Embolia Pulmonar – ABC CARDIOL

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Editorial

Além da Linha de Base: Avaliação Prognóstica Dinâmica na Embolia Pulmonar Aguda

Marcio Roberto Moraes de Carvalho

A embolia pulmonar (EP) aguda continua sendo uma das emergências cardiovasculares mais desafiadoras. A precisão diagnóstica melhorou substancialmente e as estratégias terapêuticas atuais incluem trombólise sistêmica, intervenções por cateter e equipes de resposta multidisciplinares. No entanto, a maior incerteza clínica persiste em pacientes com EP de risco intermediário a alto, nos quais a progressão natural da disfunção do ventrículo direito (VD) deve ser equilibrada com o risco de sangramento associado à terapia de reperfusão.

Essa incerteza reflete uma importante limitação da avaliação de risco atual. Os modelos prognósticos contemporâneos se baseiam amplamente em variáveis medidas na admissão hospitalar. Escores clínicos, biomarcadores e exames de imagem melhoraram substancialmente a discriminação prognóstica precoce; no entanto, seu valor prognóstico deriva principalmente da avaliação inicial (PESI). A EP é inerentemente uma doença dinâmica. A adaptação do VD, a resistência vascular pulmonar, a pressão arterial sistêmica e a lesão miocárdica continuam a evoluir após o início do tratamento. Consequentemente, as informações prognósticas também devem refletir a trajetória fisiológica do paciente.

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Artigo Original

Disfunção Persistente do Ventrículo Direito e Evolução Hemodinâmica Predizem Deterioração Hospitalar na Embolia Pulmonar de Risco Intermediário-Alto e Alto

Miguel A. Quintana et al. Joaquín Perea Ricardo Villarreal Mauricio Soto … Marildes Castro Rafael Cortês Patricio Sanhueza Iván Saavedra Yhaquelina Quispe Roger Tenezaca Roberto Colque Alexandra Arias Alex Rivera Toquica Manuel Álvarez Ysmenia D. Pérez Paola Morejón Karina G. Fernández Adriana Mogollón Marcelo Cardona Gonzalo Emanuel Pérez Arnaldo López-Ruiz

Resumo

Fundamento

A estratificação de risco na embolia pulmonar (EP) aguda baseia-se principalmente nos achados obtidos na admissão hospitalar. No entanto, permanece incerto se a avaliação seriada da disfunção do ventrículo direito (VD) e das alterações hemodinâmicas fornece valor prognóstico incremental além da estratificação de risco inicial.

Objetivos

Avaliar variáveis clínicas e de imagem longitudinais associadas a desfechos hospitalares adversos em pacientes com EP aguda de risco intermediário-alto e alto.

Métodos

Este registro prospectivo incluiu pacientes com EP aguda de risco intermediário-alto e alto. O desfecho primário composto compreendeu mortalidade hospitalar, ventilação mecânica invasiva, choque persistente ou hipotensão e oxigenação por membrana extracorpórea. As variáveis longitudinais foram avaliadas entre 24 e 72 horas após a admissão. Todos os testes estatísticos foram bicaudais, e um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Foram construídos modelos de regressão logística multivariável, e o desempenho discriminativo foi avaliado por meio da área sob a curva característica de operação do receptor (AUC-ROC). Foi realizada uma análise pré-especificada de dados ausentes para avaliar a disponibilidade da tomografia computadorizada (TC) de seguimento.

Resultados

O desfecho primário composto ocorreu em 21,2% dos 151 pacientes, com taxa de mortalidade hospitalar de 9,3%. A disfunção persistente do VD na TC de seguimento (χ² = 15,48; p < 0,001) e a pressão arterial sistólica (PAS) no seguimento (p < 0,001) foram os preditores individuais mais robustos de desfechos adversos. No modelo multivariável longitudinal (n = 60), a disfunção persistente do VD na TC de seguimento (OR 9,70; IC95%, 1,96-47,89; p = 0,005) e a PAS no seguimento (OR 0,90; IC95%, 0,83-0,96; p = 0,003) permaneceram como preditores independentes. O modelo apresentou excelente capacidade discriminativa (AUC-ROC = 0,874) e calibração adequada. A análise de dados ausentes mostrou que os pacientes sem TC de seguimento apresentavam maior gravidade clínica na avaliação inicial, em consonância com um mecanismo de dados ausentes não ao acaso.

Conclusões

A reavaliação de marcadores de risco estabelecidos durante a hospitalização pode aprimorar a identificação de pacientes que permanecem em alto risco apesar da classificação inicial de risco e do tratamento instituído. A disfunção persistente do VD e valores mais baixos de PAS no seguimento estiveram independentemente associados a desfechos hospitalares adversos, o que reforça o uso da estratificação dinâmica de risco na EP aguda.

