Doença da Artéria Coronariana/fisiopatologia

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Editorial

Revascularização do Miocárdio Guiada pela Fisiologia: Está na Hora do Cirurgião Cardíaco Incorporar a Reserva de Fluxo Fracionada na Prática?

Tannas Jatene et al. Fabrício Ribeiro Las Casas Rogerio Lobo de Andrade Las Casas Vinicius Daher Vaz Alberto de Almeida Las Casas

De acordo com as diretrizes mais recentes de revascularização do miocárdio, a intervenção coronária percutânea guiada pela reserva de fluxo fracionada (RFF) deve ser considerada em pacientes com doença de múltiplos vasos. Tal medida inclui a avaliação de todas as lesões com estenose de 40 a 90% de diâmetro antes do implante de stent.^, As mesmas diretrizes sugerem priorizar a revascularização completa, ou seja, em que todos os vasos com estenose superior a 50% de diâmetro devem ser tratados, quando se decide pela cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) (bypass).

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Martins et al. abordaram esse paradoxo com uma metanálise de cinco estudos, incluindo um total de 1114 pacientes, comparando a CRM guiada pela fisiologia com a CRM convencional guiada por angiografia. Embora a análise dos dados agrupados mostrou que não houve diferença nas taxas de infarto do miocárdio e revascularização do vaso alvo, observou-se uma redução de 37% no risco relativo de mortes por todas as causas com a CRM guiada pela fisiologia.

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Artigo Original

Doença Arterial Coronariana Anatômica Associada à Quimioterapia em Pacientes com Câncer de Pulmão Avaliada pelo Escore Angiográfico SYNTAX

Qian Yang et al. Yundai Chen Hai Gao Jianzhong Zhang … Juan Zhang Mingjie Zhang Jing Jing Pingjun Zhu Hao Zhou Shunying Hu

Resumo

Fundamento

A doença arterial coronariana (DAC) associada à quimioterapia está se tornando um tema emergente na prática clínica. Contudo, o mecanismo subjacente da quimioterapia associada à DAC permanence incerto.

Objetivos

O estudo investigou a associação entre a quimioterapia e as anomalias anatômicas ateroscleróticas das artérias coronárias dentre pacientes com cancer de pulmão.

Métodos

Foram incluídos pacientes submetidos à angiografia coronária (AGC), entre 2010 e 2017, com câncer de pulmão prévio. Os fatores de risco associados à DAC e os dados sobre o câncer de pulmão foram avaliados. Avaliamos as anomalias das artérias coronárias de acordo com o escore SYNTAX (SXescore) calculado à AGC. Na análise de regressão logística, o escore SYNTAX foi classificado como alto (SXescoreALTO) se ≥22. Os dados foram analisados através de estatística descritiva e análise de regressão.

Resultados

Ao todo, 94 pacientes foram incluídos no estudo. O SXescore foi mais alto no grupo com quimioterapia quando comparado com o grupo sem quimioterapia (25,25, IIQ [4,50–30,00] versus 16,50, IIQ [5,00–22,00]; p = 0,0195). A taxa do SXescoreALTO foi maior no grupo com quimioterapia do que no no grupo sem quimioterapia (58,33% versus 25,86; p = 0,0016). Tanto a análise de regressão logística univariada (OR: 4,013; 95% IC:1,655–9,731) quanto a multivariada (OR: 5,868; 95% IC:1,778–19,367) revelaram que a quimioterapia aumentou o risco de uma maior taxa do SXescoreALTO. A análise multivariada de regressão logística Stepwise mostrou que o risco para DAC anatômica mais grave aumenta com a quimioterapia como um todo em 5.323 vezes (95% IC: 2,002–14,152), e com o regime à base de platina em 5,850 vezes (95% IC: 2,027–16,879).

Conclusões

A quimioterapia está associada com a complexidade e gravidade anatômica da DAC, o que pode explicar, em parte, o maior risco de DAC associada à quimioterapia dentre pacientes com câncer de pulmão. (Arq Bras Cardiol. 2020; [online].ahead print, PP.0-0)

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Tendência das Taxas de Mortalidade por Doença Cardiovascular e Câncer entre 2000 e 2015 nas Capitais mais Populosas das Cinco Regiões do Brasil

Wolney de Andrade Martins et al. Maria Luiza Garcia Rosa Ricardo Cardoso de Matos Willian Douglas de Souza Silva … Erito Marques de Souza Filho Antonio José Lagoeiro Jorge Mario Luiz Ribeiro Eduardo Nani Silva

Resumo

Fundamento:

Em muitas cidades no mundo, a taxa de mortalidade por câncer (CA) ultrapassou aquela por doenças do aparelho circulatório (DAC).

