Substituição da Valva Aórtica Transcateter – ABC CARDIOL

ABC

Editorial

Excelentes Resultados Hospitalares em TAVI Bicúspide. Mas e Agora?

Maria Cristina Meira Ferreira

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) se expandiu rapidamente na última década, impulsionado por ensaios clínicos randomizados, registros contemporâneos e a evolução progressiva das recomendações das diretrizes internacionais. Paralelamente, estudos multicêntricos têm demonstrado cada vez mais o uso de TAVI em populações mais complexas e com menor risco cirúrgico, incluindo pacientes com anatomia bicúspide. À medida que a experiência acumulada aumentou e novas gerações de valvas transcateter foram incorporadas à prática clínica, cenários antes considerados desafiadores começaram a ser explorados com mais frequência, incluindo a estenose aórtica associada à valva aórtica bicúspide.

No entanto, permanecem dúvidas sobre até que ponto as evidências derivadas da estenose aórtica tricúspide podem ser extrapoladas diretamente para pacientes com anatomia bicúspide. Como destacado por Hirji et al., a doença da valva bicúspide representa uma condição fundamentalmente distinta da estenose tricúspide degenerativa, caracterizada por calcificação assimétrica, geometria anular elíptica e alta prevalência de aortopatia associada. Essas características introduzem desafios capazes de afetar tanto o sucesso imediato do procedimento quanto o desempenho e a durabilidade da valva a longo prazo.

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ABC

Artigo Original

Tendências Temporais e Desfechos Intra-Hospitalares do Implante de Bioprótese Aórtica Transcateter em Valvas Aórticas Bicúspides no Brasil: Uma Análise Pareada por Escore de Propensão

Pedro Calomeni et al. Fernando Bernardi Fábio Sandoli de Brito Jr Marcella Sousa Abizaid … Francisco Ribeiro Barbosa Pedro Alves Lemos Fausto Feres Dimytri Alexandre Siqueira Ricardo Costa Rogério Sarmento-Leite Fernanda Mangione José Armando Mangione Luiz Eduardo Koenig São Thiago Valter Correia de Lima Adriano Dias Dourado Oliveira Marcos Antônio Marino Carlos José Francisco Cardoso Paulo Ricardo Avancini Caramori Rogério Tadeu Tumelero Antenor Lages Fortes Portela Maurício Lopes Prudente Leônidas Alvarenga Henriques Fábio Solano de Freitas Souza Cristiano Guedes Bezerra Guy Fernandes de Almeida Prado Junior Leandro Zacarias Figueiredo de Freitas Ederlon Ferreira Nogueira George César Ximenes Meireles Renato Bastos Pope Ênio Eduardo Guérios Pedro Beraldo de Andrade Luciano de Moura Santos Augusto Celso Lopes Vinicius Borges Cardozo Esteves Cleverson Zukowski Alexandre Abizaid Henrique Barbosa Ribeiro

RESUMO

Fundamento:

A valva aórtica bicúspide (VAB) é um fator de risco importante para estenose aórtica. No entanto, os desfechos do implante de bioprótese aórtica transcateter (TAVI) permanecem pouco claros, já que a maioria dos ensaios clínicos randomizados excluiu esses pacientes. Além disso, grande parte das evidências publicadas sobre o TAVI em VAB advém de países de alta renda, o que pode não refletir a realidade de países em desenvolvimento.

Objetivos:

Avaliar tendências temporais, características do procedimento e desfechos intra-hospitalares entre pacientes com VAB e valva aórtica tricúspide (VAT).

Métodos:

Estudo observacional retrospectivo baseado em um registro multicêntrico brasileiro de pacientes submetidos ao TAVI entre janeiro de 2009 e dezembro de 2021. Realizamos pareamento por escore de propensão para ajustar as comparações. Um valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo para todas as análises.

Resultados:

Entre 2426 pacientes de 25 centros, 111 tinham VAB. Os procedimentos de TAVI aumentaram ao longo do tempo em ambos os grupos. Após o pareamento na proporção de um para três, foram incluídos 90 pacientes com VAB e 243 com VAT. Não foram observadas diferenças significativas nas taxas de complicações vasculares maiores (4% vs. 5%; p=0,99), sangramento maior ou com risco de vida (10% vs. 6%; p=0,34), acidente vascular cerebral (AVC) (2% vs. 0,4%; p=0,37) ou mortalidade intra-hospitalar (7% vs. 3%; p=0,21). Ao longo do tempo, houve redução significativa na mortalidade intra-hospitalar (p<0,01) e nas principais complicações do procedimento (p<0,01 para eventos vasculares, sangramento e AVC), independentemente do tipo de valva.

Conclusão:

Durante o período do estudo, os procedimentos anuais de TAVI aumentaram tanto em pacientes com VAB quanto com VAT, embora a prevalência de VAB tenha permanecido relativamente baixa. Não houve diferenças significativas nos desfechos do procedimento ou clínicos entre os grupos pareados por escore de propensão, com redução das complicações do procedimento e da mortalidade para ambos os tipos de valva ao longo do tempo.

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ABC

Editorial

Implicações de Custo e Perspectivas de TAVI versus SAVR no Ambiente Hospitalar

Renato Paladino Nemoto et al. Roney Orismar Sampaio

O artigo ” Implante de Valva Aórtica Transcateter vs. Cirurgia de Valva Aórtica em um Hospital Brasileiro do Sistema Único de Saúde (SUS): Resultados e Custos Periprocedimentais” aborda um tema relevante, especialmente após a inclusão do implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) no rol de procedimentos disponíveis no SUS. Pacientes submetidos ao TAVI são tipicamente mais velhos, com mais comorbidades e mais frágeis. Por outro lado, a substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR) em pacientes idosos pode resultar em aumento da morbidade e do tempo de internação hospitalar.