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Artigo Original

Um Modelo Preditivo para Embolia Pulmonar em Pacientes com Fibrilação Atrial Baseado em Tromboelastografia e Parâmetros de Coagulação

Xingqi Huang et al. Jianmei Liu

Resumo

Fundamento

Pacientes com fibrilação atrial (FA) apresentam risco elevado de embolia pulmonar (EP), porém as ferramentas de predição existentes demonstram precisão limitada.

Objetivos

Este estudo teve como objetivo desenvolver e validar um novo modelo preditivo que integra parâmetros de tromboelastografia (TEG) com marcadores de coagulação convencionais para avaliação do risco de EP em pacientes com FA.

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo com 271 pacientes hospitalizados com FA submetidos a angiotomografia computadorizada pulmonar (angioTC) para investigação de EP (41 com EP, 230 sem). A idade média foi de 76,5 anos, 56,5% eram do sexo masculino e a hipertensão foi a comorbidade mais comum (67,5%). O diagnóstico de EP foi confirmado por angiotomografia computadorizada pulmonar. Foram analisadas as características basais, os parâmetros da TEG (incluindo tempo de reação, amplitude máxima [AM] e ângulo α) e os marcadores de coagulação padrão (dímero-D, fibrinogênio). A significância estatística foi definida como um valor de p bicaudal < 0,05. A regressão logística multivariada identificou preditores independentes, que foram incorporados a um nomograma. O desempenho do modelo foi avaliado por meio de análise da curva ROC (característica de operação do receptor), curvas de calibração e análise da curva de decisão (ACD).

Resultados

A prevalência de EP foi de 15,1%. Pacientes com EP apresentaram níveis significativamente mais elevados de TEG-AM, dímero-D e fibrinogênio em comparação ao grupo sem EP (todos com p < 0,05). A análise multivariada identificou esses três marcadores como preditores independentes. O nomograma demonstrou excelente discriminação (AUC = 0,878, IC 95%: 0,806-0,949), com sensibilidade de 87,8% e especificidade de 78,0% no ponto de corte ideal. O modelo apresentou boa calibração (p de Hosmer-Lemeshow = 0,965) e significativa utilidade clínica.

Conclusão

O nomograma baseado em TEG, que combina AM, dímero-D e fibrinogênio, fornece uma estratificação de risco de EP precisa e acessível à beira do leito para pacientes com FA. Essa ferramenta pode facilitar a identificação precoce de indivíduos de alto risco e orientar a tomada de decisões clínicas em relação à terapia anticoagulante. Estudos prospectivos adicionais são necessários para validar esses achados.

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Review Article

Avaliação da Dor Torácica Aguda no Pronto-Socorro: Como o Ultrassom Point-of-Care Pode Auxiliar o Cardiologista

Alexandre de Matos Soeiro et al. Lucas Lentini Herling de Oliveira Rômulo Fonseca de Moraes Tatiana de Carvalho Andreucci Torres Leal

Resumo

O uso da ultrassonografia point-of-care (POCUS) nas unidades de emergência já está consolidado como parte da avaliação inicial de pacientes críticos. Em casos de dor torácica aguda, o POCUS contribui significativamente para o diagnóstico diferencial, reduzindo a taxa de erros diagnósticos e, sobretudo, evitando a alta hospitalar de pacientes com doenças potencialmente fatais. Nessa situação, os principais diagnósticos são a síndrome coronariana aguda (SCA), a pericardite, a tromboembolia pulmonar (TEP) e as síndromes aórticas agudas (SAA). Em todos esses cenários, o POCUS já demonstrou sua eficácia e pode ser amplamente aplicado com o treinamento adequado, tanto por médicos iniciantes quanto por ecocardiografistas experientes. Este artigo tem como objetivo discutir os principais aspectos em que o POCUS pode auxiliar, de forma direcionada, no diagnóstico diferencial da dor torácica.

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Editorial

Foco na Embolia Pulmonar Aguda de Risco Intermediário. A Combinação de Biomarcadores é a Solução?

Carlos Henrique Miranda

A incidência de embolia pulmonar aguda (EPA) vem aumentando ao longo do tempo em todo o mundo, inclusive no Brasil. Este comportamento é provavelmente secundário ao envelhecimento da população associado ao aumento da prevalência e melhor prognóstico relacionado ao câncer.

A apresentação clínica da EPA apresenta dois extremos fáceis de identificar. Grupo de alto risco, cerca de 4% dos pacientes, que se caracteriza por choque circulatório ou parada cardiorrespiratória, com alta taxa de mortalidade. Neste grupo, o tratamento com trombolíticos está bem estabelecido.