Objetivos:

Comparar as curvas de mortalidade por DAC e CA nas capitais mais populosas das cinco regiões brasileiras.

Métodos:

Dados de mortalidade por DAC e CA entre 2000 e 2015 foram coletadas no Sistema de Informações sobre Mortalidade das capitais mais populosas das cinco regiões do Brasil: Manaus, Salvador, Goiânia, São Paulo e Curitiba. Os dados foram categorizados por faixas etárias dos indivíduos em precoce (30-69 anos) e tardia (≥70 anos), e por gênero. Foram considerados os capítulos II e IX da Classificação Internacional de Doenças-10 para análise das causas de óbito. A tendência na estimativa de mudança percentual foi calculada pelo modelo de regressão Joinpoint 4.6.0.0. e a detecção das mudanças das taxas pelo teste de permutação Monte Carlo. Nível de significância estatística de 5%.

Resultados:

Observou-se queda consistente das mortalidades precoce e tardia por DAC, em ambos os gêneros, nas capitais estudadas, com exceção da mortalidade tardia em homens em Manaus. Houve tendência de queda das taxas de mortalidade por CA em São Paulo e Curitiba, e de aumento da taxa de mortalidade por CA em Goiânia. Em Salvador, houve queda na mortalidade precoce por CA em homens e mulheres e incremento na mortalidade tardia em ambos os gêneros.

Conclusão:

Houve queda progressiva e expressiva da taxa de mortalidade por DAC nas cinco capitais em oposição à manutenção ou discreta elevação da mortalidade por CA. Tais fenômenos concorrem para o cruzamento das curvas com predomínio da mortalidade por CA (já ocorrido ou casos novos).

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Editorial

Morte por Câncer e Doença Cardiovascular entre Dois Brasis

Sílvia Marinho Martins

Introdução

O envelhecimento da população tem-se configurado como uma das principais tendências mundiais nas prospecções de futuro, e o Brasil se firma dentro desse cenário aceleradamente. No entanto, em países como Japão, Suíça e Espanha, a expectativa de vida é estimada em mais de 83 anos; em outros, como Nigéria e Somália, as pessoas vivem, em média apenas até os 55 anos. No Brasil, a expectativa de vida em 2018 foi estimada em 71 anos. A relação entre saúde e desenvolvimento é bastante complexa e apresenta inúmeras interações. Tanto a expectativa de vida como as principais causas de morte figuram como indicadores da qualidade de vida de uma região, de um país. Sinalizam sobre estilo de vida (e orientações de mudança adequadas), serviço prestado à comunidade na saúde preventiva e avanços em técnicas diagnósticas. As condições de saúde são influenciadas pelo ambiente socioeconômico, já que indicadores de renda e nível educacional mais elevados traduzem-se em adoção de hábitos de vida mais saudáveis e, naturalmente, acesso a tratamentos mais eficazes.

No passado, as doenças transmissíveis representavam a principal causa de morte. Entre os países de baixa renda, em 2016, 52% das mortes foram causadas por doenças transmissíveis, condições decorrentes da gravidez e parto e outras questões relacionadas com déficits nutricionais. Já nos países de renda elevada, essas mesmas causas foram responsáveis por, no máximo, 7% das mortes. Estima-se que, até 2030, a maioria dos países já tenha realizado a tão proclamada transição epidemiológica e esteja em um perfil de maior prevalência de doenças não transmissíveis.

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Discordância entre Colesterol LDL e Não-HDL e Gravidade da Doença Arterial Coronária

Ozge Kurmus et al. Aycan Fahri Erkan Berkay Ekici Turgay Aslan Murat Eren

Resumo

Fundamento:

Uma proporção considerável de pacientes apresenta níveis discordantes de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) e de não alta densidade (não HDL).

Objetivos:

Avaliar a relação da discordância entre colesterol LDL e não HDL com a gravidade da doença arterial coronariana (DAC).