No estudo, o risco cirúrgico foi baixo em ambos os grupos (STS 3,62±2,28 no grupo TAVI vs. 1,64±0,94 no SAVR, p<0,001), o que pode demonstrar a limitação da estratificação de risco cirúrgico com as ferramentas atuais. A mortalidade foi menor no grupo TAVI (2,8% vs. 5,0%), mas sem atingir significância estatística. A estratégia minimamente invasiva (sem anestesia geral, com monitorização por ecocardiografia transtorácica) resultou em menor tempo de internação hospitalar (2,0 [1,0; 4,0] dias no grupo TAVI vs. 8,0 [7,0; 12,0] dias no grupo SAVR, p<0,001). No entanto, os custos foram maiores que os do SAVR. Os altos preços dos materiais (R$ 55.750,90 [52.345,30; 92.286,8] TAVI vs. R$ 22.518,10 [19.130,60; 25.875,10] SAVR, p<0,001) são um fator significativo. Complicações tardias, como maior taxa de infecção hospitalar, incluindo infecção de ferida operatória, são desfavoráveis à cirurgia, devido ao aumento de internação para uso de antimicrobianos, recursos humanos hospitalares, entre outros custos.

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ABC

Artigo Original

Implante de Valva Aórtica Transcateter vs. Cirurgia de Valva Aórtica em um Hospital Brasileiro do Sistema Único de Saúde (SUS): Resultados e Custos Periprocedimentais

Gabriel Prado Saad et al. Alberto Collella Cervone José Henrique Delamain Vitor Belloti … Ana Paula Beck da Silva Etges Giullia Sarabando Perez Bruna Bronhara Damiani Mario Issa Farid Samaan Auristela Isabel de Oliveira Ramos Fausto Feres Dimytri Alexandre Alvim de Siqueira

Resumo

Fundamento

O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) surgiu como o tratamento preferencial para estenose aórtica (EA) grave e sintomática. No entanto, dados comparativos com a substituição cirúrgica da válvula aórtica (SAVR) no sistema público de saúde brasileiro (SUS) ainda são limitados.

Objetivo

Comparar os resultados clínicos e realizar uma análise de custo de TAVI versus SAVR em pacientes do SUS.

Métodos

Este estudo retrospectivo, de centro único, avaliou os resultados clínicos e os custos médicos diretos, usando um limite de significância estatística de 5%.

Resultados

Entre 01/2018 e 12/2022, 320 pacientes (139 TAVI, 181 SAVR) foram incluídos. Os pacientes TAVI eram mais velhos (77,9 vs. 64,9 anos, p < 0,001) e tinham maior risco cirúrgico (STS 3,62% vs. 1,64%, p < 0,001). A mortalidade (2,9% vs. 5,0%) e as taxas de acidente vascular cerebral (AVC) (1,4% vs. 3,3%) foram numericamente menores para TAVI, mas não estatisticamente significativas. Em um desfecho composto ajustado ao risco (morte, AVC, re-hospitalização), TAVI mostrou potencial superioridade (5,8% vs. 12%, OR 2,68, IC 95% 1,04-7,65, p = 0,05), embora não estatisticamente significativa. TAVI foi associado a menor tempo de internação hospitalar (2,0 vs. 8,0 dias, p<0,001). O custo total do TAVI foi significativamente maior que o do SAVR (R$ 55.750,90 [52.345,30; 92.286,8] vs. R$ 22.518,10 [19.130,60; 25.875,10, – p<0,001]).

Conclusões

Neste estudo, o TAVI apresentou desfechos clínicos semelhantes ao SAVR, embora tenha sido realizado em pacientes mais idosos e com maior risco cirúrgico. Do ponto de vista econômico, os custos do tratamento com TAVI foram significativamente maiores do que com SAVR, impulsionados principalmente pelos custos dos dispositivos, enquanto o tempo de internação hospitalar foi significativamente menor. Com acompanhamento prolongado e custos de procedimento reduzidos, o TAVI pode se tornar uma opção custo-efetiva no SUS.

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ABCIC

Editorial

Ecocardiograma Transesofágico Sempre Antes do TAVI?

Jairo Alves Pinheiro et al. João Lucas Pinheiro Lucas Velloso Dutra Luciano Holanda Renata de Sá Cassar

A imagem cardiovascular é crucial na seleção e no planejamento das intervenções em Doença Cardíaca Estrutural.

O Implante Transcateter da Valva Aórtica (TAVI) transformou o manejo da estenose aórtica (EAo) grave em populações de alto risco cirúrgico e atualmente encontra-se em expansão para populações de risco intermediário e baixo.

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ABC

Revisão

Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI) versus Substituição Cirúrgica de Válvula em Resultados Clínicos em Pacientes com Estenose Aórtica

André Luiz Lisboa Cordeiro et al. Emmanuel de Souza Gonçalves Rute Macêdo de Santana Tayane Siqueira Martins dos Santos

Resumo

A estenose aórtica (EA) é uma das lesões valvares mais prevalentes, e a substituição do implante transcateter da valva aórtica (TAVI) surgiu como uma alternativa à substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR). O TAVI é um procedimento minimamente invasivo que se mostrou uma opção mais segura em diversos aspectos. O objetivo é revisar o impacto do TAVI em comparação à SAVR na mortalidade, complicações pós-operatórias, hospitalização e qualidade de vida em pacientes com EA. Foi realizada uma revisão sistemática utilizando a estratégia PICO, com buscas nas bases de dados PubMed, Central e LILACS, empregando os seguintes descritores: EA, hospitalização, mortalidade, ensaio clínico, TAVI, qualidade de vida, complicações pós-operatórias, combinados com os operadores booleanos “AND” e “OR”. Um total de 29 artigos foram encontrados após a leitura dos títulos e resumos. Destes, nove mostraram menor mortalidade em pacientes submetidos ao TAVI, enquanto três relataram menor mortalidade no grupo SAVR. Oito artigos apresentaram achados semelhantes em relação às complicações, com seis mostrando menor incidência de complicações pós-operatórias no TAVI e três no SAVR. Além disso, três artigos mostraram melhor qualidade de vida em pacientes submetidos ao TAVI, enquanto um estudo indicou menor tempo de internação hospitalar para pacientes submetidos ao TAVI. Em todos os estudos, os pacientes analisados tinham mais de 70 anos. O TAVI reduziu a mortalidade em comparação com a SAVR em pacientes com EA. Além disso, o TAVI foi associado à redução da internação hospitalar e à melhora da qualidade de vida. Em relação às complicações pós-operatórias, os resultados indicaram que o TAVI tende a apresentar menor taxa de complicações, embora existam variações entre os estudos.