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Editorial

Como o COVID-19 pode Influenciar na Evolução de Pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas?

Alexandre de Matos Soeiro

A pandemia causada pelo vírus da COVID-19 mudou a forma como encaramos as doenças infecciosas. De uma forma mais intensa do que em outras situações, o COVID-19 esteve desde o início relacionado a maior número de eventos trombóticos, seja na sua apresentação aguda, com microtrombos pulmonares agravando o quadro de hipóxia, ou até mesmo na sua evolução tardia com grande número de eventos embólicos pulmonares. A interface entre endotélio e a cascata de coagulação apresentava-se modificada e diferentes mecanismos pró-trombóticos se mostravam de maneira desregulada, com expressão elevada do fator tecidual, CD40, moléculas de adesão leucocitárias, citocinas pró-inflamatórias, tromboxano e redução da produção de óxido nítrico. Junto aos pulmões, o coração é um dos órgãos mais afetados pela doença com acometimento global, seja miocárdico, arritmogênico ou coronariano.^–

Dessa forma, o estudo apresentado de Baytugan et al., traz uma descrição de pacientes com síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de ST (SCACSST) com COVID-19, comparando com o grupo sem COVID-19 em relação aos desfechos clínicos encontrados. Alguns pontos interessantes devem ser ressaltados, entre eles o fato da maior demora para os pacientes se apresentarem ao hospital. Isso foi muito comum durante a pandemia e com certeza agravou os desfechos relacionados à SCA. Observou-se também que pacientes com COVID-19 tinham idade mais avançada e mais comorbidades como diabetes e doença pulmonar obstrutiva crônica. Por último, de maneira incisiva e clara, os pacientes com COVID-19 evoluíram com piores desfechos como maior número de tromboses de stent, mais choque cardiogênico e maior mortalidade. Fato curioso foi a descrição de níveis mais elevados de troponina no grupo COVID-19. De forma mais simples, podemos relacionar isso ao maior atraso diagnóstico, porém vale ressaltar a possibilidade de agressão direta cardíaca causada pelo COVID-19, além da maior carga trombótica e inflamatória que a doença pode causar.

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Artigo Original

Associação do Nível de ST2 Solúvel com Mortalidade em 6 Meses e/ou Hospitalização Recorrente Relacionada a Doenças Cardiovasculares em Embolia Pulmonar

Hakan Gunes et al. Handan Gunes Musa Dagli Mehmet Kirişçi … Meryem Özbek Nurhan Atilla Mehmet Birhan Yılmaz

Resumo

Fundamento:

A associação de supressão solúvel da tumorigênese-2 (sST2) com prognóstico em embolia pulmonar (EP) é desconhecida.

Objetivo:

Este estudo teve como objetivo investigar a relação entre os níveis de sST2 em pacientes com EP aguda e mortalidade em 6 meses e hospitalizações recorrentes.

Métodos:

Este estudo prospectivo incluiu 100 pacientes com EP aguda. Os pacientes foram classificados em dois grupos de acordo com a mortalidade em 6 meses e a presença de hospitalizações recorrentes relacionadas a doenças cardiovasculares. Dois grupos foram comparados. Um valor de p de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados:

Os níveis de ST2 solúvel foram significativamente maiores no grupo com mortalidade e internações recorrentes. (138,6 ng/mL (56,7-236,8) vs. 38 ng/mL (26,3-75,4); p89,9, com especificidade de 90,6% e sensibilidade de 65,2%, de acordo com a curva Receiver Operating Characteristic (área sob a curva = 0,798; IC 95%, 0,705–0,891; p <0,0001). Após ajuste para fatores de confusão que foram estatisticamente significativos na análise univariada ou para as variáveis correlacionadas com os níveis de sST2, nível de sST2 (OR = 1,019, IC 95%: 1,009-1,028, p 0,001) e proteína C reativa (PCR). (OR = 1,010, IC 95%: 1,001-1,021, p = 0,046) continuaram a ser preditores significativos de mortalidade em 6 meses e/ou hospitalização recorrente relacionada a doenças cardiovasculares no modelo de regressão logística múltipla através do método backward stepwise.

Conclusões:

O nível de ST2 solúvel parece ser um biomarcador para prever mortalidade em 6 meses e/ou hospitalização recorrente relacionada a doenças cardiovasculares em pacientes com EP aguda.

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Relato de Caso

Síndrome Coronariana Aguda Seguida de Tromboembolismo Pulmonar e Identificação de Grande Trombo Fixo entre Átrios em Paciente com Quadro Grave de COVID-19: um Relato de Caso

Alice Mirane Malta Carrijo et al. Veronica Perius de Brito Gabriel Alvarenga Santos Samuel Gomes Tomaz da Silva João Lucas O’Connell

Introdução

Forame oval patente (FOP) é um defeito cardíaco congênito relativamente frequente; no entanto, a identificação de grandes trombos entre os átrios através de uma FOP é uma condição rara. Quando visualizados, eles representam um grande desafio clínico e requerem tratamento de emergência.