Métodos:

Avaliamos retrospectivamente os dados de 574 pacientes submetidos consecutivamente à angiografia coronariana. Foram registrados os perfis lipídicos séricos em jejum, e depois foram calculados os escores SYNTAX e Gensini para estabelecer a complexidade e a gravidade da DAC. Determinamos as medianas para colesterol LDL e não-HDL para examinar a discordância entre ambos. Discordância foi definida como LDL maior ou igual à mediana e não-HDL menor que mediana; ou LDL menor que a mediana e não-HDL maior ou igual à mediana. Valor de p < 0,05 foi aceito como estatisticamente significante.

Resultados:

Os níveis de colesterol LDL estiveram forte e positivamente correlacionados com os níveis de colesterol não-HDL (r = 0,865, p 22 não foram diferentes de grupo para grupo (p = 0,635, p = 0,733, p = 0,799, p = 0,891, respectivamente). Além disso, não houve correlação estatisticamente significativa entre os escores de cholesterol LDL e Gensini ou SYNTAX em nenhum dos grupos discordantes ou concordantes. Também não foi encontrada correlação entre cholesterol não HDL e escore Gensini ou SYNTAX.

Conclusões:

Embora tenha havido discordância entre colesterol LDL e não-HDL (15% dos pacientes), não há diferença quanto à gravidade e complexidade da DAC entre os grupos discordantes e concordantes.

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Perfusão Miocárdica por Angiotomografia de Coronárias na Avaliação da Isquemia Miocárdica: Protocolo de Estresse Simultâneo com SPECT

Wilter dos Santos Ker et al. Daniel Gama das Neves Tiago Augusto Magalhães Alair Augusto Sarmet M. D. dos Santos … Claudio Tinoco Mesquita Marcelo Souto Nacif

Resumo

Fundamento:

A avaliação funcional para descartar a isquemia miocárdica utilizando a angiotomografia computadorizada (angio-TC) de coronárias é de extrema importância e dados na população brasileira ainda são escassos.

Objetivo:

Avaliar o desempenho diagnóstico da perfusão miocárdica pela angio-TC de coronárias na detecção de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva significativa em comparação com a tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT; do inglês, single photon emission computerized tomography). Analisar a importância do conhecimento anatômico para entender a presença de defeito de perfusão miocárdica pela SPECT que não é identificado pela tomografia computadorizada (TC).

Método:

Trinta e cinco pacientes foram avaliados por um protocolo de estresse farmacológico simultâneo. O teste exato de Fisher foi utilizado para comparação entre as proporções. Os pacientes foram agrupados de acordo com a presença ou não de DAC significativa. A área sob a curva foi utilizada para identificar o desempenho diagnóstico da avaliação da perfusão pela angio-TC de coronárias e pela SPECT. Os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Para detecção de DAC obstrutiva a avaliação da perfusão miocárdica pela TC teve uma área sob a curva de 0,84 [intervalo de confiança de 95% (IC95%): 0,67 a 0,94, p < 0,001]. Já o estudo da perfusão miocárdica pela SPECT foi de 0,58 (IC95%: 0,40 a 0,74, p < 0,001). Neste estudo, foram descritos falso-positivos pela SPECT.

Conclusão:

A avaliação da perfusão miocárdica pela angio-TC apresenta resultados satisfatórios em comparação com os da SPECT na detecção de DAC obstrutiva. A angio-TC de coronárias tem capacidade de afastar falso-positivos da SPECT.

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Atualização sobre Tecnologias Fisiológicas Baseadas em Angiografia Coronariana

Alexandre Hideo-Kajita et al. Hector M. Garcia-Garcia Evan Shlofmitz Carlos M. Campos

Dinâmica de Fluidos Computacional

A base para a DFC é derivada das equações de Navier-Stokes, uma generalização matemática do fluxo de Euler da equação de fluidos incompressíveis e sem atrito. Em seu estado atual, a DFC agora pode compensar para a tridimensionalidade e as interações na forma cilíndrica não perfeita das artérias coronárias. Entretanto, devido às particularidades intrínsecas da fisiologia cardiovascular, a DFC não pode compensar o efeito pulsátil do fluxo sanguíneo; diferenças fisiológicas da velocidade do fluxo sanguíneo coronariano nos segmentos proximal vs. distal do vaso; e a perda previsível de energia sobre um vaso doente.^– Além disso, a DFC ainda não consegue abordar as interações de alta complexidade na geometria do vaso, que podem levar a uma formação de vórtex ou de turbulência caótica e, mais importante, a queda de pressão translesional.^,

