2020;114(1) – ABC CARDIOL

ABC

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Editorial

Alta Prevalência de Dislipidemias em Crianças e Adolescentes: Oportunidade para Prevenção

Leonardo Mangili

As doenças cardiovasculares são importantes causas de morbidade e mortalidade. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, globalmente, um terço das doenças isquêmicas do coração são atribuíveis ao colesterol elevado e este causa 2,6 milhões de mortes por ano. A aterosclerose se inicia na infância e evolui em um processo insidioso que pode levar décadas desde as primeiras lesões arteriais até os desfechos clínicos (morte, infarto do miocárdio ou acidentes vasculares encefálicos). Este processo é acelerado por fatores de risco como colesterol, tabagismo, obesidade e hipertensão arterial.

O estudo multicêntrico Pathological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) revelou presença de lesões ateroscleróticas em todas as aortas e 50% das artérias coronárias direitas de 1.532 necropsias de indivíduos de 15 a 19 anos de idade. Quando foi analisado o papel dos fatores de risco em indivíduos entre 15 e 34 anos encontrou-se que as lesões aórticas e coronárias estavam positivamente com os níveis de LDL e VLDL, intolerância a glicose, tabagismo, hipertensão arterial, obesidade e negativamente associados com níveis de HDL. Achados semelhantes foram descritos no Bogalusa Heart Study que associou a presença de estrias gordurosas na aorta com maiores níveis de colesterol total e LDL, além da associação inversa com o HDL. Houve também maior gravidade das lesões ateroscleróticas na presença de múltiplos fatores de risco concomitantes (índice de massa corporal, pressão arterial, concentrações de colesterol e triglicerídeos).

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Errata

Errata

Edição de Julho de 2019, vol. 113 (1), pág. 52-59

No artigo original “Associação dos Padrões Alimentares com Excesso de Peso e Adiposidade Corporal em Crianças Brasileiras: Estudo Pase-Brasil”, na figura 1, no gráfico referente a gordura corporal aumentada x padrão tradicional, considerar correto o sinal < de P75.

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Editorial

Estimando o Risco Cardiovascular em Pacientes Infectados pelo HIV

Marcio Sommer Bittencourt

Desde os relatos iniciais de infecções pelo HIV em 1981, progressos substanciais na prevenção, detecção e no tratamento levaram a uma redução acentuada da mortalidade. Entre esses progressos, o uso de terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), com a combinação de múltiplos antirretrovirais atuando em diferentes fases do ciclo viral, resultou em reduções impressionantes na transmissão e complicações infecciosas. Esse aumento na sobrevida levou a uma população grande e crescente de pessoas vivendo com HIV (PVHIV) como uma condição crônica em um ambiente em que outras complicações não infecciosas se tornaram mais comuns.

Entre as novas condições que afetam as PVHIV, as complicações cardiovasculares se tornaram a principal causa de morbidade e mortalidade, pelo menos em países com acesso adequado aos cuidados e uso generalizado da HAART. O aumento do risco cardiovascular nas PVHIV é multifatorial. Primeiro, os estudos sugerem que as PVHIV são mais propensas a serem diabéticas e fumantes. Segundo, esses indivíduos têm maior probabilidade de apresentar níveis de triglicérides mais altos e HDL-C mais baixo, embora o LDL-C e o colesterol total também sejam reduzidos. Também parece possível que a infecção pelo HIV seja responsável pelo aumento da pressão arterial e dos níveis de glicose por diferentes mecanismos. No entanto, evidências consideráveis apoiam o conceito de que os fatores de risco tradicionais não respondem totalmente pelo maior risco cardiovascular nesses indivíduos, uma vez que as alterações no sistema cardiovascular das PVHIV é multifatorial e, pelo menos parcialmente, mediado pela inflamação e ativação imune, levando à disfunção endotelial, alterações na elasticidade vascular e coagulação.

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Editorial

Condições Cardiovasculares de Pacientes em Tratamento para HIV

Alfredo José Mansur

A terapia anti-infecciosa bem-sucedida de pacientes submetidos ao tratamento contemporâneo do HIV reduziu a mortalidade em 51% entre 2007 e 2017, em associação com uma diminuição de 17% na incidência; uma redução na mortalidade associada a uma menor redução na incidência significa mais pessoas vivendo com a doença causada pelo HIV. No Brasil, a taxa anual de mudança na mortalidade foi de -1,2% (-1,4% a -1,0%). Em muitos países, a taxa de sobrevivência dos pacientes aumentou. Portanto, outras doenças não-infecciosas, como doenças cardiovasculares prevalentes, chamaram a atenção dos médicos responsáveis pelos pacientes.

A prevenção é uma das bases dos cuidados de saúde dos pacientes. Os pacientes em tratamento bem-sucedido do HIV podem sofrer condições assintomáticas ou sintomáticas que podem ser fatores de risco para doenças cardiovasculares ou apresentar anormalidades metabólicas que precisam de atenção médica. Além disso, novas tecnologias foram estudadas a fim de investigar mais profundamente a saúde vascular, como triagem ou ferramenta diagnóstica ou estratégias de tratamento.

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Editorial

Endocardite Infecciosa: Ainda uma Doença Mortal

Cristiane da Cruz Lamas

A importante questão da mortalidade intra-hospitalar em endocardite infecciosa (EI) é discutida por Marques et al., A mortalidade intra-hospitalar na coorte International Collaboration in Endocarditis (ICE) (2000-2005) foi de 18%, semelhante à taxa de 17% na grande coorte europeia publicada recentemente, inaceitavelmente altas, considerando que a maioria dos pacientes incluídos era de países desenvolvidos e registros voluntários.

