2018;111(2) – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Disautonomia Simpática na Insuficiência Cardíaca pela 123I-MIBG: Comparação entre Pacientes Chagásicos, não-Chagásicos e Transplantados Cardíacos

Viviane Santuari Parisotto Marino et al. Sandra Monetti Dumont Luciene das Graças Mota Daniela de Souza Braga … Stephanie Saliba de Freitas Maria da Consolação Vieira Moreira

Resumo

Fundamentos:

A insuficiência cardíaca (IC) representa um grave problema de saúde pública pela alta morbimortalidade e custos envolvidos, exigindo uma melhor compreensão de sua evolução. Em sua patogênese, complexa e multifatorial, a hiperatividade simpática ocupa relevante papel. Considerando que a disfunção simpática está presente já nas fases iniciais da cardiopatia chagásica crônica (CCC), frequentemente associando-se a um pior prognóstico, supomos que pudesse ser mais grave na CCC que nas demais etiologias (não-CCC).

Objetivos:

Avaliar a disfunção simpática cardíaca (¹²³I-MIBG) da IC, comparando-se os portadores de CCC aos não-CCC, utilizando os pacientes transplantados cardíacos (TC) como parâmetro de coração desnervado.

Métodos:

Estudamos 76 pacientes com IC classe funcional II-VI, sendo 25 CCC (17 homens), 25 não-CCC (14 homens) e 26 TC (20 homens), pela cintilografia cardíaca (¹²³I-MIBG), estimando-se a captação (HMR) precoce e tardia e o washout cardíaco (Wc%). Nas análises estatísticas, o nível de significância foi de 5%.

Resultados:

Os valores da HMR precoce e da tardia foram 1,73 ± 0,24 e 1,58 ± 0,27, respectivamente, na CCC, e 1,62 ± 0,21 e 1,44 ± 0,16 na não-CCC (p = NS), sendo, porém, mais elevados nos TC (p < 0,001). Os valores de Wc% foram 41,65 ± 21,4 (CCC), 47,37 ± 14,19% (não-CCC) e 43,29 ± 23,02 (TC), p = 0,057. Os valores de HMR tardia apresentaram correlação positiva fraca com a fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) na CCC e na não-CCC (r = 0,42 e p = 0,045; e r = 0,49 e p = 0,015, respectivamente).

Conclusão:

Evidenciou-se a presença de hiperatividade simpática (¹²³I-MIBG) em pacientes com IC classe II-IV, FEVE < 45%, independentemente da etiologia da IC, quando comparados aos pacientes TC.

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Review Article

Terapia Antiplaquetária em Pacientes com Câncer de Mama em Uso de Terapia Hormonal: Mitos, Evidências e Potencialidades – Revisão Sistemática

Andréa de Melo Leite et al. Ariane Vieira Scarlatelli Macedo Antonio José Lagoeiro Jorge Wolney de Andrade Martins

Resumo

O câncer de mama é o tumor mais frequentemente diagnosticado em mulheres de todo o mundo, com impacto importante na morbimortalidade. A quimioterapia e a terapia hormonal reduziram significativamente a mortalidade, mas os efeitos adversos são consideráveis. A aspirina está incorporada à prática clínica há mais de 100 anos, com baixo custo, tornando-a particularmente atraente como potencial agente na prevenção do câncer de mama e auxiliar durante o tratamento endócrino, na profilaxia de complicações cardiovasculares. Objetivou-se avaliar o papel da aspirina na redução da incidência do câncer de mama e avaliar o impacto de seu uso na morbimortalidade e na redução de eventos cardiovasculares como terapia adjuvante durante o tratamento do câncer de mama com moduladores seletivos do receptor do estrogênio. Procedeu-se à revisão sistemática utilizando-se a metodologia PRISMA e os critérios PICO, nas bases MEDLINE, EMBASE e LILACS. Foram considerados os artigos originais do tipo ensaio clínico, coorte, caso-controle e metanálises, publicados no período de janeiro de 1998 até junho de 2017. Na maioria dos estudos, houve relação entre o uso dos moduladores seletivos do receptor do estrogênio e o aumento de eventos tromboembólicos. Os estudos sugerem efeito protetor da aspirina para eventos cardiovasculares em uso concomitante aos moduladores seletivos do receptor do estrogênio e na prevenção do câncer de mama. Esta revisão sistemática sugere que o tratamento com aspirina combina o benefício da proteção contra eventos cardiovasculares com a potencial redução do risco de câncer de mama, e que a avaliação dos benefícios da interação da terapia endócrina com a aspirina deve ser melhor investigada.

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Viewpoint

Mudança do Desfecho Primário na Reta Final do Estudo ISCHEMIA: o Elefante na Sala

Luis Cláudio Lemos Correia et al. Anis Rassi Junior

Mudança no protocolo do estudo

Recentemente, soubemos que o protocolo do estudo ISCHEMIA publicado no ClinicalTrials.gov sofreu uma importante modificação em janeiro de 2018, apenas 11 meses antes do período estimado de conclusão do estudo (7 anos). O desfecho primário composto foi modificado de morte cardiovascular ou infarto não fatal (versão 2012) para um desfecho de 5 componentes que incluiu parada cardíaca com ressuscitação, internação por angina instável e internação por insuficiência cardíaca (versão de janeiro de 2018).^,

Em fevereiro de 2018, a versão completa do protocolo do estudo ISCHEMIA 2012 foi publicado no ClinicalTrials.gov. Nessa versão, afirmou-se que se a incidência do desfecho primário nos grupos randomizados fosse menor que a esperada, um comitê consultivo poderia decidir prolongar o acompanhamento ou modificar o desfecho primário.

