com DAC estável na perspectiva do SUS.

Métodos

Foram realizadas uma ACE e uma análise de impacto orçamentário (AIO), comparando a AngioTc com a angiografia coronariana invasiva (ACI) e com um painel de testes funcionais em pacientes com suspeita de DAC estável, assumindo um horizonte temporal de um ano para o ACE e cinco anos para o AIO. Os desfechos de efetividade incluíram a incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM), taxas de revascularização e hospitalizações. Análises de sensibilidade determinísticas e probabilísticas foram realizadas.

Resultados

A AngioTc mostrou-se custo-efetiva, reduzindo os custos relacionados ao IAM (R$610,18 vs. R$867,80), revascularização (R$1378,14 vs. R$1833,84) e hospitalização (R$602,86 vs. R$932,79), resultando em uma economia de R$329,93 por paciente. Em comparação com os testes funcionais, a AngioTc também reduziu os custos com IAM (R$610,18 vs. R$658,36), revascularização (R$1378,14 vs. R$1659,18) e hospitalização (R$602,86 vs. R$628,16). A AIO projetou uma economia acumulada para o SUS entre R$34,1 milhões e R$73 milhões ao longo de 5anos, dependendo do comparador e do cenário de difusão.

Conclusões

Os resultados sugerem que a utilização da AngioTC como exame inicial em pacientes com risco baixo a moderado de DAC no SUS pode representar uma alternativa economicamente favorável, com potencial para gerar economia de recursos em comparação com as estratégias analisadas.

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Relato de Caso

Uma Conexão Oculta: Artéria Circunflexa Esquerda Anômala Originando-se da Artéria Pulmonar Direita Revelada pela Tomografia Computadorizada Cardiovascular

Mubariz Ahmed Hassan et al. Ashraf Alzahrani Mohammad Mhanna Ola Abdelkarim … Rodrigo Bello Paulo Savoia Promporn Suksaranjit Kimberly Delcour

Introdução

As anomalias congênitas das artérias coronárias são condições incomuns, porém clinicamente significativas, que podem se manifestar em um amplo espectro, variando desde achados incidentais até isquemia miocárdica, arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca (IC) e morte súbita cardíaca (MSC). Em adultos, origens coronárias anômalas podem ser particularmente desafiadoras de reconhecer, pois os sintomas frequentemente são inespecíficos e podem se sobrepor a causas mais prevalentes de dor torácica, dispneia ou palpitações.

Em casos raros, uma artéria coronária pode originar-se da circulação arterial pulmonar, resultando em perfusão miocárdica dependente de fluxo colateral proveniente das demais artérias coronárias originadas da aorta, predispondo, assim, o miocárdio à instabilidade elétrica relacionada à isquemia. A imagem anatômica não invasiva desempenha papel fundamental no estabelecimento do diagnóstico definitivo, particularmente quando a angiografia convencional é inconclusiva.

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Relato de Caso

Massas Intracardíacas Recorrentes em Receptor de Transplante Cardíaco Ortotópico

Bilal Saeed et al. Natdanai Punnanithinont Shareef Mansour Paulo Savoia Promporn Suksaranjit

Introdução

À medida que a sobrevida em longo prazo melhora entre receptores de transplante cardíaco, complicações raras pós-transplante, incluindo massas intracardíacas, vêm sendo reconhecidas com maior frequência.

A dilatação grave do átrio esquerdo (AE) e as arritmias atriais podem contribuir adicionalmente para estase sanguínea e formação de trombos em receptores de transplante. Os trombos em AE nesses pacientes podem mimetizar massas neoplásicas e representam importantes desafios diagnósticos e terapêuticos. Entre os fatores contribuintes estão dilatação atrial, arritmias, material estranho e os componentes da tríade de Virchow, nomeadamente fluxo sanguíneo anormal, lesão endotelial e hipercoagulabilidade.^,

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Carta ao Editor

Valor Prognóstico do Índice de Carga Inflamatória (IBI) em Eventos Coronarianos

Luis Antonio Cavalcanti Matias et al. Pedro Pereira Tenório

Prezado Editor,

Lemos com grande interesse o artigo original intitulado “Placas Vulneráveis Detectadas por TC Cardíaca e Risco de Infarto Agudo do Miocárdio Futuro: Valor Preditivo dos Escores CAC e do Índice de Carga Inflamatória”. Gostaríamos de parabenizar os autores, Ömür et al., pela investigação oportuna sobre a integração de marcadores anatômicos e inflamatórios na predição de eventos coronarianos agudos.

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ABC

Artigo Original

Análise de Custo-Efetividade da Angiotomografia Coronária como Exame Preferencial na Investigação de Dor Torácica Estável na Saúde Suplementar no Brasil

Afonso Shiozaki et al. Jorge Torreão Isabela Bispo Santos da Silva Costa Anuncia Bouzas Suarez … Marcelo Tozatti da Silva Thiago Godoy de Oliveira Luana Emanuelly Sinhori Lopes Marcelo Eidi Nita Henrique Trad Carlos E. Rochitte

Resumo

Fundamento

A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade mundial. Estratégias que priorizem o diagnóstico precoce podem reduzir a incidência de complicações e custo relacionados.

Objetivo

Avaliar a custo-efetividade da angiotomografia coronariana (AngioTC) como estratégia de investigação inicial de dor torácica estável em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária de doença arterial coronariana (DAC) estável, em comparação com a angiografia coronariana invasiva (ACI).