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ABCIC

Case Report

Evolução Tardia da Cardiomiopatia de Takotsubo Após Implante Transcateter de Valva Aórtica

Merve Akbulut Çakır et al. Emirhan Çakır Çağlar Kaya Kenan Yalta

Introdução

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é considerado uma opção terapêutica de primeira linha para pacientes sintomáticos que sofrem de estenose aórtica avançada e estão sob risco cirúrgico elevado. Em pacientes inoperáveis com prognóstico ruim, há risco de complicações, tais como infarto do miocárdio devido à oclusão coronária, acidente vascular cerebral, ruptura anular etc. A cardiomiopatia de Takotsubo (TTC) é uma síndrome que geralmente se desenvolve na ausência de oclusão coronária evidente e sinais de diagnóstico alternativo, incluindo miocardite. Apresenta-se com alterações eletrocardiográficas, aumento de biomarcadores cardíacos e achados ecocardiográficos típicos.^, Neste artigo, descrevemos uma paciente com TTC que havia sido previamente submetida ao TAVI e, posteriormente, ao implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI).

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ABC

Artigo Original

Desfechos Intra-Hospitalares no Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter – 14 Anos em Análise

Maria Cristina Meira Ferreira et al. Viviana de Mello Guzzo Lemke Maria Sanali Moura de Oliveira Paiva Emilia Matos do Nascimento … Basílio de Bragança Pereira Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento

O implante valvar aórtico transcateter (TAVI) apresenta crescimento exponencial de suas indicações e foi incorporado ao Sistema Único de Saúde em 2022, sendo necessário avaliar seu uso no Brasil.

Objetivo

Conhecer os fatores associados a mortalidade e complicações não fatais intra-hospitalares, em ambos os gêneros, na população do Registro Brasileiro de Implante de Bioprótese Aórtica por Cateter e Novas Tecnologias (RIBAC-NT).

Método

Análise do banco de dados RIBAC-NT de 2008 a 2022. Aplicados modelos logísticos e machine learning na avaliação estatística da associação das variáveis com os desfechos, empregando o software R e nível de significância de 5%.

Resultados

Analisados 2.588 pacientes (mulheres, 51,2%; óbito intra-hospitalar, 8,2%). Mortalidade associou-se a complicações do procedimento, dentre elas destacam-se complicações vasculares (CV) maiores e insuficiência renal aguda (IRA) (p< 0,001). A CV maior ocorreu em 6%, com 34% de mortalidade; IRA ocorreu em 8,8%, com 13% de mortalidade, que aumentou até 8 vezes quando IRA coexistiu com outras complicações. Complicações não fatais ocorreram em 50,5% do total de pacientes, acometendo 63% daqueles com bioprótese de 1^a geração (1G) e 39% daqueles com bioprótese de 2^a geração (2G) p<0,001. O acesso não femoral e o ritmo cardíaco influenciaram as complicações não fatais nas próteses 1G, enquanto complicações das próteses 2G associaram-se ao gênero feminino (39,6% vs. 30,4%, p= 0,003).

Conclusão

A mortalidade intra-hospitalar na população do RIBAC-NT associou-se diretamente a complicações do procedimento, principalmente CV maior e IRA. A ocorrência de complicações não fatais diferiu conforme o gênero e o tipo da bioprótese.

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ABC

Editorial

Desvendando a Perícia na Substituição da Válvula Aórtica por Cateter no Brasil: Lições dos Dados Nacionais

Os resultados dos procedimentos em cardiologia, como em outras áreas da medicina, são influenciados por vários fatores, incluindo características do paciente, complexidade do procedimento, proficiência do operador, diferenciação tecnológica disponível e recursos de saúde. Centros de maior volume relatam melhores resultados para muitos procedimentos, embora a extensão desse benefício varie dependendo da complexidade do procedimento. Quanto mais complexo for o procedimento, maior será a relação entre experiência e resultados. Além disso, cada procedimento tem sua curva de aprendizado (CA), tanto ao nível individual quanto em grupo, o que introduz densidade a esta avaliação. Do ponto de vista acadêmico, uma CA define a relação entre desempenho (aprendizagem) e prática (esforço). Na formação em saúde, este processo de aprendizagem segue tipicamente um padrão não linear inicialmente marcado por um declive acentuado à medida que os princípios básicos do procedimento são adquiridos, seguido por um ponto de inflexão onde a taxa de aprendizagem desacelera. Eventualmente, atinge uma expressão assintótica, representando a fase de platô de alta proficiência. Compreender como se comporta a CA de um procedimento é importante porque fornece informações valiosas para as sociedades científicas e as autoridades reguladoras de saúde na definição dos requisitos de competência para os profissionais e auxiliando os tomadores de decisão na alocação eficaz de recursos. Mais importante ainda, desempenha um papel crucial na manutenção de elevados padrões de cuidados.

No campo das intervenções cardiovasculares, o fenômeno CA tem sido amplamente verificado, desde a cirurgia cardíaca à intervenção coronária percutânea, e, mais recentemente, a substituição transcateter da válvula aórtica (TAVI).^4-7 Apesar dos resultados conflitantes de diferentes séries, os investigadores reconheceram um padrão consistente na CA da TAVI. Este padrão apresenta uma fase inicial em que a eficiência do procedimento e os resultados de segurança aumentam acentuadamente com o aumento da experiência, seguida por fases de estabilização e eventuais fases de consolidação.

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ABC

Artigo Original

Curva de Aprendizagem da Mortalidade Hospitalar da Substituição da Válvula Aórtica Transcateter: Insights do Registro Nacional Brasileiro

Fernando Luiz de Melo Bernardi et al. Alexandre A. Abizaid Fábio Sândoli de Brito Jr Pedro A. Lemos … Dimytri Alexandre Alvim de Siqueira Ricardo Alves Costa Rogério Eduardo Gomes Sarmento Leite Fernanda Marinho Mangione Luiz Eduardo Koenig São Thiago José A. Mangione Valter Correia de Lima Adriano Dourado Oliveira Marcos Antônio Marino Carlos José Francisco Cardoso Paulo R. A. Caramori Rogério Tumelero Antenor Lages Fortes Portela Mauricio Prudente Leônidas Alvarenga Henriques Fabio Solano Souza Cristiano Guedes Bezerra Guy F. A. Prado Jr Leandro Zacaris Figueiredo Freitas Ederlon Ferreira Nogueira George César Ximenes Meireles Renato Bastos Pope Enio Guerios Pedro Beraldo de Andrade Luciano de Moura Santos Mauricio Felippi de Sá Marchi Nelson Henrique Fantin Fundão Henrique Barbosa Ribeiro

Resumo

Fundamento

Dados robustos sobre a curva de aprendizagem (LC) da substituição da válvula aórtica transcateter (TAVR) são escassos nos países em desenvolvimento.

