Angiografia

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Fístula Arteriovenosa Axilar Iatrogênica após Implantação de Marca-passo

Ana Sofia Nogueira Fernandes et al. Carla Rafaela Oliveira Ferreira Sérgia Andreia Alves Rodrigues da Rocha Costa Jorge Manuel Gomes Sousa Marques João Fernando dos Santos Costa

Uma mulher de 71 anos com histórico de bloqueio atrioventricular de segundo grau foi submetida a implante de marca-passo bicameral via veia axilar esquerda. O procedimento transcorreu sem intercorrências e a paciente permaneceu assintomática.

Um ano depois, ela foi encaminhada para angiografia coronária eletiva após a detecção de um novo sopro contínuo. O ecocardiograma transtorácico mostrou função sistólica biventricular preservada, ausência de doença valvar significativa e apenas regurgitação mitral leve. A angiografia coronária demonstrou artérias coronárias normais. Uma reavaliação cuidadosa do exame físico localizou o sopro na região axilar esquerda, com irradiação para o pescoço e ombro ipsilaterais.

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Editorial

"Triple Rule-Out": Incluir Aorta Abdominal Sem Culpa na Consciência?

Tiago A. Magalhães

“Menos é Mais – menos dose de radiação, mais segurança ao paciente”

A principal força do estudo está em sua proposta metodológica. Os autores selecionaram pacientes que já haviam se submetido ao protocolo TRO CTA incluindo aorta abdominal com sincronização eletrocardiográfica total e, após consentimento, realizaram novo exame com o protocolo de sincronização eletrocardiográfica parcial, permitindo uma comparação robusta no modelo “caso-controle pareado”. Essa abordagem reduz o viés relacionado à variabilidade anatômica e técnica entre diferentes indivíduos.

Os resultados foram interessantes. A redução de dose foi significativa: a dose efetiva média do protocolo com sincronização parcial ao ECG foi 47,9% menor que a do protocolo com sincronização total (17,0 mSv vs. 32,6 mSv, p<0.001). Ressalta-se que essa redução de dose de radiação não veio acompanhada de comprometimento da qualidade da imagem. A avaliação quantitativa dos valores de atenuação em regiões vasculares críticas – como a aorta ascendente, descendente, aorta abdominal e tronco pulmonar – não apresentou diferenças estatisticamente significativas. Da mesma forma, a avaliação qualitativa subjetiva demonstrou equivalência entre os dois protocolos quanto à qualidade de imagem das estruturas anatômicas avaliadas.

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Carta Científica

Revascularização com Bypass Coronário em Síndromes Coronarianas Agudas sem Supradesnivelamento do Segmento ST: Uma Instantânea de Ensaios e Registros Randomizados

Josip Andelo Borovac et al. Jerko Ferri-Certic Dino Miric Jaksa Zanchi … Mislav Lozo Anteo Bradaric Konstantin Schwarz Chun Shing Kwok

Uma recente diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) para o manejo de pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA) sem elevação persistente do segmento ST (SCASSST) não recomenda o pré-tratamento de rotina com um antagonista do receptor P₂Y₁₂ em pacientes nos quais a anatomia coronária é indeterminada e o manejo invasivo precoce está planejado (recomendação de classe III, nível de evidência A). A justificativa para tal recomendação foi baseada principalmente nos resultados obtidos de dois grandes estudos randomizados, ACCOAST e ISAR-REACT 5, e a análise da Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR)^, mostrando que a administração do inibidor de P₂Y₁₂ antes do conhecimento da anatomia coronária em pacientes com SCASSST não melhorou os desfechos isquêmicos e aumentou significativamente o risco de sangramento.