Métodos

Foi realizada uma análise de custo-efetividade comparando AngioTC e ACI considerando dados da saúde suplementar brasileira. O modelo considerou os custos diretos dos exames diagnósticos, insumos, custo de internação por infarto e custo de revascularização miocárdica nas 5 regiões do Brasil. Foi realizada uma análise de impacto orçamentário referente à incorporação gradual da AngioTC ao longo de 5 anos, utilizando como população elegível um universo de 100.000 vidas.

Resultados

A análise de custo-efetividade com AngioTC comparada à ACI, estimada para uma população de 100.000 vidas, mostrou uma economia de R$ 1.021,00 por vida ou de R$ 102.069.703,00 ao final do quinto ano. Quando considerado o valor médio da AngioTC por região, observamos, na população de 100.000, por vida e em 5 anos, respectivamente, uma economia média de: R$ 1.226,00 e R$ 122.577.793,00 na Região Norte; R$ 1.460,00 e R$ 145.988.367,00 na Região Nordeste; R$ 1.625,00 e R$ 162.502.626,00 na Região Centro-Oeste; R$ 1.313,00 e R$ 131.270.230,00 na Região Sudeste; e R$ 1.043,00 e R$ 104.268.937,00 na Região Sul.

Conclusão

A AngioTC como estratégia inicial na investigação da dor torácica estável é custo-efetiva quando comparada à ACI e está associada à redução de custos significativos na saúde suplementar brasileira.

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Artigo Original

Panorama da Atuação Profissional em Tomografia e Ressonância Magnética Cardiovascular no Brasil

Isabela Bispo Santos da Silva Costa et al. Jorge Andion Torreão Juliano de Lara Fernandes Henrique Trad … Gabriela Liberato Roberto Sasdelli Neto Silvio Henrique Barberato Ibraim Masciarelli Pinto Tiago Senra

Resumo

Fundamento:

O diagnóstico por imagem não invasivo nas doenças cardiovasculares vem crescendo em números e relevância nos últimos anos, sendo importante para detecção precoce de doenças cardiovasculares. Há escassez de dados brasileiros sobre disponibilidade dos métodos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética cardiovascular (RMC).

Objetivo:

Este estudo avaliou a distribuição regional da prática profissional e da realização desses exames, correlacionando com dados populacionais e número de profissionais atuantes.

Métodos:

Foi feito um levantamento por meio de questionário online aplicado aos profissionais que laudam TC e RMC e comparado aos dados demográficos e número de exames realizados nos sistemas públicos e privados brasileiros.

Resultados:

Um total de 219 profissionais responderam ao questionário, sendo 139 (63,8%) do sexo masculino, 161 (73,9%) cardiologistas e 46 (21,1%) radiologistas. De acordo com a região, nota-se: Sudeste com 125 profissionais (57,3%), Nordeste com 35 (16,1%), Sul com 30 (13,8%), Centro-Oeste com 22 (10,1%) e Norte com 6 (2,8%). O perfil desses profissionais nas diferentes regiões do país é semelhante, não se observando diferenças estatísticas com relação à proporção de homens (p = 0,2451), cardiologistas (p = 0,1325), radiologistas (p = 0,4564), tempo de treinamento > 2 anos (p = 0,8519). O Sudeste apresentou o maior número absoluto de exames e a região Norte o menor número de exames.

Conclusão:

Os dados revelam disparidades estruturais no acesso à imagem cardiovascular no Brasil, no que se refere a números de profissionais e números de exames realizados. As diferentes realidades demográficas e econômicas nas regiões brasileiras estão em consonância com as discrepâncias regionais encontradas neste estudo.

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Editorial

"Triple Rule-Out": Incluir Aorta Abdominal Sem Culpa na Consciência?

Tiago A. Magalhães

“Menos é Mais – menos dose de radiação, mais segurança ao paciente”

A principal força do estudo está em sua proposta metodológica. Os autores selecionaram pacientes que já haviam se submetido ao protocolo TRO CTA incluindo aorta abdominal com sincronização eletrocardiográfica total e, após consentimento, realizaram novo exame com o protocolo de sincronização eletrocardiográfica parcial, permitindo uma comparação robusta no modelo “caso-controle pareado”. Essa abordagem reduz o viés relacionado à variabilidade anatômica e técnica entre diferentes indivíduos.

Os resultados foram interessantes. A redução de dose foi significativa: a dose efetiva média do protocolo com sincronização parcial ao ECG foi 47,9% menor que a do protocolo com sincronização total (17,0 mSv vs. 32,6 mSv, p<0.001). Ressalta-se que essa redução de dose de radiação não veio acompanhada de comprometimento da qualidade da imagem. A avaliação quantitativa dos valores de atenuação em regiões vasculares críticas – como a aorta ascendente, descendente, aorta abdominal e tronco pulmonar – não apresentou diferenças estatisticamente significativas. Da mesma forma, a avaliação qualitativa subjetiva demonstrou equivalência entre os dois protocolos quanto à qualidade de imagem das estruturas anatômicas avaliadas.

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Review Article

Agenesia de Pericárdio: Quando Pensar Neste Diagnóstico?