No presente artigo, a mortalidade hospitalar foi de 42/134 (31,3%), superior ao esperado. Os fatores de risco identificados para mortalidade intra-hospitalar foram etiologia por Staphylococcus aureus, hemoculturas negativas, evidência de obstrução valvar no ecocardiograma, insuficiência cardíaca secundária à EI e choque séptico. A cirurgia cardíaca foi um fator protetor para mortalidade. Para mim, a mensagem mais importante é “a cirurgia cardíaca foi um fator protetor para mortalidade”. Isso foi demonstrado em vários estudos.^–

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Artigo Original

Padrões de Remodelamento Ventricular Esquerdo na Atenção Primária à Saúde

Roberto de Castro Meirelles de Almeida et al. Antonio José Lagoeiro Jorge Maria Luiza Garcia Rosa Adson Renato Leite … Dayse Mary S. Correia Evandro Tinoco Mesquita Sergio Chermont Jocemir Ronaldo Lugon Wolney de Andrade Martins

Resumo

Fundamento:

O remodelamento ventricular esquerdo (RVE) está relacionado a desfechos não fatais e fatais.

Objetivo:

Descrever os padrões geométricos do VE e suas associações.

Métodos:

Um total de 636 indivíduos entre 45 e 99 anos no Rio de Janeiro, Brasil, foi submetido a avaliação clínica, exames laboratoriais, eletrocardiograma e ecocardiograma com Doppler tecidual (EDT). A diferença entre as categorias foi testada com Kruskall-Wallis com testes post hoc, uma vez que todas as variáveis estudadas não são normalmente distribuídas e o qui-quadrado de Pearson (variáveis categóricas). As ORs brutas e ajustadas foram estimadas por regressão logística. O nível de significância foi de 5% para todos os testes. Os indivíduos tinham RVE caracterizada como: geometria normal (GN), remodelamento concêntrico (RC), hipertrofia concêntrica (HC) e hipertrofia excêntrica (HE).

Resultados:

A prevalência de padrões alterados foi de 33%. Os sujeitos apresentaram GN (n = 423; 67%); HE (n = 186; 29%); HC (n = 14; 2%); e RC (n = 13; 2%). As variáveis sexo, idade, escolaridade e razão albumina/creatinina (A/C) mostraram relação com a chance de HE, mesmo após o ajuste.

Conclusão:

Aproximadamente um terço dos indivíduos estudados apresentavam RVE e corriam risco de desenvolver insuficiência cardíaca. A/C alterada na urina foi associada à HE, indicando uma relação precoce entre disfunção cardíaca e renal.

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Editorial

Precisamos Conhecer os Padrões de Geometria do Ventrículo Esquerdo da População Brasileira?

Roberto M. Saraiva

Nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Almeida et al. descrevem as frequências dos padrões de remodelação do ventrículo esquerdo (VE) encontradas em uma população brasileira acompanhada em clínicas de atenção primária à saúde da cidade de Niterói, estado do Rio de Janeiro. Os autores descobriram que uma geometria anormal do VE estava presente em até 33% dos 636 indivíduos estudados (média de idade de 59,5 ± 10,3 anos; 62% de mulheres). A hipertrofia do VE (HVE) excêntrica foi o padrão de geometria anormal mais comum (29%), seguido por HVE concêntrica e remodelação concêntrica (2% cada).

A remodelação do VE não é mais considerada apenas um mecanismo adaptativo, mas uma resposta a vários estímulos diferentes que levam à ativação gênica, hipertrofia celular, apoptose, fibrose e, finalmente, à remodelação do VE com diferentes graus de comprometimento da função do VE e aumento do risco cardiovascular. De fato, a relação entre HVE diagnosticada por eletrocardiograma e mortalidade foi reconhecida há muito tempo. A massa do VE é considerada um fator de risco independente para insuficiência cardíaca (IC),^, acidente vascular cerebral, morte súbita cardíaca, taquicardia supraventricular e ventricular, e mortalidade por todas as causas e cardiovascular. Portanto, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é considerada estágio A da IC e a HVE é considerada estágio B da IC nas diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association no manejo da IC. Surpreendentemente, foi somente com o estudo Almeida et al. que os padrões de geometria do VE foram estudados na população brasileira. Precisamos saber exatamente qual é a frequência e o valor dos padrões de geometria do VE na população brasileira e não apenas aplicar o conhecimento obtido com outras populações.

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Editorial

Desproporção Paciente-Prótese após Troca Valvar Aórtica: Encontrando Preditores para a Prevenção

Flávio Tarasoutchi

Impacto da desproporção paciente-prótese

Atualmente, a principal indicação de cirurgia valvar, em pacientes com valvopatia aórtica anatomicamente importante, ocorre pelo surgimento de sintomas, dado o presumido benefício da redução de morbimortalidade desta intervenção nesse contexto.^– Dessa maneira, a presença de DPP após o implante cirúrgico de uma bioprótese aórtica faz com que não ocorra a esperada redução da sintomatologia, tão pouco da mortalidade, minimizando assim o ganho que tal procedimento invasivo poderia gerar ao paciente. Portanto, necessitamos de ferramentas para predizer o risco de DPP e assim implementar estratégias que possam prevenir tal entidade. Esse cenário foi avaliado por Otto et al. na edição atual dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia.