Objetivo

Avaliar a LC da TAVR no Brasil ao longo do tempo.

Métodos

Analisamos dados do registro brasileiro de TAVR de 2008 a 2023. Pacientes de cada centro foram numerados cronologicamente em número sequencial de caso (NSC). A LC foi realizada usando um spline cúbico restrito ajustado para o EuroSCORE-II e o uso de próteses de nova geração. Ainda, os desfechos hospitalares foram comparados entre grupos definidos de acordo com o nível de experiência, com base no NSC: 1º ao 40º caso (experiência inicial), 41º ao 80º caso (experiência básica), 81º ao 120º caso (experiência intermediária) e 121º caso em diante (experiência alta). Análises adicionais foram conduzidas de acordo com o número de casos tratados antes de 2014 (>40 e ≤40 procedimentos). O nível de significância adotado foi p <0,05.

Resultados

Foram incluídos 3194 pacientes de 25 centros. A idade média foi 80,7±8,1 anos e o EuroSCORE II médio foi 7±7,1. A análise da LC demonstrou uma queda na mortalidade hospitalar ajustada após o tratamento de 40 pacientes. Um patamar de nivelamento na curva foi observado após o caso 118. A mortalidade hospitalar entre os grupos foi 8,6%, 7,7%, 5,9%, e 3,7% para experiência inicial, básica, intermediária e alta, respectivamente (p<0,001). A experiência alta foi preditora independente de mortalidade mais baixa (OR 0,57, p=0,013 vs. experiência inicial). Centros com baixo volume de casos antes de 2014 não mostraram uma redução significativa na probabilidade de morte com o ganho de experiência, enquanto centros com alto volume de casos antes de 2014 apresentaram uma melhora contínua após o caso de número 10.

Conclusão

Observou-se um fenômeno de LC para a mortalidade hospitalar do TAVR no Brasil. Esse efeito foi mais pronunciado em centros que trataram seus 40 primeiros casos antes de 2014 que naqueles que o fizeram após 2014.

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ABC

Artigo Original

Tendência Temporal no Implante Percutâneo de Bioprótese Aórtica: Análise de 10 Anos do Registro TAVIDOR

Vinicius Esteves et al. Pedro Beraldo de Andrade Cleverson Neves Zukowski Edmur Araujo … Cristiano Guedes Bezerra Adriano Dourado Oliveira Eduardo Pessoa de Melo Gustavo Gama Rodrigo Cantarelli Luiz Alberto Piva e Mattos Angelo Tedeschi Vitor Alves Loures Vitor Vahle Guilherme Barreto Gameiro Silva Miguel Antonio Neves Rati Augusto Celso Lopes Nilson de Moura Fé Filho Gustavo Alves Sérgio Costa Tavares Filho Sergio Kreimer Marden Tebet Felipe Maia Maurício Sales de Oliveira Alberto Fonseca Angelina Camiletti Denilson Campos de Albuquerque Olga Ferreira de Souza

Resumo

Fundamento

O implante percutâneo de bioprótese valvar aórtica (TAVI) consolidou-se como opção terapêutica da estenose aórtica de grau importante. Dados sobre as características evolutivas dos procedimentos e dos resultados obtidos com a técnica ao longo da última década, em escala nacional, são desconhecidos.

Objetivos

Analisar a tendência temporal referente ao perfil demográfico, características dos procedimentos e desfechos hospitalares de pacientes submetidos a TAVI na Rede D’Or São Luiz.

Métodos

Registro observacional envolvendo 29 instituições nacionais. Comparou-se características dos procedimentos realizados de 2012 a 2017 (Grupo 1) e de 2018 a 2023 (Grupo 2). Foram considerados significantes os resultados com valor de p < 0,05.

Resultados

Foram analisados 661 casos, 95 pertencentes ao Grupo 1 e 566 ao Grupo 2. A média de idade foi 81,1 anos. Observou-se no Grupo 1 maior prevalência de pacientes em classe funcional III ou IV e escore de risco > 8%. Foi mais frequente o emprego de anestesia geral, monitorização ecocardiográfica transesofágica e via de acesso por dissecção. Maior taxa de sucesso do procedimento (95,4% versus 89,5%; p = 0,018) foi aferida em implantes efetivados a partir de 2018, assim como menor mortalidade (3,9% versus 11,6%; p = 0,004) e necessidade de marcapasso definitivo (8,5% versus 17,9%; p = 0,008).

Conclusões

A análise temporal de 10 anos do Registro TAVIDOR demonstra uma queda na complexidade clínica dos pacientes. Além disso, o avanço para técnicas de implante minimalistas, somadas à evolução tecnológica dos dispositivos, podem ter contribuído para desfechos favoráveis dentre aqueles cujo implante ocorreu no último quinquênio.

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ABC

Carta Científica

Viabilidade e Segurança de Alta Hospitalar Precoce após TAVI com Abordagem Minimalista no SUS

Marcos Almeida Meniconi et al. Fernanda Jacques Calçado Oliveira Alberto Colella Cervone Dorival Julio Della Togna … Fausto Feres Auristela Isabel de Oliveira Ramos Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Introdução

O implante por cateter de prótese aórtica (TAVI, do inglês transcatheter aortic valve implantation) estabeleceu-se como tratamento de escolha para o tratamento de octogenários portadores de estenose aórtica. Abrangentemente, denomina-se TAVI com abordagem minimalista (TAVI-M) a realização do procedimento sob sedação consciente e anestesia local, acesso femoral percutâneo, monitorização com ecocardiograma transtorácico e mobilização precoce. Estudos apontam para a segurança do TAVI-M com alta hospitalar em até 24 horas após o procedimento^, e a redução de custos hospitalares^,– aspecto relevante sob a perspectiva da saúde pública nacional. Desta forma, esta pesquisa tem como objetivo avaliar a exequibilidade e a segurança de um protocolo multidisciplinar institucional de TAVI minimalista visando alta hospitalar em até 48 horas, implementado em hospital terciário do Sistema Único de Saúde (SUS).