Bruna Barbosa Chagas de Almeida et al. Bruna Zanforlin Jácome Bernardo Nascimento Lourenço Alessandro Zakhia de Seixas … Juliana Serafim da Silveira Eliza de Almeida Gripp

Resumo

A agenesia do pericárdio (AP) é uma condição rara caracterizada pela ausência parcial ou completa do pericárdio. As consequências associadas a esse diagnóstico podem ser graves. Consequentemente, é fundamental conhecer as peculiaridades dessa doença para o seu correto diagnóstico e tratamento.

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Review Article

Como Eu Faço Quantificação do Volume Extracelular Miocárdico Utilizando Tomografia Computadorizada Cardíaca

Gabriel C. Camargo et al. Letícia R. Sabioni

Resumo

A quantificação do volume extracelular (VEC) miocárdico tem mostrado utilidade diagnóstica e prognóstica em diversas cardiopatias. Embora habitualmente obtido por meio de exames de ressonância magnética cardíaca (RMC), o VEC também pode ser calculado utilizando imagens de tomografia computadorizada cardíaca (TCC). Neste artigo, foi apresentado o uso da TCC para o cálculo do VEC miocárdico, com uma descrição da técnica, suas vantagens, desvantagens e potenciais aplicações clínicas.

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Editorial

Metformina em Combinação Com Inibidores de Checkpoints Imunológicos: A Captação Miocárdica de FDG Pode Prever o Prognóstico?

Claudio Tinoco Mesquita et al. Ana Beatriz Couto Marina Schmid Nunes Fernanda Azevedo Silva

No Brasil, estima-se que 704.000 novos casos de câncer surgiram entre 2023-2025, dos quais 221.000 serão cânceres de pele não melanoma, citados como o tipo mais comum. Depois desse tipo de câncer, o câncer de mama tem a maior incidência, com 74 mil casos, seguido pelo câncer de próstata, com 72 mil casos, o câncer colorretal, com 46 mil casos, e o câncer de pulmão, com 32 mil novos casos. O perfil epidemiológico do câncer no Brasil é semelhante ao de países de alta renda; no entanto, difere quando analisado por região, indicando desigualdades regionais significativas. Enquanto nas regiões mais desenvolvidas do país (sul e sudeste), as taxas de incidência ajustadas por idade variam entre 180 e 190 casos por 100 mil habitantes, nas regiões menos desenvolvidas (norte e nordeste), essas taxas variam de 157 a 164 casos por 100 mil habitantes. A maior taxa de mortalidade por câncer no Brasil se deve ao câncer de pulmão (13,7% das mortes por câncer), seguido pelo câncer colorretal (10,4% das mortes por câncer) e pelo câncer de mama (8% das mortes por câncer).

Checkpoints imunológicos, como PD-1, PD-L1 e CTLA-4, regulam o sistema imunológico e ajudam a equilibrar a ativação e a supressão imunológicas. Eles agem evitando uma forte resposta imunológica que poderia atacar células normais. As células tumorais podem usar esses mecanismos para iludir o sistema imunológico, diminuindo sua resposta. Os mecanismos usados para a evasão do sistema imunológico no câncer de pulmão estão ligados à inibição de PD-1, que reduz a atividade das células de imunidade tumoral. Além disso, ocorre uma diminuição na proliferação de linfócitos T e na produção de citocinas (IL-2 e IFN-γ), permitindo que as células neoplásicas proliferem.

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Sarcoidose Cardíaca: O Camaleão da Cardiologia

Diego Moraes De Moura et al. Aluísio José De Oliveira Monteiro Neto Marcelo Dantas Tavares de Melo Fábio Fernandes

Resumo

A sarcoidose é uma doença granulomatosa multissistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada pela formação de granulomas não caseosos em vários órgãos. O envolvimento cardíaco, importante causa de morbimortalidade nestes indivíduos, vem gerando interesse na cardiologia por ser uma causa de insuficiência cardíaca, bloqueios atrioventriculares e arritmias ventriculares de prognóstico reservado, mas que possuem tratamento específico com potencial de mudança da história natural desta condição. O grande desafio da sarcoidose cardíaca é o seu diagnóstico, uma vez que o método padrão ouro, a biópsia endomiocárdica, possui sensibilidade limitada devido à natureza focal da patologia.

Desta forma, cabe aos métodos de imagem cardiovasculares o papel de nortear a maior parte dos diagnósticos de sarcoidose cardíaca. Neste cenário, o conhecimento sobre estes métodos, suas principais alterações e o seu uso racional são imprescindíveis para que esta doença de apresentação tão diversa possa ser diagnosticada.

No eletrocardiograma e na ecocardiografia tem-se exames práticos e de ampla disponibilidade, no entanto com maior capacidade diagnóstica nos pacientes que apresentam a doença clinicamente manifesta. Já para a identificação das formas incipientes, muitas vezes silenciosas, é preciso lançar mão dos métodos de imagem avançada, como tomografia por emissão de pósitrons com o 18F-fluor-2-desoxiglicose e a ressonância magnética cardíaca, que identificam primordialmente indícios de atividade inflamatória ativa e sequelas cicatriciais, respectivamente. Apesar do avanço destes métodos de imagem, a carência de estudos comparando-os com o padrão ouro (a biópsia endomiocárdica) faz o que o diagnóstico da sarcoidose cardíaca ainda seja um grande desafio nos dias atuais.