A DPP é definida ecocardiograficamente por uma área do orifício efetivo indexada (AOEi) ≤ 0,85 cm²/m² e considerada importante quando ≤ 0,65 cm²/m². Como tal parâmetro é indexado pela superfície corpórea, indivíduos com índice de massa corpórea ≥ 35 kg/m² têm valores de referências menores (≤ 0,70 cm²/m² e ≤ 0,55 cm²/m², respectivamente) para evitar superestimar a gravidade anatômica em tais pacientes. Sua prevalência tem grande variabilidade, sendo descrita em até 70% na DPP moderado e 20% quando importante.

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Ponto de Vista

Ecos da Diretriz de Telecardiologia

Silvio Henrique Barberato et al. Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes

A ecocardiografia tem um papel estabelecido no diagnóstico, avaliação prognóstica e orientação terapêutica em diversas doenças cardiovasculares. O grande desenvolvimento tecnológico nas últimas décadas permitiu a digitalização e padronização de imagens médicas (DICOM), miniaturização de equipamentos de ecocardiografia (ultrassom cardíaco portátil) e a transferência de imagens pela Internet. Neste cenário, estratégias de utilização da ecocardiografia associada à telemedicina, denominada tele-ecocardiografia, tem sido empregadas no âmbito da pesquisa clínica com o apoio de teleconsultoria para revisão remota por experts, em tempo real ou após armazenamento e envio das imagens. Em reconhecimento às demandas geradas pela transformação digital ora em curso na saúde, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou recentemente a Diretriz de Telemedicina em Cardiologia. O documento reconhece a tele-ecocardiografia como estratégia utilizável na detecção precoce de cardiopatia congênita em recém-nascidos e na triagem para detecção precoce de casos subclínicos de cardiopatia reumática em crianças e adolescentes (ambas recomendadas como classe de indicação IIa, nível de evidência B). Além disso, evoca potencial aplicação na atenção primária à saúde, em locais remotos, onde poderia permitir a detecção precoce de casos de cardiopatia e auxiliar na priorização de encaminhamentos para o cuidado especializado (classe de indicação IIb, nível de evidência C). Deve-se ressaltar que tais recomendações são feitas dentro das condições de emprego regular do método no Brasil, o que incluiria a necessidade de médicos nas duas pontas, ou seja, na execução e interpretação do exame. O texto da Diretriz faz ressalva explícita em relação à necessidade de regulação e previsão legal da participação de outros profissionais na realização de procedimentos diagnósticos (no caso, obtenção de imagens ecocardiográficas por não médicos), atualmente não permitida pela legislação do país.

Nos últimos anos, a tele-ecocardiografia permitiu estender a aplicação do método para indivíduos em locais geograficamente distantes, como por exemplo, comunidades rurais remotas ou até o espaço. Denomina-se área rural remota aquela na qual 50% da população local necessita de pelo menos 45 a 60 minutos de viagem em veículo automotor para atingir um centro populacional com pelo menos 50 mil habitantes. Diversas situações foram testadas experimentalmente, com o estudo ecocardiográfico focado realizado por médicos não cardiologistas,^, não médicos,^, ou dispositivos robóticos operados à distância, combinado à interpretação remota por cardiologistas ecocardiografistas.

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Editorial

Avaliação da Competência Clínica em Programas de Residência em Cardiologia

Sergio Timerman

Nas últimas décadas, a educação médica, principalmente em programas de pós-graduação em cardiologia (PPGC), passou por profundas mudanças, incluindo restrições em horas de serviço. No artigo de referência “To Err Is Human”, o Instituto de Medicina sugere que quase 100.000 pacientes morriam anualmente de erros evitáveis em hospitais, com um milhão adicional de pessoas com sequelas. Esse relatório foi o holofote sobre a importância da segurança do paciente no que se refere a cuidados de saúde. Quase ao mesmo tempo, os avanços tecnológicos ultrapassaram as inovações curriculares dos EMPG. Como fazíamos o treinamento em serviço, o método “observe um, faça um e ensine um” era praxe em todos os serviços, porém, à medida que o treinamento avança, os procedimentos tornam-se extremamente mais complexos, com o consequente maior risco. A maioria dos residentes de cardiologia lembra-se da primeira vez em que realizava manobras de ressuscitação, colocação de marca-passo transvenoso e passavam o primeiro Swan-Ganz. Felizmente, a maioria desses eventos foi concluída sem complicações. No entanto, o nível de preocupação e ansiedade experimentado em relação à segurança do paciente e sua competência para executar essas tarefas é provavelmente tão vívido agora quanto no dia em que o procedimento foi realizado. Apesar da escassez de evidências que sustentam o modelo tradicional de aprendizagem para treinamento,^, a maioria das revisões que discutem o potencial da educação baseada em simulação (EBS) em assistência médica avalia as evidências de que o EBS é equivalente ou melhor que esse modelo tradicional.^–