A gravidade dessa condição torna-se ainda mais acentuada quando associada a outros eventos trombóticos, como a embolia pulmonar. Por sua vez, esses eventos podem ter sua gênese em estados hiperinflamatórios com alto potencial trombogênico e angiopático, por exemplo, no caso da síndrome respiratória aguda grave infecção por coronavírus 2 (SARS-CoV-2).

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Relato de Caso

Tromboembolismo Pulmonar Associado com Embolia Paradoxal em um Paciente com Forame Oval Patente

Arthur Barroso Vidal Vilarinho et al. Danielly Bernardes Silva Ana Rosaria Medeiros Peres Rodolfo Loureiro Borges de Souza … Carlos Eduardo de Sousa Amorelli Fábio Lemos Campedelli Luciano Moreira Alves Fabio Augusto Cypreste de Oliveira

Introdução

O forame oval patente (FOP) é uma condição clínico-patológica caracterizada por uma abertura na fossa oval, o que permite a passagem de sangue entre os átrios, presente em cerca de 25% da população adulta, na maioria sem repercussões hemodinâmicas. No entanto, devido à patência desse forame, pode ocorrer o embolismo paradoxal como causa de eventos isquêmicos e, em alguns casos, há indicação de fechamento do forame oval como medida de prevenção secundária para eventos tromboembólicos.

Estudos comprovam a associação entre FOP e diversos quadros clínicos, alguns potencialmente graves, tais como acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi) e tromboembolismo pulmonar (TEP).

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Carta Científica

Trombose Ventricular Esquerda e Tromboembolismo Pulmonar em um Paciente de Covid-19 Assintomático

Natalia Lorenzo et al. Veronica Hernandez Alvaro Montes Fernando Rivero … Guillermo Reyes* Rio Aguilar

Carta Científica

Um homem de 48 anos chegou ao atendimento de emergência com dor abdominal e vômito com duração de 12 horas. O paciente teve um histórico de trombose venosa porto-esplênica dez anos antes da admissão, foi tratado por 6 meses com anticoagulação oral e considera-se que isso se devia a uma deficiência moderada de proteína C, que não foi confirmada em exames laboratoriais subsequentes. Os sinais vitais estavam normais; ele estava afebril e não houve achados significativos no exame físico, exceto por dor no lado esquerdo à apalpação. O teste de reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa (RT-PCR) para COVID-19 foi negativo. Os exames de sangue mostraram elevação significativa dos reagentes de fase aguda (proteína C reativa: 138,3 mg/L, fibrinogênio > 500 mg/dL e leucócitos 12,99 10^3/μL). Os parâmetros de coagulação estavam dentro da faixa normal: o tempo de protrombina (TP) foi de 12,1 segundos, o tempo de tromboplastina parcial (PTT) foi de 36,3 segundos, a atividade de protrombina (AP) foi de 86%, a razão normalizada internacional (RNI) 1,08 e plaquetas 326.000/μL.

O ultrassom abdominal não revelou achados relevantes, e, portanto, foi realizada uma tomografia computadorizada (TC). A TC abdominal encontrou múltiplos infartos no rim direito () e isolados no baço (). Além disso, observou-se um defeito de enchimento no ventrículo esquerdo (). O ecocardiograma transtorácico confirmou a presença de uma massa móvel hiperecogênica e homogênea (3,1 x 2 cm) com bordas regulares (, , ), ancorado ao terço intermediário do septo do ventrículo esquerdo (VE). A anatomia do VE estava normal, com dimensões normais e fração de ejeção normal sem anormalidades na movimentação da parede.

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Artigo Original

A Sonotrombólise Promove Melhora dos Índices de Motilidade e Perfusão do Ventrículo Esquerdo após o Infarto Agudo do Miocárdio

Bruno G. Tavares et al. Miguel Osman Aguiar Jeane Tsutsui Mucio Oliveira … Alexandre de Matos Soeiro José Nicolau Henrique Ribeiro Hsu PoChiang João Sbano Carlos Eduardo Rochitte Bernardo Lopes José Ramirez Roberto Kalil Filho Wilson Mathias

Resumo

Fundamento

Demonstrou-se recentemente que a aplicação de ultrassom de alta energia com microbolhas, técnica conhecida como sonotrombólise, causa a dissolução de trombos intravasculares e aumenta a taxa de recanalização angiográfica no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAM-CSST).