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Artigo Original

Inflamação Coronária Avaliada pela Atenuação de Gordura Pericoronária na Tomografia Computadorizada e Elevação de Citocinas em Usuários Jovens de Esteroides Anabólicos Androgênicos

Francis Ribeiro de Souza et al. Carlos E. Rochitte Douglas Carli Silva Barbara Sampaio … Marisa Passarelli Marcelo R. dos Santos Guilherme W. Fonseca Antonio Carlos Battaglia Filho Kelly Correa Renata Margarida do Val Maurício Yonamine Rosa Maria R. Pereira Carlos Eduardo Negrão Roberto Kalil-Filho Maria Janieire de Nazaré Nunes Alves

Resumo

Fundamento

O uso abusivo de esteroides anabólicos androgênicos (EAA) tem sido associado à doença arterial coronariana (DAC). A atenuação de gordura pericoronária (AGp) é um marcador de inflamação coronária, a qual exerce um papel chave no processo aterosclerótico.

Objetivo

Avaliar AGp e perfil inflamatório em usuários de EAA.

Método

Vinte indivíduos que realizavam treinamento de força, usuários de EAA (UEAA), 20 não usuários de EAA (NUEAA), e 10 indivíduos sedentários controle (SC) foram avaliados. Inflamação coronária foi avaliada por atenuação de gordura pericoronária média (AGPm) artéria coronária direita (ACD), artéria descendente anterior esquerda (ADA) e artéria circunflexa (ACX). Interleucina (IL)-1 (IL-1), IL-6, IL-10, e TNF-alfa foram avaliados por densidade ótica (DO) em um espectrofotômetro com um filtro de 450 nm. Um p<0,05 indicou significância estatística.

Resultados

Os UEAA apresentaram maior AGPm na ACD [-65,87 (70,51-60,70) vs. -78,07 (83,66-72,87) vs.-78,46 (85,41-71,99] unidades Hounsfield (HU), respectivamente, p<0,001) e AGPm na ADA [-71,47 (76,40-66,610 vs. -79,32 (84,37-74,59) vs. -82,52 (88,44-75,81) HU, respectivamente, p=0,006) em comparação aos NUEAA e CS. A AGPm na ACX não foi diferente entre os grupos UEAA, NUEAA e CS [-72,41 (77,17-70,37) vs. -80,13 (86,22-72,23) vs. -78,29 (80,63-72,29) HU, respectivamente, p=0,163). Em comparação aos NUEAA e aos CS, o grupo UEAA apresentaram maiores níveis de IL-1 [0,975 (0,847-1,250) vs. 0,437 (0,311-0,565) vs. 0,530 (0,402-0,780) DO, respectivamente, p=0,002), IL-6 [1,195 (0,947-1,405) vs. 0,427 (0,377-0,577) vs. 0,605 (0,332-0,950) DO, p=0,005) e IL-10 [1,145 (0,920-1,292) vs. 0,477 (0,382-0,591) vs. 0,340 (0,316-0,560) DO, p<0,001]. TNF-α não foi diferente entre os grupos UEAA, NUEAA e CS [0,520 (0,250-0,610) vs. 0,377 (0.261-0,548) vs. 0,350 (0,182-430)].

Conclusão

Em comparação aos NUEAA e controles, os UEAA apresentam maior AGPm e maior perfil de citocinas inflamatórias sistêmicas, sugerindo que os EAA podem induzir aterosclerose por inflamação coronária e sistêmica.

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Relato de Caso

Aneurisma Gigante de Artéria Coronária Direita com Fístula Arteriovenosa

Maria Eduarda Menezes de Siqueira et al. Mayra Isabel Dias Ana Claudia Vincezi Raudan Uski Luciano Figueiredo de Aguiar Filho

Introdução

Aneurisma de artéria coronária (AAC) é definido como uma dilatação que excede o diâmetro normal da artéria adjacente ou o diâmetro da maior artéria coronária do paciente em 1,5 vezes. Alguns autores consideram aneurisma de coronária gigante quando o diâmetro é > 20 mm, enquanto a American Heart Association define aneurisma gigante como aqueles > 8 mm. AAC gigante é uma patologia rara com incidência aproximada de 0,02%. Relataremos um caso de aneurisma gigante de artéria coronária direita com fístula para o seio coronário apresentando-se como uma “massa” gigante.

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Relato de Caso

Nova Aplicação do FFRct na Prática Clínica: Avaliação de Trajeto Coronariano Anômalo Interarterial

Fábio Bordin Trindade et al. Thamara Carvalho Morais Roberto Nery Dantas Junior Roberto Vitor Almeida Torres … Clarice Santos Parreira Soares José Rodrigues Parga Filho

Discussão

Anomalias coronarianas de origem e trajeto são cardiopatias congênitas raras, acometendo menos de 1% da população geral.^, A origem anômala coronariana com trajeto interarterial (suprapulmonar) é caracterizada pelo trajeto da artéria coronária entre a aorta ascendente e o tronco da artéria pulmonar, envolvendo mais comumente a CD.^, A maioria dos indivíduos é assintomática, porém dentre os sintomáticos, dor torácica e dispneia aos esforços são as queixas mais prevalentes. Há também aumento das taxas de arritmias, morte súbita e infarto agudo do miocárdio.^, Morte súbita é a principal complicação dessa variante anatômica e ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes.^,, Nesses casos o estreitamento e estiramento do óstio anômalo, principalmente ao exercício físico e em situações estressantes, com consequente redução do fluxo coronariano, é o substrato para alterações isquêmicas potencialmente fatais.^,, Como o eletrocardiograma na maioria das vezes não revela alterações isquêmicas, o diagnóstico geralmente é feito através de um achado incidental em exames de imagem. Esses exames são de grande importância, em especial a angioTC de coronárias que, além de ser um exame não invasivo, com elevado valor preditivo negativo, permite uma detalhada visualização anatômica (angulação da sua origem, presença de trajeto intramural na aorta, grau de redução luminal ostial/proximal) e a correta classificação em relação ao plano valvar pulmonar (suprapulmonar x subpulmonar).^,,