Nos dias atuais, aos recém-formados e candidatos à Residência Médica, a avaliação de competências clínicas constitui etapa essencial, e deve ser iniciada em sua formação como estudante de Medicina, devendo ser feita pelo professor por meio da observação direta do desempenho em situação real. Existem várias formas dessa avaliação formativa e somativa, que avalia as competências clínicas do estudantes e quantifica a evolução do seu desempenho após a realização de situações.^, O estudo publicado nesta edição, intitulado “Competência Clínica no Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Médico Recém-Formado Candidato à Residência Médica” tem por objetivo analisar os seguintes quesitos: habilidades na entrevista, habilidades no exame físico, qualidades do profissionalismo (ética), raciocínio clínico, habilidades de orientação, eficiência e competência clínica geral, apontando suas falhas e acertos, configurando uma boa arma na avaliação formativa. O treinamento em simulação também foi amplamente adotado em outras indústrias de “alto risco”. Embora os paralelos traçados entre a medicina e a aviação sejam frequentes, é importante reconhecer que o trabalho realizado pelos médicos difere acentuadamente do dos pilotos e, portanto, a natureza da simulação também deve ser diferente. Há um foco considerável em emergências médicas e habilidades práticas de procedimentos, mas com escopo para expandir para outras áreas de atendimento. A contribuição do desempenho cognitivo humano para os resultados dos pacientes é bem reconhecida; a posse do conhecimento e das habilidades técnicas necessárias permanece essencial, mas, além disso, as habilidades não técnicas, como a consciência situacional e a capacidade de sintetizar informações, tomar decisões e se comunicar efetivamente com os membros da equipe durante momentos de estresse e distração também são essenciais. E esse estudo foi importante por essa razão.

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Editorial

A Calcificação do Arco Aórtico na Radiografia de Tórax de Rotina está Fortemente e Independentemente Associada ao Padrão de Pressão Arterial

A hipertensão arterial é a doença crônica mais prevalente em todo o mundo, e estima-se que no Brasil, segundo a avaliação do estudo Vigitel de 2018, a população brasileira tem 24,7% de hipertensos. É o mais importante fator de risco para todas as doenças cardiovasculares, sendo um dos principais responsáveis pelo acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, e etc.

A pressão arterial não é simplesmente um fenômeno biológico caracterizado por dois números expressos em mmHg que refletem a pressão sistólica e diastólica. É um evento multiforme decorrente da ação hidrodinâmica de um líquido complexo que exerce força em uma parede vascular complacente, com propriedades elásticas regidas por múltiplas forças decorrentes das estruturas vasculares (células musculares, matriz extracelular, fibras elásticas e etc). Esta onda vetorial de sangue segue as leis da interação simpática e parassimpática, com variações para mais ou para menos dependendo das condições de cada paciente. Por isso a simples medida da pressão no consultório não reflete a realidade do verdadeiro cotidiano do paciente.

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Posicionamento

Posicionamento da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista sobre Centro de Treinamento e Certificação Profissional em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista – 2020

José Airton de Arruda et al. Viviana de Mello Guzzo Lemke José Mariani Júnior Adriano Henrique Pereira Barbosa … Alexandre Schaan de Quadros Carlos Augusto Cardoso Pedra Cristiano de Oliveira Cardoso Ênio Eduardo Guérios Henrique Barbosa Ribeiro Luiz Antonio Gubolino Maurício Cavalieri Machado Mauricio Jaramillo Hincapie Nelson Antonio Moura de Araujo Raul Ivo Rossi Filho Ricardo Alves da Costa Silvio Gioppato

1. Introdução

A primeira angioplastia coronária, realizada por Gruntzig, em 1977, marcou o início da revolução no tratamento das doenças cardiovasculares. Inicialmente, a angioplastia coronária era tida como uma alternativa à revascularização miocárdica cirúrgica. Com o passar dos anos, acompanhando o grande avanço técnico-científico, a intervenção coronária percutânea (ICP) tornou-se a modalidade de escolha quando se decide pelo tratamento mecanicista da doença coronária obstrutiva. Desse modo, atualmente, as obstruções coronárias em seus diversos cenários de complexidade e formas de apresentação clínica são tratadas preferencialmente por meio de técnicas percutâneas. O grande avanço no conhecimento científico e o desenvolvimento de técnicas cada vez menos invasivas permitiram também ultrapassar os limites do território da circulação coronária. O leque de tratamento intervencionista das doenças cardiovasculares e estruturais é cada vez mais amplo e representa um novo ramo das ICPs, abrangendo doenças cardíacas congênitas e adquiridas, que, antes, eram tratadas apenas por meio de cirurgia tradicional ou sequer eram abordadas. Todo esse enorme avanço observado nas últimas décadas ampliou não apenas a capacidade, mas também a responsabilidade do cardiologista intervencionista nesse novo modelo de tratamento percutâneo das doenças cardiovasculares. Agora, dentre as competências atribuídas aos cardiologistas intervencionistas, acrescenta-se o tratamento percutâneo das doenças cardíacas estruturais e do território vascular extracardíaco arterial e venoso que, somado ao tratamento das obstruções coronárias, requer desses profissionais um amplo e sofisticado processo de treinamento e certificação.

À medida que se expande o universo de doenças que podem ser tratadas por meio de técnicas percutâneas, o processo de treinamento, certificação e manutenção das habilidades do cardiologista intervencionista passa por uma verdadeira metamorfose. Assim, cabe à Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI) revisar as etapas adotadas nesse complexo processo, com o objetivo de garantir que sejam oferecidos à sociedade civil profissionais com habilidades, competências e responsabilidades para conduzir de forma adequada e segura o tratamento percutâneo das diversas doenças incluídas nesse vasto cenário.