Objetivo

Avaliar o efeito da sonotrombólise nos índices de motilidade e perfusão miocárdicas em pacientes com IAM-CSST, utilizando a ecocardiografia com perfusão miocárdica em tempo real (EPMTR).

Método

Uma centena de pacientes com IAM-CSST foram randomizados em dois grupos: Terapia (50 pacientes tratados com sonotrombólise e angioplastia coronária primária) e Controle (50 pacientes tratados com angioplastia coronária primária). Os pacientes realizaram EPMTR para analisar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE), o índice de escore de motilidade segmentar (IEMS) e o número de segmentos com defeito de perfusão miocárdica, 72 horas após o IAM-CSST e com 6 meses de acompanhamento. Foi considerado significativo p < 0,05.

Resultados

Pacientes tratados com sonotrombólise apresentaram FEVE mais alta que o grupo Controle em 72 horas (50 ± 10% vs. 44 ± 10%; p = 0,006), e essa melhora foi mantida em seis meses (53 ± 10% vs. 48 ± 12%; p = 0,008). O IEMS foi similar nos grupos Terapia e Controle em 72 horas (1,62 ± 0,39 vs. 1,75 ± 0,40; p = 0,09), mas tornou-se menor no grupo Terapia em 6 meses (1,46 ± 0,36 vs. 1,64 ± 0,44; p = 0,02). O número de segmentos com defeito de perfusão não foi diferente entre os grupos em 72 horas (5,92 ± 3,47 vs. 6,94 ± 3,39; p = 0,15), mas ficou menor no grupo Terapia em 6 meses (4,64 ± 3,31 vs. 6,57 ± 4,29; p = 0,01).

Conclusão

A sonotrombólise em pacientes com IAM-CSST resulta na melhora dos índices de motilidade e perfusão ventricular ao longo do tempo.

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Carta Científica

Uma Apresentação Rara de COVID-19 com Embolia Pulmonar

Özgenur Günçkan et al. Önder Öztürk Veysel Atilla Ayyıldız Volkan Bağlan … Münire Çakır Ahmet Akkaya

Resumo

A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) foi relatada em quase todos os países do mundo desde dezembro de 2019. A infecção por SARS-CoV-2 é frequentemente assintomática ou com sintomas leves, mas também pode levar à hipóxia, um estado hiperinflamatório e coagulopatia. Os parâmetros de coagulação anormais estão associados a complicações trombóticas, incluindo embolia pulmonar na COVID-19, mas pouco se sabe sobre os mecanismos. A semelhança dos sintomas iniciais de ambas as doenças também pode ser confusa, portanto, os médicos devem estar cientes do potencial para condições concomitantes. Apresentamos aqui um caso que não apresentava opacidades em vidro fosco nos pulmões, mas apresentava embolia pulmonar e derrame pleural em associação com infecção por COVID-19.

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Carta Científica

Uma Luta Passo a Passo pela Vida em uma Jovem com Embolismo Pulmonar de Alto Risco e Oclusão Bilateral da Artéria Renal

Miruna Stefan et al. Roxana Cristina Rimbas Rozina Vornicu Ruxandra Daneţ … Vlad Damian Vintila Bogdan Dorobat Alexandra Carp Vinereanu Dragos

Introdução

Os trombos em trânsito no átrio direito são raros no contexto da embolia pulmonar aguda (EPA) e estão associados a alta mortalidade e morbidade.^, Deve-se sempre realizar um ecocardiograma transtorácico (ETT) em pacientes que apresentam dispneia, dor torácica e instabilidade hemodinâmica. Este caso ilustra a importância da avaliação multimodal por imagem no tratamento de casos difíceis com EPA e trombo em trânsito no átrio direito, bem como das complicações dessa doença. A abordagem terapêutica deve ser decidida por equipes multidisciplinares.

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Editorial

Trombólise na Embolia Pulmonar: Octogenários Merecem mais Atenção!

Hugo Hyung Bok Yoo

A embolia pulmonar (EP) é uma doença cardiovascular comum que pode ser potencialmente fatal, e sua incidência aumenta com a idade. Ela é a terceira causa mais comum de mortalidade cardiovascular, além de ser responsável por 100.000 a 180.000 mortes por ano. A insuficiência cardíaca do lado direito e recorrências são as principais causas de morte associadas à EP. A maioria das mortes ocorre na primeira hora após os pacientes apresentarem instabilidade hemodinâmica. Portanto, o prognóstico desses pacientes depende de um tratamento rápido.^,

Para determinar uma abordagem terapêutica adequada em pacientes com EP, a estratificação de risco apropriada é decisiva para iniciar o tratamento eficaz o mais rápido possível e evitar mortes. Portanto, pacientes com baixo risco de mortalidade podem ser candidatos ao tratamento com anticoagulantes em casa ou à alta hospitalar antecipada. Pacientes com risco intermediário podem demandar terapias antitrombóticas e observação clínica próxima para escalar o regime terapêutico no caso de debilitação clínica. Já os pacientes com alto risco devem realizar a pronta revascularização direcionada por cateter percutâneo ou farmacológico ou por tratamento cirúrgico.