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Editorial

VEGFR-2: Uma das Vias de Sinalização da Pioglitazona no Coração

Marcos Ferreira Minicucci et al. Leonardo Antonio Mamede Zornoff

A pioglitazona é atualmente o único antidiabético oral que melhora a sensibilidade à insulina disponível no mercado. Ela age pela ativação do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma (PPAR) gama, receptor nuclear que altera a transcrição de genes envolvidos no metabolismo da glicose e de lipídeos, bem como no balanço energético.^, Desse modo, promove melhora na sensibilidade à insulina, redução da produção hepática de glicose e aumento da captação da glicose nos tecidos periféricos.^,

Entre os efeitos benéficos da pioglitazona, destaca-se o baixo risco de hipoglicemia e a melhora de fatores de risco cardiovasculares, como perfil lipídico e função endotelial.^, Os efeitos colaterais mais importantes incluem o ganho de peso, principalmente pelo risco de edema ou insuficiência cardíaca, o risco aumentado de fraturas e sua associação com câncer de próstata, que está sendo refutada em estudos recentes. A pioglitazona é relativamente potente em reduzir a hemoglobina glicada A1C, no entanto, estudos não mostraram benefício do controle mais intenso quando comparado com controle menos intenso da glicemia na mortalidade cardiovascular. Este fato é importante pois as doenças cardiovasculares continuam sendo as causas mais comuns de morbidade e mortalidade em pacientes com diabetes.

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Editorial

Novo Método Melhora a Avaliação do Grau de Regurgitação Aórtica durante TAVI por Aortografia

Henrique B. Ribeiro

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) é uma alternativa em rápida expansão à substituição cirúrgica da valva aórtica em pacientes considerados inoperáveis ou com risco operatório alto ou intermediário. Entretanto, a regurgitação aórtica residual (RA) secundária ao vazamento paravalvar (PVL) continua sendo uma limitação do procedimento. Embora a RA residual após a TAVI seja frequente, afetando até cerca de 70% dos pacientes tratados,^– ela pode ser de moderada a grave em aproximadamente 12% deles, ficando constantemente abaixo de 5% quando se utilizam dispositivos de geração atual, os quais possuem características específicas de vedação. Convém destacar que a RA moderada/grave apresenta impacto clínico negativo após o TAVI, com aumento de 3 vezes na mortalidade em 30 dias, e aumento de 2,3 vezes na mortalidade em 1 ano. Assim, sua avaliação e quantificação precisas por meio de uma abordagem multimodal são fundamentais para a utilização apropriada de procedimentos adicionais visando à redução da PVL, tais como pós-dilatação com balão (PDB), valve-in-valve ou oclusão percutânea do vazamento.^,

Embora a ecocardiografia com Doppler tenha sido, até o momento, o método mais comum para avaliar a RA após o TAVI, sua quantificação precisa constitui um desafio, pois os jatos de RA são frequentemente múltiplos e excêntricos.^,^– Portanto, outros métodos para quantificação adequada da RA têm sido avaliados nos últimos anos, como a ecocardiografia 3D, o índice de RA hemodinâmico, a aortografia e até a ressonância magnética cardiovascular, cada um com suas vantagens e desvantagens específicas.^,^,

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Image

Massa Inesperada no Átrio Esquerdo

Tatiana Guimarães et al. Rui Plácido Ana Catarina Quadros José Marques da Costa Fausto J. Pinto

Uma mulher branca de 60 anos de idade, com história de estenose mitral reumática, fibrilação atrial permanente e leucemia linfocítica crônica foi internada devido à insuficiência cardíaca crônica descompensada. O ecocardiograma transtorácico mostrou estenose mitral grave (área valvar anatômica de 0,9 cm²), insuficiência mitral leve, átrio esquerdo aneurismático e fração de ejeção do ventrículo esquerdo levemente comprometida. Dada a indicação de substituição valvar mitral, uma angiografia coronariana foi realizada, revelando a presença de uma massa vascularizada anormal ao nível do átrio esquerdo além das artérias coronárias normais (Painel A). Para melhor caracterização, uma angiotomografia foi solicitada. Foi identificada uma massa discreta hiperdensa, homogênea, de 7x4x3cm, bem delimitada, ao longo da porção lateral do teto atrial (Painéis B e C). A paciente foi submetida à ressecção cirúrgica da massa e troca valvar mitral, apresentando recuperação sem intercorrências. A análise anatomopatológica mostrou parede atrial esquerda multifocal e infiltração de gordura pericárdica com células linfoides CD20+, CD5+, bcl-2+, ciclina D1+, CD10 e CD23-, além de trombo aderente atrial esquerdo (Painéis D-I). Esses achados foram compatíveis com linfoma linfocítico / leucemia linfocítica crônica e a paciente permanece clinicamente estável.

