Ponte de Artéria Coronária

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Carta ao Editor

Seleção de Sobreviventes após CRM: Por que os Eventos Iniciais ainda são Importantes nas Estimativas de Mortalidade em Cinco Anos

Muhammet Mücahit Tiryaki et al. Cemalettin Yılmaz

Prezado Editor,

Analisei com grande interesse o artigo intitulado “Mortalidade em Cinco Anos entre Sobreviventes de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Um Estudo Retrospectivo de um Centro Terciário”, de autoria de Moreira et al. Os autores devem ser elogiados por abordarem uma questão clinicamente relevante ao relatarem a mortalidade por todas as causas e por causas específicas em cinco anos entre pacientes que receberam alta após cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). A vinculação de dados clínicos institucionais com registros governamentais de mortalidade e a avaliação simultânea de fatores clínicos, ecocardiográficos e relacionados ao procedimento fornecem uma estrutura útil para a interpretação do risco a longo prazo após a revascularização cirúrgica. A mortalidade por todas as causas em cinco anos, de 12,9%, e a mortalidade cardiovascular, de 5,7%, relatadas, são, portanto, valiosas para a estratificação de risco pós-alta e o planejamento do acompanhamento.

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Artigo Original

Comparação de Soluções Cardioplégicas em Cirurgia de Revascularização Miocárdica sobre Mecanismos de Autofagia e Apoptose

Elif Funda Sener et al. Zuhal Hamurcu Serpil Taheri Reyhan Tahtasakal … Nesrin Delibasi Deniz Elcik Ecmel Mehmetbeyoglu Aydin Tuncay Fatma Dal Keziban Korkmaz Bayram Isın Gunes Omer Naci Emirogullari

Resumo

Fundamento

A doença arterial coronariana (DAC) devido à isquemia miocárdica causa perda permanente de tecido cardíaco.

Objetivos

Nosso objetivo foi demonstrar o possível dano ao miocárdio em nível molecular através dos mecanismos de autofagia e apoptose em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica.

Métodos

Um grupo recebeu uma solução de cardioplegia Custodiol e o outro grupo uma solução de cardioplegia sanguínea. Duas amostras miocárdicas foram coletadas de cada paciente durante a operação, imediatamente antes da parada cardíaca e após a liberação do pinçamento aórtico. Foram avaliadas as expressões de marcadores de autofagia e apoptose. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

A expressão do gene BECLIN foi significativa nos tecidos miocárdicos do grupo CS (p=0,0078). Os níveis de expressão dos genes CASPASE 3, 8 e 9 foram significativamente menores no grupo CC. Os níveis pós-operatórios de TnT foram significativamente diferentes entre os grupos (p=0,0072). As expressões dos genes CASPASE 8 e CASPASE 9 foram semelhantes antes e depois do pinçamento aórtico (p=0,8552, p=0,8891). No grupo CC, os níveis de expressão gênica de CASPASE 3, CASPASE 8 e CASPASE 9 não foram significativamente diferentes em amostras de tecido coletadas após pinçamento aórtico (p=0,7354, p=0,0758, p=0,4128, respectivamente).

Conclusões

Com nossos achados, acreditamos que as soluções CC e CS não apresentam diferença significativa em termos de proteção miocárdica durante as operações de by-pass.

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Artigo Original

Prevenção Farmacológica Secundária da Doença Arterial Coronariana em Pacientes Submetidos ao Manejo Clínico, Intervenção Coronária Percutânea ou Cirurgia de Revascularização Miocárdica

Marcelo B. Lucca et al. Felipe C. Fuchs Adriana S. Almeida Marco V. Wainstein … Flavio D. Fuchs Sandra C. Fuchs

Resumo

Fundamento

A prevenção secundária é recomendada a pacientes com evidência de doença arterial coronariana (DAC) independentemente da indicação de tratamento por cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) ou intervenção coronária percutânea (ICP).

Objetivos

Este estudo avaliou se o tratamento clínico, a ICP ou o CABG teve influência na adesão à prevenção secundária farmacológica em pacientes com DAC estável.

Métodos

Esta coorte incluiu pacientes com idade ≥40 anos com DAC estável confirmada por angiografia coronária estável. A decisão por tratamento clínico isolado, ou combinado com ICP ou CABG foi feita por médicos assistentes. A adesão às drogas prescritas recomendadas pelas diretrizes de prevenção secundária (tratamento farmacológico ótimo), incluindo agentes antiplaquetários, drogas hipolipemianetes, betabloqueadores, e bloqueadores do sistema angiotensina aldosterona, foi avaliada no acompanhamento. Diferenças com valores de p < 0,05 foram consideradas estatisticamente significativas.

