2019;112(4) – ABC CARDIOL

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Relato de Caso

Dissecção Espontânea da Artéria Coronária – Relato de Casos e Revisão da Literatura

Elana Couto de Alencar Daniel et al. João Luiz de Alencar Araripe Falcão

Introdução

Relatamos três casos de dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC), com revisão da literatura e discussão das condutas empregadas. Todos ocorreram em mulheres, com o diagnóstico feito por cinecoronariografia e, em um caso, confirmado por ultrassonografia intracoronária (USIC).

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Editorial

A Exposição Radiológica sob a "Óptica" do Cardiologista Intervencionista

Pedro Beraldo de Andrade et al. André Labrunie

A cardiologia intervencionista representa uma área de atuação em constante evolução, avançando a passos largos na abordagem terapêutica das doenças cardiovasculares congênitas ou adquiridas. Atua-se hoje com eficácia e segurança atestadas na correção das cardiopatias congênitas septais e de shunt, das doenças valvares, notadamente no tratamento percutâneo da estenose aórtica em pacientes de risco cirúrgico elevado ou intermediário,^, adentrando recentemente no aparato mitral e tricuspídeo.^,

A intervenção coronária percutânea assumiu protagonismo em lesões de tronco de coronária esquerda e coronariopatia multiarterial, na ausência de complexidade anatômica elevada, ultrapassando agora com resultados consistentes a fronteria das oclusões crônicas.

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Editorial

Tempo é Músculo

Luiz Maurino Abreu

Antes dos anos 80, o tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) tinha como meta o controle da dor, da arritmia e a redução do trabalho cardíaco, visando limitar a extensão da necrose miocárdica. Estas medidas foram parcialmente efetivas, mas a morbidade e mortalidade do IAM permaneciam altas.

A partir dos achados de DeWood, mostrando angiograficamente a presença da oclusão coronariana por trombo na artéria culpada do IAMCSST, surgiram estratégias de reperfusão tanto por trombolítico como por angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP). O tratamento do IAMCSST muda da contemplação para a intervenção.

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Artigo Original

Dessincronia Intra-atrial à Ressonância Magnética Cardíaca para Quantificação da Remodelação Tecidual em Pacientes com Fibrilação Atrial

Luisa Allen Ciuffo et al. João Lima Henrique Doria de Vasconcellos Muhammad Balouch … Susumu Tao Saman Nazarian David D. Spragg Joseph E. Marine Ronald D. Berger Hugh Calkins Hiroshi Ashikaga

Resumo

Fundamento:

Estudos recentes sugerem que o realce tardio com gadolínio (RTG) no átrio esquerdo (AE) pode quantificar a remodelação tecidual subjacente que abriga a fibrilação atrial (FA). No entanto, a quantificação do RTG-AE requer um trabalho intenso de aquisição por ressonância magnética e pós-processamento em centros experientes. A avaliação da dessincronia intra-atrial no AE é uma técnica de imagem emergente que prediz a recorrência da FA após ablação por cateter. Nós levantamos as hipóteses de que 1) a dessincronia intra-atrial está associada ao RTG-AE em pacientes com FA e 2) a dessincronia intra-atrial é maior em pacientes com FA persistente do que naqueles com FA paroxística.

Método:

Realizamos um estudo transversal comparando a dessincronia intra-atrial no AE e o RTG-AE em 146 pacientes com história de FA (60,0 ± 10,0 anos, 30,1% com FA não paroxística) submetidos à ressonância magnética cardíaca (RMC) durante ritmo sinusal antes da ablação da FA. Com utilização de RMC com tissue tracking, medimos o strain longitudinal do AE em cortes de duas e quatro câmaras. Definimos a dessincronia intra-atrial como o desvio padrão (DP) do tempo até o pico do strain longitudinal (DP-TPS, em %) e o DP do tempo até o pico do strain antes da contração atrial corrigido pela duração do ciclo (DP-TPS_preA, em %). Utilizamos a razão da intensidade da imagem (RIM) para quantificar o RTG-AE.

Resultados:

A análise da dessincronia intra-atrial levou 9 ± 5 minutos por caso. A análise multivariada mostrou que a dessincronia intra-atrial no AE esteve independentemente associada ao RTG-AE. Além disso, a dessincronia intra-atrial no AE foi significativamente maior em pacientes com FA persistente do que naqueles com FA paroxística. Por outro lado, não houve diferença significativa no RTG-AE entre pacientes com FA persistente e paroxística. A dessincronia intra-atrial no AE mostrou excelente reprodutibilidade e sua análise foi menos demorada (5 ± 9 minutos) do que o RTG-AE (60 ± 20 minutos).