Os tumores secundários ou metastáticos são muito mais comuns que os tumores primários do coração. Um recente estudo de necropsia revelou que metástases cardíacas em pacientes com leucemia e linfomas podem estar presentes em 25% dos pacientes. Embora a maioria desses tumores seja clinicamente silenciosa, a melhora e a disponibilidade de imagens cardíacas levaram ao aumento da identificação incidental e conscientização.

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Artigo Original

Papel da Avaliação Aortográfica Quantitativa da Regurgitação Aórtica por Videodensitometria na Orientação do Implante da Valva Aórtica Transcateter

Yosuke Miyazaki et al. Rodrigo Modolo Mohammad Abdelghani Hiroki Tateishi … Rafael Cavalcante Carlos Collet Taku Asano Yuki Katagiri Erhan Tenekecioglu Rogério Sarmento-Leite José A. Mangione Alexandre Abizaid Osama I.I. Soliman Yoshinobu Onuma Patrick W. Serruys Pedro A. Lemos Fabio S. de Brito Jr.

Resumo

Fundamento:

A pós-dilatação com balão (PDB) é normalmente necessária para otimização do implante da válvula cardíaca transcateter (THV), uma vez que o “escape” ou leak paravalvar (PVL) após implante de valva aórtica transcateter está associada com desfecho ruim e mortalidade. A avaliação quantitativa da gravidade do PVL antes e após a PDB é mandatória para se avaliar adequadamente o PVL e, assim, melhorar os resultados e os desfechos do implante.

Objetivo:

Investigar uma avalição angiográfica quantitativa da regurgitação aórtica (RA) por videodensitometria (VD-RA) antes e após a PDB.

Métodos:

Resultados da VD-RA antes e após a PDB foram analisados em 61 casos.

Resultados

Houve diminuição significativa da VD-RA de 24,0(18,0-30,5)% para 12,0(5,5-19,0)% (p < 0,001; p 17%) em 47 pacientes (77%) antes e em 19 pacientes (31%) após a PDB.

Conclusões:

A VD-RA após o implante de THV possibilita a avaliação quantitativa da regurgitação pós-TAVI, e pode auxiliar na tomada de decisão quanto à realização ou não da PDB, bem como na avaliação de sua eficácia.

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Relato de Caso

Fechamento Percutâneo de CIV Traumática com ASD Occluder

Rui Alexandre Pontes dos Santos et al. Henrique Guedes Leonor Marques Carolina Lourenço … João Carlos Silva Paula Pinto

Introdução

As comunicações interventriculares traumáticas (CIV) são excepcionalmente raras. Podem ser consequência de um trauma contuso ou penetrante. Acredita-se que a maioria dos pacientes morre antes de chegar ao hospital, o que torna esta condição ainda mais desafiadora.

A oclusão percutânea da CIV traumática tem sido apresentada como uma alternativa à cirurgia convencional aberta. A intervenção percutânea pode ter alguns benefícios. O objetivo deste relato de caso é apresentar uma situação em que a comunicação foi fechada usando um oclusor septal Amplatzer.

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Editorial

Microcirculação e Doença Cardiovascular

Eduardo Tibiriçá et al. Andrea De Lorenzo Gláucia Maria Moraes de Oliveira

A microcirculação humana apresenta aspectos que a tornam única em relação à sua capacidade de ajustar a oferta de oxigênio e nutrientes às demandas metabólicas de todas as células do organismo, promovendo ajustes no tônus vascular e a liberação de diferentes substâncias vasoativas. A resposta vasodilatadora dependente do endotélio de seres humanos varia de acordo com a idade, gênero, leito vascular envolvido, e presença de doença aterosclerótica. As células musculares lisas vasculares sofrem hiperpolarização e relaxamento diferenciados quando expostas ao óxido nítrico (ON), prostaciclina e fatores hiperpolarizantes derivados do endotélio (FHDE), entre outros, sob influência dos fatores descritos acima.

Na última década, a importância da avaliação da função microvascular tornou-se evidente na investigação da fisiopatologia das doenças cardiovasculares e na estratificação do risco cardiovascular. Neste contexto, a microcirculação cutânea tem sido considerada como um leito vascular acessível e representativo na avaliação da reatividade microvascular sistêmica. De fato, existem evidências demonstrando a existência de uma associação entre a reatividade microvascular cutânea e a função microcirculatória em diferentes leitos vasculares, tanto com relação aos mecanismos subjacentes quanto na intensidade da resposta vasodilatadora dependente de endotélio. Portanto, a avaliação da reatividade microvascular cutânea tem sido proposta como um marcador de prognóstico em doenças crônicas, assim como da ação de medicamentos na função endotelial microvascular.