Resultados

Dos 928 pacientes incluídos inicialmente, 415 apresentaram DAC leve e 66 apresentaram DAC leve a moderada. O período médio de seguimento foi 5,2 ± 1,5 anos. Os pacientes submetidos ao CABG apresentaram maior probabilidade de receberem tratamento farmacológico ótimo que aqueles submetidos à ICP ou tratamento clínico (63,5% versus 39,1% versus 45,7% respectivamente, p=0,003). Fatores basais independentemente associados com maior probabilidade de prescrição de tratamento ótimo foram CABG [39% maior (6% – 83%, p=0,017)] em comparação a outros tratamentos e diabetes [25% maior (1% – 56%), p=0,042] em comparação à ausência de diabetes.

Conclusões

Pacientes com DAC submetidos ao CABG são mais frequentemente tratados com prevenção secundária farmacológica ótima que pacientes tratados com ICP ou exclusivamente com tratamento clínico.

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Artigo Original

Enxerto de Bypass de Artéria Coronária Guiado por Angiografia ou Fisiologia: Uma Metanálise

José Martins et al. Vera Afreixo Luís Santos Luís Fernandes Ana Briosa

Resumo

Fundamento:

Enquanto a angiografia coronária invasiva é considerada padrão outro para o diagnóstico da doença arterial coronariana (DAC), envolvendo os vasos coronários epicárdicos, a revascularização coronariana guiada por fisiologia representa uma prática padrão ouro contemporânea para a administração invasiva de pacientes com DAC intermediária. Porém, os resultados de longo prazo da avaliação da gravidade da estenose por meio da fisiologia, em comparação à angiografia como guia para a cirurgia de bypass – enxerto de bypass de artéria coronária (CABG), ainda são incertos. Esta metanálise visa avaliar os resultados clínicos de um CABG guiado por fisiologia em comparação a um CABG guiado pela angiografia.

Objetivos:

Buscamos determinar se os resultados entre um CABG guiado por fisiologia e os de um CABG guiado por angiografia são diferentes entre si.

Métodos:

Pesquisamos nas bases Medline, EMBASE e Cochrane Library. A última data de busca foi junho de 2020, e todos os estudos anteriores foram incluídos. Realizamos uma metanálise de razão de risco agrupado para quatro principais resultados: morte por todas as causas, infarto do miocárdio (IM), revascularização do vaso alvo (TVR) e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE). Valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significante. A heterogeneidade foi avaliada com o teste Q de Cochran, e quantificada pelo índice I2.

Resultados:

Identificamos cinco estudos incluindo um total de 1.114 pacientes. Uma metanálise agrupada não demonstrou diferenças significativas entre a estratégia da fisiologia e da angiografia para IM (razão de risco [RR] = 0,72; IC95%, 0,39–1,33; I2 = 0%; p = 0,65), TVR (RR = 1,25; IC95% = 0,73–2,13; I2 = 0%; p = 0,52), ou MACE (RR = 0,81; IC95% = 0,62–1,07; I2 = 0%; p = 1). A estratégia da fisiologia apresentou 0,63 vezes o risco de morte por todas as causas em comparação à estratégia da angiografia (RR = 0,63; IC95% = 0,42–0,96; I2 = 0%; p = 0,55).

Conclusão:

Esta metanálise demonstrou uma redução nas mortes por todas as causas quando usada a estratégia do CABG guiado por fisiologia. Porém, o curto período de acompanhamento, o tamanho da amostra pequeno dos estudos incluídos e a não-discriminação das causas de morte podem justificar essas conclusões. Estudos com períodos mais longos de acompanhamento são necessários para tirar conclusões mais robustas e definitivas.

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Editorial

Proteção Miocárdica na Cirurgia Cardíaca – Qual o Método Ideal?

Ahmad Ali Abdouni

O estudo da proteção miocárdica tem evoluído junto com a cirurgia cardíaca, no sentido de prevenir lesão miocárdica intraoperatória, que pode cursar com disfunção ventricular, arritmias, baixo débito cardíaco e outras complicações, muitas vezes irreversíveis.

Desde as primeiras cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) em 1953 com Dr. Gibbon no Massachusetts General Hospital, têm se estudado diversos métodos de proteção miocárdica, que permitissem cirurgias mais extensas do coração, com maior tempo de pinçamento da aorta. Nas primeiras cirurgias, a hipotermia vinha sendo o método de proteção miocárdica, mas mostrou-se insuficiente para tempos mais longos de isquemia.

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Comparação de Prevenção Secundária em Intervenção Coronária Percutânea e Cirurgia de Revascularização Miocárdica

Xia-qing Gao et al. Yanfang LI Zhi-li Jiang

Resumo

Fundamento:

Há poucos dados referentes às disparidades no manejo de fatores de risco cardiovascular entre pacientes tratados com intervenção coronária percutânea (ICP) e aqueles tratados com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).