Conclusão:

A dessincronia intra-atrial no AE é um índice rápido, reprodutível e independentemente associado ao RTG-AE para indicar remodelação tecidual subjacente. (Arq Bras Cardiol. 2019; 112(4):441-450)

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Editorial

Estimulação Ventricular dos Marca-passos Convencionais em Tempos de TRC

Silas dos Santos Galvão Filho

Com o advento da terapia de ressincronização cardíaca (TRC), e a conscientização do prejuízo na função sistólica ventricular causado pelos distúrbios de condução intraventricular, principalmente o bloqueio de ramo esquerdo, após mais de 50 anos de utilização rotineira, passou-se a questionar a estimulação cardíaca artificial univentricular direita convencional principalmente em seu sítio clássico, a região apical. Na realidade, a estimulação univentricular direita convencional gera na maioria das vezes um QRS largo (frequentemente superior a 150 ms), com padrão eletrocardiográfico de bloqueio do ramo esquerdo, sinais maiores para o diagnóstico de dissincronia ventricular passível de indicação de TRC.

Alguns estudos mostraram o prejuízo da estimulação univentricular direita nos portadores de marca-passos, quando comparados a ativação ventricular normal,^– o que motivou o desenvolvimento de algoritmos de mínima estimulação ventricular, privilegiando a estimulação atrial exclusiva nos marca-passos de dupla câmara atuais, tendo mostrado alguns benefícios. Entretanto quando o restabelecimento da frequência cardíaca pressupõe a estimulação ventricular (nos casos de bloqueios atriais ventriculares) esses algoritmos não podem ser utilizados. Outros estudos mostraram a deterioração da função sistólica ventricular após o início da estimulação univentricular direita.^, Objetivando minimizar o eventual prejuízo da estimulação univentricular direita nos casos em que esta é necessária, vários sítios de estimulação foram tentados: (via de saída, médio-septal, septal-inferior etc.) e, apesar de não se ter conseguido maiores evidencias, hoje a estimulação médio-septal é a mais utilizada nos implantes de marca-passo convencional, em detrimento da estimulação apical.

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Artigo Original

Eficácia, Segurança e Desempenho da Estimulação Ventricular Esquerda versus Direita em Pacientes com Bradiarritmias: Ensaio Clínico Randomizado

Elizabeth Sartori Crevelari et al. Katia Regina da Silva Caio Marcos de Moraes Albertini Marcelo Luiz Campos Vieira … Martino Martinelli Filho Roberto Costa

Resumo

Fundamento:

Considerando-se os potenciais efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito (VD), a hipótese desse estudo é que a estimulação unifocal ventricular esquerda pelo seio coronário é segura e pode proporcionar melhores benefícios clínicos e ecocardiográficos aos pacientes com bradiarritmias que apresentam função ventricular normal, necessitando apenas da correção da frequência cardíaca.

Objetivos:

Avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação do ventrículo esquerdo (VE), utilizando um cabo-eletrodo com fixação ativa, em comparação à estimulação do VD.

Métodos:

Estudo clínico, randomizado, simples-cego em pacientes adultos com indicação de marca-passo (MP) devido a bradiarritmias e função ventricular sistólica ≥ 0,40. A randomização aleatória (VD vs VE) ocorreu antes do procedimento. Os desfechos primários do estudo foram: o sucesso, a segurança e a eficácia do procedimento proposto. Os desfechos secundários foram: a evolução clínica e alterações ecocardiográficas. Empregou-se os testes Qui-quadrado, Exato de Fisher e t de Student, com nível de significância de 5%.

Resultados:

De junho de 2012 a janeiro de 2014 foram incluídos 91 pacientes, sendo 36 no grupo VD e 55 no grupo VE. As características basais dos pacientes dos dois grupos foram similares. O implante de MP foi realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência em todos os pacientes do grupo VD. Dos 55 pacientes inicialmente alocados para o grupo VE, o implante do cabo-eletrodo em veias coronárias não foi possível em 20 (36,4%) pacientes. Dentre os 35 pacientes que permaneceram com o cabo-eletrodo no VE, a estimulação frênica foi a complicação mais frequente e foi detectada em 9 (25,7%) pacientes. Na fase de seguimento clínico, não houve hospitalizações por insuficiência cardíaca. Reduções superiores a 10% na fração de ejeção do VE foram observadas em 23,5% dos pacientes do grupo VD e em 20,6% dos pacientes do grupo VE (p = 0,767). A análise feita pelo Doppler tecidual mostrou que 91,2% dos indivíduos do grupo VD e 68,8% dos do grupo VE apresentaram dissincronia interventricular (p = 0,022).

Conclusões:

A taxa de sucesso do implante no VE foi baixa e a segurança do procedimento foi influenciada, principalmente, pela alta taxa de estimulação frênica no pós-operatório.