Estudos recentes demonstraram que a angioTC de coronárias é um exame acurado para identificação de isquemia miocárdica através da FFRct quando comparado à medida invasiva (FFRi) pela cineangiocoronariografia.^,,, A detecção de isquemia na angioTC de coronárias tem grande importância na tomada de decisão principalmente em placas consideradas moderadas (redução luminal 50% a 69%) ou quando há dúvida diagnóstica, reduzindo o número de encaminhamentos desnecessários à cineangiocoronariografia nos casos sem isquemia na FFRct.^,, Devido à excelente acurácia entre os métodos na análise da árvore coronariana sem anomalia, extrapolou-se a aplicabilidade do método no contexto da anomalia coronariana.^, Nosso grupo aplicou uma ferramenta para cálculo da FFRct atualmente disponível apenas em plataforma de pesquisa desenvolvida pela Siemens Healthineers na sua versão mais atual (cFRR, versão 3.0.0) no caso clínico descrito. Essa ferramenta de pesquisa está disponível para instalação em computadores de configuração-padrão e utiliza ferramentas de inteligência artificial, com reduzido tempo de processamento. Atualmente as opções comercialmente disponíveis exigem a etapa de envio da imagens em formato DICOM para processamento em centros específicos e entrega do resultado pelo menos 24 horas após o envio das imagens.^, A ferramenta de pesquisa utilizada no caso clínico possui vantagens, como o rápido processamento através de computadores de configuração-padrão das salas de laudos; utilização de imagens tomográficas do protocolo padrão da rotina, sem adição de protocolo específico, ou maior dose de radiação e sem a utilização de agentes estressores.^, A ferramenta, no geral, possui algumas limitações, como a dificuldade de definição dos bordos coronarianos na presença de calcificação excessiva, e a necessidade de imagens de alta qualidade, sem artefatos de movimento, para uma adequada detecção automática da linha luminal central e das linhas que delimitam os bordos coronarianos, permitindo o cálculo adequado da FFRct. É importante ressaltar que a utilização dessa ferramenta discrimina os trajetos interarteriais associados à isquemia considerando apenas o obstáculo ao fluxo durante o repouso, não estimando o risco de eventos isquêmicos associados às alterações dinâmicas secundárias ao exercício intenso. Sua utilização também é escassa na literatura, ainda sem um robusto corpo de evidências. No entanto, no caso clínico descrito, a ferramenta de FFRct foi aplicada num contexto diferente do habitual em que a redução luminal não foi determinada por ateromatose coronariana e sim pela angulação ostial e compressão do segmento proximal do trajeto anômalo interarterial. A resposta isquêmica foi considerada um parâmetro de mau prognóstico, e posteriormente foi indicado o exame funcional invasivo confirmatório (FFRi) para auxiliar na decisão terapêutica.

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Editorial

O “Valor do 0”: Existirá Mais-Valia no Uso do Escore de Cálcio na Estratificação de Indivíduos Sintomáticos com Escore de Zero?

Catarina Ferreira

O escore de cálcio coronariano (ECC) é um bom marcador de risco cardiovascular, com valor prognóstico independente e incremental em relação aos fatores de risco clínicos tradicionais.^– É realizado por meio de tomografia computadorizada sem contraste com baixíssima exposição dos pacientes à radiação.

Seu uso agora é recomendado em indivíduos assintomáticos selecionados para refinar a avaliação de risco e ajudar a iniciar ou prolongar farmacoterapias preventivas.

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Achados Tomográficos Incidentais de Calcificações Coronarianas: Um Estudo de Prevalência na Região Sul do Brasil

Karen Rafaela Okaseski Scopel et al. Tássia Machado Medeiros Bibiana Natalia Porto Maicá Maria Carbonari Velho … Mariana Motta Dias da Silva Juliane Nascimento Mattos Guilherme Galante Heuser Eliane Roseli Winkelmann

Resumo

Fundamento

As calcificações de artérias coronárias (CAC) mostram-se como fator preditivo de doenças cardiovasculares (DCV). A tomografia computadorizada (TC) de tórax com protocolo de aquisição de baixa dose apresenta acurácia na identificação de CAC e propicia achados incidentais dessas calcificações, que são comumente negligenciados. Este estudo analisará a prevalência de achados incidentais de calcificação em artérias coronárias em indivíduos não cardiopatas submetidos à TC de tórax.

Métodos

Estudo transversal consecutivo de caráter analítico e descritivo. Foram incluídos indivíduos de ambos os sexos que realizaram TC de tórax por encaminhamento, acima de 18 anos e não cardiopatas. A coleta de dados foi realizada por meio de prontuários e ficha de anamnese auto aplicada. As variáveis referentes às CAC e à extensão do comprometimento foram obtidas a partir da reavaliação das imagens de TC de tórax disponíveis no sistema da instituição. Os exames foram anonimizados e avaliados por dois médicos radiologistas experientes. Considerou-se como estatisticamente significativo p≤0,05.