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Editorial

Hipertensão e Exercício: A Busca por Mecanismos

Bertha F. Polegato et al. Sergio A. R. de Paiva

A hipertensão arterial é uma doença crônica que afeta aproximadamente 40% da população geral, sendo sua incidência maior nas faixas etárias mais avançadas. A presença de hipertensão arterial é fator de risco para outras doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, aterosclerose e também para o desenvolvimento de doença renal crônica. Estima-se que mais de 50% das mortes por doenças coronarianas e acidentes vasculares cerebrais ocorrem em pacientes com hipertensão.² Devido a essa característica, a hipertensão gera custos elevados em saúde, tornando-se um problema de saúde pública. Nesse contexto, o estímulo a tratamentos não farmacológicos é estratégia custo-efetiva, com poucos efeitos colaterais, que ajuda na prevenção de outras doenças que acompanham a hipertensão, como o diabetes e a obesidade, e aumentam o risco cardiovascular do paciente. Dentre essas estratégias não farmacológicas, merece destaque o exercício físico.

Rodrigues et al., em estudo publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, avaliaram o efeito do exercício aeróbico moderado realizado em esteira em ratos espontaneamente hipertensos. Os animais correram a velocidade de 18 a 22 m/min durante 60 minutos, 5 vezes por semana, por 8 semanas. Os resultados do estudo confirmam o efeito anti-hipertensivo do exercício físico aeróbico, já observado em outros estudos. Mais recentemente, outros tipos de exercício, além do aeróbico, tem se mostrado promissores em tratar a hipertensão, como exercício resistido e o exercício intervalado. A prescrição do exercício físico para tratamento e prevenção da hipertensão já está bem estabelecida, de modo que as diretrizes mais recentes para tratamento dessa doença recomendam fortemente o exercício como opção terapêutica.^,

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Carta ao Editor

A Necessidade da Análise de Hormônios Sexuais além do Acompanhamento a Longo Prazo da Suplementação de Fitosteróis

Heitor Oliveira Santos

Caro Editor,

Foi com grande prestígio que li o artigo “Fitosteróis no Tratamento da Hipercolesterolemia e Prevenção de Doenças Cardiovasculares”, de Cabral e Klein, publicado nos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os autores discorrem sobre a posologia de fitosteróis no tratamento da hipercolesterolemia, mostrando o consenso atual de renomadas diretrizes e a aprovação por agências reguladoras mundiais.

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Posicionamento

1º Posicionamento Brasileiro sobre o Impacto dos Distúrbios de Sono nas Doenças Cardiovasculares da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Luciano F. Drager et al. Geraldo Lorenzi-Filho Fatima Dumas Cintra Rodrigo P. Pedrosa … Lia R. A. Bittencourt Dalva Poyares Carolina Gonzaga Carvalho Sonia Maria Guimarães Pereira Togeiro Moura Rogerio Santos-Silva Pedro F. C. de Bruin Glaucylara R. Geovanini Felipe N. Albuquerque Wercules Antonio Alves de Oliveira Gustavo A. Moreira Linda Massako Ueno Flávia Baggio Nerbass Maria Urbana Pinto Brandão Rondon Eline Rozária Ferreira Barbosa Adriana Bertolami Angelo Amato Vincenzo de Paola Betânia Braga Silva Marques Camila Futado Rizzi Carlos Eduardo Negrão Carlos Henrique Gomes Uchôa Cristiane Maki-Nunes Denis Martinez Edmundo Arteaga Fernández Fabrizio U. Maroja Fernanda R. Almeida Ivani C. Trombetta Luciana J. Storti Luiz Aparecido Bortolotto Marco Túlio de Mello Melania Aparecida Borges Monica Levy Andersen Natanael de Paula Portilho Paula Macedo Rosana Alves Sergio Tufik Simone C. Fagondes Thaís Telles Risso

1. Introdução

Os distúrbios de sono compreendem uma vasta gama de condições clínicas capazes de interferir negativamente em todos orgãos e sistemas, e, em particular, no sistema cardiovascular. As consequências são inúmeras e não limitadas à fase em que estamos dormindo; pelo contrário, os distúrbios de sono causam importantes repercussões também no período da vigília, comprometendo a qualidade de vida e contribuindo para o surgimento de muitas doenças.

A importância deste tema tem ganhado cada vez mais a atenção da sociedade, principalmente por mudanças drásticas do estilo de vida da população mundial nas últimas décadas: estamos dormindo cada vez menos, e o excesso de peso contribui para o aumento da prevalência dos distúrbios respiratórios do sono.

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Anatomopathological Correlation

Caso 4 – Mulher de 59 Anos com Dupla Lesão Mitral de Grau Acentuado com Dispneia Intensa, Choque e Condensação Pulmonar

Desiderio Favarato et al. Vera Demarchi Aiello

Aspectos clínicos

Trata-se de mulher de 59 anos portadora de dupla lesão mitral com hipertensão pulmonar que, enquanto aguardava cirurgia, apresentou quadro de hipotensão arterial, insuficiência respiratória com hipotransparência no campo pulmonar direito. Evoluiu sem melhora com o uso de drogas vasoativas, intubação orotraqueal e antibioticoterapia, e faleceu em atividade elétrica sem pulso.