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Editorial

Escore Inflamatório a partir de Biomarcadores na Hipertensão Resistente de Obesos

Cibele Isaac Saad Rodrigues

Hipertensão arterial resistente (HAR) é, segundo o Posicionamento Científico da American Heart Association (AHA) realizado em 2018, bem como observado no I Posicionamento Brasileiro de HAR em 2012, quando a pressão arterial (PA) de um indivíduo permanece elevada acima da meta pressórica, apesar da utilização de três medicamentos anti-hipertensivos de diferentes classes terapêuticas, comumente um antagonista de canais lentos de cálcio di-idropiridínico de longa duração; um bloqueador do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), que pode ser um inibidor da enzima conversora da angiotensina II ou bloqueador dos receptores AT₁ da angiotensina II) e; um diurético apropriado, todos administrados em doses máximas ou nas maiores doses possíveis toleradas, e respeitados os intervalos de administração prescritos. Estes pacientes são considerados de maior risco para morbidade e mortalidade cardiovascular e renal; mais propensos a apresentar eventos adversos em resposta a terapia medicamentosa, geralmente dose relacionados; e é neste grupo de indivíduos que se deve afastar uma causa secundária de hipertensão porque sua prevalência é significantemente maior que na população de hipertensos não resistentes.^, Reconhece-se ainda, atualmente, a HAR controlada, como sendo aquela em que pacientes utilizando quatro ou mais medicações encontram-se na meta pressórica; e a HA refratária, entidade com fisiopatologia diversa da HAR, quando mesmo quatro medicamentos não são suficientes para o controle. Nesta nova classificação, os pacientes com pseudo-hipertensão devem ser excluídos, ou seja, é obrigatória para confirmação diagnóstica checar aderência e tolerância à medicação; afastar HA do avental branco, portanto é imperiosa a realização de medidas pressóricas sistematizadas fora do ambiente de consultório por meio da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou medida residencial da pressão arterial (MRPA); e, finalmente, utilização de técnica de medida da PA correta e confiável.^,^,^,

Mesmo na HA primária é reconhecida a existência de processo inflamatório sistêmico, ainda que subclínico, sendo que esta condição tem sido identificada em maior intensidade em doenças cardiovasculares e renais como a HAR e a doença renal crônica. Especificamente no caso da HAR, que é uma entidade de etiologia multifatorial e poligênica, frequentemente associada a doenças metabólicas que cursam com resistência insulínica como diabetes e obesidade, processos inflamatórios propiciados por mediadores podem estar envolvidos levando à importante disfunção endotelial da microvasculatura e aumento do estresse oxidativo.

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Editorial

A Síndrome do Ovário Policístico e as Doenças Cardiovasculares: Uma Porta Ainda Aberta

Marcus Vinicius Bolivar Malachias

Esta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC Cardiol) traz o artigo “Mulheres com Síndrome do Ovário Policístico Apresentam menor Sensibilidade Barorreflexa, a Qual Pode Estar Associada ao Aumento da Gordura Corporal”, de Philbois, SV et al., que nos desperta para essa condição clínica tão prevalente em nosso meio e seus muitos aspectos relacionados ao cardiometabolismo, à neuroregulação e ao risco cardiovascular.

A síndrome do ovário policístico (SOP) é o distúrbio endócrino mais comum entre as mulheres em idade reprodutiva, com prevalência estimada entre 6 e 10% desta população.⁾ De acordo com os Critérios de Rotterdam, a SOP é diagnosticada na presença de pelo menos dois dos três critérios: distúrbios menstruais ou amenorréia com falta crônica de ovulação, características clínicas e/ou bioquímicas do hiperandrogenismo e a presença de ovários policísticos na ultrassonografia após a exclusão de outras desordens endócrinas. Geralmente, a SOP tem sido considerada como um distúrbio reprodutivo, contudo, é também uma condição de risco significativamente aumentado para distúrbios cardiometabólicos. O impacto sobre a reprodução é predominante durante os anos reprodutivos, enquanto as alterações cardiometabólicas tornam-se preponderantes nos estágios posteriores da vida da mulher.

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Artigo Original

Análise Comparativa entre Pacientes com IAMCSST Transferidos e Pacientes de Demanda Espontânea Submetidos à Angioplastia Primária

Maurício Balk et al. Henrique Basso Gomes Alexandre Schaan de Quadros Marco Aurélio Lumertz Saffi Tiago Luiz Luz Leiria

Resumo

Fundamento:

Estudos mostram o benefício da terapia de reperfusão rápida no infarto agudo do miocárdio. No entanto, ainda ocorrem atrasos durante o transporte de pacientes para angioplastia primária.

Objetivo:

Definir se existe uma diferença no tempo total de isquemia entre pacientes transferidos de outro hospital comparados aos que procuram o serviço espontaneamente.

Método:

Estudo de coorte histórico, incluindo pacientes atendidos com infarto entre abril de 2014 e setembro de 2015. Os pacientes foram divididos em pacientes transferidos (grupo A) e por demanda espontânea (grupo B). As características clínicas dos pacientes foram retiradas do banco de dados de infarto e o tempo de transferência foi estimado tendo como base o correio eletrônico de acordo com o horário de contato. O nível de significância adotado foi um p < 0,05%.

Resultados:

A amostra incluiu 621 pacientes, 215 no grupo A e 406 no grupo B. As características populacionais foram semelhantes nos dois grupos. O delta T foi significativamente maior no grupo de pacientes transferidos (385 minutos vs. 307 minutos para o grupo B, p < 0,001) com um atraso decorrente do transporte de 147 minutos. Houve relação significativa da distância de transferência e aumento do tempo de transporte (R = 0,55; p < 0,001). Entretanto, não houve diferença na mortalidade entre os grupos.