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Editorial

Qualidade de Vida em Insuficiência Cardíaca: Um Objetivo Importante no Tratamento

Brenno Rizerio Gomes et al. Edimar Alcides Bocchi

O Brasil é o país com a maior prevalência de transtornos de ansiedade segundo a Organização Mundial da Saúde e figura em 5º lugar em relação à prevalência de depressão. Os transtornos de humor, que englobam ansiedade e depressão, são frequentemente negligenciados na prática clínica,^, e seu diagnóstico em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) é ainda mais desafiador, tendo em vista a sobreposição de diversos sintomas, como fadiga, perda ponderal e distúrbios do sono.^,

Nesta edição dos Arquivos, o estudo transversal de Figueiredo et al., avaliou em uma população de 99 pacientes com IC de fração de ejeção reduzida, quais variáveis clínicas, sociodemográficas e psicológicas têm maior correlação com a qualidade de vida avaliada pelo Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire. Os principais fatores associados a pior qualidade de vida foram classe funcional avançada de dispneia (New York Heart Association III e IV), internação hospitalar prévia e sintomas de ansiedade. A depressão não foi associada de forma independente à redução de qualidade de vida, porém diversos outros estudos já encontraram essa associação.^, O estudo revela ainda prevalência alarmante de sintomas de ansiedade nesses pacientes de 50% em comparação a 9,3% na população geral.

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Editorial

O Impacto do Exercício Físico na Inflamação, Stress Oxidativo e na Remodelação do Músculo Cardíaco

Fernando Mendes et al. Diana Martins

O envelhecimento está naturalmente associado à diminuição de algumas, senão todas, as funções fisiológicas, nomeadamente perda da densidade da massa óssea (DMO) e força, relacionada à perda de massa muscular.^–

Essa perda de massa muscular acontece principalmente devido a um desequilíbrio entre a síntese de proteína muscular e o colapso da proteína muscular. O aumento de fatores catabólicos, tais como o estresse oxidativo e a inflamação, contribui significativamente para o processo acima mencionado. Todavia, o enfraquecimento da força e perda muscular não é linear, ocorrendo de maneira distinta em ambos os sexos. Outros fatores, como a queda dos níveis hormonais como consequência do fenômeno da menopausa, também são considerados responsáveis por esse processo. De fato, alguns autores propuseram que, entre as mulheres, uma perda acelerada de massa muscular e força surge mais cedo em relação aos homens, próximo à época da menopausa. Um conjunto de evidências sustenta que a diminuição da massa muscular pode estar relacionada com a diminuição de estrogênio que caracteriza os anos da menopausa.

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Artigo Original

Competência Clínica no Manejo do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST por Médico Recém-Formado Candidato à Residência Médica

Ugo Stocco Aimoli et al. Carlos Henrique Miranda

Resumo

Fundamento:

Houve importante redução da morbimortalidade do infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST) com o desenvolvimento das terapias de reperfusão. Para garantir este benefício é importante o diagnóstico precoce e manejo inicial correto. No Brasil, recém-formados do curso de medicina são responsáveis por grande parte dos atendimentos iniciais a estes pacientes.

Objetivo:

Avaliar a competência clínica no reconhecimento e manejo inicial do IAMCSST por médico recém-formado candidato à residência médica.

Métodos:

Realizada análise do desempenho de 771 candidatos do concurso de acesso direto para residência médica do Hospital das Clínicas da FMRP-USP em estação prática de simulação de atendimento de paciente com IAMCSST com atores profissionais e avaliadores médicos com uma lista de checagem padronizada de acordo com recomendações da diretriz brasileira para manejo desta patologia.

Resultados:

O escore de desempenho geral apresentou mediana de 7 e intervalo interquartil de 5,5-8,0. Em relação aos itens avaliados: 83% solicitou monitorização eletrocardiográfica, 57% solicitou inserção de um acesso venoso periférico, 95% administrou ácido acetilsalicílico, 80% administrou segundo antiagregante (inibidor do P2Y₁₂), 66% administrou nitrato, 71% administrou morfina, 69% reconheceu o diagnóstico de IAMCSST, 71% avaliou o tempo de duração da dor, 63% reconheceu a necessidade de transferência imediata, 34% apresentou habilidade de comunicação adequada e somente 25% insistiu na transferência mesmo na ausência de vaga.

Conclusões:

O reconhecimento e gerenciamento inicial do IAMCSST precisa ser aprimorado na graduação médica e inserido dentro da realidade da estrutura de rede hierarquizada do sistema de saúde público brasileiro.

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Carta ao Editor

O Índice de Massa do Ventrículo Esquerdo: Uma Variável Confundidora do Strain Longitudinal Global a ser Observada

Eduardo Thadeu de Oliveira Correia et al. Letícia Mara dos Santos Barbetta

Caro Editor,

Nós lemos, com grande interesse, o artigo intitulado “Avaliação da Função Ventricular Esquerda na Associação de Cardiomiopatia Hipertrófica e Hipertensão Arterial Sistêmica pela Técnica de Strain”. Nesse trabalho, os autores avaliaram o strain longitudinal global (SLG) do ventrículo esquerdo (VE) em dois grupos distintos: pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e pacientes portadores de CMH com hipertensão arterial sistêmica (HAS), e demonstraram que o SLG foi menor no segundo grupo. Essa importante descoberta pode indicar um maior comprometimento da função do VE nos pacientes com HAS e CMH.

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Editorial

Efeitos Antioxidantes do Euterpe Oleracea Mart. (Açaí) na Lesão de Isquemia-Reperfusão do Miocárdio em Ratos: Essa seria uma Boa Abordagem a ser Seguida?