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ABC

Editorial

Implante Transcateter de Valva Aórtica: O Que já Aconteceu e o que Ainda está Por Vir

David Costa de Souza Le Bihan et al. Rodrigo Bellio de Mattos Barretto Wilson Mathias Junior

Em abril 2002 foi realizado o primeiro implante transcateter de valva aórtica (TAVI) em seres humanos, ainda como um procedimento experimental, em um paciente com estenose aórtica e choque cardiogênico, sem condições para realizar intervenção cirúrgica, tendo nesse procedimento compassivo a sua única possibilidade de sobreviver. Para chegar a esse momento, muitos esforços já tinham sido empregados no desenvolvimento de protótipos por quase 20 anos anteriores, mas provavelmente o Dr. Alain Cribier já tinha a ideia, naquela época do primeiro implante, da revolução que estaria por vir.

Passados 21 anos do primeiro caso, o TAVI atingiu agora a maior idade. Hoje, faz parte da rotina do cardiologista clínico, que passou a confiar nele como uma real alternativa frente ao tratamento cirúrgico convencional. O TAVI revolucionou a forma como tratamos aquela que é a doença valvar mais prevalente em países desenvolvidos, atingindo até 7% da população acima de 65 anos.

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ABC

Artigo Original

Insuficiência Tricúspide e Mortalidade em Pacientes Submetidos à Troca da Valva Aórtica Transcateter: Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Bruna Olandoski Erbano et al. Nicolle Amboni Schio Renato Delascio Lopes Tiago Costa Bignoto … Marcia Olandoski Raquel Silva Brito da Luz Guilherme Dagostin de Carvalho Lucas Henrique Olandoski Erbano Auristela Isabel de Oliveira Ramos Fausto Feres José Rocha Faria Neto Cristina Pellegrino Baena Dimytri Alexandre de Alvim Siqueira

Resumo

Fundamento

A extensão do dano cardíaco associada à estenose aórtica tem importantes implicações prognósticas após a substituição da valva aórtica transcateter (TAVR). Contudo, ainda não está claro qual é o papel da insuficiência tricúspide (IT) nesse cenário clínico.

Objetivos

Explorar a associação entre IT e mortalidade em pacientes submetidos a TAVR e avaliar as alterações na gravidade da IT após a TAVR e sua relação com mortalidade de curto e médio prazo.

Métodos

Foram feitas pesquisas em bases de dados relevantes de artigos publicados do início até agosto de 2020. Dos 414 estudos triados, selecionamos 24 que relataram o grau de IT pré- ou pós-TAVR. O desfecho primário foi mortalidade por todas as causas, e foram conduzidos modelos de metanálise de efeitos aleatórios (a um nível de significância de 5%).

Resultados

Dezessete estudos relataram associações entre IT pré-TAVR e mortalidade por todas as causas (> 45.000 participantes), e 13 avaliaram a gravidade da IT pós-TAVR (709 participantes). A IT basal moderada/grave foi associada a maior mortalidade por todas as causas em 30 dias [razão de risco (RR) 1,65; intervalo de confiança (IC) 95% 1,20-2,29] e 1,2 ano (RR 1,56; IC95% 1,31-1,84). Após a TAVR, 43% dos pacientes apresentaram redução de pelo menos um grau na IT (30 dias, IC95% 30-56%), que se sustentou em 12,5 meses em 44% dos participantes (IC95% 35-52%).A persistência de IT significativa foi associada a um aumento de duas vezes na mortalidade por todas as causas (RR 2,12; IC95% 1,53-2,92).

Conclusões

A IT significativa pré-TAVR está associada a maior mortalidade. Ainda que a gravidade da IT possa melhorar, a persistência de IT significativa após a TAVR está fortemente associada ao aumento da mortalidade. Nossos achados destacam a importância de uma avaliação detalhada da IT pré- e pós-TAVR e podem ajudar a identificar pacientes que possam se beneficiar de uma vigilância mais cuidadosa nesse cenário.

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ABC

Artigo Original

Implante Valvar Transcateter em Pacientes com Estenose Valvar Aórtica: Uma Overview de Revisões Sistemáticas e Metanálise Incluindo Múltiplas Populações

Henrique Diegoli et al. Marcia Regina Dias Alves Lucas Miyake Okumura Caroline Kroll … Dayane Silveira Luiz Henrique Picolo Furlan

Resumo

Fundamento

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) e estudos observacionais compararam a eficácia e a segurança do implante valvar transcateter (TAVR) e da substituição cirúrgica da valva aórtica (SAVR) em pacientes com estenose aórtica grave.

Objetivos

Comparar TAVR e SAVR em pacientes com diferentes riscos cirúrgicos, características da população e diferentes válvulas protéticas transcateter.

Métodos

Uma overview das revisões sistemáticas (RSs) foi realizada seguindo um protocolo estruturado. Os resultados foram agrupados por risco cirúrgico, características da população e diferentes válvulas. Os ECRs foram reanalisados por meio de metanálises nas RSs, e os resultados foram resumidos por meio do método GRADE. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

Em comparação com a SAVR, os pacientes com alto risco cirúrgico submetidos à TAVR tiveram um risco menor de ( odds ratio , intervalo de confiança de 95%, diferença absoluta de risco) fibrilação atrial (FA) (0,5, 0,29-0,86, -106/1000) e hemorragia com risco à vida (0,29, 0,2-0,42, -215/1000). Pacientes com risco cirúrgico intermediário apresentaram menor risco de FA (0,27, 0,23-0,33, -255/1.000), hemorragia com risco à vida (0,15, 0,12-0,19, -330/1.000) e insuficiência renal aguda (IRA) (0,4, 0,26-0,62, -21/1000). Pacientes com baixo risco cirúrgico tiveram menor risco de morte (0,58, 0,34-0,97, -16/1000), acidente vascular encefálico (AVE) (0,51, 0,28-0,94, -15/1000), FA (0,16, 0,12-0,2, -295/1000), hemorragia com risco à vida (0,17, 0,05-0,55, -76/1000) e IRA (0,27, 0,13-0,55, -21/1000) e tiveram maior risco de implante de marca-passo definitivo (IMD) (4,22, 1,27 -14.02, 141/1000). Os dispositivos de geração mais recente tiveram um risco menor de FA em comparação com as gerações mais antigas, e pacientes usuários de dispositivos expansíveis por balão não apresentaram riscos maiores de IMD.