Conclusão:

Pacientes transferidos de outras cidades para tratamento de infarto tem Delta T de transferência acima do recomendado, com tempo ainda mais longo quanto maior a distância a ser percorrida.

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Editorial

Ablação Septal na Miocardiopatia Hipertrófica Obstrutiva (MCHO)

Dirceu Rodrigues Almeida

A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a doença cardíaca genética mais comum, com uma prevalência de 1 caso para 500 indivíduos. A doença apresenta-se de forma muito heterogênea no tocante ao seu fenótipo, sendo a principal causa de morte súbita em atletas que morrem em competição.^, Felizmente, a maioria dos pacientes se apresentam assintomáticos ou com poucos sintomas e terão uma expectativa de vida muito próxima dos indivíduos sem a doença. Entretanto, alguns pacientes vão desenvolver sintomas como angina, dispneia, palpitações, sincope e mesmo a morte súbita causada, geralmente, por arritmia ventricular. Aproximadamente, 2/3 dos pacientes portadores de CMH apresentam significante gradiente na via de saída do ventrículo esquerdo (VE) em repouso ou durante manobras provocativas com drogas ou esforço. A presença de gradiente significativo, principalmente em repouso, caracteriza a MCHO e a presença do gradiente está relacionada com maior intensidade de sintomas e maior risco de morte.^–

O tratamento padrão dos pacientes sintomáticos e a utilização de fármacos como os betabloqueadores e/ou bloqueadores dos canais de cálcio, que reduzem gradiente e melhora a angina, a função diastólica e aumenta a tolerância ao esforço.^– Entre 5 a 10% dos pacientes com MCHO são refratários ao tratamento farmacológico e devem receber consideração para tratamento invasivo: miomectomia cirúrgica (MC) ou ablação (alcoolização) septal (AS) com o objetivo de reduzir a massa muscular septal e aliviar a obstrução da via de saída do VE.^, Desde a sua introdução em 1995 por Sigwart et al., a AS passou a ser uma alternativa ao tratamento cirúrgico, (que era considerado tratamento padrão-ouro para os pacientes com MCHO e refratários ao tratamento clínico). Após a introdução da AS, por ser atrativa para o paciente e para o médico se verificou um rápido e progressivo crescimento no número de procedimentos realizados, principalmente nos países da Europa e rapidamente superou o número de cirurgias realizadas anualmente em todo o mundo e com resultados a curto e médio prazo semelhantes aos resultados obtidos com a cirurgia em centros de excelência, conforme dados de coortes de pacientes, registros e metanálises,^, já que não existem estudos randomizados comparando as duas formas de intervenção. Mas a despeito do crescimento expressivo no número de AS realizadas e após duas décadas de experiência, ainda existe certa controvérsia sobre a escolha do procedimento invasivo (AS ou MC?).^,^–

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Editorial

Quantificação do Remodelamento Tecidual do Átrio Esquerdo Utilizando Dessincronia Intra-Atrial por Imagem de Ressonância Magnética Cardíaca

Patrick T. Bering et al. João L. Cavalcante

As características morfológicas e funcionais do átrio esquerdo (AE) exercem um papel fundamental na patogênese da fibrilação atrial (FA), que representa a arritmia cardíaca mais comum encontrada na prática clínica. Para pacientes com FA refratária a fármacos, a ablação por cateter pode auxiliar a) na restauração prolongada do ritmo sinusal, b) diminuição da carga arrítmica total com melhora sintomática e c) melhor qualidade de vida. Entretanto, a ablação por cateter pode não ter um efeito duradouro para um número significativo de pacientes, apesar dos procedimentos repetidos. Várias tecnologias com inovacoes procedurais visam fazer com que o paciente fique livre da FA. O progresso científico na identificação de características do paciente que sugerem uma probabilidade favorável ou baixo sucesso no procedimento podem ajudar na seleção de pacientes para a ablação por cateter e otimizar a utilização do tempo para o eletrofisiologista cardíaco.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) com o realce tardio de gadolínio (LGE) tem se mostrado uma ferramenta promissora e não invasiva para a mensuração da fibrose do AE, que prediz a recorrência da FA após a ablação por cateter.^, Embora a caracterização tecidual do AE represente uma tecnologia promissora para pacientes com FA, nos quais a ablação por cateter está sendo considerada, nos dias atuais ela permanece em sua maior parte em centros especializados. Além disso ela tem um pós-processamento que demanda trabalho intenso e requer o uso de contraste com gadolínio, o que pode excluir pacientes com doença renal avançada ou reações alérgicas ao gadolínio. A avaliação funcional com dessincronia intra-atrial utilizando rastreamento tecidual representa portanto uma técnica elegante para caracterizar a mecânica do AE e não requer contraste de gadolínio ou pós-processamento significativo. Recentemente esta analise demonstrou correlacionar-se com a recorrência de FA após ablação por cateter.

