Terapia trombolítica – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Variação Geográfica no Tempo Porta-Agulha em Pacientes com IAMCSST da Região Metropolitana do Rio de Janeiro: Resultados da Coorte EQUITY-MI

Eric Costa de Almeida et al. Felipe Neves Albuquerque Esmeralci Ferreira Roberto Pozzan … Pedro Pimenta de Mello Spineti Pâmela Sousa Monteiro Williana Oliveira de Araújo Rhayana Vitória da Rosa Silva Carla Maciel Caminhas Thales Cardoso Whately João Gabriel Monteiro Junqueira Denilson Campos de Albuquerque

Resumo

Fundamento

Existe uma lacuna de informações sobre as estratégias de reperfusão utilizadas e a evolução dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST (IAMCSST) no estado do Rio de Janeiro.

Objetivo

Avaliar o tempo de trombólise nas diversas regiões da capital e região metropolitana do estado do Rio de Janeiro, além do desfecho de insuficiência cardíaca pós-infarto.

Método

O EQUITY-MI é um estudo de coorte prospectivo de pacientes diagnosticados com IAMCSST e referenciados para um único centro de reperfusão. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste de Kruskal–Wallis e as categóricas pelo qui-quadrado. Para estimar o efeito do tempo porta-agulha (TPA) foram aplicados os modelos de regressão linear generalizado com distribuição gamma e função de ligação log, além da regressão quantílica para estimar o efeito nos quantis 25%, 50% e 75%, ambos ajustados para sexo, idade, raça e escolaridade. O nível de significância utilizado foi de 0,05.

Resultados

Foram incluídos 457 pacientes, com média de idade de 60,4 anos. Destes, 79% receberam trombólise, com mediana de TPA de 77 minutos, e 20,9% foram trombolisados em até 30 minutos, sem diferença estatística entre as regiões (p = 0,23). A região da Baixada Fluminense apresentou maior média ajustada de TPA (165,9 minutos), com diferença de tempo para as Zona Norte (0,61; 0,44 a 0,87; p = 0,003) e Zona Oeste (0,69; 0,51 a 0,96; p = 0,022). Também apresentou maior TPA em todos os intervalos (Q25, Q50, Q75). Após o infarto, 63,5% dos pacientes apresentaram insuficiência cardíaca.

Conclusões

Os pacientes do EQUITY-MI apresentaram um atraso global no TPA, com pior desempenho sistemático na Baixada Fluminense, além de uma alta incidência de insuficiência cardíaca pós-infarto.

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Editorial

Estratégia Farmacoinvasiva no Infarto do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST no Brasil: Sexo Feminino como Fator Prognóstico

Fernando Cesena

A intervenção coronária percutânea primária (ICP) é a terapia recomendada em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST). Em locais sem capacidade imediata de ICP ou na presença de uma demora antecipada da apresentação hospitalar à ICP primária > 120 minutos, a fibrinólise é indicada. Nesses casos, a angiografia invasiva e a ICP 3 a 24 horas após a fibrinólise podem melhorar o prognóstico e são recomendadas como classe 2a pela recente Diretriz para Revascularização da Artéria Coronária do ACC/AHA/SCAI. A justificativa para ICP de rotina precoce após fibrinólise, a chamada estratégia farmacoinvasiva, é que a terapia lítica fornece fluxo sanguíneo adequado (grau TIMI 3) em apenas 50-60% dos casos. A ICP pode então aliviar a estenose residual e restaurar o fluxo normal, o que está relacionado ao benefício da reperfusão em reduzir mortalidade. É importante ressaltar que a angiografia invasiva precoce deve seguir a fibrinólise independentemente da resolução do supradesnível do segmento ST, uma vez que as alterações do eletrocardiograma têm baixa precisão na identificação de reperfusão adequada.