Objetivo:

Avaliar se as taxas de cumprimento de metas de fatores de risco cardiovascular diferiram entre pacientes submetidos a ICP ou a CRM.

Métodos:

Revisão retrospectiva de banco de dados de prontuários médicos de pacientes admitidos no Hospital Beijing Anzhen entre 1 de janeiro de 2014 e 31 de dezembro de 2014, submetidos a ICP ou a CRM.

Resultados:

Comparado ao grupo CRM, o grupo ICP apresentou taxas significativamente maiores de cumprimento de meta de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) < 1,8 mmol/L (28,6% vs. 24,7%; p < 0,01), LDL-C < 2,07 mmol/L (43,5% vs. 39,4%; p < 0,01) e pressão arterial (PA) <140/90 mmHg (85,6% vs. 77,7%; p < 0,01). Comparados aos pacientes ≥ 60 anos de idade, aqueles < 60 anos de idade apresentaram melhor taxa de cumprimento de meta de PA < 140/90 mmHg (87,7% vs. 84,4%; p < 0,01) no grupo ICP, e melhores taxas de cumprimento de meta de glicemia de jejum (GJ) < 7 mmol/L (79.4% vs.72.0%; p < 0.01) e HbA1c < 7% (79.4% vs. 70.1%; p < 0.01) no grupo CRM. Comparados às mulheres, os homens apresentaram melhores taxas de cumprimento de meta de LDL-C < 2,07 mmol/L (24,7% vs. 28,5%; p < 0,01), GJ < 7 mmol/L (71,8% vs. 75,2%; p < 0,01) e HbA1c < 7% (70,4% vs. 74,1%; p < 0,01) no grupo ICP.

Conclusão:

Em geral, o grupo ICP apresentou maior probabilidade do que o grupo CRM de cumprir as metas de LDL-C < 1,8 mmol/L e PA. O controle dos fatores de risco cardiovascular diferiu entre pacientes ≥ 60 e < 60 anos de idade. As mulheres apresentaram menor probabilidade de cumprir as metas de LDL-C, GJ e HbA1c.

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Viewpoint

Manejo Percutâneo da Dissecção Aórtica Coronária como Complicação de Angiografia ou Intervenção Coronária Percutânea Diagnóstica

Liang Tang et al. Xin-qun Hu Jian-jun Tang Sheng-hua Zhou Zhen-fei Fang

Introdução

A dissecção aórtica com envolvimento da artéria coronária é uma complicação pouco frequente, porém catastrófica da angiografia coronariana (AC) ou da intervenção coronária percutânea (ICP), que pode levar à cirurgia emergencial da aorta, cirurgia de bypass da artéria coronária (CABG) ou morte.^, De acordo com a extensão do envolvimento da raiz aórtica, Dunning et al. propuseram três classes de dissecção aórtica coronária: Classe I para dissecção focal limitada ao seio de Valsalva; Classe II para dissecção que se propagou menos de 40 mm até a aorta ascendente; e Classe III para dissecção que se estendeu 40 mm ou mais até a aorta ascendente. O manejo dessa rara condição ainda é tecnicamente desafiador, e o melhor tratamento da dissecção aórtica coronária como complicação da AC ou da ICP não foi claramente estabelecido. Neste artigo, descrevemos uma série de casos de dissecção aórtica coronária em procedimentos diagnósticos consecutivos de AC e ICP, que foram tratados, com sucesso, com implantação de um stent no óstio da artéria coronária,

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Atualização

Angioplastia coronariana versus cirurgia de revascularização: revisão de estudos randomizados

Pedro José Negreiros de Andrade et al. Marta Maria das Chagas Medeiros Antonio Thomaz de Andrade Antonio Augusto Guimarães Lima

Realizamos uma revisão com agregação de resultados dos ensaios randomizados que compararam intervenção coronariana percutânea (ICP) com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Os 25 ensaios selecionados envolveram 12.305 pacientes dos quais 11.103 pertenciam a estudos em multiarteriais e 1.212 pertenciam a estudos em lesão única de descendente anterior (DA). Nos estudos em multiarteriais a ICP mostrou uma tendência a menor mortalidade precoce (1,2% versus 2%) e menor incidência de acidente vascular cerebral (AVC): 0,7% versus 1,65%. Não houve diferença na mortalidade intermediária (3,8% versus 3,8%). Houve tendência à superioridade da CRM na mortalidade tardia (10,5% versus 9,6%). A diferença deveu-se exclusivamente aos estudos da era balão, tendendo a inverter-se na era stent (9,6% versus 9,9%). Nos estudos de lesão única de DA não houve diferença significativa em nenhum desfecho. A agregação de resultados de nove estudos que avaliaram a mortalidade tardia em diabéticos mostrou diferença favorável à cirurgia (21,3% versus 15,9%). Dois estudos que avaliaram lesão de tronco não mostraram diferença significativa na mortalidade em um ano (3,9% versus 4,7%). A incidência de nova revascularização foi consistentemente maior na ICP, apesar de progressiva melhora dos resultados na era stent.