Algumas das preocupações clínicas associadas a pré-tratamento de inibição de plaquetas no SCASSST são baseadas na noção de que tal estratégia pode ser prejudicial em pacientes com outras condições que mimetizam o SCASSST, como dissecção aórtica ou podem estar em risco de sangramento maior ou fatal eventos como hemorragia intracraniana. Da mesma forma, pacientes com SCASSST que precisariam se submeter à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRVM) após sua anatomia coronária ser visualizada por angiografia coronária diagnóstica, podem ter risco aumentado de complicações hemorrágicas e atrasos no procedimento devido ao recebimento de pré-tratamento com inibidor de P₂Y₁₂, já que são necessários de 3 a 7 dias para permitir a recuperação da função plaquetária antes da CRVM. Além disso, existem fatores complexos na vida real, como hesitação cirúrgica ou recusa em operar um paciente em um tratamento antiplaquetário duplo atual (DAPT). Deve-se notar também que o sangramento não relacionado à CRVM é uma preocupação relevante para os médicos, como sangramento gastrointestinal ou sangramento de acesso por cateterismo, e essas complicações provavelmente serão mais frequentes com o uso pré-tratamento. Como as últimas diretrizes da ESC afirmam que “a estratégia de pré-tratamento pode ser prejudicial para uma proporção relevante” desses pacientes, procuramos determinar qual é exatamente a proporção de pacientes com SCASSST que foram encaminhados para cirurgia de revascularização do miocárdio após angiografia e relatamos a prevalência de características de alto risco que possam predispor a um potencial recebimento de revascularização cirúrgica.

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Artigo Original

Associação do Genótipo e Fenótipo da Paraoxonase-1 com Angiografia Positiva para Doença Arterial Coronariana

Sara Saffar Soflaei et al. Mojtaba Baktashian Kiana Hosseinpour Moghaddam Maryam Saberi-Karimian … Negin Kosari Seyed Mohammad Hashemi Mohsen Mouhebati Mahsa Amini Mashallah Dehghani Habibollah Esmaily Mahmoud Ebrahimi Homa Falsoleiman Abolfazl Nosrati-Tirkani Fatemeh Sadabadi Gordon A. Ferns Mansoor Salehi Alireza Pasdar Majid Ghayour-Mobarhan

Resumo

Fundamento

Tem sido demonstrado que um aumento dos níveis séricos de PON1 é protetor contra vários distúrbios. Foi relatado que vários polimorfismos de nucleotídeo único (SNPs, single nucleotide polymorphisms ) do gene PON1 estão associados a níveis e atividade de proteínas enzimáticas séricas.

Objetivos

Investigar a associação de SNPs do PON1 e atividade da paraoxonase sérica com a doença arterial coronariana (DAC).

Métodos

Foram estudados 601 pacientes não relacionados submetidos à angiografia coronária, incluindo aqueles com estenose >50% (N=266) e aqueles com estenose <30% (N=335). Os SNPs rs662 e rs840560 do gene da paraoxonase foram determinados utilizando o método ARMS-PCR e o SNP rs705379 foi genotipado utilizando análise de PCR-RFLP. A atividade da paraoxonase sérica foi medida utilizando paraoxon como substrato. O valor de p<0,05 foi considerado significante.

Resultados

A atividade da paraoxonase sérica não foi significativamente diferente entre os grupos de estudo. Após ajuste para idade, sexo, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia, o genótipo GG e o modelo codominante de rs662 foram positivamente associados a uma angiografia positiva (respectivamente, OR = 2,424, IC 95% [1,123-5,233], p <0,05, OR = 1,663, IC 95% [1,086-2,547]). A atividade da paraoxonase sérica foi significativamente maior no alelo G e variante GG do polimorfismo rs662, alelo A e variante AA de rs854560 e alelo C e variante CC de rs705379. A análise de haplótipos mostrou que o haplótipo ATC foi significativamente mais prevalente no grupo com angiografia negativa. A análise entre os grupos indicou que o alelo A de rs662 foi significativamente associado à menor atividade da paraoxonase no grupo com angiografia positiva (p=0,019).

Conclusões

A presença do alelo G do polimorfismo de nucleotídeo único rs662 está independentemente associada ao aumento do risco de DAC.

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Artigo Original

Enxerto de Bypass de Artéria Coronária Guiado por Angiografia ou Fisiologia: Uma Metanálise

José Martins et al. Vera Afreixo Luís Santos Luís Fernandes Ana Briosa

Resumo

Fundamento:

Enquanto a angiografia coronária invasiva é considerada padrão outro para o diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC), envolvendo os vasos coronários epicárdicos, a revascularização coronariana guiada por fisiologia representa uma prática padrão ouro contemporânea para a administração invasiva de pacientes com DAC intermediária. Porém, os resultados de longo prazo da avaliação da gravidade da estenose por meio da fisiologia, em comparação à angiografia como guia para a cirurgia de bypass – enxerto de bypass de artéria coronária (CABG), ainda são incertos. Esta metanálise visa avaliar os resultados clínicos de um CABG guiado por fisiologia em comparação a um CABG guiado pela angiografia.

Objetivos:

Buscamos determinar se os resultados entre um CABG guiado por fisiologia e os de um CABG guiado por angiografia são diferentes entre si.