A recomendação para a estratégia farmacoinvasiva é apoiada por vários ensaios clínicos controlados e randomizados (ECRs) e meta-análises que demonstram benefícios clínicos em relação à terapia padrão anterior. Além disso, o estudo STREAM forneceu evidências de que a fibrinólise pré-hospitalar seguida de ICP após 6 a 24 horas é tão eficaz quanto a ICP primária em pacientes com IAMCSST que não podem ser submetidos à ICP primária dentro de 1 hora após o diagnóstico.^,

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Carta Científica

Uma Luta Passo a Passo pela Vida em uma Jovem com Embolismo Pulmonar de Alto Risco e Oclusão Bilateral da Artéria Renal

Miruna Stefan et al. Roxana Cristina Rimbas Rozina Vornicu Ruxandra Daneţ … Vlad Damian Vintila Bogdan Dorobat Alexandra Carp Vinereanu Dragos

Introdução

Os trombos em trânsito no átrio direito são raros no contexto da embolia pulmonar aguda (EPA) e estão associados a alta mortalidade e morbidade.^, Deve-se sempre realizar um ecocardiograma transtorácico (ETT) em pacientes que apresentam dispneia, dor torácica e instabilidade hemodinâmica. Este caso ilustra a importância da avaliação multimodal por imagem no tratamento de casos difíceis com EPA e trombo em trânsito no átrio direito, bem como das complicações dessa doença. A abordagem terapêutica deve ser decidida por equipes multidisciplinares.

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Artigo Original

Terapia Trombolítica em Octogenários com Embolia Pulmonar Aguda

Ahmet Zengin et al. Mehmet Baran Karataş Yiğit Çanga Özge Güzelburç … Nizamettin Selçuk Yelgeç Ayşe Emre

Resumo

Fundamento

Apesar da grande proporção de octogenários com embolia pulmonar aguda, há pouca informação indicando a estratégia de manejo ideal, especialmente medidas terapêuticas, como a terapia lítica.

Objetivos

O número de pacientes idosos diagnosticados com embolia pulmonar aguda aumenta constantemente. Porém, o papel do tratamento trombolítico não está claramente definido entre os octogenários. Nosso objetivo é avaliar a efetividade da terapia lítica em pacientes octogenários diagnosticados com embolia pulmonar.

Métodos

Cento e quarenta e oito indivíduos (70,3% de mulheres, n=104) com mais de 80 anos foram incluídos no estudo. Os pacientes foram divididos em dois grupos: tratamento trombolítico versus não-trombolítico. As taxas de mortalidade hospitalar e episódios de sangramento foram definidos como desfechos do estudo. Valor de p <0,05 foi considerado como estatisticamente significativo.

Resultados

A mortalidade hospitalar reduziu significativamente no grupo trombolítico em comparação ao não-trombolítico (10,5% vs. 24,2%; p=0,03). Episódios de sangramento menores foram mais comuns no braço que recebeu o tratamento trombolítico, mas grandes hemorragias não diferiram entre os grupos (35,1% vs. 13,2%, p<0,01; 7% vs. 5,5% p=0,71, respectivamente). O escore de PESI alto (OR: 1,03 IC95%; 1,01-1,04 p<0,01), a terapia trombolítica (OR: 0,15 IC95%; 0,01-0,25, p< 0,01) e níveis altos de troponina (OR: 1,20 IC95%; 1,01-1,43, p=0,03) estiveram independentemente associados a taxas de mortalidade hospitalar na análise de regressão multivariada.

Conclusão

A terapia trombolítica esteve associada à mortalidade hospitalar reduzida em detrimento do aumento geral das complicações de sangramento em octogenários.

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Editorial

Trombólise na Embolia Pulmonar: Octogenários Merecem mais Atenção!

Hugo Hyung Bok Yoo

A embolia pulmonar (EP) é uma doença cardiovascular comum que pode ser potencialmente fatal, e sua incidência aumenta com a idade. Ela é a terceira causa mais comum de mortalidade cardiovascular, além de ser responsável por 100.000 a 180.000 mortes por ano. A insuficiência cardíaca do lado direito e recorrências são as principais causas de morte associadas à EP. A maioria das mortes ocorre na primeira hora após os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica. Portanto, o prognóstico desses pacientes depende de um tratamento rápido.^,

Para determinar uma abordagem terapêutica adequada em pacientes com EP, a estratificação de risco apropriada é decisiva para iniciar o tratamento eficaz o mais rápido possível e evitar mortes. Portanto, pacientes com baixo risco de mortalidade podem ser candidatos ao tratamento com anticoagulantes em casa ou à alta hospitalar antecipada. Pacientes com risco intermediário podem demandar terapias antitrombóticas e observação clínica próxima para escalar o regime terapêutico no caso de debilitação clínica. Já os pacientes com alto risco devem realizar a pronta revascularização direcionada por cateter percutâneo ou farmacológico ou por tratamento cirúrgico.