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ABC

Carta Científica

Endomiocardiofibrose como Causa Rara de Transplante Cardíaco e Associação com Trombofilia: Relato de Caso

Laura Caroline Tavares Hastenteufel et al. Nadine Oliveira Clausell Francine Hehn de Oliveira Santiago Alonso Tobar Leitão Lívia Adams Goldraich

Introdução

A endomiocardiofibrose (EMF) é uma doença rara de etiologia desconhecida caracterizada pela deposição de tecido fibroso no endomiocárdio afetando um ou ambos os ventrículos e o aparelho valvar atrioventricular. O aumento da rigidez e o diâmetro gradualmente reduzido do ventrículo envolvido levam a um padrão restritivo, que se apresenta como insuficiência cardíaca, eventos tromboembólicos, arritmias não fatais ou, menos frequentemente, morte súbita cardíaca. Embora estudos anteriores relatem baixos índices de sobrevida em pacientes com EMF, em séries contemporâneas, o prognóstico é incerto. Fatores genéticos, imunológicos, infecciosos e ambientais, entre outros, foram propostos para explicar sua patogênese. Entretanto, não há consenso sobre uma teoria causal unificada.^, Apesar de seus prognósticos ruins e das opções terapêuticas modificadoras da doença limitadas, a endocardectomia sendo uma delas como medida paliativa, há uma escassez de dados na literatura que relatem o transplante cardíaco como alternativa terapêutica para pacientes com EMF. Neste estudo, descreve-se o desfecho favorável de uma paciente com EMF que foi submetida a transplante cardíaco. No presente caso, também houve uma associação de EMF com o fator V de Leiden e a mutação do gene da protrombina como parte da apresentação fenotípica, que não havia sido relatada anteriormente.

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ABCIC

Case Report

Paciente Jovem com Dor Torácica: Além do Óbvio

Sebastian Gallo Bernal et al. Azucena Martínez Juan F Vasquez-Rodriguez Nicolás Isaza … Daniel Isaza Camilo A Calixto Claudia Jaimes

Resumo

Fundamento

O infarto do miocárdio sem doença coronariana obstrutiva (MINOCA) é um desafio diagnóstico e terapêutico para os médicos, pois um grande espectro de causas pode resultar nessa apresentação clínica, várias entidades podem mimetizá-la e há relativamente poucas recomendações baseadas em evidências para sua avaliação.

Discussão

Um diagnóstico preciso da etiologia subjacente à MINOCA requer uma avaliação sistemática e dinâmica do histórico clínico e avaliação de cada paciente, bem como o uso de ferramentas diagnósticas adicionais que permitem uma caracterização mais aprofundada da anatomia cardíaca e da função coronariana, como ressonância magnética cardíaca, imagem vascular coronariana (ultrassom intravascular, tomografia de coerência óptica) e avaliações funcionais coronarianas. O prognóstico dessa entidade depende muito de sua causa subjacente e, portanto, é necessário o diagnóstico preciso de sua etiologia.

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ABC

Carta Científica

Transplante Cardiopulmonar: Quando Indicar?

Paulo Manuel Pêgo Fernandes et al. Gabriela Favaro Faria Flávio Pola dos Reis Luís Gustavo Abdalla … José Eduardo Afonso Junior Fernando Bacal

Introdução

O transplante cardiopulmonar (TCP) teve seu auge no final da década de 1980 e início dos anos 1990, com quase 300 transplantes realizados por ano em todo o mundo. Com os avanços no tratamento da insuficiência cardíaca (IC) e pulmonar, esse número caiu consideravelmente, sendo que, em 2017 foram realizados apenas 62 TCPs em todo o mundo.^, Existe uma enorme discussão sobre o perfil de pacientes que pode se beneficiar do TCP e o melhor momento em que ele deve ser indicado.