Allan Kardec Nogueira de Alencar

A oclusão abrupta de uma artéria coronária epicárdica pode resultar em infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST, pois o miocárdio foi submetido a um processo isquêmico. Isso promove danos aos cardiomiócitos, principalmente devido a distúrbios metabólicos na geração de ATP com subsequente morte celular e necrose miocárdica. Além disso, níveis reduzidos de ATP intracelular levam a uma sobrecarga das concentrações citosólicas de Ca²⁺ e Na⁺ e comprometimento da função cardíaca. Seria esperado que a restauração do fluxo sanguíneo na área isquêmica do miocárdio diminuísse a lesão, mas a reperfusão também pode induzir danos às células cardíacas, um fenômeno descrito como lesão de isquemia-reperfusão (I/R), o qual contribui para o aumento da área de infarto e disfunção microvascular, sendo algumas vezes letal. A lesão de I/R do miocárdio envolve várias características que potencializam o dano final no coração. Morfologicamente, as lesões de I/R apresentam bandas de contração, cariólise, perturbação das mitocôndrias, ruptura de sarcolema, destruição microvascular, hemorragia intersticial e inflamação. Além disso, no período da reperfusão, uma elevação na produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) tem papel importante na extensão da lesão I/R. A cadeia respiratória e as NADPH oxidases, da família NOX, são as principais fontes de ROS que desencadeiam a abertura do poro de permeabilidade mitocondrial, causando danos irreversíveis aos cardiomiócitos. Geralmente, a ruptura do ateroma e a obstrução parcial ou completa de uma artéria coronária epicárdica é seguida de reperfusão espontânea ou intervencionista. Contudo, às vezes a reperfusão pode não ocorrer. Assim, podemos perceber que esses fatores aumentam o tamanho final do infarto e que é complicado reproduzi-los utilizando modelos animais, considerando as vastas diferenças anatômicas e fisiológicas do cenário humano. No entanto, a maior parte do conhecimento atual sobre dano miocárdico induzido por I/R deriva de estudos experimentais em animais, e modelos de roedores com lesão de I/R podem ajudar a esclarecer possíveis mecanismos fisiopatológicos e identificar novos alvos para o tratamento dessa condição clínica. Nesse contexto, modelos de infarto do miocárdio e lesão de I/R em ratos vem investigando, no campo da pesquisa pré-clínica o potencial terapêutico de agentes naturais em inúmeras doenças. O efeito antioxidante observado em alguns componentes de plantas pode ser útil para propor sua aplicabilidade na indução de cardioproteção, e essa característica pode ser, em parte, comprovada pela administração de produtos naturais, por exemplo, em ratos com lesão cardíaca induzida experimentalmente.

A Euterpe Oleracea Mart., popularmente conhecida como “açaí”, é uma fruta amplamente cultivada na região Norte do Brasil, especificamente na Amazônia. Essa fruta roxa foi estudada quimicamente e foram encontradas diversas substâncias antioxidantes em sua composição.^, Além disso, o açaí possui efeitos anti-inflamatórios e vasodilatadores.^,

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Calcificação Miocárdica Extensa em Paciente após Transplante Cardíaco

Sasha B. C. P. Duarte et al. Sandrigo Mangini Monica S. Avila Marcelo L. Montemor Fernando Bacal

Paciente do sexo feminino, 33 anos, submetida a um transplante cardíaco (Tx) por cardiopatia valvar, procedimento cirúrgico sem intercorrências. Pós-Tx evoluiu com disfunção aguda do enxerto, insuficiência renal aguda (IRA) dialítica e choque séptico. Confirmada infecção na corrente sanguínea por Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase tratada. Realizada tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome sem contraste para investigação de foco infeccioso e de quadro de distensão abdominal e melena, com achado de calcificação miocárdica (CM) extensa em ventrículo esquerdo, que não fora encontrada em TC realizada anteriormente (, e ). Confirmado também diagnóstico de infecção por citomegalovírus (CMV), através de achados de endoscopia digestiva alta com presença de úlceras gastro-duodenais difusas e detecção quantitativa de DNA para CMV positiva, tendo recebido ganciclovir. Paciente evoluiu refratária às medidas instituídas e foi a óbito.

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Artigo Original

Euterpe Oleracea Mart. (Açaí) Reduz o Estresse Oxidativo e Melhora o Metabolismo Energético da Lesão de Isquemia-Reperfusão Miocárdica Em Ratos

Patricia Alegre et al. Livia Mathias Maria Angelica Lourenço Priscila Portugal dos Santos … Andrea Gonçalves Ana Angélica Fernandes Paula Schmidt Azevedo Gaiolla Marcos Ferreira Minicucci Leonardo Zornoff Sergio Alberto Rupp Paiva Bertha Furlan Polegato

Resumo

Fundamento:

Euterpe oleracea Mart. (açaí) é uma fruta com alta capacidade antioxidante e pode ser uma estratégia adjuvante para atenuar a lesão de isquemia-reperfusão.

Objetivo:

Avaliar a influência do açaí no modelo global de isquemia-reperfusão em ratos.

Metodologia: Ratos Wistar foram divididos em 2 grupos: Controle (C: recebendo ração padrão; n = 9) e Açaí (A: recebendo ração padrão suplementada com 5% de açaí; n = 10). Após seis semanas, os animais foram submetidos ao protocolo global de isquemia-reperfusão e a estudo do coração isolado para avaliar a função ventricular esquerda. Nível de significância adotado: 5%.

Resultados:

Não houve diferença entre os grupos quanto ao peso corporal inicial e final, e a ingestão diária de ração. O grupo A apresentou menor concentração miocárdica de hidroperóxido lipídico e maior atividade de catalase, superóxido dismutase e glutationa peroxidase do que o grupo C. Também observamos aumento da atividade miocárdica da b-hidroxiacil coenzima-A desidrogenase, piruvato desidrogenase, citrato sintase, complexo I, complexo II e ATP sintase no grupo A, bem como menor atividade das enzimas lactato desidrogenase e fosfofructoquinase. A função sistólica foi semelhante entre os grupos, e o grupo A apresentou função diastólica pior que C. Não foram observadas diferenças entre os grupos em relação à área de infarto do miocárdio, e expressão proteica de NF-kB total e fosforilado, e das proteínas FOXO1, SIRT1 e Nrf-2.