Métodos:

Pesquisamos nas bases Medline, EMBASE e Cochrane Library. A última data de busca foi junho de 2020, e todos os estudos anteriores foram incluídos. Realizamos uma metanálise de razão de risco agrupado para quatro principais resultados: morte por todas as causas, infarto do miocárdio (IM), revascularização do vaso alvo (TVR) e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE). Valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significante. A heterogeneidade foi avaliada com o teste Q de Cochran, e quantificada pelo índice I2.

Resultados:

Identificamos cinco estudos incluindo um total de 1.114 pacientes. Uma metanálise agrupada não demonstrou diferenças significativas entre a estratégia da fisiologia e da angiografia para IM (razão de risco [RR] = 0,72; IC95%, 0,39–1,33; I2 = 0%; p = 0,65), TVR (RR = 1,25; IC95% = 0,73–2,13; I2 = 0%; p = 0,52), ou MACE (RR = 0,81; IC95% = 0,62–1,07; I2 = 0%; p = 1). A estratégia da fisiologia apresentou 0,63 vezes o risco de morte por todas as causas em comparação à estratégia da angiografia (RR = 0,63; IC95% = 0,42–0,96; I2 = 0%; p = 0,55).

Conclusão:

Esta metanálise demonstrou uma redução nas mortes por todas as causas quando usada a estratégia do CABG guiado por fisiologia. Porém, o curto período de acompanhamento, o tamanho da amostra pequeno dos estudos incluídos e a não-discriminação das causas de morte podem justificar essas conclusões. Estudos com períodos mais longos de acompanhamento são necessários para tirar conclusões mais robustas e definitivas.

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Artigo Original

O Volume Médio Plaquetário Diminui na Presença de Fístula da Artéria Coronária?

Isa Sincer et al. Yusuf Çekici Mehmet Cosgun Gulali Aktas … Yilmaz Gunes Emrah Erdal Asli Kurtar Mansiroglu Mehmet Inanır

Resumo

Fundamento:

A fístula da artéria coronária (FAC) é uma conexão anormal que liga a artéria coronária a uma câmara cardíaca ou outro importante vaso sanguíneo. Vários estudos mostraram a associação entre o volume plaquetário médio (VPM) e as doenças cardiovasculares. Na literatura, não há estudo prévio sobre a associação entre os parâmetros hematológicos e a FAC congênita. Por essa razão, nosso objetivo foi investigar a relação do VPM com a FAC.

Métodos:

Foram incluídos 70 pacientes com artérias coronárias normais e 50 com fístulas de artérias coronárias. Os parâmetros sanguíneos e bioquímicos de rotina foram medidos antes da arteriografia. As diferenças entre os grupos para as variáveis contínuas foram analisadas com o teste t ou teste de Mann-Whitney. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. A análise de regressão foi utilizada para encontrar preditores independentes de FAC.

Resultados:

Os dados demográficos basais dos pacientes, incluindo idade e fatores de risco clínicos, foram semelhantes entre os grupos. Comparados à mediana do grupo controle (IIQ), os níveis de HDL-colesterol foram significativamente mais altos (p = 0,04) e os níveis de VPM foram significativamente mais baixos no grupo FAC (8,84 ± 1,71fL vs. 10,43 ± 1,34, p < 0,001). Na análise multivariada, apenas o VPM foi um preditor significativo de FAC (p<0,001, IC 95% para OR: 0,438 (0,306-0,629)). Foi encontrada uma correlação negativa entre o VPM e fístulas no teste de correlação de Pearson (r: -0,454, p < 0,001). Um nível de VPM < 9,6 fL apresentou sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo de 80%, 68%, 71% e 78%, respectivamente (AUC = 0,766, IC 95%, 0,678-0,854) para a previsão de FAC.

Conclusão:

O presente estudo sugere que o VPM pode diminuir no paciente com FAC.

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Relato de Caso

Doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial em pré-escolar

Fátima Derlene da Rocha Araújo et al. Zilda Maria Alves Meira Fabiana Arantes de Araújo Glaucia Maria Vasconcelos Severiano Kelly Nascimento Brandão

Neste artigo os autores descrevem um caso de arterite de Takayasu em uma criança de apenas 3 anos de idade, ressaltando-se a raridade dessa doença nessa faixa etária. A criança foi atendida em serviço de urgência em estado pós-comicial de convulsão tônico-clônica generalizada. Após exame clínico detalhado, vasta propedêutica e evolução do quadro clínico, fez-se o diagnóstico de doença de Takayasu com grave envolvimento cardíaco e arterial. O relato desse caso alerta pediatras e cardiologistas para o reconhecimento dessa entidade em crianças de baixa idade, nos países em que ela é pouco diagnosticada.