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Artigo Original

Acurácia da Redução do Segmento-ST Pós-Trombólise como Preditor de Reperfusão Adequada em Estratégia Fármaco-Invasiva

Henrique Tria Bianco et al. Rui Povoa Maria Cristina Izar Braulio Luna Filho … Flavio Tocci Moreira Edson Stefanini Henrique Andrade Fonseca Adriano Henrique Pereira Barbosa Claudia Maria Rodrigues Alves Adriano Mendes Caixeta Iran Gonçalves Jr Pedro Ivo de Marqui Moraes Renato Delascio Lopes Angelo Amato Vincenzo de Paola Dirceu Almeida Valdir Ambrosio Moises Francisco A. H. Fonseca

Resumo

Fundamento

A intervenção coronária percutânea primária é considerada o “padrão-ouro” para reperfusão coronária. Entretanto, quando não disponível, a estratégia fármaco-invasiva é método alternativo, e o eletrocardiograma (ECG) tem sido utilizado para identificar sucesso na reperfusão.

Objetivos

Nosso estudo teve como objetivo examinar alterações no segmento-ST pós-lise e seu poder de prever a recanalização, usando os escores angiográficos TIMI e blush miocárdio (MBG) como critério de reperfusão ideal.

Métodos

Foram estudados 2.215 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra-ST submetidos à fibrinólise [(Tenecteplase)-TNK] e encaminhados para angiografia coronária em até 24 h pós-fibrinólise ou imediatamente encaminhados à terapia de resgate. O ECG foi realizado pré-TNK e 60 min-pós. Os pacientes foram categorizados em dois grupos: aqueles com reperfusão ideal (TIMI-3 e MBG-3) e aqueles com reperfusão inadequada (fluxo TIMI 50%. Consideramos p-valor <0,05 para as análises, com testes bicaudais.

Resultados

O critério de reperfusão pelo ECG apresentou valor preditivo positivo de 56%; valor preditivo negativo de 66%; sensibilidade de 79%; e especificidade de 40%. Houve fraca correlação positiva entre a redução do segmento-ST e os dados angiográficos de reperfusão ideal (r = 0,21; p <0,001) e baixa precisão diagnóstica, com AUC de 0,60 (IC-95%; 0,57-0,62).

Conclusão

Em nossos resultados, a redução do segmento-ST não conseguiu identificar com precisão os pacientes com reperfusão angiográfica apropriada. Portanto, mesmo pacientes com reperfusão aparentemente bem-sucedida devem ser encaminhados à angiografia brevemente, a fim de garantir fluxo coronário macro e microvascular adequados.

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Infarto Agudo do Miocárdio com Trombose Coronária em um Paciente com Covid-19 sem Fatores de Risco para Doença Cardiovascular

Tainá Viana et al. Mariana Lins Baptista Guedes Bezerra Rodrigo Morel Vieira de Melo Cristiano Guedes Bezerra … Vítor Mamédio Gabriela Pio Dourado Clara Salles Figueiredo Luiz Carlos Santana Passos

Relato de Caso

Homem jovem de 32 anos, sem fatores de risco cardiovasculares, procurou uma Unidade de Emergência apresentando quadro de dor torácica intensa há 30 minutos da admissão, sem irradiação. Sinais vitais admissionais: temperatura corporal de 36,1 ^oC, frequência cardíaca de 89 bpm e saturação de O₂ de 96% em ar ambiente. Durante o interrogatório sistemático, o paciente relatou quadro de anosmia e ageusia há dois dias e negou sentir febre ou qualquer outro sintoma respiratório. Paciente se apresentava previamente hígido, negou uso de drogas ilícitas ou ter histórico pregresso de angina. Negou também histórico familiar de infarto agudo do miocárdio ou de doença arterial coronariana.