Conclusão:

apesar de melhorar o metabolismo energético e atenuar o estresse oxidativo, a suplementação de açaí não diminuiu a área infartada nem melhorou a função ventricular esquerda no modelo global de isquemia-reperfusão.

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Fisiopatologia e Tratamento da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada: Estado da Arte e Perspectivas para o Futuro

Sara Lopes Fernandes et al. Rita Ribeiro Carvalho Luís Graça Santos Fernando Montenegro Sá … Catarina Ruivo Sofia Lázaro Mendes Hélia Martins João Araujo Morais

Fisiopatologia

A fisiopatologia é complexa e ainda pouco compreendida. Sabe-se que, comparando com a IC-FEr, estes doentes são geralmente mais idosos, do gênero feminino e apresentam múltiplas comorbidades cardiovasculares, como a hipertensão arterial (HTA), fibrilação atrial (FA), doença arterial coronariana (DAC), hipertensão pulmonar (HTP), e não cardiovasculares como a diabetes mellitus (DM), a doença renal crônica (DRC), anemia, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), entre outras. Tem também maior percentagem de patologias não cardiovasculares, com grande impacto na morbimortalidade, e menor incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) bem como casos de morte súbita ou morte por IC.

Historicamente a IC-FEp foi associada exclusivamente a disfunção diastólica, em oposição à IC-FEr, associada a disfunção sistólica. Atualmente sabe-se que não é assim tão linear, podendo ambos os tipos de IC ter compromisso sistólico e/ou diastólico, e sendo vários os mecanismos implicados na IC-FEp. Esta pensa-se resultar de uma complexa variedade de disfunções a nível cardíaco, vascular e sistêmico, com contribuição de diversas comorbidades. ()

[…]

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Fatores de Risco para Mortalidade Hospitalar na Endocardite Infecciosa

Ana Marques et al. Inês Cruz Daniel Caldeira Sofia Alegria … Ana Catarina Gomes Ana Luísa Broa Isabel João Hélder Pereira

Resumo

Fundamento:

A endocardite infecciosa (EI) está associada a complicações graves e alta mortalidade. A avaliação das taxas de mortalidade e preditores de eventos fatais é importante para identificar fatores modificáveis relacionados ao padrão de tratamento, com o objetivo de melhorar os desfechos.

Objetivos:

Avaliar os desfechos clínicos de pacientes com EI e determinar preditores de mortalidade hospitalar.

Métodos:

Estudo retrospectivo de centro único, incluindo pacientes com EI admitidos durante um período de 10 anos (2006-2015). Foram avaliados dados de comorbidades, apresentação clínica, microbiologia e desfechos clínicos durante a internação. Foram analisados os fatores de risco de morte hospitalar. Um valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

Foram incluídos 134 casos (73% do sexo masculino, média de idade de 61 ± 16 anos). Metade dos casos apresentava cardiopatia valvar prévia. A EI associada a cuidados de saúde e hemoculturas negativas ocorreram em 22%, e a EI associada a prótese em 25%. A válvula aórtica foi a mais frequentemente afetada por infecção. Staphylococcus aureus foi o microrganismo mais comumente isolado. Quarenta e quatro (32,8%) pacientes foram submetidos à cirurgia cardíaca. A taxa de mortalidade hospitalar foi de 31,3% (42 pacientes). Os fatores de risco identificados para mortalidade hospitalar foram etiologia do Staphylococcus aureus (OR 6,47; IC 95%: 1,07-39,01; p = 0,042), hemoculturas negativas (OR 9,14; IC 95%: 1,42-58,77; p = 0,02), evidência de obstrução valvar na ecocardiografia (OR 8,57; IC 95%: 1,11-66,25; p = 0,039), evolução clínica com insuficiência cardíaca (OR 4,98; IC 95%: 1,31-18,92; p = 0,018) ou choque séptico (OR 20,26; IC 95%: 4,04-101,74; p < 0,001). A cirurgia cardíaca foi um fator protetor de mortalidade (OR 0,14; IC95%: 0,03-0,65; p = 0,012).

Conclusão:

Os fatores de risco para mortalidade hospitalar foram clínicos (insuficiência cardíaca, choque séptico), evidência de obstrução valvar no ecocardiograma, etiologia do Staphylococcus aureus ou hemoculturas negativas. O tratamento invasivo por cirurgia diminuiu significativamente o risco de mortalidade.

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Aterosclerose Carotídea Subclínica e DAD Escore Reduzido para Estratificação de Risco Cardiovascular em Pacientes HIV Positivos

Achilles Gustavo Silva et al. Rafael Vieira Paulo Mario León Silva-Vergara

Resumo

Fundamento:

Pacientes HIV positivos possuem 2 vezes maior risco que a população geral de apresentarem infarto e 4 vezes maior de morte súbita. Além do risco aumentado, esses indivíduos apresentam eventos cardiovasculares, em média, aproximadamente, 10 anos antes que a população geral.

Objetivo:

Comparar os escores Framingham e DAD reduzido para avaliação de risco cardiovascular em pacientes HIV positivos e o potencial impacto na decisão clínica após avaliação de aterosclerose carotídea subclínica.

