Prática Clínica Baseada em Evidências

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Editorial

Terapêutica da ICFER: Evidência Randomizada e Mundo Real

Resumo

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) apresentou importante avanço terapêutico com a consolidação dos quatro pilares farmacológicos modificadores do prognóstico. A utilização abrangente dessas terapias se associa a expressiva redução de morte cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca, sustentando estratégias contemporâneas de rápida introdução e posterior otimização até as doses-alvo ou máximas toleradas. Nesse contexto, o sacubitril/valsartana demonstrou benefício prognóstico no PARADIGM-HF e maior redução do NT-proBNP no PIONEER-HF. Entretanto, resultados distintos foram observados em outros cenários, como no PARADISE-MI e no LIFE, contribuindo para delimitar as populações nas quais seu benefício foi demonstrado. O estudo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia avaliou, em uma coorte observacional de mundo real, pacientes com ICFER tratados com doses máximas de sacubitril/valsartana, enalapril ou losartana. Em comparação ao grupo tratado com enalapril ou losartana, o sacubitril/valsartana não se associou à redução estatisticamente significativa de hospitalização ou mortalidade, embora tenha se associado à melhora da classe funcional. Esses achados devem ser interpretados considerando limitações metodológicas, como desenho observacional, ausência de randomização, número restrito de eventos e heterogeneidade do grupo comparador. Estudos de mundo real ampliam a compreensão sobre efetividade, aplicabilidade e implementação das terapias, devendo ser analisados em conjunto com as evidências consolidadas dos ensaios clínicos randomizados.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome complexa e grave, associada a elevadas taxas de hospitalização e mortalidade. Na ICFER, grandes ensaios clínicos estabeleceram quatro pilares farmacológicos modificadores do prognóstico: betabloqueadores, que atenuam a ativação do sistema nervoso simpático; inibição do sistema renina-angiotensina, através do uso do inibidor do receptor da angiotensina e da neprilisina (ARNI), inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA); antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2).^,

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ABCIC

Review Article

Como Eu Faço Quantificação do Volume Extracelular Miocárdico Utilizando Tomografia Computadorizada Cardíaca

Gabriel C. Camargo et al. Letícia R. Sabioni

Resumo

A quantificação do volume extracelular (VEC) miocárdico tem mostrado utilidade diagnóstica e prognóstica em diversas cardiopatias. Embora habitualmente obtido por meio de exames de ressonância magnética cardíaca (RMC), o VEC também pode ser calculado utilizando imagens de tomografia computadorizada cardíaca (TCC). Neste artigo, foi apresentado o uso da TCC para o cálculo do VEC miocárdico, com uma descrição da técnica, suas vantagens, desvantagens e potenciais aplicações clínicas.

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ABC

Viewpoint

Posicionamentos, Diretrizes e Normatizações. Veículos de Auxílio à Prática Médica

Antônio Carlos Sobral Sousa et al. Claudio Pereira da Cunha Lucélia Batista Neves Cunha Magalhães Sergio Emanuel Kaiser José Francisco Kerr Saraiva

Documento de posicionamento

Estes documentos visam abordar um determinado tópico (diagnóstico, terapêutico ou laboratorial) de reconhecido interesse clínico, para o qual não existem (ou é improvável que venham a existir) evidências de qualidade substancial ou, notadamente aquelas surgidas de ensaios clínicos randomizados. Tais documentos são complementares às diretrizes e são elaborados por uma equipe de profissionais com experiência estabelecida no tema.

Como exemplo, poderíamos citar o uso dos anticoagulantes diretos em pacientes gestantes. Em geral, as orientações contidas nestes documentos permanecem ancoradas nas melhores evidências disponíveis; todavia, incorporam, frequentemente, a opinião pessoal dos especialistas.

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ABC

Artigo Especial

I RBH – Primeiro Registro Brasileiro de Hipertensão Arterial

Paulo César Brandão Veiga Jardim et al. Weimar Kunz Sebba Barroso de Souza Renato Delascio Lopes Andréa Araújo Brandão … Marcus V. Bolívar Malachias Marco Mota Gomes Heitor Moreno Júnior Eduardo Costa Duarte Barbosa Rui Manoel dos Santos Póvoa

Resumo

Fundamento:

Ainda não foi realizado um registro brasileiro para avaliar, na prática clínica diária, o atendimento a pacientes hipertensos tanto em serviços públicos quanto privados distribuídos pelas diversas regiões do país. Este conhecimento é importante como forma de verificar a efetividade deste atendimento.

Objetivo:

Documentar a prática clínica vigente para o tratamento da hipertensão arterial, através do conhecimento do perfil dos exames realizados, do tipo de tratamento recebido, do nível de controle da pressão arterial (PA) e da adesão ao tratamento.