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Artigo Original

Origem das artérias dos nós sinoatrial e atrioventricular em população do sul da Índia: um estudo angiográfico

Lakshmi Ramanathan et al. Prakash Shetty Soubhagya R. Nayak Ashwin Krishnamurthy … Ganesh K. Chettiar Annamalai Chockalingam

FUNDAMENTO: Estudar o suprimento arterial do sistema condutor e sua correlação com a dominância das artérias coronárias em população do sul da Índia. OBJETIVO: Determinar angiograficamente as origens da artéria do nó sinoatrial (AnSA) e artéria do nó atrioventricular (AnAV) em indianos. MÉTODOS: O ESTudo incluiu 300 pacientes consecutivos (114 do sexo feminino e 186 do sexo masculino; idade média, 55 anos), habitantes da região costeira ao sul da Índia, submetidos a cineangiocoronariografia devido a sintomas como dor no peito, angina pectoris ou teste ergométrico positivo. As angiografias incluíram ambas as artérias coronárias (direita e esquerda) em posição oblíqua anterior direita e esquerda. A origem da AnSA e AnAV a partir das artérias coronárias foi observada e correlacionada à dominância arterial. RESULTADOS: O nó SA (sinoatrial) recebeu suprimento pela artéria coronária direita (ACD) em 53% dos casos, pelo ramo circunflexo (Cx) da artéria coronária esquerda (ACE) em 42,66% dos casos, e em 4,33% dos casos esse nó foi irrigado por ambas as artérias coronárias. O nó AV (atrioventricular) também recebeu suprimento sanguíneo com mais frequência da ACD (72,33% dos casos) do que do ramo Cx da ACE (27,66%). Surpreendentemente, em nenhum caso este nó recebeu suprimento de ambas as artérias coronárias. CONCLUSÃO: Os Resultados do presente estudo podem auxiliar os cirurgiões cardíacos, sobretudo em cirurgias relacionadas a valvopatias, devido à franca proximidade entre os ramos nodais e o complexo valvar.

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Artigo Original

Teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio: comparação com ecocardiograma, monitorização eletrocardiográfica e arteriografia coronariana

Wagner Aparecido Leite et al. Manoel Adan Gil Valter Correia Lima Bráulio Luna Filho … Denise Maria Servantes Angelo Amato Vincenzo de Paola Japy Angelini Oliveira Filho

FUNDAMENTO: O teste ergométrico precoce após infarto do miocárdio, realizado antes da alta hospitalar, é útil na estratificação de risco, na prescrição de exercício e na avaliação do prognóstico e do tratamento. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi comparar os achados do teste ergométrico precoce pós-infarto aos resultados do ecocardiograma, da monitorização eletrocardiográfica pelo sistema holter (24 horas) e da cinecoronariografia. MÉTODOS: Avaliaram-se 60 casos (51,42 ± 9,34 anos), 46 do sexo masculino (77%). O teste ergométrico foi máximo sintoma limitante, realizado pelo protocolo de Naughton, entre o sexto dia de internação e a alta hospitalar, realizado em uso de medicação. Durante a internação, os pacientes foram submetidos a ecocardiograma, eletrocardiografia dinâmica e cinecoronariografia. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (a=5%). RESULTADOS: O desempenho do teste ergométrico na detecção de doença coronária multiarterial foi reduzido (sensibilidade, 42%; especificidade, 69%). Não houve diferenças significativas quando se comparou a presença de isquemia no teste ergométrico com doença coronária de múltiplos vasos, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e ocorrência de fração de ejeção inferior a 60% no ecocardiograma (p = 0,56), bem como com a presença de lesões multiarteriais, arritmias ventriculares complexas na eletrocardiografia dinâmica e fração de ejeção anormal no ecocardiograma (p = 0,36). CONCLUSÃO: Durante o teste, a presença de isquemia se associou à ocorrência de arritmias ventriculares na eletrocardiografia dinâmica, à redução da fração de ejeção no ecocardiograma e à presença de lesões coronárias multiarteriais, o que representou um indicador de elevado risco coronário.

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