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Relato de Caso

Angioplastia Pulmonar com Balão Percutâneo Sistemática com Estadiamento em Hipertensão Pulmonar Tromboembólica Crônica Inoperável Grave

Kazuhiro Dan et al. Akira Shionoda Hiromi Matsubara

Introdução

O tratamento para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) é limitado a endarterectomia pulmonar (PEA), terapia medicamentosa e angioplastia pulmonar percutânea com balão (APB). O tratamento padrão-ouro é a PEA, e pacientes com HPTEC e lesões proximais são geralmente bons candidatos cirúrgicos. Complicações perioperatórias e hipertensão pulmonar persistente devido à endarterectomia incompleta ou vasculopatia secundária são problemas típicos após o procedimento. Uma metanálise mostrou que a eficácia da terapia medicamentosa para HPTEP grave é limitada, e muitos pacientes não chegam ter a artéria pulmonar (AP) suficientemente reduzida, mesmo havendo uma melhora marginal da tolerância ao exercício. A APB percutânea foi reportada pela primeira vez em 2001, mas sua segurança não foi comprovada na época. Recentemente, há apenas uma década, a hipertensão pulmonar foi associada pela primeira vez a um prognóstico ruim. Felizmente, os tratamentos melhoraram drasticamente desde então, particularmente para pacientes com HPTEC. A APB ainda é uma estratégia desafiadora, pois tem a limitação de um operador especializado e instalação específica, mas seus resultados têm melhorado.

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ABC

Artigo Original

Volume Vascular Pulmonar Estimado por Software Automatizado é um Preditor de Mortalidade após Embolia Pulmonar Aguda

Leonardo Soriano et al. Marcel Koenigkam Santos Danilo Tadeu Wada Kelvin Vilalva … Talita Tavares Castro Oliver Weinheimer Valdair Francisco Muglia Antonio Pazin Filho Carlos Henrique Miranda

Resumo

Fundamento:

A embolia pulmonar aguda (EPA) tem desfecho clínico variável. A angiotomografia computadorizada (angio-CT) é considerada o padrão-ouro para o diagnóstico.

Objetivo:

Avaliar se o volume vascular pulmonar (VVP) quantificado por software automatizado é um preditor de mortalidade após EPA.

Métodos:

Estudo de coorte retrospectivo no qual a imagem da angio-CT de 61 pacientes com EPA foi reanalisada. O VVP e o volume pulmonar (VP) foram estimados automaticamente pelo software Yacta. Calculamos o VVP ajustado pela razão: VVP(cm³)/VP(litros). Parâmetros prognósticos clássicos da angio-CT (carga embólica; razão do diâmetro do ventrículo direito/ventrículo esquerdo; razão do diâmetro da artéria pulmonar/aorta; desvio do septo interventricular; infarto pulmonar e refluxo de contraste na veia hepática) foram avaliados. A mortalidade em 1 mês foi o desfecho analisado. Consideramos um valor de p <0,05 como estatisticamente significativo.

Resultados:

Sete mortes (11%) ocorreram entre os 61 pacientes durante 1 mês de seguimento. O VVP ajustado <23cm³/L foi um preditor independente de mortalidade na análise univariada (odds ratio [OR]: 26; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 3-244; p=0,004) e na análise multivariada (OR ajustado: 19 [IC95%: 1,3-270]; p=0,03). Os parâmetros clássicos da angio-CT não foram associados à mortalidade em 1 mês nesta amostra. O VVP ajustado <23cm³/L apresentou sensibilidade de 86%, especificidade de 82%, valor preditivo negativo de 94% e valor preditivo positivo de 64% para identificação dos pacientes que morreram.

Conclusão:

VVP ajustado <23cm³/L foi um preditor independente de mortalidade após EPA. Esse parâmetro mostrou melhor desempenho prognóstico do que os outros achados clássicos da angio-CT. (Arq Bras Cardiol. 2020; 115(5):809-818)

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Relato de Caso

Infecção pelo SARS-Cov-2 e Tromboembolismo Pulmonar – Comportamento Pró – Trombótico da COVID-19

Hellen Dutra Passos et al. Mariana Carvalho Alves Leonardo Baumworcel João Paulo Cerqueira Vieira … Juliane Dantas Seabra Garcez Antônio Carlos Sobral Sousa

Introdução

A COVID-19, causada pelo novo coronavírus, o qual foi batizado pela OMS de “SARS-CoV-2” (sigla em inglês para Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus 2) espalhou-se pelo planeta com uma velocidade surpreendente. No Brasil, o seu risco de alastramento (R₀) tem sido de aproximadamente 3.0, o que explica a sua rápida disseminação por todos os Estados da União.

Portadores de doenças cardiovasculares, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica e os imunodeprimidos têm maior probabilidade de desfechos adversos.

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Anatomopathological Correlation

Caso 4 – Mulher de 59 Anos com Dupla Lesão Mitral de Grau Acentuado com Dispneia Intensa, Choque e Condensação Pulmonar

Desiderio Favarato et al. Vera Demarchi Aiello

Aspectos clínicos

Trata-se de mulher de 59 anos portadora de dupla lesão mitral com hipertensão pulmonar que, enquanto aguardava cirurgia, apresentou quadro de hipotensão arterial, insuficiência respiratória com hipotransparência no campo pulmonar direito. Evoluiu sem melhora com o uso de drogas vasoativas, intubação orotraqueal e antibioticoterapia, e faleceu em atividade elétrica sem pulso.