Existem diferenças significativas nas propriedades reológicas complexas do sangue e do fluxo sanguíneo normal ao longo dos ramos da artéria coronária que por si só, não são levadas em consideração nesses modelos. Isso inclui as propriedades Newtonianas versus Não-Newtonianas fluidas do sangue, que dependem do diâmetro do vaso, a presença de uma bifurcação e efeitos de tensão de cisalhamento do fluxo sanguíneo lento (por exemplo, a propriedade não-Newtoniana do fluido nesse contexto).

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Angiotomografia Coronariana Torna-se o Centro das Atenções e Aqui está o Porquê

Illan Gottlieb et al. Marcio Sommer Bittencourt Carlos Eduardo Rochitte João L. Cavalcante

Max Planck disse certa vez que “Uma nova verdade científica não triunfa quando se convence seus oponentes e os faz verem a luz, mas sim porque seus oponentes finalmente morrem, e uma nova geração cresce e está familiarizada com ela”. Em seus primórdios, a angiotomografia coronariana (ATC) foi acusada de ter precisão muito baixa para o diagnóstico de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva para ser usada na prática clínica. Na última década, avanços técnicos importantes, como maior cobertura axial (de 2 cm a 16 cm) e melhor resolução temporal, possibilitaram que a ATC se tornasse de longe o método de imagem não invasivo mais preciso para o diagnóstico de DAC obstrutiva, com sensibilidade e especificidade de aproximadamente 95% e 90%, respectivamente.

Em seguida, a ATC foi responsabilizada por expor os pacientes a doses de radiação muito altas, o que justificou o surgimento de algumas diretrizes da sociedade para detalhar isso de maneira específica e limitar seu uso. Naquela época, a ATC expunha os pacientes a doses que variam de 20 a 25 mSV, enquanto a TC de abdome trifásica expunha os pacientes a 30 a 40 mSv e os exames de perfusão miocárdica cintilográfica com tálio utilizavam até 40 mSv. Em 2018, a exposição à radiação da ATC caiu para bem abaixo de 5 mSv (os centros clínicos mais avançados usam muito menos), uma fração da dose usada nos exames de perfusão miocárdica com a MIBI tetrofosmina. Então a onda de custo-eficácia veio com as sociedades que justificadamente exigiam uma prova de que a ATC oferecia mais valor a um custo aceitável em comparação com outras modalidades de imagem, e a ATC mais uma vez provou ser mais custo-efetiva do que outras modalidades. Embora seja difícil encontrar estudos de custo-efetividade comparados a exames nucleares com testes ergométricos de ECG, fornecer um melhor desempenho de diagnóstico não é mais suficiente. Mais recentemente, essa estratégia foi colocada em discussão em estudos clínicos randomizados de grande porte que comparavam a ATC com o padrão de atendimento na investigação de suspeita de DAC, tanto no cenário agudo quanto no ambulatorial.^–

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Estudo de Perfusão Miocárdica em Obesos sem Doença Cardíaca Isquêmica Conhecida

Tufi Dippe Jr. et al. Cláudio Leinig Pereira da Cunha Rodrigo Julio Cerci Arnaldo Lafitte Stier Jr. João Vicente Vítola

Resumo

Fundamento:

A obesidade associa-se a um risco aumentado de diabetes mellitus do tipo 2 (DM), doença cardíaca isquêmica (DCI) e mortalidade cardiovascular. Vários estudos demonstraram o valor diagnóstico e prognóstico da cintilografia de perfusão miocárdica com tomografia computadorizada por fóton único (CPM-SPECT) na avaliação de pacientes com suspeita de DCI, inclusive na população de obesos. Dados sobre fatores de risco clínicos, e sua associação com perfusão miocárdica anormal em obesos, são escassos na população brasileira.

Objetivo:

Determinar quais são os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em obesos sem DCI conhecida.