A etiologia da doença valvar da paciente deve ser atribuída à febre reumática, apesar de não haver descrição de surto agudo dessa doença. Este é um fato não infrequente na doença reumática, pois o uso do ecocardiograma eleva sua frequência de 5 a 10 vezes quando comparado ao diagnóstico clínico.^–

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Editorial

Atividade Inflamatória Persistente em Células Circulantes e Tecido Arterial de Pacientes com Stent Convencional Prévio

Francisco Antonio Helfenstein Fonseca

O interessante artigo publicado por Farsky et al., examinou a persistência de atividade inflamatória após implante de stent convencional em pacientes posteriormente submetidos à cirurgia de revascularização coronariana.

Os autores evidenciaram maior expressão sistêmica do gene que codifica o fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) em células do sangue periférico e também maior expressão tecidual do TNF-alfa e da interleucina-6 (IL-6) entre os pacientes com prévio implante de stent convencional em comparação a indivíduos revascularizados sem prévia intervenção percutânea com stents.

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Editorial

Fibrilação Atrial e Eventos Tromboembólicos Criptogêncios

Benhur Davi Henz et al. Luiz Roberto Leite

Detecção de fibrilação atrial subclínica em acidente vascular cerebral criptogênico e embólico de origem indeterminada

A utilização de monitorização prolongada melhorou dramaticamente a habilidade de detecção de períodos curtos, raros e assintomáticos de FA em pacientes com AVC. O estudo EMBRACE avaliou 572 pacientes com AVC isquêmico nos últimos 6 meses, sem diagnóstico de FA, com randomização para monitorização contínua de 30 dias (287 pacientes) vs. Holter de 24 horas (285 pacientes). As taxas de detecção de FA (> 30 segundos) foram de 16,1% no grupo com monitorização prolongada vs. 3,2% no grupo Holter. Da mesma forma, quando empregados Monitores Implantáveis (MI), como no estudo CRYSTAL-AF (Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation), as taxas de detecção de FA utilizando MI foram superiores às de detecção padrão em um seguimento prolongado: 8,9%, 12,4% e 30% vs. 1,4%, 2,0% e 3% no período de 6, 12 e 36 meses.

Nesta edição, Sampaio et al. publicam avaliação de uso de dispositivo de monitorização continuada (PoIP) quando comparado a Holter 24 horas no diagnóstico de arritmias atriais em pacientes com e sem AVC, ou Ataque Isquêmico Transitório (AIT), e sem FA. Foram detectados episódios de FA no grupo de pacientes com histórico de AVC/AIT em 23,1% dos pacientes do grupo PoIP e em 3,8% dos pacientes do grupo Holter. Foram também observados menores tempos de gravação nas primeiras 24 horas no grupo PoIP vs. Holter. As taxas de taquicardia atrial foram maiores nos pacientes do grupo AVC quando comparados aos controles. Foi observada importante perda de sinal no grupo PoIP, de 11,4%, devido à instabilidade de rede e a diferentes tecnologias no envio de sinais GPRS vs. 3-4G.

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Editorial

Estamos Cuidando Bem dos Nossos Pacientes e dos Nossos Médicos?

Gilson Soares Feitosa

A análise metódica e bem estruturada de Marcolino et al. no artigo “Satisfação de médicos dos serviços de urgência com o cuidado às doenças cardiovasculares na Região Ampliada Norte de Minas Gerais”, neste número dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, salienta de maneira inconteste problemas importantes a serem resolvidos na assistência médica em nosso país.

Dirigido a ambiente circunscrito do nosso território, muito provavelmente se reproduziria em várias outras regiões, até com índice de desenvolvimento humano maior, como é facilmente observável na prática médica cotidiana de quase todas as cidades brasileiras. Notadamente no que concerne ao atendimento de urgência/emergência em geral e, em especial, de problemas cardiovasculares. Nesses, o assunto se agrava pelo frequente atrelamento de bom atendimento com a sua presteza, para ser efetivo.

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Editorial

Atividade Simpática Cardíaca e Teoria Neuro-Humoral na Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: Já Aprendemos o Suficiente?

Thiago Quinaglia A. C. Silva et al. Otávio R. Coelho-Filho

Desde a década de 1970,^, em estudos observacionais e, mais recentemente, em testes randomizados controlados por placebo,^, tem-se demonstrado que o uso de antagonistas dos receptores beta-1 adrenérgicos no miocárdio mitiga os efeitos da insuficiência cardíaca com redução fração de ejeção (ICFER). A mortalidade foi reduzida em 34 a 65%, segundo tais estudos. No entanto, a inibição da ação do sistema nervoso simpático (SNS) periférico pelo bloqueio dos receptores alfa-1 ou pela estimulação dos receptores alfa-2 revelou resultados negativos, ou mesmo um aumento da mortalidade, apesar da redução dos níveis plasmáticos de norepinefrina.^– Isso indica que os efeitos do SNS nos receptores miocárdicos, mais do que nos periféricos, desempenham um papel fundamental na fisiopatologia da ICFER.

A hiperativação do SNS e do eixo renina-angiotensina-aldosterona, juntamente com o aumento de peptídeos dependentes de carga e ativação de cascatas inflamatórias constituem a teoria neuro-humoral da progressão da ICFER. A resposta neuro-humoral neutraliza e compensa um insulto inicial do miocárdio, mas a longo prazo, ela contribui para a progressão da doença, de tal forma que, sem tratamento adequado, a homeostase cardiovascular eventualmente sucumbe. Por esse motivo, é fácil entender porque terapias visando controlar essa resposta neuro-humoral mudaram dramaticamente a história natural da ICFER.