Métodos:

Estudo nacional, observacional, prospectivo e multicêntrico que incluirá pacientes > 18 anos, hipertensos há ≥ 4 semanas, em acompanhamento em serviços públicos e privados e com assinatura do consentimento. Serão excluídos pacientes em diálise, internados nos últimos 30 dias, com insuficiência cardíaca classe III ou IV, gravidez ou amamentação, hepatopatia grave, acidente vascular cerebral ou infarto agudo nos 30 dias anteriores e doenças com prognóstico de sobrevida < 1 ano. As avaliações serão realizadas ao início e final do estudo, após acompanhamento por 1 ano. Parâmetros a serem avaliados incluirão dados antropométricos, hábitos de vida, PA, perfil lipídico, síndrome metabólica e adesão ao tratamento. Os desfechos primários serão internação por crise hipertensiva, evento cardiocirculatório e óbito cardiovascular, e os desfechos secundários serão internação por insuficiência cardíaca e necessidade de diálise. Uma análise de subgrupo avaliará a pressão central de forma não invasiva em 15% da amostra no início e final do estudo. A amostra estimada é de 3.000 indivíduos para prevalência de 5%, erro amostral de 2% e intervalo de confiança de 95%.

Resultados:

Os resultados serão apresentados após a avaliação final que ocorrerá quando encerrado 1 ano de seguimento.

Conclusão:

A análise deste registro trará melhor conhecimento sobre o tratamento da hipertensão no Brasil e possibilitará a otimização do mesmo, como forma de interferir no prognóstico da doença cardiovascular em nosso meio.

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ABC

Editorial

Considerações Editoriais sobre as Novas Perspectivas Clínico-Cirúrgicas da Cardiologia Brasileira

Paulo Roberto B. Evora et al. Alfredo J. Rodrigues

Há mais de 60 anos os Arquivos Brasileiros de Cardiologia (ABC) são a publicação oficial da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e provaram ser uma das revistas científicas de maior prestígio na América Latina, abordando todos os aspectos da cardiologia, inclusive os cirúrgicos. Em agosto de 1986 teve início a publicação da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV), dirigida expressamente aos aspectos cirúrgicos da doença cardíaca. A política editorial dos ABC passou progressivamente a privilegiar publicações cuja ênfase fosse o tratamento clínico das doenças cardiovasculares em detrimento daquelas com viés cirúrgico, mas de interesse comum a cardiologistas e cirurgiões cardíacos. Não obstante as mudanças substanciais no tratamento das cardiopatias, resultantes do advento de novos fármacos e dispositivos percutâneos, há de se considerar que as operações cardíacas ainda são o tratamento de eleição para uma grande proporção de cardiopatias, sobretudo as congênitas, as valvares e mesmo as coronarianas, cujo ônus da indicação cirúrgica invariavelmente recai sobre o cardiologista. É indispensável que esse especialista esteja ciente dos vários aspectos das operações cardíacas, sobretudo no que se refere a riscos e resultados, para que possa fazer indicações baseadas em evidência.

Provavelmente a imensa maioria dos cardiologistas tem ciência de que o uso de ambas as artérias torácicas internas para a revascularização do miocárdio melhora a sobrevida, comparado ao uso de apenas uma artéria torácica interna (ATI). Assim, popularizou-se a otimização dos enxertos arteriais com a utilização da artéria radial (AR) e enxertos compostos. Todavia, poucos devem ter ciência das controvérsias envolvendo as situações de risco, possíveis limitações para a utilização de ambas as artérias torácicas internas, do índice de permeabilidade dos enxertos da AR e dos fatores que o influenciam. A AR foi o segundo enxerto arterial introduzido na prática clínica para revascularização do miocárdio e tem atraído o interesse do cirurgião brasileiro a partir da década de 90. A técnica de esqueletização da ATI esquerda pode alterar a capacidade de fluxo do enxerto com potencial vantagem, levando à suposição de que o comportamento da AR como enxerto coronariano seja semelhante ao da ATI esquerda quando esqueletizada. Considerando-se o potencial papel da AR como segunda opção de enxerto coronariano e o conceito de revascularização completa do miocárdio com uso exclusivo de enxertos arteriais, Bonini e cols. realizaram um estudo prospectivo randomizado comparando 40 pacientes distribuídos em dois grupos. No grupo I, utilizou-se AR esqueletizada (20 pacientes) e, no grupo II, utilizou-se AR com tecidos adjacentes (20 pacientes). Após o procedimento cirúrgico, os pacientes foram submetidos a medições de velocidade de fluxo. Os resultados mostraram que as características morfológicas e patológicas, bem como o desempenho hemodinâmico, dos enxertos livres de AR, quando preparados de uma maneira esqueletizada ou com os tecidos adjacentes, são semelhantes. No entanto, observou‑se um maior número de lesões não obstrutivas quando a AR é preparada preservando-se os tecidos adjacentes.