Conclusões

Este artigo apresenta evidências de que pacientes com risco cirúrgico baixo, intermediário e alto apresentam melhores desfechos quando tratados com TAVR em comparação com a SAVR.

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ABCIC

Case Report

Papel da Multimodalidade para o Diagnóstico de Trombose de Prótese no Seguimento Tardio de Pacientes Submetidos a TAVI: Revisão Através de uma Série de Casos

Laila Caroline Oliveira Souza Barbosa Gomes et al. Alexandre Costa Souza Stephanie de Azevedo Drubi Bruna de Mattos Ivo Junqueira … Mariana Lins Baptista Guedes Bezerra Rodrigo Vieira de Melo

Introdução

O primeiro caso registrado de troca valvar aórtica percutânea (transcatheter aortic valve implantation — TAVI) foi realizado por Alan Cribier na França em 2002 e a técnica foi empregada no Brasil em 2008. Desde então, essa modalidade se consolidou e um grande número de pacientes foi abordado por meio dessa técnica. Após mais de 10 anos da primeira TAVI implantada no Brasil, um número crescente de complicações tardias surge no laboratório de imagem cardiovascular com aspectos anatômicos e funcionais desafiadores na prática diária. A trombose tardia de endoprótese aórtica pode ser uma das causas de disfunção no seguimento após TAVI. Essa entidade clínica pode assumir perfil complexo para o diagnóstico preciso e manejo adequado do doente, uma vez que pode ter apresentação variável, que vai desde trombose subclínica de folhetos a sintomas limitantes relacionados a insuficiência cardíaca. O ecocardiograma transesofágico (ETE), o recurso adicional da ecocardiografia 3D e a tomografia computadorizada (TC) de alta resolução têm seu papel complementar no diagnóstico dessa etiologia através da reconstrução anatômica da valva com evidência de espessamento hipoatenuado dos folhetos (hypoattenuated leaflet thickening — HALT) com ou sem redução da mobilidade (hypoattenuation affecting motion — HAM) de um ou mais folhetos da prótese valvar.^, O risco de eventos embólicos após o diagnóstico de trombose dos folhetos ainda é incerto, especialmente para o sistema nervoso central.^, Esta série de casos traz dois relatos ilustrativos de endopróteses aórticas com gradientes elevados e aspectos complementares da multimodalidade que direcionam a etiologia para o diagnóstico de trombose tardia de prótese.

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Evolução e Estado Atual das Práticas de Implante Transcateter de Válvula Aórtica na América Latina – Estudo WRITTEN LATAM

Fernando Luiz de Melo Bernardi et al. Henrique Barbosa Ribeiro Luis Nombela-Franco Enrico Cerrato … Gabriel Maluenda Tamim Nazif Pedro Alves Lemos Matias Sztejfman Pablo Lamelas Dario Echeverri Marcelo Antonio Cartaxo Queiroga Lopes Fábio Sândoli de Brito Jr Alexandre A. Abizaid José A. Mangione Helene Eltchaninoff Lars Søndergaard Josep Rodes-Cabau

Resumo

Fundamento:

Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é um procedimento adotado em todo o mundo e suas práticas evoluem rapidamente. Variações regionais e temporais são esperadas.

Objetivo:

Comparar a prática de TAVI na América Latina com aquela no resto do mundo e avaliar suas mudanças na América Latina de 2015 a 2020.

Método:

A pesquisa foi realizada em centros de TAVI em todo o mundo entre março e setembro de 2015, e novamente nos centros latino-americanos entre julho de 2019 e janeiro de 2020. As seguintes questões foram abordadas: i) informação geral sobre os centros; ii) avaliação pré-TAVI; iii) técnicas do procedimento; iv) conduta pós-TAVI; v) seguimento. As respostas da pesquisa dos centros latino-americanos em 2015 (LATAM15) foram comparadas àquelas dos centros no resto do mundo (WORLD15) e ainda àquelas da pesquisa dos centros latino-americanos de 2020 (LATAM20). Adotou-se o nível de significância de 5% na análise estatística.

Resultados:

250 centros participaram da pesquisa em 2015 (LATAM15=29; WORLD15=221) e 46 na avaliação LATAM20. No total, foram 73.707 procedimentos, sendo que os centros WORLD15 realizaram, em média, 6 e 3 vezes mais procedimentos do que os centros LATAM15 e LATAM20, respectivamente. Os centros latino-americanos realizaram menor número de TAVI minimalista do que os do restante do mundo, mas aumentaram significativamente os procedimentos menos invasivos após 5 anos. Quanto à assistência pós-procedimento, observaram-se menor tempo de telemetria e de manutenção do marca-passo temporário, além de menor uso de terapia dupla antiplaquetária nos centros LATAM20.

Conclusão:

A despeito do volume de procedimentos ainda significativamente menor, muitos aspectos da prática de TAVI nos centros latino-americanos evoluíram recentemente, acompanhando a tendência dos centros dos países desenvolvidos.

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Proteína C-reativa como Marcador Prognóstico de Mortalidade no Primeiro Ano após Implante de Válvula Aórtica Transcateter em Estenose Aórtica

André Luiz Silveira Sousa et al. Luiz Antônio Ferreira Carvalho Constantino González Salgado Rafael Lauria de Oliveira … Luciana Cristina Correia Lima e Lima Nelson Durval Ferreira Gomes de Mattos Francisco Eduardo Sampaio Fagundes Alexandre Siciliano Colafranceschi Evandro Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

A proteína C-reativa (PCR) é um biomarcador de inflamação preditor de eventos adversos em procedimentos cardiovasculares. Na avaliação do implante da válvula aórtica transcateter (transcatheter aortic valve implantation, TAVI) em relação ao prognóstico de longo prazo ainda é incipiente.