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Diretrizes

3ª Diretriz Brasileira de Transplante Cardíaco

Fernando Bacal et al. Fabiana G. Marcondes-Braga Luis Eduardo Paim Rohde José Leudo Xavier Júnior … Flávio de Souza Brito Lídia Ana Zytynski Moura Alexandre Siciliano Colafranceschi Carlos Fernando Ramos Lavagnoli Cláudio Leo Gelape Dirceu Rodrigues Almeida Fábio Antônio Gaiotto Fernando Antibas Atik Fernando Augusto M. S. Figueira Germano Emílio Conceição Souza Hélcio Rodrigues Iáscara Wozniak Campos João David de Souza Neto João Manoel Rossi Neto Juliano Gasparetto Lívia Adams Goldraich Luiz Alberto Benvenuti Luis Fernando B. C. Seguro Marcelo Botelho Ulhôa Júnior Maria da Consolação V. Moreira Mônica Samuel Ávila Rodrigo Carneiro Sandrigo Mangini Sílvia Moreira Ayub Ferreira Tânia Mara Strabelli

1. Introdução

Prezados colegas,

Grandes avanços no diagnóstico, monitorização e tratamento da Insuficiência Cardíaca (IC) foram observados nos últimos anos, com impactos reais na qualidade de vida e na sobrevida dos pacientes. Nas fases mais avançadas da doença, ainda nos deparamos com altas taxas de mortalidade, hospitalizações e re-hospitalizações, impactando de forma clara no prognóstico dos pacientes. Neste contexto, o Transplante Cardíaco (TxC) ainda é o tratamento de escolha para a IC estágio D, com mais de 110 mil procedimentos realizados no mundo, especialmente a partir da década de 1980, com o advento da ciclosporina. Os problemas inerentes ao transplante, como baixa disponibilidade de órgãos, longa espera pelo procedimento, dificuldades na logística de captação, complicações relacionadas à imunossupressão, aumento de pacientes sensibilizados e em suporte circulatório mecânico são desafios diários enfrentados pelas equipes envolvidas com TxC.

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Artigo Original

Satisfação de Médicos dos Serviços de Urgência com o Cuidado às Doenças Cardiovasculares na Região Ampliada Norte de Minas Gerais

Milena Soriano Marcolino et al. João Antonio de Queiroz Oliveira Grace Kelly Matos e Silva Thatiane Dantas Dias … Barbara Campos Abreu Marino André Pires Antunes Antonio Luiz Ribeiro Clareci Silva Cardoso

Resumo

Fundamentos:

A insatisfação dos profissionais de saúde dos serviços de urgência tem influência negativa na qualidade do cuidado ao infarto agudo do miocárdio (IAM) e na fixação desses profissionais.

Objetivo:

Avaliar a satisfação de médicos com a estrutura de atendimento e diagnóstico de serviços públicos de urgência na Região Ampliada Norte de Minas Gerais, previamente à implantação da linha de cuidado ao IAM.

Métodos:

Estudo transversal, que incluiu médicos das unidades de emergência do SAMU e de hospitais regionais nível II, III e IV. Foi avaliada a satisfação usando a escala CARDIOSATIS-Team. O escore mediano para cada item, a escala global e os domínios foram calculados e então comparados por grupos, utilizando o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Foi avaliada a correlação entre tempo de formação e nível de satisfação com o método de Spearman. Um valor-p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

De 137 médicos incluídos, 46% trabalhavam no SAMU. A maior parte dos entrevistados demonstrou insatisfação geral com a estrutura de atendimento, cuja mediana da escala global foi 2,0 (intervalo interquartil [IQ] 2,0-4,0). A maioria dos médicos do SAMU demonstrou-se insatisfeita quanto a atendimento prestado (54%), estrutura para condução das doenças cardiovasculares (52%) e tecnologia disponível para diagnóstico (54%). Na avaliação da satisfação global, evidenciou-se que a insatisfação dos médicos do SAMU foi menor quando comparada à dos médicos de urgência hospitalar. Os médicos de hospitais nível III/IV demonstraram maior satisfação global quando comparados aos de hospitais nível II.

Conclusão:

Este estudo demonstrou insatisfação geral dos médicos dos serviços de urgência na região em relação à estrutura de atendimento às emergências cardiovasculares.

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Artigo Original

Impacto Prognóstico das Alterações do Metabolismo do Ferro em doentes com Síndrome Coronária Aguda

Tatiana Duarte et al. Sara Gonçalves Catarina Sá Rita Rodrigues … Rita Marinheiro Marta Fonseca Filipe Seixo Rui Caria

Resumo

Fundamento:

Alterações do metabolismo do ferro têm sido associadas a um aumento do risco de eventos cardiovasculares. No entanto, o impacto prognóstico em doentes (dts) com síndrome coronária aguda (SCA) encontra-se ainda pouco esclarecido.

Objetivo:

Determinar o valor prognóstico a curto e longo prazo dos níveis séricos do ferro e ferritina em dts com SCA.