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Statement

2019: Recomendações para a Redução do Consumo de Tabaco nos Países de Língua Portuguesa – Posicionamento da Federação das Sociedades de Cardiologia de Língua Portuguesa

Gláucia Maria Moraes de Oliveira et al. Miguel Mendes Oscar Pereira Dutra Aloysio Achutt … Mario Fernandes Vanda Azevedo Maria Beatriz Sena e Costa Santos Ferreira Armando Serra Coelho Miryan Bandeira dos Prazeres Cassandra Soares Mário Alberto Brito Lima Évora Mário Gomes Mariotto João Araujo Morais

Introdução

Dependendo da perspectiva epidemiológica do observador e do alcance de seu conceito de causalidade, o consumo de tabaco pode ser considerado mundialmente como a segunda causa de morte atribuída a fatores de risco cardiovasculares clássicos, precedida apenas pela hipertensão arterial, e a primeira causa de morte prematura e incapacidade. Compreendido como causa imediata sem contextualização no complexo que determina e mantém o comportamento populacional, o tabagismo foi responsável em 2017 por cerca de 8,10 (7,79-8,41) milhões de mortes e 213,39 (201,16-226,66) milhões de anos saudáveis de vida perdidos (disability-adjusted life-years, DALYs). Apesar da diminuição no número de fumantes diários (indivíduos com 15 anos ou mais que fumam diariamente), o número total de fumantes continua a aumentar, proporcionando um grande desafio global para os sistemas de saúde.

Médicos, em geral por lidarem direta e individualmente com pacientes, tendem a considerar saúde/doença limitada ao comprometimento orgânico do paciente e sua história pessoal, valorizando menos as “causas das causas” e a determinação psicossocial dos fenômenos e dos comportamentos, indissociáveis do contexto ecológico e dos interesses econômicos. Atualmente tem-se valorizado a poluição ambiental (que também tem contribuição do tabagismo e que aumenta progressivamente) como a mais importante causa de morbimortalidade na população mundial atual, ampliando o espectro para além dos fatores de risco tradicionalmente valorizados. Esta perspectiva é muito importante para a compreensão da resistência ao controle do tabagismo e planejamento de estratégias de abordagem mais efetivas.

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Anatomopathological Correlation

Caso 2 /2019 – Homem com Cardiopatia Arritmogênica Seguida de Insuficiência Cardíaca Rapidamente Progressiva

Marcella Abunahman Freitas Pereira et al. Wilma Noia Ribeiro Léa Maria Macruz Ferreira Demarchi

Aspectos clínicos

O paciente apresentou arritmia aos 26 anos de idade. Aos 33 anos, desenvolveu insuficiência cardíaca, a qual rapidamente progrediu para classe funcional IV, com internações sucessivas por descompensação aguda. Em 2015, após a última internação, foi priorizado para transplante por refratariedade ao tratamento clínico. Em março de 2016 realizou o procedimento e segue assintomático em consultas ambulatoriais desde abril de 2017.

Estamos diante de um contexto de insuficiência cardíaca com pilares importantes a serem investigados: etiologia e fatores para descompensação.

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Editorial

Rumo a uma Cardiologia Centrada no Paciente e Guiada por Dados

Antonio Luiz Ribeiro et al. Gláucia Maria Moraes de Oliveira

A partir dos anos 70 e 80 do século passado, o advento dos estudos clínicos aleatorizados e de grandes coortes, associado ao desenvolvimento da metodologia para realização de revisões sistemáticas e metanálises, provocou uma revolução na forma de pensar e realizar a prática em saúde. A medicina baseada em evidências (MBE), definida como a integração das melhores evidências de pesquisa com experiência clínica e valores do paciente, impôs-se como um novo paradigma, passando a nortear o ensino médico e as publicações especializadas. Um dos princípios da MBE foi exatamente a primazia das informações obtidas de estudos clínicos randomizados e de metanálises, que foram colocados no topo de uma hierarquia de evidências, valorizando resultados quantitativos mais do que a experiência clínica e a opinião dos especialistas. Na verdade, sempre foi um desafio para a MBE a integração das evidências empíricas com outros tipos de conhecimento médico, como a expertise clínica e a fundamentação patofisiológica, ou mesmo as preferências de pacientes individuais.

O uso da MBE na prática clínica também esbarra na dificuldade de encontrar evidências robustas para todos os subgrupos de situações clínicas encontradas no mundo real, “zonas cinzentas” nas quais nenhuma evidência confiável pode ser obtida da literatura científica para orientar o médico no cuidado de seu paciente. Ensaios clínicos randomizados são caros e geralmente exigem grandes amostras de estudo e acompanhamento de longo prazo. Existem diversas situações sem evidências, ou nas quais essas são inconsistentes ou de baixa qualidade.

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Editorial

Alterações Decorrentes da Exposição ao Mercúrio em Ratos Normotensos e Hipertensos

Luana Urbano Pagan et al. Marcelo Diarcadia Mariano Cezar Ricardo Luiz Damatto

O mercúrio é um elemento químico ainda muito utilizado nos processos industriais e presente em diversos equipamentos utilizados diariamente pela população. Entretanto, o mercúrio pode ser extremamente tóxico para o nosso organismo e ser responsável pelo desenvolvimento de diversas doenças, tais como: cegueira, surdez, retardo mental, paralisia, câncer, disfunção renal, além de induzir alterações cardíacas.^,

Estudos mostram que a exposição ao mercúrio pode causar alterações no sistema cardiovascular, como a hipertensão arterial sistêmica, disfunção coronariana, arritmia cardíaca e aumentar o risco de infarto do miocárdio.^, Em humanos, os níveis elevados de mercúrio no sangue, foram correlacionados com o aumento da pressão arterial sistólica e diastólica.