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Artigo Original

Prevalência de estenose carotídea em pacientes com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica

Marcelo Pereira da Rosa et al. Vera Lúcia Portal

FUNDAMENTO: Embora a aterosclerose carotídea seja a principal causa de acidente vascular cerebral, a prevalência de estenose clinicamente significativa (>50%) permanece desconhecida em nosso meio, principalmente em indivíduos com indicação de cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio. OBJETIVO: Identificar a prevalência e o grau de estenose carotídea em indivíduos com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica em um centro de referência em cardiologia no Brasil. MÉTODOS: Estudo transversal no qual 457 pacientes consecutivos e de ambos os gêneros foram avaliados, entre maio de 2007 e abril de 2008, através de ultrassonografia com Doppler em cores de artérias carótidas, no pré-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva. Para a análise estatística foi usado o programa SPSS 10.1. Um valor-p<0,05 foi considerado significativo. Houve perda de 7 pacientes no decorrer do estudo. RESULTADOS: A média de idade (±desvio padrão) foi de 62,2 ± 9,4 anos sendo que 65,6% eram do gênero masculino. A prevalência de estenose carotídea significativa foi de 18,7%. Quanto à estratificação do grau de estenose carotídea: ausência de estenose ocorreu em 3,6%, estenose inferior a 50%, em 77,8%, estenose entre 50% e 69% em 11,6%, estenose entre 70% e 99% em 6,9% e oclusão da artéria em 0,2%. A sensibilidade e especificidade em relação ao sopro carotídeo foram, respectivamente, 34,5% e 88,8%. CONCLUSÃO: A prevalência de estenose carotídea significativa foi alta na amostra estudada, sugerindo tratar-se de população de alto risco para acidente vascular cerebral.

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Relato de Caso

Aneurismas múltiplos de pontes aorto-coronárias de veia safena com ruptura fatal

Fábio R. Távora et al. Jean Jeudy Allen P. Burke

Aneurismas de pontes aorto-coronárias de veia safena são eventos raros, usualmente assintomáticos e detectados de forma incidental. Rupturas espontâneas de pontes de safena são raras, havendo poucos dados radiológicos disponíveis na literatura. Relatamos o caso de um senhor de 39 anos internado com hematêmese dez anos depois de ter sido submetido a cirurgia de revascularização miocárdica. Imagens tomográficas mostraram três aneurismas nas pontes de safena, mas o exame não detectou ruptura. O paciente veio a falecer e a necropsia revelou que a causa do óbito havia sido ruptura de aneurisma de pontes de safena. Esse caso ilustra a necessidade de tratamento agressivo de aneurismas sintomáticos de pontes coronarianas.

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Relato de Caso

Ponte miocárdica multiarterial: apresentações clínica e anatômica incomuns

Luciano de Moura Santos et al. Edmur Carlos de Araújo Luciano Nogueira Liberato de Sousa

Homem de 42 anos, sem fatores de risco para doença arterial coronariana, internado com precordialgia atípica. Eletrocardiograma após a introdução de nitrato endovenoso evidenciou supradesnivelamento do segmento ST de V1 a V4. Cineangiocoronariografia demonstrou ponte miocárdica nas três artérias coronárias além de extensão incomum na descendente anterior (80 mm). A evolução foi satisfatória com a suspensão do nitrato e instituição de betabloqueador e antagonista de canais de cálcio.

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Relato de Caso

Cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com artéria circunflexa anômala

Walter J. Gomes et al. Rodrigo P. Paez Francisco A. Alves

A anomalia de origem da artéria circunflexa (Cx) é incomum e apresenta variações de trajeto que podem dificultar a cirurgia de revascularização miocárdica (RM). Dois pacientes evoluindo com angina instável foram submetidos a cinecoronariografia, que revelou, em ambos, lesão triarterial, em que havia também presença de Cx com origem anômala e trajeto retroaórtico com lesão obstrutiva grave. Ambos os pacientes foram submetidos a cirurgia de RM com uso de enxerto bilateral de artéria torácica interna (ATI). A cirurgia de RM com uso bilateral de ATI mostrou-se factível em casos de origem anômala da Cx, que, entretanto, pode constituir dificuldade técnica adicional.

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