Resultados

Foram analisados 397 exames. Encontrou-se prevalência de calcificações em 176 (44%) dos casos. A existência dessas calcificações coronárias está relacionada à idade (p<0,001). As calcificações possuem relação com o sexo (p = 0,03) com maior razão de chance de desenvolvimento em homens (odds ratio [OR] = 1,55). O tabagismo (p<0,001), o sedentarismo (p<0,001), a hipertensão arterial sistêmica (p<0,001), o diabetes mellitus (p = 0,04) e as dislipidemias (p<0,001) mostraram associação positiva.

Conclusão

A prevalência de achados incidentais de CAC foi de 44%; variam em maior número entre leve e grave; maior razão de chance no sexo masculino e aumento da prevalência com a idade. Portanto, a TC de tórax mostra-se um efetivo método para avaliar as CAC, e juntamente com a história clínica do paciente pode ser utilizada para medir os fatores de risco para doenças cardiovasculares e intervir no desfecho do quadro.

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Volumosa Calcificação Caseosa do Anel Mitral em Localização Atípica

Joana Laranjeira Correia et al. Miguel Correia

Resumo

A calcificação do anel mitral (CAM) é um processo fibrótico crônico e degenerativo comumente observado da base da valva mitral, geralmente considerado um achado incidental. Embora inicialmente a CAM fosse considerada uma consequência de um processo degenerativo relacionado à idade, achados recentes sugerem outros mecanismos contributivos independentes, como aterosclerose e metabolismo anormal de cálcio-fósforo.

A calcificação caseosa do anel mitral (cCAM) é uma variante raramente descrita da CAM, caracterizada por uma massa ovoide, focal, com calcificações internas semelhantes a líquido caseoso e detritos.

Diferenciar um cCAM de outras massas cardíacas aderidas ao anel mitral pode ser um desafio. Uma única modalidade de imagem, como o ecocardiograma transtorácico, pode não ser suficiente para um diagnóstico claro. Portanto, uma abordagem de imagem multimodal é necessária, incluindo tomografia computadorizada cardíaca e ressonância magnética cardíaca (RMC).

A CAM e a cCAM afetam tipicamente o anel mitral posterior, com poucos casos na literatura descrevendo o envolvimento do anel anterior. Apresentamos um caso raro de calcificação caseosa do anel mitral anterior encontrado em uma RMC realizada para avaliar uma massa atrial esquerda identificada em um ecocardiograma transtorácico.

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Correlação entre Graus de Hipertensão Pulmonar e Achados em Exames Complementares

João Arthur Pazello et al. Ana Cristina Camarozano

Resumo

Fundamento

A hipertensão pulmonar é potencialmente fatal, com grande impacto na qualidade de vida do paciente.O tratamento pode alterar sua progressão, mas o aumento na sobrevida é relacionado ao diagnóstico e à terapêutica precoces.

Objetivo

Analisar a relação entre alterações em exames usados de rotina (ecocardiografia, eletrocardiografia e tomografia computadorizada) e o aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar.

Métodos

Avaliamos fichas de pacientes portadores de hipertensão pulmonar, separando-os em dois grupos de acordo com a pressão sistólica da artéria pulmonar estimada à ecocardiografia. O Grupo 1 consistiu de pacientes com pressão sistólica da artéria pulmonar entre 35 e 65 mmHg, e o Grupo 2, de pacientes com pressão sistólica da artéria pulmonar > 65 mmHg. Analisamos a prevalência de alterações sugestivas de hipertensão pulmonar em exames de ecocardiografia, eletrocardiografia e tomografia computadorizada. Foram realizadas análises descritiva dos dados e comparativa entre os grupos.

Resultados

Foram analisados 101 pacientes (43 do Grupo 1 e 58 do Grupo 2). A maioria foram mulheres (82). Valores maiores de pressão sistólica da artéria pulmonar foram correlacionados com dilatação de câmaras direitas à ecocardiografia (p < 0,001). À eletrocardiografia, sinais de hipertrofia direita e presença de padrão strain ventricular foram mais prevalentes no Grupo 2 (p < 0,05). À tomografia computadorizada, observaram-se maiores diâmetros de tronco da artéria pulmonar em pacientes do Grupo 2 (p < 0,05). Houve correlação entre progressão clínica da doença pelo escore e aumento da pressão sistólica da artéria pulmonar (p < 0,05).

Conclusão

É possível, em um primeiro momento, fazer uso do exame clínico e da eletrocardiografia para uma estimativa da gravidade do quadro de hipertensão pulmonar. Os achados, então, devem ser confirmados com análise secundária por tomografia computadorizada e ecocardiografia. (Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc. 2018;31(3):175-182)

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ABC

Artigo Original

Avaliação da Circulação Coronariana após a Cirurgia de Jatene

Mariana Nicoletti Ferreira Baldo et al. Henrique Simão Trad Tarcisio José da Silva Junior Paulo Henrique Manso

Resumo

Fundamento

A avaliação da artéria coronária após a cirurgia de Jatene ainda é um desafio clínico.