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Viewpoint

Janela para o Futuro ou Porta para o Caos?

Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes et al. Gláucia Maria Moraes de Oliveira Alberto Amaral Júnior Eitel Santiago de Brito Pereira

O notável avanço da tecnologia causou uma nova revolução social com impacto em todas as áreas do conhecimento, trazendo modificações de costumes e de práticas milenarmente consagradas. Os avanços da informática e das telecomunicações, com aplicação prática nas diversas ciências, são exemplos eloquentes dessa transformação.

Na medicina, esse progresso trouxe avanços extraordinários no diagnóstico e na terapia, pois a junção de novas tecnologias médicas aos eficientes meios de comunicação nos legou a telemedicina, praticada há mais de duas décadas com grande sucesso, possibilitando desde a transmissão telemática de um simples eletrocardiograma até a realização de cirurgias robóticas a distância.

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Artigo Original

Análise Retrospectiva de Fatores de Risco para Complicações Relacionadas com Ablação Química na Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva

Cheng-Yang Li et al. Yun-Qi Shi

Resumo

Fundamento:

A análise dos fatores de risco para previsão de complicações relacionadas não foi relatada até o momento.

Objetivo:

Este estudo tem como objetivo investigar retrospectivamente os fatores de risco de complicações relacionadas da ablação miocárdica septal transluminal percutânea (PTSMA) para cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).

Método:

Dados clínicos e resultados de acompanhamento de um ano de pacientes com CMHO submetidos a PTSMA entre janeiro de 2000 e julho de 2013 no Departamento de Cardiologia do Hospital Popular da Província de Liaoning, província de Liaoning, China, foram analisados retrospectivamente para determinar fatores de risco para complicações operatórias com análise de regressão logística múltipla. Todos os valores de p são bilaterais, com valores de p < 0,05 sendo considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Entre os 319 pacientes com CMHO, a PTSMA foi realizada em 224 pacientes (120 homens e 104 mulheres, com idade média de 48,20 ± 14,34 anos). A incidência de complicações relacionadas ao procedimento PTSMA foi de 36,23% (66/224), incluindo três mortes cardíacas, dois choques cardíacos, um infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST, duas fibrilações ventriculares e 20 bloqueios atrioventriculares (AV) de terceiro grau (quatro pacientes receberam implantes de marca-passo permanente), 32 bloqueios completos de ramo direito, dois bloqueios completos de ramo esquerdo e quatro complicações relacionadas com a punção. Após análise de regressão logística multivariada, verificou-se que idade, sexo, doenças coronarianas, diabetes, frequência cardíaca, função cardíaca à admissão, número de ablações septais e volume de álcool não foram fatores de risco independentes correlacionados com as complicações totais, exceto para hipertensão (OR: 4,856; IC 95%: 1,732-13,609). A experiência principiante parece estar associada à ocorrência de complicações.

Conclusão:

A hipertensão arterial foi um fator de risco independente para complicações relacionadas com o procedimento de PTSMA. Pode ser muito mais seguro e eficiente se os procedimentos de PTSMA forem restritos a centros experientes, de acordo com os resultados da análise para a curva de aprendizado.

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Artigo Original

Proposta de um Escore Inflamatório de Citocinas e Adipocinas Plasmáticas Associado à Hipertensão Resistente, mas Dependente dos Parâmetros de Obesidade

Ana Paula de Faria et al. Alessandra Mileni Versuti Ritter Carolina Souza Gasparetti Nathália Batista Corrêa … Veridiana Brunelli Aurélio Almeida Nayara Fraccari Pires Rodrigo Modolo Heitor Moreno Junior

Resumo

Fundamento:

Evidências indicam que a inflamação sistêmica subclínica está presente na hipertensão arterial resistente (HAR).

Objetivo:

Desenvolver uma medida que integra citocinas envolvidas na fisiopatologia da HAR.

Métodos:

Indivíduos com HAR (n = 112) e indivíduos com hipertensão leve a moderada (HT) (n = 112) foram estudados em delineamento transversal. Valores de citocinas/adipocinas plasmáticas [TNF-alfa, interleucinas (IL)-6, -8, -10, leptina e adiponectina] foram divididos em tercis, e lhes atribuído um escore variando de 1 (tercil mais baixo) a 3 (tercil mais alto). O escore inflamatório (EI) de cada participante foi calculado como a soma do escore de cada citocina pró-inflamatória da qual subtraiu-se o escore de cada citocina anti-inflamatória (adiponectina e IL-10). O nível de significância aceito foi alfa = 0,05.