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ABC

Artigo de Pesquisa

Biomarcadores em Cardiologia – Parte 2: Na Doença Coronária, Doença Valvar e Situações Especiais

Expert Group on Biomarkers

Doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. As prevenções primária e secundária dessas doenças são prioritárias para o sistema de saúde e requerem múltiplas abordagens para aumentar sua eficácia. Os biomarcadores são ferramentas utilizadas para identificar com mais precisão indivíduos de alto risco, diagnosticar com mais rapidez, assim como auxiliar no tratamento e na determinação do prognóstico. Esta revisão teve por objetivo ressaltar a importância dos biomarcadores na prática clínica da cardiologia, assim como levantar os pontos relevantes de sua utilização e o que há de promissor para os próximos anos. Nesse sentido, este documento foi dividido em duas partes. Esta segunda parte aborda a utilização dos biomarcadores na doença coronariana, nas doenças valvares, na cardio-oncologia, na embolia pulmonar e na síndrome cardiorrenal.

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ABC

Editorial

Efetividade de Biomarcadores em Cardiologia

Luis Cláudio Lemos Correia

Além de acurácia diagnóstica ou prognóstica, é necessário que um biomarcador seja efetivo para garantir a utilidade de sua implementação na rotina clínica. Efetividade pode ser entendida como o potencial do indivíduo se beneficiar com a utilização do biomarcador. Este benefício diz respeito à prevenção de eventos clínicos indesejados ou à melhora na qualidade de vida do indivíduo.

A avaliação da efetividade de um biomarcador deve passar por dois critérios sequenciais. Primeiro, o biomarcador deve ter valor prognóstico incremental em relação a dados clínicos e laboratoriais básicos. Segundo, a informação oferecida pelo biomarcador deve promover mudança de conduta médica que, em última instância, beneficie o paciente. Começando pela análise do valor prognóstico, um novo biomarcador deve possuir valor preditor independentemente de marcadores de risco clássicos. No entanto, esse critério de significância estatística não é suficiente para garantir significância clínica. Uma vez confirmada a significância estatística em análise multivariada, deve-se prosseguir e avaliar se o biomarcador incrementa nossa capacidade de discriminar indivíduos que apresentarão o desfecho indesejado. Isso se faz pela análise incremental da estatística C e análise de reclassificação líquida. Por exemplo, embora a proteína C reativa de alta sensibilidade tenha associação independente com risco cardiovascular, esta pouco incrementa a capacidade discriminatória do escore de Framingham. Já o escore de cálcio coronário é capaz de incrementar a estatística C de Framingham, além de reclassificar corretamente parte dos pacientes. Esse valor incremental é condição essencial para que um biomarcador seja efetivo, pois só assim seu resultado pode modificar corretamente a decisão clínica.

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Artigo de Pesquisa

Biomarcadores em Cardiologia – Parte 1 – Na insuficiência Cardíaca e nas Cardiomiopatias Específicas

EXpert Group on Biomarkers

As doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. As prevenções primária e secundária dessas doenças são prioritárias para o sistema de saúde e requerem múltiplas abordagens para aumentar sua eficácia. Os biomarcadores são ferramentas utilizadas para identificar com mais precisão indivíduos de alto risco, diagnosticar com mais rapidez, assim como auxiliar no tratamento e na determinação do prognóstico. Esta revisão tem por objetivo ressaltar a importância dos biomarcadores na prática clínica da cardiologia, assim como levantar os pontos relevantes de sua utilização e o que há de promissor para os próximos anos. Nesse sentido, este documento foi dividido em duas partes. Esta primeira parte aborda a utilização dos biomarcadores na insuficiência cardíaca e nas cardiomiopatias específicas.

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ABC

Artigo Original

Uso de Intervenções Baseadas em Evidências na Síndrome Coronária Aguda Subanálise do Registro ACCEPT

Ricardo Wang et al. Fernando Carvalho Neuenschwander Augusto Lima Filho Celsa Maria Moreira … Elizabete Silva dos Santos Helder Jose Lima Reis Edson Renato Romano Luiz Alberto Piva e Mattos Otávio Berwanger Jadelson Pinheiro de Andrade

Fundamento:

As diretrizes baseiam-se em evidências para pautar suas recomendações; apesar disso, há uma lacuna entre o recomendado e a prática clínica.

Objetivo:

Descrever a prática de prescrição de tratamentos com indicação baseada em diretrizes para pacientes com síndrome coronariana aguda no Brasil.