Métodos:

Foram avaliados doentes consecutivos admitidos numa Unidade Coronária com o diagnóstico de SCA no período de 2 anos. A população foi agrupada segundo os tercis de distribuição de ferro e ferritina. Os eventos adversos primários foram a ocorrência de morte intrahospitalar e a 1 ano, bem como, insuficiência cardíaca (IC) intrahospitalar e a 1 ano de follow-up.

Resultados:

Estudaram-se 280 dts (73% sexo masculino; idade média de 68 ± 13 anos). O nível médio de ferro sérico e de ferritina foi 59 ± 34 mcg/dl e 205 ± 185 ng/ml, respetivamente. Os doentes incluídos no 1º tercil (≤ 40 mcg/dl) de ferro sérico apresentaram maior percentagem de eventos adversos intrahospitalares e a 1 ano. Níveis mais baixos e mais elevados de ferritina (1º e 3º tercil, respetivamente, ≤ 110; > 219 ng/ml) estiveram associados a uma maior ocorrência de IC em internamento e de morte a 1 ano. Um valor de ferritina > 316 ng/mL constituiu fator de risco independente de morte a 1 ano (OR ajustado 14 IC 95% 2,6-75,9).

Conclusão:

Nesta população alterações do metabolismo do ferro estiveram associadas a uma maior ocorrência de eventos adversos e níveis elevados de ferritina constituíram preditor independente de mortalidade a longo prazo.

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Artigo Original

Atividade Inflamatória Persistente em Células Circulantes e Tecido Arterial de Pacientes com Stent Convencional Prévio

Pedro Silvio Farsky et al. Mario H. Hirata Renato Tambellini Arnoni Antonio Flavio Sanches Almeida … Mario Issa Paula Helena Ortiz Lima Maria de Lourdes Higuchi Hui T Lin-Wang

Resumo

Fundamento:

Estudos relataram maior mortalidade após cirurgia de revascularização miocárdica (RVM) em pacientes com stent.

Objetivo:

Avaliar marcadores inflamatórios em células do sangue periférico e em amostras de tecido de artéria coronária obtidas durante cirurgia de RVM em pacientes com stent e compará-los aos de controles.

Métodos:

A casuística consistiu de dois grupos, um com prévia implantação de stent (n = 41) e um controle (n = 26). Em células do sangue periférico coletadas no pré-operatório, analisou-se a expressão dos seguintes genes: LIGHT, IL-6, ICAM, VCAM, CD40, NFKB, TNF, IFNG. A artéria coronária foi avaliada por imuno-histoquímica para: interleucina-6, ICAM, VCAM, CD40, NFKB, TNF-alfa e IFN-gama. No total, 176 amostras de tecido arterial coronariano foram assim agrupadas para análise: A1- artérias com stent (n = 38); A2- artérias nativas de paciente com stent em outra artéria (n = 68); e A3- artérias de controles sem stent submetidos a cirurgia de RVM de rotina (n = 70). Adotou-se o nível de significância de 0,05.

Results:

Pacientes com stent apresentaram maior expressão do gene TNF (p = 0,03) e menor do CD40 (p = 0,01) em células do sangue periférico do que controles sem stent. Nas amostras de artéria coronária, a coloração da proteína TNF-alfa foi maior no grupo A1, não apenas na camada médio-intimal (5,16 ± 5,05 vs 1,90 ± 2,27; p = 0,02), mas também no tecido adiposo (6,69 ± 3,87 vs 2,27 ± 4,00; p < 0,001). Além disso, o grupo A1 apresentou maior coloração para interleucina-6 no tecido adiposo do que o grupo A3 (p = 0,04).

Conclusão:

Observou-se expressão sistêmica de TNF persistentemente maior em associação com produção local exacerbada de TNF-alfa e IL-6 em pacientes com stent. Isso pode contribuir para pior desfecho clínico.

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Artigo Original

Exercício Físico e Regulação de Cálcio Intracelular em Cardiomiócitos de Ratos Hipertensos

Joel Alves Rodrigues et al. Thales Nicolau Prímola-Gomes Leôncio Lopes Soares Tiago Ferreira Leal … Clara Nóbrega Danillo Laviola Pedrosa Leonardo Mateus Teixeira Rezende Edilamar Menezes de Oliveira Antonio Jose Natali

Resumo

Fundamento:

A regulação intracelular de cálcio (Ca²⁺) em cardiomiócitos é alterada pela hipertensão, e o exercício físico aeróbico traz benefícios para hipertensos.

Objetivo:

Verificar os efeitos do treinamento físico aeróbico sobre a contratilidade e a concentração intracelular de Ca²⁺ transitória em miócitos e a expressão do microRNA 214 no ventrículo esquerdo (VE) de ratos espontaneamente hipertensos (SHR).

Métodos:

SHR e ratos Wistar normotensos com 16 semanas de idade foram divididos em 4 grupos de 13 animais cada: hipertenso sedentário (HS); hipertenso treinado (HT); normotenso sedentário (NS); normotenso treinado (NT). Os animais dos grupos HT e NT foram submetidos a um programa de treinamento progressivo de corrida em esteira, 5 dias/semana, 1 hora/dia, em intensidade de 60-70% da velocidade máxima de corrida, durante 8 semanas. Adotou-se p ≤ 0,05 como nível de significância em todas as comparações.