Resultados:

O EI foi mais alto nos indivíduos com HAR em comparação a indivíduos com HT [4 (2-6) vs. 3 (2-5); p = 0,02, respectivamente]. O EI correlacionou-se positivamente com parâmetros de gordura corporal, tais como índice de massa corporal (r = 0,40; p < 0,001), circunferência da cintura (r = 0,30; p < 0,001) e massa gorda avaliada por bioimpedância (r = 0,31; p < 0,001) em todos os indivíduos hipertensos. Análises de regressão logística mostraram que o EI foi um preditor independente de HAR (OR = 1,20; p = 0,02), independentemente de idade, sexo e raça; porém, o modelo perdeu significância estatística após ajuste para os parâmetros de gordura corporal.

Conclusão:

Um estado de inflamação subclínica definida pelo EI incluindo TNF-alfa, IL-6, IL-8, IL-10, leptina e adiponectina está associado com indivíduos obesos com HAR. Além disso, o escore correlaciona-se com parâmetros de obesidade, independentemente do grau de hipertensão. O EI pode ser usado na avaliação de condições que envolvem inflamação subclínica, tal como HAR relacionada à obesidade. O estudo também destaca a forte relação entre obesidade e inflamação.

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Review Article

Inibidores de PCSK9: Importância Clínica, Mecanismos Moleculares, e Segurança na Prática Clínica

Filipe Ferrari et al. Ricardo Stein Marcelo Trotte Motta Emilio Hideyuki Moriguchi

Resumo

A doença arterial coronariana (DAC) é uma das principais causas de mortalidade. Níveis circulantes elevados de lipoproteína de baixa densidade (LDL) no sangue estão associados com mortalidade cardiovascular, seja por um papel etiológico ou por sua associação com a progressão da DAC em si. Estudos clínicos randomizados mostram que, quando os níveis de LDL são reduzidos, o risco cardiovascular também é reduzido, o que reforça tal associação. O primeiro ensaio importante envolvendo um agente hipolipemiante da família da estatina, o estudo Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), foi publicado em 1994 e encontrou uma redução significativa na mortalidade de pacientes com risco cardiovascular elevado. Contudo, mesmo em estudos subsequentes com diferentes estatinas, observou-se um risco residual persistente, o qual aparentemente não mudou ao longo dos anos. Especula-se que esse risco se deve à intolerância às estatinas. Nesse cenário, existe um potencial para novos agentes hipolipemiantes que levem a uma verdadeira revolução no tratamento das dislipidemias. A descoberta recente dos inibidores de PCSK9 (PCSK9i), uma classe de anticorpos monoclonais, é extremamente promissora. A inibição da PCSK9 é capaz de promover uma redução média nos níveis de LDL de até 60%, com potencial para repercussões clínicas muito significativas, já que para cada redução de 38 mg/dL, parece haver uma redução de 22% no risco cardiovascular. Esta revisão aborda uma breve história dos PCSK9i, os principais ensaios envolvendo esses medicamentos, desfechos cardiovasculares, e aspectos relacionados a sua eficácia e segurança. Finalmente, os mecanismos moleculares e possíveis efeitos pleiotrópicos dos PCSK9i são também discutidos.

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Artigo Original

Mulheres com Síndrome do Ovário Policístico Apresentam menor Sensibilidade Barorreflexa, a Qual Pode Estar Associada ao Aumento da Gordura Corporal

Stella Vieira Philbois et al. Ada Clarice Gastaldi Tábata de Paula Facioli Ana Carolina Sanches Felix … Rosana Maria dos Reis Thauane Hanna Fares Hugo Celso Dutra de Souza

Resumo

Fundamento:

As mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP) apresentam alta prevalência de obesidade e alterações no controle autonômico cardiovascular, principalmente modificações na modulação autonômica da variabilidade da frequência cardíaca (VFC). No entanto, existem poucos estudos sobre outros parâmetros de controle autonômico, como a variabilidade da pressão arterial (VPA) e a sensibilidade barorreflexa (SBR). Além disso, ainda há dúvidas sobre a real contribuição da obesidade na alteração do controle autonômico dessas mulheres.

Objetivo:

Investigar as alterações da modulação autonômica da VPA e SBR em mulheres com SOP, bem como avaliar se essas alterações se devem à SOP ou ao aumento da gordura corporal.

Métodos:

Foram estudadas 30 voluntárias com peso normal [índice de massa corporal (IMC) < 25 kg/m²] sem SOP (grupo controle) e 60 voluntárias com SOP, divididas em: mulheres com peso normal (IMC < 25 kg/m², N = 30) e mulheres obesas (IMC > 30 kg/m², N = 30). Todas as voluntárias foram submetidas à avaliação antropométrica, com registro de parâmetros hemodinâmicos e cardiorrespiratórios em repouso e durante exercício físico, e análise da VFC, VPA e SBR espontânea. As diferenças de p < 5% (p < 0,05) foram consideradas estatisticamente significantes.