Métodos:

Foram avaliados clinicamente 71 pacientes HIV positivos sem antecedentes de doenças cardiovasculares, estratificados pelos escores Framingham 2008 e DAD reduzido e submetidos a avaliação de aterosclerose carotídea subclínica. A concordância entre os escores foi avaliada pelo índice Kappa e os valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

A idade média foi 47,2 e 53,5% do sexo masculino. A ocorrência de aterosclerose subclínica foi de 39,4%. A concordância entre os escores foi de 49% com Kappa de 0,735 nos pacientes de alto risco. Não houve diferença significativa entre os escores por meio de análise de discriminação com curva ROC. Dos pacientes com risco intermediário no Framingham e DAD reduzido, 62,5% e 30,8% respectivamente apresentavam aterosclerose carotídea.

Conclusão:

O presente estudo mostrou correlação entre os escores e espessamento médio-intimal e alta concordância entre os pacientes classificados como alto risco nos escores Framingham 2008 e DAD escore reduzido. A observação de alta prevalência de aterosclerose carotídea em pacientes de risco intermediário sugere que grande parte desses pacientes poderia ser reclassificada como alto risco.

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A Calcificação no Arco Aórtico na Radiografia de Tórax de Rotina está Forte e Independentemente Associada ao Padrão Não-Dipper de Pressão Arterial

Adem Adar et al. Orhan Onalan Fahri Cakan Ertan Akbay Ekrem Karakaya

Resumo

Fundamento:

A pressão arterial não-dipper é uma das causas mais importantes de lesão de órgão-alvo da hipertensão e de eventos cardiovasculares futuros. Atualmente, não há uma ferramenta prática para prever o padrão não-dipper de pressão arterial.

Objetivos:

O objetivo deste estudo foi investigar a relação entre a calcificação no arco aórtico detectada no raio de tórax e o padrão não-dipper de pressão arterial.

Métodos:

Todos os pacientes encaminhados para monitorização ambulatorial da pressão arterial foram abordados para participação no estudo. A pressão arterial não-dipper foi definida como a redução de ≤10% da pressão arterial sistólica noturna quando comparada com os valores diários. A calcificação no arco aórtico foi avaliada através de radiografia do tórax e a concordância interobservador foi analisada utilizando a estatística kappa. Análises de regressão logística uni e multivariada foram realizadas para avaliar a associação entre a calcificação no AA e o padrão PADV. Valores de p bicaudais < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Ao todo, 406 pacientes (idade mediana: 51,3) foram incluídos. Desses, 261(64%) apresentavam padrão não-dipper de pressão arterial. De modo geral, a prevalência de calcificação no arco aórtico foi de 230 (57%). O grupo não-dipper apresentou prevalência significativamente maior de calcificação no arco aórtico (70% vs. 33%, p < 0,0001) em relação ao grupo dipper. A presença de calcificação no arco aórtico foi um preditor forte e independente de padrão não-dipper de pressão arterial (OR = 3,919; IC: 95% 2,39-6,42) em análise multivariada.

Conclusões:

A presença de calcificação no arco aórtico em raio-x de tórax simples está forte e independentemente associada à presença de padrão não-dipper de pressão arterial.

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Biomarcadores Inflamatórios e Espessura Carotídea em Pacientes Infectados pelo HIV em Terapia Antirretroviral, com Carga Viral de HIV-1 Indetectável e Baixo Risco Cardiovascular

Kaliene Maria Estevão Leite et al. Gerson Gomes Santos Júnior Emmanuelle T. A. M Godoi Adriana Ferraz Vasconcelos … Virgínia Maria Barros Lorena Paulo Sérgio Ramos Araújo Kledoaldo Oliveira Lima Heloisa Ramos Lacerda

Resumo

Fundamento:

As pessoas que vivem com HIV têm um risco aumentado de doença cardiovascular e espessamento da carótida, devido à inflamação causada pelo vírus, à terapia antirretroviral e a outros fatores de risco. No entanto, poucos estudos observaram a ocorrência de doenças cardiovasculares e espessamento carotídeo na população soropositiva com baixo risco cardiovascular e carga viral indetectável.

Objetivos:

Avaliar a associação entre níveis de marcadores inflamatórios e espessura da carótida em pessoas vivendo com HIV, sob terapia antirretroviral e com baixo risco cardiovascular.

Métodos:

Para determinar o baixo risco cardiovascular em ambos os grupos (indivíduos infectados e não-infectados pelo HIV), foi utilizado o Escore de Risco de Framingham. Os marcadores inflamatórios (IFN-γ, TNF-α, IL-1β, IL-6, sVCAM-1 e sICAM-1) foram avaliados por citometria de fluxo. A espessura da carótida (mm) foi mensurada por meio de ultrassom com Doppler. O nível de significância foi de p < 0,05.

Resultados:

Em pessoas vivendo com HIV, a idade e o tabagismo foram associados a alterações da espessura da carótida. No grupo não-HIV, idade e níveis mais altos de colesterol total e LDL foram associados ao aumento da espessura da carótida. Utilizando a análise multivariada, observou-se associação significativa entre os níveis de TNF-α e IL-1β e maior chance de desenvolvimento de aterosclerose no grupo com HIV.

Conclusão:

Ambos os grupos têm risco semelhante de desenvolver doença cardiovascular, portanto, nosso estudo demonstra que indivíduos HIV-positivos com carga viral indetectável em terapia antirretroviral sem inibidores de protease e com baixo risco cardiovascular não apresentam diferenças na espessura da carótida em relação aos indivíduos não-infectados.

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