A etiologia da doença valvar da paciente deve ser atribuída à febre reumática, apesar de não haver descrição de surto agudo dessa doença. Este é um fato não infrequente na doença reumática, pois o uso do ecocardiograma eleva sua frequência de 5 a 10 vezes quando comparado ao diagnóstico clínico.^–

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Angiossarcoma no Tronco Pulmonar Imitando Tromboembolismo Pulmonar

Joana Sofia Silva Moura Ferreira et al. Nádia Moreira Maria João Ferreira Manuel Antunes

Uma mulher de 79 anos de idade, sem histórico médico passado relevante, foi internada em nosso departamento de emergência devido a dispneia com esforço mínimo e desconforto torácico que perdurava há 2 semanas. A análise da gasometria sanguínea mostrou hipoxemia e hipocapnia graves. A troponina estava ligeiramente positiva. Apesar do teste de dímero-D ter sido negativo, foi realizada TC com contraste para excluir embolia pulmonar. Ela mostrou um grande defeito de preenchimento centrado no plano da válvula pulmonar (Painéis A e B). O ecocardiograma transtorácico à beira do leito mostrou uma grande massa ecodensa, aparentemente móvel, estendendo-se através da via de saída do ventrículo direito, válvula pulmonar e tronco pulmonar, com dilatação das câmaras do lado direito e gradiente transtricúspide de pico de 70 mmHg (Painéis C e D). O ultrassom de compressão venosa dos membros inferiores foi negativo para trombose venosa profunda. A paciente manteve-se estável mas necessitou de fração de inspiração de oxigênio elevada para manter a saturação acima de 90%. Como a embolia pulmonar foi considerada improvável, devido aos achados clínicos, a paciente foi submetida à cirurgia cardíaca. A cirurgia revelou uma massa perolada na artéria pulmonar principal obliterando quase todo o lúmen e com extensão a montante para a válvula pulmonar e via de saída do ventrículo direito (Painel E). O tumor foi excisado tanto quanto possível e a válvula pulmonar foi substituída por um homoenxerto. O exame patológico foi compatível com angiossarcoma.

O angiossarcoma da artéria pulmonar é extremamente raro e tem um prognóstico muito ruim. Pode ser clínico e radiologicamente indistinguível do tromboembolismo agudo ou crônico da artéria pulmonar. Nossa suspeita clínica foi aumentada pelo teste negativo de dímero D e ultrassom venoso, e a aparente infiltração de paredes arteriais pulmonares na TC.

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Correlação Anatomoclínica

Caso 1/2016 – Homem de 56 Anos de Idade, Portador de Comunicação Interatrial e Hipertensão Arterial Pulmonar, Internado por Síndrome de Eisenmenger

Carolina Santana et al. Antonio Augusto B. Lopes Antonio Fernando Lins de Paiva Luiz Alberto Benvenuti

Aspectos Clínicos

A CIA é a cardiopatia congênita mais comum no adulto. Caracteriza-se por uma comunicação entre os átrios, sendo classificada em quatro tipos (ostium primum, ostium secundum, seio venoso e defeito do seio coronariano). Apenas as comunicações do tipo ostium secundum são verdadeiros defeitos do septo atrial. As demais formas derivam de defeitos em outras estruturas, ocasionando a comunicação entre as cavidades atriais.

A CIA tipo ostium secundum é a mais comum, correspondendo a cerca de 80% dos casos, e ocorre pela excessiva reabsorção do septum primum ou crescimento deficiente do septum secundum.

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Artigo de Pesquisa

Biomarcadores em Cardiologia – Parte 2: Na Doença Coronária, Doença Valvar e Situações Especiais

Expert Group on Biomarkers

Doenças cardiovasculares são as principais causas de mortalidade e morbidade no Brasil. As prevenções primária e secundária dessas doenças são prioritárias para o sistema de saúde e requerem múltiplas abordagens para aumentar sua eficácia. Os biomarcadores são ferramentas utilizadas para identificar com mais precisão indivíduos de alto risco, diagnosticar com mais rapidez, assim como auxiliar no tratamento e na determinação do prognóstico. Esta revisão teve por objetivo ressaltar a importância dos biomarcadores na prática clínica da cardiologia, assim como levantar os pontos relevantes de sua utilização e o que há de promissor para os próximos anos. Nesse sentido, este documento foi dividido em duas partes. Esta segunda parte aborda a utilização dos biomarcadores na doença coronariana, nas doenças valvares, na cardio-oncologia, na embolia pulmonar e na síndrome cardiorrenal.

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