Resultados:

O treinamento físico reduziu a pressão arterial sistólica nos animais hipertensos. Nos animais normotensos, o treinamento físico reduziu o tempo para 50% de relaxamento celular e o tempo para o pico de contração celular, mas aumentou o tempo para 50% de decaimento da concentração intracelular de Ca²⁺ transitória. Nos animais SHR, o treinamento físico aumentou a amplitude e reduziu o tempo para 50% de decaimento da concentração intracelular de Ca²⁺ transitória, sem alterar a contratilidade celular. O treinamento físico aumentou a expressão do miR-214 apenas nos animais hipertensos.

Conclusão:

O treinamento aeróbico utilizado aumenta a disponibilidade e acelera o sequestro de Ca²⁺ intracelular em miócitos do VE de ratos hipertensos, apesar do aumento da expressão de miR-214 e da manutenção da contratilidade celular.

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AVC Isquêmico Agudo Criptogênico: Avaliação do Desempenho de um Novo Sistema de Monitorização Contínua e Prolongada, via Telefonia Celular, na Detecção de Fibrilação Atrial

Rogerio Ferreira Sampaio et al. Isabel Cristina Gomes Eduardo Back Sternick

Resumo

Fundamentos:

Monitorização prolongada permite maior detecção de fibrilação atrial (FA) em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico criptogênico. Não há consenso sobre a duração ideal da monitorização ou o valor prognóstico da FA de curta duração.

Objetivos:

Avaliar o desempenho de um novo sistema de monitorização ambulatorial (PoIP) com transmissão por telefonia celular, comparado ao Holter 24 horas, e a ocorrência de arritmias comparando pacientes com e sem AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT).

Métodos:

Pacientes consecutivos com e sem AVC/AIT, sem FA, foram pareados pelo escore de propensão. Foi utilizado Holter 24 horas e o PoIP por 7 dias.

Resultados:

Selecionamos 52 de 84 pacientes (26 com AVC/AIT agudo e 26 controles). O tempo de conexão foi de 156,5 ± 22,5 horas e o de gravação no servidor foi de 148,8 ± 20,8 horas, com perdas de 6,8 e 11,4%, respectivamente. Houve maior tempo de conexão nos pacientes ambulatoriais (164,3 ± 15,8 h) que nos hospitalizados (148,8 ± 25,6h) (p = 0,02) com tempo de gravação semelhante (153,7 ± 16,9 e 143 ± 23,3 h). Detectamos FA pelo Holter em 1 paciente com AVC e pela monitorização prolongada em 7 (1 controle e 6 AVC). Não houve diferença na incidência de outras arritmias entre os grupos.

Conclusões:

Holter e PoIP tiveram desempenho equivalente nas primeiras 24 horas. O menor tempo de monitorização nos pacientes hospitalizados ocorreu por sinal de baixa intensidade. Perda de dados (4,5%) ocorreu por discrepância entre protocolos de transmissão (2,5G) e recepção pelas antenas (3G). A incidência de arritmias não diferiu entre os grupos AVC/AIT e controle.

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Pioglitazona Induz Apoptose e Inibe Hipertrofia de Cardiomiócitos pela Via de Sinalização do VEGFR-2

Wenliang Zhong et al. Wen Jin Shanghua Xu Yanqing Wu … Shunxiang Luo Minlie Liang Lianglong Chen

Resumo

Fundamento:

A pioglitazona tem sido amplamente utilizada como droga sensibilizadora da insulina para melhorar o controle glicêmico em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. No entanto, o risco cardiovascular bem como os efeitos protetores da pioglitazona ainda são controversos.

Objetivos:

Neste estudo, investigamos se os efeitos da pioglitazona sobre a apoptose e a hipertrofia de cardiomiócitos ocorrem via regulação da via de sinalização do VEGFR-2.

Métodos:

os cardiomiócitos foram isolados enzimaticamente dos ventrículos de ratos Sprague-Dawley de 1-3 anos de vida. Os efeitos da pioglitazona e do inibidor seletivo de VEGFR-2 apatinib sobre a taxa de apoptose dos cardiomiócitos foram avaliados por citometria de fluxo, e a hipertrofia avaliada por incorporação de leucina-[³H]. As expressões de VEGFR-2, Akt, P53, e mTOR fosforiladas e não fosforiladas foram determinadas por Western Blotting. Análise de variância (ANOVA) foi usada para avaliar diferenças entre os grupos.

Resultados:

a pioglitazona e o apatinib reduziram a viabilidade e a hipertrofia de cardiomiócitos induzida por angiotensina II in vitro. Além disso, no mesmo modelo in vitro, a pioglitazona e o apatinib aumentaram significativamente a expressão de Bax e P53 fosforilada, e diminuiu a expressão de VEGFR-2, Akt, e mTOR, que promove hipertrofia de cardiomiócitos.

Conclusões:

Esses resultados indicam que a pioglitazona induz a apoptose e inibe a hipertrofia de cardiomiócitos pela modulação da via de sinalização de VEGFR-2.

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