Métodos:

Estudamos pacientes obesos sem DCI conhecida que foram encaminhados para avaliação por CPM-SPECT entre janeiro de 2011 até dezembro de 2016. Variáveis clínicas e resultados da CPM-SPECT foram obtidos de forma sistematizada. A distribuição das variáveis contínuas foi avaliada utilizando-se os testes de Shapiro-Wilk e Shapiro-Francia. Utilizou-se o teste t de Student não pareado para comparar as médias das variáveis contínuas com distribuição normal, e o teste do Chi quadrado para análise das variáveis binomiais. Considerou-se o valor de p < 0,05 como estatisticamente significativo. A associação das variáveis clínicas para a presença de anormalidade de perfusão miocárdica foi determinada por análise de regressão logística univariada e multivariada, calculando-se e apresentando-se os respectivos odds ratios (OR) e intervalos de confiança (IC) de 95.

Resultados:

A amostra do estudo foi de 5.526 pacientes obesos. O índice de massa corporal médio dos nossos pacientes foi de 33,9 ± 3,7 kg/m², 31% eram portadores de DM, e anormalidades de perfusão foram observadas em 23% do total da amostra. Os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica, após análise multivariada, foram: idade (OR: 1,02, IC 95%: 1,01-1,03, p < 0,001), DM (OR: 1,57, IC 95%: 1,31-1,88, p < 0,001), presença de angina típica antes do exame (OR: 2,45, IC 95%: 1,82-3,31, p < 0,001), necessidade de utilização de protocolo com estresse farmacológico (OR: 1,61, IC 95%: 1,26-2,07, p < 0,001), menor esforço físico avaliado em equivalentes metabólicos durante o teste ergométrico (OR: 0,89, IC 95%: 0,85-0,94, p < 0,001) e menor fração de ejeção do ventrículo esquerdo após estresse (OR: 0,989, IC 95%: 0,984-0,994, p < 0,001).

Conclusão:

Os fatores associados à anormalidade de perfusão miocárdica em pacientes obesos sem DCI conhecida foram idade, DM, presença de angina típica, disfunção ventricular e incapacidade para o estresse físico como variáveis clínicas, além da capacidade funcional durante o estresse físico.

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IJCS

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Efeito Cardiovascular Superior do Modelo Periodizado para Prescrição de Exercícios Comparado ao Convencional em Coronariopatias

Rafael Michel de Macedo et al. Ana Carolina Brandt de Macedo Jose R. Faria-Neto Costantino R. Costantini … Costantino O. Costantini Marcia Olandoski Flavio Sebastião Neto Rafael P. da Silveira Katherine A. Teixeira de Carvalho Luiz Cesar Guarita-Souza

Resumo

Fundamentos:

O exercício físico melhora a sobrevida e a qualidade de vida de pacientes coronarianos, mas a maneira ideal de prescrevê-lo é ainda controversa.

Objetivo:

Criar um modelo periodizado para prescrição de exercícios para pacientes coronarianos e compará-lo com o modelo convencional.

Métodos:

Randomização de 62 pacientes coronarianos em tratamento farmacológico em dois grupos: treinamento convencional, não periodizado (GNP, n = 33) e periodizado (GP, n = 29). Os dois grupos foram submetidos aos mesmos exercícios durante as 36 sessões do programa, mas prescritos de maneira diferente. Todos os pacientes foram submetidos à seguinte avaliação: consulta médica admissional, teste de esforço cardiopulmonar, teste de 1 repetição máxima (1RM) e avaliação da composição corporal.

Resultados:

O VO₂ pico melhorou nos dois grupos, embora de maneira mais efetiva no GP (4% versus 1,7%, p < 0,001). Além disso, a capacidade funcional do GP aumentou em 13%, tendo havido significativa redução no percentual de gordura corporal (2,1%, p < 0,005) e no peso corporal (1,9 kg, p < 0,005). A força muscular nos dois grupos melhorou como diagnosticado pelo teste de 1RM para seis diferentes grupos musculares (quádriceps, isquiotibiais, bíceps, tríceps braquial, peitoral e grande dorsal), mas sem diferença significativa entre os grupos, tendo os dois modelos a mesma eficiência.

Conclusões:

O presente estudo mostrou que a periodização do treinamento de pacientes cardíacos pode melhorar a capacidade cardiorrespiratória e reduzir a porcentagem de gordura corporal mais efetivamente do que o modelo convencional.

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