Objetivo

Correlacionar alterações anatômicas identificadas por tomografia computadorizada cardíaca (TCC) com alterações fisiológicas detectadas na avaliação clínica para diagnosticar obstrução coronária no pós-operatório tardio de pacientes submetidos à cirurgia de Jatene.

Métodos

Este estudo incluiu 61 pacientes consecutivos com idade média de 9,4 anos que foram submetidos à cirurgia de Jatene. Os pacientes realizaram ecocardiografia, eletrocardiografia, teste cardiopulmonar do exercício, e tomografia computadorizada cardíaca para avaliação da capacidade funcional e anatomia da artéria coronária.

Resultados

A tomografia computadorizada cardíaca revelou que somente 3,3% dos pacientes apresentaram estenose da artéria coronária. Esses pacientes eram assintomáticos, e não foram detectados sinais de isquemia miocárdicas pelos exames realizados.

Conclusão

A incidência de anormalidades da artéria coronária é de 3,3% no seguimento tardio de nossa coorte de pacientes submetidos à cirurgia de Jatene. Não existe uma diretriz clara sobre o porquê, quando, e como esses pacientes deveriam ser rastreados, ou o que propor quando pacientes assintomáticos forem diagnosticados com obstrução coronária.

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ABC

Image

Dor Abdominal: uma Apresentação Incomum de Ruptura Miocárdica

Daniel Seabra et al. Ana Neto Inês Oliveira Rui Pontes dos Santos … João Azevedo Paula Pinto

Uma mulher de 84 anos, hipertensa e dislipidêmica, deu entrada na emergência com dor abdominal aguda. A paciente queixava-se de dor no peito três semanas antes da internação. Ao exame físico, a paciente apresentava hipotensão, taquicardia (pulso arrítmico), taquipneia e dor abdominal difusa. Eletrocardiograma revelou fibrilação atrial com rápida resposta ventricular, bloqueio completo do ramo esquerdo e ondas Q inferiores. Pela tomografia computadorizada (TC) abdominal, detectou-se trombo na artéria mesentérica superior (, asterisco branco). A paciente evoluiu com insuficiência cardíaca congestiva e baixo débito cardíaco. Ecocardiografia transtorácica (-) mostrou dilatação leve do ventrículo esquerdo, com leve disfunção, e um pseudoaneurisma na metade inferior da parede posterior e inferior, com derivação (shunt) da esquerda para a direita, confirmada pelo exame com Doppler colorido (-). A TC cardíaca () revelou ruptura do miocárdio contida, localizada nos segmentos basais da parede inferior e posterior do septo, estendendo-se à parede livre do ventrículo, formando uma pseudocavidade, que se comunica com a cavidade real do ventrículo direito (). Apesar do suporte vasopressor e inotrópico, e proposta de cirúrgica cardíaca, a paciente apresentou evolução desfavorável.

[…]

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ABC

Viewpoint

Angiotomografia Coronariana Torna-se o Centro das Atenções e Aqui está o Porquê

Illan Gottlieb et al. Marcio Sommer Bittencourt Carlos Eduardo Rochitte João L. Cavalcante

Max Planck disse certa vez que “Uma nova verdade científica não triunfa quando se convence seus oponentes e os faz verem a luz, mas sim porque seus oponentes finalmente morrem, e uma nova geração cresce e está familiarizada com ela”. Em seus primórdios, a angiotomografia coronariana (ATC) foi acusada de ter precisão muito baixa para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva para ser usada na prática clínica. Na última década, avanços técnicos importantes, como maior cobertura axial (de 2 cm a 16 cm) e melhor resolução temporal, possibilitaram que a ATC se tornasse de longe o método de imagem não invasivo mais preciso para o diagnóstico de DAC obstrutiva, com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95% e 90%, respectivamente.

Em seguida, a ATC foi responsabilizada por expor os pacientes a doses de radiação muito altas, o que justificou o surgimento de algumas diretrizes da sociedade para detalhar isso de maneira específica e limitar seu uso. Naquela época, a ATC expunha os pacientes a doses que variam de 20 a 25 mSV, enquanto a TC de abdome trifásica expunha os pacientes a 30 a 40 mSv e os exames de perfusão miocárdica cintilográfica com tálio utilizavam até 40 mSv. Em 2018, a exposição à radiação da ATC caiu para bem abaixo de 5 mSv (os centros clínicos mais avançados usam muito menos), uma fração da dose usada nos exames de perfusão miocárdica com a MIBI tetrofosmina. Então a onda de custo-eficácia veio com as sociedades que justificadamente exigiam uma prova de que a ATC oferecia mais valor a um custo aceitável em comparação com outras modalidades de imagem, e a ATC mais uma vez provou ser mais custo-efetiva do que outras modalidades. Embora seja difícil encontrar estudos de custo-efetividade comparados a exames nucleares com testes ergométricos de ECG, fornecer um melhor desempenho de diagnóstico não é mais suficiente. Mais recentemente, essa estratégia foi colocada em discussão em estudos clínicos randomizados de grande porte que comparavam a ATC com o padrão de atendimento na investigação de suspeita de DAC, tanto no cenário agudo quanto no ambulatorial.^–

[…]

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ABC

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Biópsia de Angiossarcoma Cardíaco por Agulha Grossa Guiada por Tomografia Computadorizada