Objetivo:

Avaliar a PCR como marcador prognóstico no primeiro ano pós-TAVI na estenose aórtica (EAo).

Métodos:

A PCR foi avaliada na primeira semana do peroperatório numa coorte de casos retrospectiva com EAo. Correlacionou-se a PCR pré- e pós-TAVI com a mortalidade e foram pesquisados fatores preditores de mortalidade em 1 ano. Realizada regressão de Cox multivariada para identificar os preditores independentes de óbito em 1 ano.

Resultados:

Estudados 130 pacientes submetidos a TAVI, com mediana de idade de 83 anos, sendo 49% deles do sexo feminino. A PCR pré-TAVI elevada (> 0,5 mg/dL) ocorreu em 34,5% dos casos. O pico de PCR foi 7,0 (5,3-12,1) mg/dL no quarto dia. A mortalidade em 1 ano foi 14,5% (n = 19), sendo maior nos grupos com PCR pré-TAVI elevada (68,8% vs 29,1%; p = 0,004) e pico de PCR ≥ 10,0 mg/dL (64,7% vs 30,8%; p = 0,009). Os fatores preditores independentes de mortalidade foram insuficiência renal aguda (IRA) [razão de risco (RR) = 7,43; intervalo de confiança de 95% (IC95%), 2,1-24,7; p = 0,001], PCR pré-TAVI elevada [RR = 4,15; IC95%, 1,3-12,9; p=0,01] e hemotransfusão volumosa [HR = 4,68; 1,3-16,7; p = 0,02].

Conclusões:

A PCR pré-TAVI elevada mostrou-se fator preditor independente de mortalidade no primeiro ano, assim como a ocorrência de IRA e hemotransfusões volumosas.

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Impacto do Implante Percutâneo de Válvula Aórtica na Função Renal

Rita Calça et al. Rui C. Teles Patrícia Branco Augusta Gaspar … João Brito Tiago Nolasco Manuel D. Almeida José P. Neves Miguel Mendes Domingos S. Machado André Weigert

Resumo

Fundamento:

Pacientes com doença valvar aórtica frequentemente apresentam doença renal crônica (DRC). Diminuição da perfusão renal como consequência da redução do débito cardíaco pode contribuir para a disfunção renal neste cenário.

Objetivo:

Dado o potencial de reversibilidade da hipoperfusão renal após o reparo valvar, este estudo teve o objetivo de analisar o impacto do implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) na função renal.

Métodos:

Foi realizada uma análise retrospectiva de 233 pacientes consecutivos submetidos ao TAVI em um único centro, entre novembro de 2008 e maio de 2016. Três grupos foram avaliados de acordo com a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) basal (mL/min/1,73 m²): Grupo 1 com TFGe ≥ 60; Grupo 2 com 30 ≤ TFGe < 60; e Grupo 3 com TFGe < 30. O TFGe foi analisado nestes três grupos um mês e um ano após o TAVI e calculado usando a fórmula do Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Resultados:

Os pacientes do Grupo 1 tiveram um declínio progressivo da TFGe um ano após o procedimento TAVI (p < 0,001 vs. pré-TAVI). Nos pacientes do Grupo 2, a média da TFGe aumentou um mês depois do TAVI e continuou crescendo depois de um ano (p = 0,001 vs. pré-TAVI). O mesmo ocorreu no Grupo 3, com a média da TFGe subindo de 24,4 ± 5,1 mL/min/1,73 m² antes do TAVI para 38,4 ± 18,8 mL/min/1,73 m² um ano após o TAVI (p = 0,012).

Conclusões:

Em pacientes com DRC moderada a grave, a função renal melhorou um ano após o procedimento TAVI. Este resultado é provavelmente devido à melhora da perfusão renal pós-procedimento. Acredita-se que, ao avaliar pacientes que possam precisar de TAVI, este ‘efeito de reversibilidade da DRC’ deva ser considerado.

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Papel da Avaliação Aortográfica Quantitativa da Regurgitação Aórtica por Videodensitometria na Orientação do Implante da Valva Aórtica Transcateter

Yosuke Miyazaki et al. Rodrigo Modolo Mohammad Abdelghani Hiroki Tateishi … Rafael Cavalcante Carlos Collet Taku Asano Yuki Katagiri Erhan Tenekecioglu Rogério Sarmento-Leite José A. Mangione Alexandre Abizaid Osama I.I. Soliman Yoshinobu Onuma Patrick W. Serruys Pedro A. Lemos Fabio S. de Brito Jr.

Resumo

Fundamento:

A pós-dilatação com balão (PDB) é normalmente necessária para otimização do implante da válvula cardíaca transcateter (THV), uma vez que o “escape” ou leak paravalvar (PVL) após implante de valva aórtica transcateter está associada com desfecho ruim e mortalidade. A avaliação quantitativa da gravidade do PVL antes e após a PDB é mandatória para se avaliar adequadamente o PVL e, assim, melhorar os resultados e os desfechos do implante.

Objetivo:

Investigar uma avalição angiográfica quantitativa da regurgitação aórtica (RA) por videodensitometria (VD-RA) antes e após a PDB.

Métodos:

Resultados da VD-RA antes e após a PDB foram analisados em 61 casos.

Resultados

Houve diminuição significativa da VD-RA de 24,0(18,0-30,5)% para 12,0(5,5-19,0)% (p < 0,001; p 17%) em 47 pacientes (77%) antes e em 19 pacientes (31%) após a PDB.

Conclusões:

A VD-RA após o implante de THV possibilita a avaliação quantitativa da regurgitação pós-TAVI, e pode auxiliar na tomada de decisão quanto à realização ou não da PDB, bem como na avaliação de sua eficácia.