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações apresentou elevação do segmento ST em DII, DIII e aVF; e infradesnivelamento em DI e aVL, compatível com infarto agudo do miocárdio acrescido de supradesnivelamento do segmento ST IAMCSST de parede inferior () e troponina positiva. Outros exames laboratoriais mostraram alteração da proteína C reativa de 6,7 mg/L (VR: <10 mg/L), ferritina 350,2 ng/mL (VR: 21,8 a 274,6 ng/mL), LDH 5.600 U/L (VR: 120 a 246 U/L) e leucocitose de 12.450 cel/uL. A troponina, ultrassensível, estava acima de 50 ng/mL (VR: <0,034 ng/mL).

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Editorial

Tempo é Músculo

Luiz Maurino Abreu

Antes dos anos 80, o tratamento dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra do segmento ST (IAMCSST) tinha como meta o controle da dor, da arritmia e a redução do trabalho cardíaco, visando limitar a extensão da necrose miocárdica. Estas medidas foram parcialmente efetivas, mas a morbidade e mortalidade do IAM permaneciam altas.

A partir dos achados de DeWood, mostrando angiograficamente a presença da oclusão coronariana por trombo na artéria culpada do IAMCSST, surgiram estratégias de reperfusão tanto por trombolítico como por angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP). O tratamento do IAMCSST muda da contemplação para a intervenção.

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Relato de Caso

Rutura Parcial de Músculo Papilar após Infarto do Miocárdio e Trombose Obstrutiva Severa Precoce de Bioprótese valvar: Uma Combinação Invulgar

Inês Silveira et al. Marta Oliveira Catarina Gomes Sofia Cabral … André Luz Severo Torres

Introdução

Complicações mecânicas após infarto do miocárdio (IM) tornaram-se incomuns desde a introdução da angioplastia primária. Estas podem levar à deterioração rápida do quadro clínico e a um desfecho fatal, e a sobrevida do paciente depende de identificação e intervenção imediatos. Este artigo descreve um caso de duas complicações mecânicas raras: uma ruptura parcial do músculo papilar após infarto do miocárdio, seguida de uma trombose obstrutiva severa precoce de bioprótese valvar.

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Relato de Caso

Trombólise na embolia pulmonar maciça com base na capnografia volumétrica

Marcos Mello Moreira et al. Renato Giuseppe Giovanni Terzi Ilma Aparecida Paschoal Luiz Cláudio Martins … Evandro Pinto da Luz Oliveira Antonio Luis Eiras Falcão

Trata-se do primeiro relato envolvendo uma paciente em pós-operatório recente de neurocirurgia submetida à trombólise química por embolia pulmonar (EP) maciça e, por não apresentar condições clínicas, sem exame de imagem. Dados clínicos, gasométricos e capnográficos permitiram decidir pela trombólise com segurança. O gradiente P(a-et)CO2 passou de 46,4 mmHg para 11,8 mmHg (normal < 5 mmHg) e a fração do espaço morto alveolar end-tidal passou de 0,85 para 0,37 (normal < 0,15) do período pré-trombólise para o sétimo dia pós-trombólise. Conclui-se que a capnografia volumétrica (CV) foi útil no diagnóstico, bem como no acompanhamento clínico da paciente.

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Artigo Original

Tratamento de uma coorte de pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

Jamil da Silva Soares et al. Nelson Robson Mendes de Souza Jair Nogueira Filho Cristiane C. Cunha … Georgina Severo Ribeiro Ronald Souza Peixoto Carlos Eduardo C. Soares Leandro C. Soares Aldo Franklyn Reis Carlos Augusto Cardozo de Faria