Métodos:

Foi realizada uma subanálise do registro ACCEPT, na qual foram avaliados os dados epidemiológicos e a taxa de prescrição de ácido acetilsalicílico, inibidores P2Y₁₂, antitrombóticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1 e estatinas. Além disso, avaliou-se a qualidade da reperfusão coronariana no infarto com supradesnivelamento do segmento ST.

Resultados:

Foram avaliados 2.453 pacientes. As taxas de prescrição de ácido acetilsalicílico, inibidores de P2Y12, antitrombóticos, betabloqueadores, inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1 e estatinas foram, respectivamente, de 97,6%, 89,5%, 89,1, 80,2%, 67,9%, 90,6%, em 24 horas, e, respectivamente, de 89,3%, 53,6, 0%, 74,4%, 57,6%, 85,4%, em 6 meses. Com relação ao infarto com supradesnivelamento do segmento ST, somente 35,9% e 25,3% dos pacientes foram submetidos a angioplastia primária e trombólise, respectivamente, nos tempos recomendados.

Conclusão:

Este registro mostrou altas taxas de prescrição inicial de antiplaquetários, antitrombóticos e estatina, bem como taxas mais baixas de betabloqueadores e de inibidores da enzima conversora de angiotensina/bloqueadores AT1. Independentemente da classe, todos apresentaram queda do uso aos 6 meses. A maioria dos pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST não foi submetida a reperfusão coronariana no tempo recomendado.

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ABC

Artigo Especial

Racionalidade e métodos do registro ACCEPT – Registro Brasileiro da Prática Clínica nas Síndromes Coronarianas Agudas da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Luiz Alberto Piva e Mattos

FUNDAMENTO: Aferição da prática clínica brasileira em pacientes com síndrome coronariana aguda, em hospitais públicos e privados, permitirá identificar os hiatos na incorporação de intervenções clínicas com benefício comprovado. OBJETIVO: Elaborar um registro de pacientes portadores do diagnóstico de síndrome coronariana aguda para aferir dados demográficos, morbidade, mortalidade e prática padrão no atendimento desta afecção. Ademais, avaliar a prescrição de intervenções baseadas em evidências, como a aspirina, estatinas, betabloqueadores e reperfusão, dentre outras. MÉTODOS: Estudo observacional do tipo registro, prospectivo, visando documentar a prática clínica hospitalar da síndrome coronária aguda, efetivada em hospitais públicos e privados brasileiros. Adicionalmente, serão realizados seguimento longitudinal até a alta hospitalar e aferição da mortalidade e ocorrência de eventos graves aos 30 dias, 6 e 12 meses. RESULTADOS: Os resultados serão apresentados um ano após o início da coleta (setembro de 2011) e consolidados após a reunião da população e dos objetivos posteriormente almejados. CONCLUSÃO: A análise desse registro multicêntrico permitirá projetar uma perspectiva horizontal do tratamento dos pacientes acometidos da síndrome coronariana aguda no Brasil.

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ABC

Artigo Especial

Racionalidade e métodos: registro da prática clínica em pacientes de alto risco cardiovascular

Luiz Alberto Piva e Mattos

FUNDAMENTO: Até o momento, nenhum registro brasileiro foi desenhado para documentar a prática clínica em relação ao atendimento de pacientes de alto risco cardiovascular em uma representativa e ampla amostra de centros investigadores, incluindo hospitais públicos e privados em âmbito nacional. Sendo assim, este estudo permitirá identificar os hiatos na incorporação de intervenções com benefício comprovado em nosso meio. OBJETIVO: Elaborar um registro dedicado à aferição da prática clínica brasileira no que se refere ao atendimento do paciente cardiovascular classificado como de alto risco. MÉTODOS: Estudo observacional do tipo registro, prospectivo, visando documentar a prática clínica atual aplicada a nível ambulatorial para pacientes de alto risco cardiovascular, classificados quando da presença de uma das variáveis: evidência de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular, vascular periférica, em diabéticos ou não diabéticos; ou na presença de pelo menos três dos seguintes fatores de risco cardiovascular: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo ativo, dislipidemia, idade superior a 70 anos, nefropatia crônica, história familiar de doença arterial coronariana e ou doença carotídea assintomática. Os pacientes serão coletados em 43 centros de todas as regiões brasileiras, incluindo hospitais públicos e privados, assim como em unidades básicas de atendimento a saúde, e revisados clinicamente até um ano após a inclusão. RESULTADOS: Os resultados serão apresentados um ano após o início da coleta (setembro de 2011), e consolidados, após a reunião da população e dos objetivos almejados posteriormente. CONCLUSÃO: A análise deste registro multicêntrico permitirá projetar uma perspectiva horizontal do tratamento dos pacientes acometidos da doença cardiovascular no Brasil.

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