Resultados:

Em relação aos grupos com peso normal, não houve diferenças nos parâmetros autonômicos avaliados. A comparação entre os grupos SOP mostrou que ambos os grupos não diferiram na análise da VPA. No entanto, o grupo SOP obeso apresentou menores valores de SBR espontânea e VFC nas oscilações de baixa e alta frequências, em unidades absolutas.

Conclusão:

Nossos resultados sugerem que a obesidade pouco influenciou a VFC em mulheres com SOP, mas pode afetar a SBR espontânea.

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Artigo Original

Prevalência de Opacidades do Cristalino em Cardiologistas Intervencionistas e Profissionais Atuantes na Área de Hemodinâmica no Brasil

Adriano Henrique Pereira Barbosa et al. Regina Bitelli Medeiros Adriana Maria Rodrigues Corpa Fabiana Shinzato Higa … Marco Túlio de Souza Patrícia Lopes Barbosa Antônio Carlos Moreira Alexandre Shaan de Quadros Viviana de Mello Guzzo Lemke Marcelo José de Carvalho Cantarelli

Resumo

Fundamento:

A catarata subcapsular posterior é uma reação tecidual encontrada com frequência nos profissionais expostos à radiação ionizante.

Objetivo:

Avaliar a prevalência de catarata nos profissionais que atuam na área de hemodinâmica no Brasil.

Métodos:

Profissionais expostos à radiação ionizante (grupo 1, G1) foram submetidos ao exame biomicroscópico com lâmpada de fenda para avaliação do cristalino, e comparados aos não expostos (grupo 2, G2). Os achados foram descritos e classificados quanto ao grau de opacidade e localização por meio do Lens opacities classification system III. Ambos os grupos responderam questionário sobre condições de trabalho e de saúde para afastar fatores de risco para catarata, e foram comparados quanto aos achados. Foi utilizado um nível de significância de 5% (p < 0,05).

Resultados:

Foram avaliados 112 voluntários (G1) com média de idade 44,95 (±10,23) anos e 88 voluntários (G2) com média de 48,07 (±12,18) anos. Desses, 75,2% (G1) e 85,2% (G2) eram médicos. A análise estatística entre os grupos G1 e G2 mostrou uma prevalência da catarata no grupo G1 de 33% comparada ao G2 de 16% (p = 0,0058), sendo a catarata subcapsular posterior presente em 13% no G1 e 2% no G2 (p = 0,0081). Considerando apenas os médicos, 38% no G1 e 15% no G2 (p = 0,0011) apresentaram catarata, sendo a subcapsular posterior 13% e 3% (p = 0,0176), respectivamente. No grupo dos profissionais não médicos, não houve diferença estatisticamente significativa na prevalência dos achados oftalmológicos.

Conclusões:

A catarata esteve mais presente no grupo de profissionais expostos à radiação ionizante, sendo que a catarata subcapsular posterior foi o dano tecidual mais encontrado.

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Efeitos da Exposição Crônica ao Mercúrio sobre a Atividade da Enzima Conversora de Angiotensina e Estresse Oxidativo em Ratos Normotensos e Hipertensos

Dalton Valentim Vassallo et al. Maylla Ronacher Simões Karina Giuberti Bruna Fernandes Azevedo … Rogerio Faustino Ribeiro Junior Mercedes Salaices Ivanita Stefanon

Resumo

Fundamento:

Os efeitos deletérios do mercúrio estão associados ao risco cardiovascular aumentado.

Objetivo:

Determinar se a exposição crônica ao mercúrio inorgânico aumenta a atividade da enzima conversora de angiotensina e sua relação com o estresse oxidativo em vários órgãos e tecidos.

Métodos:

Estudamos ratos Wistar e ratos espontaneamente hipertensos (SHR) (3 meses de idade) expostos ou não a HgCl₂ por 30 dias. Ao final do tratamento, investigamos: alterações de peso, parâmetros hemodinâmicos, atividade da enzima conversora de angiotensina (ECA) e estresse oxidativo no coração, aorta, pulmão, cérebro e rim de animais hipertensos comparados a animais normotensos. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

A exposição crônica ao HgCl₂ não afetou o ganho de peso em nenhum dos grupos. A pressão arterial sistólica, medida semanalmente, não aumentou em ratos Wistar, mas mostrou um pequeno aumento nos ratos SHR. Também observamos aumentos na pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e na atividade da ECA no plasma e no coração de ratos normotensos. No grupo SHR + Hg, a atividade da ECA aumentou no plasma, mas diminuiu no rim, pulmão, coração, cérebro e aorta. O estresse oxidativo foi avaliado indiretamente pela produção de MDA, que aumentou nos ratos tratados com Hg tanto no plasma quanto no coração. No grupo SHR + Hg, o MDA aumentou no coração e na aorta e diminuiu nos pulmões e no cérebro.

Conclusão:

Estes resultados sugerem que a exposição crônica ao mercúrio inorgânico agrava a hipertensão e produz mudanças mais expressivas na atividade da ECA e no estresse oxidativo em SHRs. Essa exposição afeta o sistema cardiovascular, representando um fator de risco para o desenvolvimento de distúrbios cardiovasculares em ratos normotensos e para piorar riscos pré-existentes para hipertensão.

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