FUNDAMENTO: Trombólise e angioplastia transluminal coronariana (ATC) primária são técnicas bem estabelecidas, mas grande parte dos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM com SST) não as recebem quando do atendimento hospitalar. OBJETIVO: Descrever tratamentos inicial e final e desfechos de uma coorte com IAM com SST. MÉTODOS: Analisados, da internação até a alta, 158 pacientes com IAM com SST, de uma população total de 351 pacientes internados com (SCA) nos hospitais de Campos dos Goytacazes, entre 2004 e 2006. RESULTADOS: Dos 158 pacientes com IAM com SST, 67,7% chegaram ao hospital nos primeiros 180 minutos, 81,3% em 360 minutos e 8,4% após doze horas. Realizados 148 estudos cinecoronariográficos (93,7%). Observadas lesões de mais de 70% em 266 territórios arteriais. Tratamento inicial foi ATC em 41(26%), trombolíticos em 50 (32%), com 80% de sucesso. Tratamento clínico em 67 (42%). Cerca de 35% dos pacientes deveriam ser trombolizados mas não o foram. No tratamento final foram 93 ATCs, 89 delas com sucesso angiográfico (95,7), sangramento 2 (2,2), oclusão subaguda 2 (2,2%), dissecção tronco 1 (1,1), pseudo aneurisma 1 (1,1). Nenhum óbito durante angioplastia; na evolução, houve dois óbitos (2,1%). Doze pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Tratamento clínico 53 (33%), com 11 óbitos (20,7%). Letalidade global 9,5%, consideradas as três formas de tratamento. CONCLUSÃO: Pacientes atendidos em tempo adequado para reperfusão, porém 1/3 deles não recebeu o procedimento. Tratamento predominante foi ATC, com baixa morbidade. Dois óbitos na evolução. Baixa letalidade global.

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Artigo Original

Custo-efetividade da trombólise pré-hospitalar vs intra-hospitalar no infarto agudo do miocárdio

Denizar Vianna Araújo et al. Bernardo Rangel Tura Antonio Luiz Brasileiro Heitor Luz Neto … Ana Luiza Braz Pavão Vanessa Teich

FUNDAMENTO: Existe evidência de que a trombólise pré-hospitalar melhora os desfechos no infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST. OBJETIVO: Comparar as relações de custo-efetividade entre trombólise pré-hospitalar e trombólise intra-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. MÉTODOS: Modelo analítico de decisão foi utilizado para comparar as duas estratégias. O desfecho do estudo foi “anos de vida ganhos”. O uso de recursos e os custos foram estimados pela perspectiva do Sistema Único de Saúde. Árvore de decisão e modelo de Markov foram construídos com resultados de ensaios clínicos publicados. Os custos foram valorados em real (R$), para o ano de 2005. RESULTADOS: Para um horizonte de tempo de vinte anos, a expectativa de vida média com a trombólise pré-hospitalar foi de 11,48 anos e a trombólise intra-hospitalar proporcionou expectativa de vida média de 11,32 anos. Os custos foram de R$ 5.640,00 para a trombólise pré-hospitalar e de R$ 5.816,00 para a trombólise intra-hospitalar. Houve custo adicional de R$ 176,00 por paciente com a trombólise intra-hospitalar. A trombólise pré-hospitalar proporcionou adicional de 0,15 ano de expectativa de vida comparado à trombólise intra-hospitalar. CONCLUSÃO: Esse modelo sugere que, pela perspectiva do Sistema Único de Saúde, implementar a trombólise pré-hospitalar para o IAM com supradesnivelamento do segmento ST pode representar sobrevida extra e menor custo que comparativamente à trombólise intra-hospitalar.

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Relato de Caso

Trombose aguda de prótese mecânica mitral tratada efetivamente com trombólise

Wilson Coelho Pereira Filho et al. Abrahão Hallack Neto Leandro Caetano Pimentel Glauco Resende Bonato … Felipe de Sousa Possani Moisés Caminatti

Mulher com 61 anos de idade, portadora há 11 anos de prótese mecânica, foi internada com dispnéia súbita, palidez e fibrilação atrial. A avaliação diagnóstica incluiu ecocardiografia transesofágica, que demonstrou restrição importante da mobilidade de um dos folhetos da prótese mitral e imobilidade do outro, juntamente com imagem de espessamento compatível com trombo aderido à valva. Foi feito o diagnóstico de trombose de prótese mecânica mitral e instituída terapia trombolítica (rtPA) com sucesso. A paciente está em acompanhamento há mais de um ano, com evolução satisfatória.

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