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Relato de Caso

Implante Transcateter Combinado de Bioprótese Valvar Mitral e Aórtica por Via Transapical: Primeira Descrição no Brasil

Roney Orismar Sampaio et al. Milena Ribeiro Paixão Thais Taveira Miranda Elinthon Tavares Veronese … José Honório de Almeida Palma Flávio Tarasoutchi

Introdução

Desde os primórdios da cirurgia cardíaca, as valvas, quando não era possível a reparação, eram substituídas por próteses utilizando a circulação extracorpórea. Os bons resultados destes procedimentos são bem conhecidos. Nos últimos anos, alternativas minimamente invasivas têm sido desenvolvidas com o objetivo de possibilitar o tratamento de indivíduos de alto risco de complicações e morte com o procedimento convencional. Em 2002, foi realizado o primeiro implante valvar transcateter, o qual revolucionou o tratamento da estenose aórtica importante. Os equipamentos, técnicas e habilidade evoluíram progressivamente desde então. Mais recentemente, a partir de 2009, passaram a ser realizados implantes valvares mitrais transcateter para tratamento da disfunção de prótese (valve-in-valve). Atualmente, o implante valvar transcateter é um dos campos de maior desenvolvimento na cardiologia.

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Evolução da Insuficiência Mitral Primária em Pacientes com Estenose Aórtica Grave 1 Ano Após Implante Transcateter de Valva Aórtica: Avaliação Ecocardiográfica Evolutiva

Thiago Marinho Florentino et al. David Le Bihan Alexandre Antonio Cunha Abizaid Alexandre Vianna Cedro … Amably Pessoa Corrêa Alexandre Roginski Mendes dos Santos Alexandre Costa Souza Tiago Costa Bignoto José Eduardo Moraes Rego Sousa Amanda Guerra de Moraes Rego Sousa

Resumo

Fundamentos:

A insuficiência valvar mitral (IM), presente em até 74% dos pacientes com estenose aórtica (EA) grave, pode representar um fator prognóstico negativo quando moderada ou importante. A evolução da IM após implante percutâneo de valva aórtica transcateter (TAVI) e preditores associados a essa evolução não estão bem estabelecidos na literatura.

Objetivos:

Avaliar a evolução da IM primária em pacientes submetidos ao TAVI e identificar fatores associados a essa evolução.

Métodos:

Realizou-se um estudo observacional em pacientes com EA grave sintomática, submetidos ao TAVI no período de janeiro de 2009 a abril de 2015 em dois centros especializados. Foram avaliados desfechos ecocardiográficos com dados antes e 1 ano após a intervenção.

Resultados:

Dos 91 pacientes com IM que realizaram TAVI e tinham acompanhamento de pelo menos 12 meses, 67 (73,6%) apresentavam IM mínima ou discreta antes da realização do procedimento e 24 (26,4%), IM moderada ou grave. Entre os com IM mínima ou discreta, 62 (92,5%) não apresentaram mudança no grau de refluxo (p < 0,001) e 5 (7,5%) tiveram piora. Entre os com IM moderada ou grave, 8 (33,3%) permaneceram na mesma classe e 16 (66,7%) tiveram melhora (p = 0,076). Pacientes com IM moderada ou grave que melhoraram o grau de insuficiência apresentavam menores valores de EuroSCORE II (p = 0,023) e STS morbidade (p = 0,027), quando comparados aos que continuaram na mesma classe.

Conclusão:

Observou-se mudança significativa no grau de IM após realização de TAVI. Este estudo sugere uma tendência de melhora da IM moderada ou grave após TAVI, o que se associou a escores de risco pré-operatórios menos elevados.

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Relato de Caso

Deformação Miocárdica pelo Ecocardiograma após Implante de Valva Aórtica por Cateter

Carolina Stangenhaus et al. Marcelo Luiz Campos Vieira Claudio Henrique Fischer Antonio Carlos Bacelar Nunes Filho … Marco Antonio Perin Adriano Mendes Caixeta

Introdução

A análise da deformação miocárdica (strain) pode ser realizada com o emprego da ecocardiografia a partir de dados obtidos com a técnica doppler tecidual ou imagens bidimensionais a partir do rastreamento de conjunto de pontos de cinza (speckle tracking), possibilitando o cálculo da deformação longitudinal, circunferencial e radial das fibras miocárdicas.^, Análise da deformação miocárdica tem sido recentemente utilizada na avaliação do movimento e da função miocárdica regional e no cálculo do time-to-peak sistólico que estuda a sincronia cardíaca e o acoplamento eletromecânico miocárdico. Na prática clínica, a investigação ecocardiográfica convencional é útil na detecção da disfunção miocárdica global, assim como das alterações da contratilidade segmentar ventricular. Na cardiotoxicidade por uso de quimioterápicos podem ocorrer alterações da mecânica cardíaca sem modificar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Assim, a análise da deformação miocárdica traz informações relevantes na análise da disfunção sistólica ventricular regional em condições subclínicas.

De forma semelhante, investigações prévias demonstraram que o estudo da deformação miocárdica é capaz de detectar alterações súbitas e precoces na função sistólica de pacientes com doenças valvares, antes mesmo de apresentarem modificações na FEVE.^,^, Esse fenômeno se deve a uma significativa diminuição da deformação miocárdica em três diferentes planos espaciais, ocasionando modificações da deformação nos eixos longitudinal, circunferencial e radial. Em pacientes que apresentam deformação miocárdica longitudinal reduzida, observa-se deformação radial superior aos parâmetros da normalidade, o que poderia resultar em função ventricular preservada, quando estimada pela FEVE. Aplicações outras ao emprego da deformação miocárdica incluem a amiloidose, cardiomiopatia hipertrófica, disfunção ventricular direita, sarcoidose, no coração do atleta, na dissincronia cardíaca e nas doenças valvares (insuficiência mitral e estenose aórtica).

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IJCS

Case Report

Implante de Valva Aórtica Transcateter sem Orientação Aortográfica Devido a Limitações de Acesso Vascular

Oktay Ergene et al. Hamza Duygu Volkan Emren Ugur Kocabas Levent Cerit

Introdução

A Substituição Valvar Aórtica (SVA) é uma modalidade de tratamento bem estabelecida em pacientes com Estenose Aórtica (EA) sintomática severa.^, Por conta do aumento da mortalidade e da morbidade da SVA para pacientes de alto risco, e dos resultados ruins em longo prazo da valvoplastia aórtica por balão, o Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) é cada vez mais aceito como opção de tratamento para os que não são candidatos para a SVA.

Descrevemos aqui um caso de válvula cardíaca transcateter Edwards SAPIEN XT implantada com sucesso sem orientação aortográfica, devido a múltiplos problemas de acesso arterial, e complicada pela dissecção iatrogênica tipo III de DeBakey e vazamento paravalvular grave.

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