Luis Gorospe et al. Alberto Cabañero-Sánchez Gemma María Muñoz-Molina Ana María Ayala-Carbonero María Ángeles Fernández-Méndez

Um homem de 34 anos foi encaminhado à nossa instituição após uma ecocardiografia realizada em outro centro devido a uma taquicardia (flutter atrial), que apresentou massa pericárdica heterogênea infiltrando-se nas câmaras direitas. Foram realizadas tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) cardíacas para uma avaliação mais precisa sobre a localização exata do tumor, o seu tamanho, e outras potenciais infiltrações de outras estruturas cardíacas e mediastinais. As imagens de TC () e RM () confirmaram uma massa pericárdica heterogênea pouco definida de 8 cm infiltrando-se nas paredes anterior e superior do átrio direito e estendendo-se às paredes lateral e inferior do ventrículo direito, consistente com o angiossarcoma cardíaco. O paciente foi considerado inoperável, considerando que a massa também invadiu a veia cava superior, a raiz aórtica, e a gordura epicárdica. A biópsia da massa cardíaca por agulha grossa guiada por TC foi o método escolhido para a verificação histológica de diagnóstico de tentativa. Uma vez que o paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido e foi colocado em posição supinada, uma agulha calibre 18 foi conduzida entre as artérias internas torácicas esquerdas e a borda esquerda do corpo esternal () e uma amostra de tecido do coração em batimento foi obtida com segurança e sem eventos adversos. O procedimento foi realizado por um radiologista torácico intervencionista experiente sob anestesia local e na presença de um cirurgião torácico. As imagens de TC obtidas imediatamente após a biópsia não apresentaram complicações pós-procedimento. A análise histológica preliminar realizada no local pelo patologista determinou a adequação da amostra de tecido. O diagnóstico histopatológico final foi angiossarcoma cardíaco de alto grau. Até onde sabemos, apenas um caso de biópsia de angiossarcoma cardíaco por agulha grossa guiada por TC envolvendo as câmaras direitas foi anteriormente relatado na literatura científica em língua inglesa.

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IJCS

Original Article

Visão Geral com Meta-Análise de Revisões Sistemáticas sobre o Valor Diagnóstico e Prognóstico da Angiotomografia de Coronárias na Emergência

Irlaneide da Silva Tavares et al. Carlos José Oliveira de Matos Marco Antonio Prado Nunes Antonio Carlos Sobral Sousa … Divaldo Pereira de Lyra Júnior Joselina Luzia Menezes Oliveira

Resumo

Fundamento:

A alta prevalência de DAC, bem como seu impacto sobre as despesas de saúde e as várias opções de tratamento para reduzir a morbidade e mortalidade relacionados a DAC, vem desenvolver uma ferramenta de diagnóstico precisa e com resultados importantes no departamento de emergência.

Objetivo:

Fornecer visão geral com meta-análise para compilar evidência a partir de múltiplas revisões sistemáticas (RS) sobre o valor diagnóstico e prognóstico da angiotomografia computadorizada de artérias coronárias (ATCC) na avaliação da dor torácica aguda no setor de emergência (SE).

Métodos:

Incluímos RS de estudos primários avaliando o valor diagnóstico e prognóstico da ATCC ≥ 64 canais no SE. Os estudos foram conduzidos em pacientes de risco baixo e intermediário para doença arterial coronariana (DAC). Realizou-se avaliação qualitativa usando PRISMA, e aquelas que pontuaram ≥ 80% foram aprovadas. Dois autores extraíram dados independentemente usando um formulário padrão. Os testes de correlação de Spearman, do qui-quadrado, Q de Cochran ou a estatística I² de Higgins e Thompson foram usados, assim como o pacote estatístico “mada” (R Core Team, 2015) para meta-análise. Adotou-se o nível de significância de 95%.

Resultados:

Quatro RS foram elegíveis para inclusão neste estudo, resultando em 13 artigos após aplicação dos critérios de exclusão, sendo apenas 10 usados para a meta-análise, num total de 4831 pacientes (idade média, 54 ± 6 anos; 51% homens), dos quais 46% tinham hipertensão, 32% dislipidemia, 13% diabetes e 26% história familiar de DAC prematura. Na meta-análise, 9 estudos definiram ATCC positiva na presença de lesões luminais ≥ 50%, enquanto 1 estudo definiu ATCC positiva na presença de lesões luminais ≥ 70%. A sensibilidade variou de 77% a 98%, e a especificidade, de 73% a 100%. A análise univariada mostrou homogeneidade do odds ratio diagnóstico (DOR) [Q = 8,5 (df = 9), p = 0,48 and I(2) = 0%]. A estimativa sumária da DOR para ATCC nas análises primárias foi de 4,33 (IC95%: 3,47 – 5,18). A área sob a curva foi 0,982 (IC95%: 0,967 – 0,999). Houve 29 (0.6%) infartos, 92 (1,9%) revascularizações, 312 (6,4%) angiografias coronarianas invasivas e nenhuma morte. Síndrome coronariana aguda foi diagnosticada em 7,3% dos 1655 pacientes incluídos na meta-análise.

Conclusões:

O uso de ATCC como ferramenta para estratificação de pacientes de risco cardiovascular baixo e intermediário, que procuraram o SE com dor torácica, tem alta acurácia e segurança, reduz a permanência no hospital e provavelmente os custos, produzindo diagnóstico precoce e uma tomada de decisão mais efetiva. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

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