Estenose coronária

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Editorial

A Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada Cardiovascular na Cardiologia do Presente e Futuro

Métodos de imagem não invasivos modernos, como a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC) e a ressonância magnética cardiovascular (RMC), têm a capacidade de diagnosticar e monitorizar uma ampla gama de doenças cardiovasculares com acurácia, precisão e segurança sem precedentes.^– Com a evolução do entendimento sobre as doenças cardiovasculares e a disponibilidade de novos e revolucionários tratamentos, informações detalhadas e quantitativas sobre o estágio da doença passaram a ser fundamentais para a tomada de decisão mais apropriada para cada paciente, um dos pilares da medicina personalizada.

Como exemplo, podemos citar a alta acurácia da TCC no diagnóstico e na quantificação da aterosclerose e estenose coronárias ( ), e a avaliação da significância funcional pela técnica de reserva de fluxo fracional ( fractional flow reserve , FFR) por TC. Considerando os novos conhecimentos de que características específicas da placa e a carga global de placa da árvore coronária podem ser indicadores poderosos do prognóstico da doença arterial coronariana (DAC), a TCC passa a ser peça fundamental na decisão terapêutica, seja para a revascularização de estenoses, seja na prevenção de eventos cardiovasculares adversos. Um outro exemplo da TCC é a capacidade de monitorizar a resposta das placas ateroscleróticas a terapias avançadas como aquelas envolvendo a interferência na PCSK9 por anticorpos monoclonais ou por RNA de interferência.^{– , –}

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Artigo Original

Aumento do Trabalho Miocárdico Desperdiçado como Indicador de Lesão Coronariana Significativa

Márcio Mendes Pereira et al. Amanda Castro Barroso Marco Túlio Hercos Juliano Márcio Mesquita Barbosa … Gustavo Travassos Gama Rodrigo de Jesus Louzeiro Melo José Bonifácio Barbosa Carlos Alberto Vieira Gama José Xavier de Melo Filho Auridesio Cutrim de Araujo

Resumo

Introdução

A avaliação dos índices de trabalho miocárdico global em condições basais pode ser útil para a estratificação clínica de pacientes com suspeita de obstrução coronariana.

Objetivo

Correlacionar o valor do índice de trabalho miocárdico global e a presença de lesões obstrutivas coronarianas significativas.

Método

Estudo transversal, com pacientes encaminhados para cinecoronarioangiografia eletiva. Foi realizado ecocardiograma com obtenção das medidas para cálculo do valor do trabalho miocárdico, sendo avaliada a presença de lesões obstrutivas coronarianas significativas à cinecoronarioangiografia.

Resultados

A amostra foi composta de 30 pacientes, com a idade média de 64,2±12,8 anos, sendo a maioria do sexo masculino (63,3%), dos quais 68,4% apresentaram lesões obstrutivas coronarianas significativas. O índice de trabalho miocárdico global foi de 1.876mmHg%±253,8 no grupo com lesões obstrutivas coronarianas significativas e de 2.054,2mmHg%±417,3 naqueles sem lesões significativas (p=0,089). O trabalho miocárdio construtivo global nos pacientes sem lesões obstrutivas coronarianas significativas foi maior (2.329,3mmHg%±462,9) do que naqueles com lesões obstrutivas coronarianas significativas (2.109,5mmHg%±332,3; p=0,064). O trabalho miocárdio desperdiçado global foi maior nos pacientes com lesões obstrutivas coronarianas significativas (103,7mmHg%±47,1 versus 68,3mmHg%±33,8; p=0,038). O ponto de corte de 115mmHg% foi aquele com a melhor área sob a curva (0,625), com sensibilidade de 83,3%.

Conclusão

O aumento do trabalho miocárdio desperdiçado global se correlacionou com a presença de lesões obstrutivas coronarianas significativas em nossa amostra.

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Artigo Original

Avaliação de Isquemia Miocárdica na Sala de Hemodinâmica com iFR Instantaneous Wave-Free Ratio: Estudo Piloto

Heitor Cruz Alves Vieira et al. Maria Cristina Meira Ferreira Leonardo Cruz Nunes Carlos José Francisco Cardoso … Emilia Matos do Nascimento Gláucia Maria Moraes de Oliveira

Resumo

Fundamento:

Instantaneous Wave-Free Ratio (iFR) é um método de avaliação funcional invasiva sem necessidade de droga vasoativa para indução de hiperemia máxima.

Objetivo:

Analisar a contribuição do iFR na terapêutica das lesões coronarianas com ausência ou discrepância entre os métodos diagnósticos não invasivos para isquemia e a angiografia coronária.

Método:

Foram estudados pacientes consecutivos com 18 anos ou mais, ambos os sexos, no período de maio de 2014 a março de 2018, com lesões coronarianas classificadas, por medição da porcentagem de diâmetro da estenose através de estimativa visual, em estenoses moderadas (41-70%) ou graves (71%-90%). O iFR ≤ 0,89 foi considerado positivo para isquemia. Empregou-se regressão logística com elastic net, tendo como variável desfecho o emprego de stent, e variáveis independentes: idade, sexo, hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, história familiar, obesidade e infarto agudo do miocárdio (IAM) prévio. Foram construídas Árvores de Classificação, Curva Roc, e gráficos Box Plot com o software R. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo.

Resultados:

Foram avaliados 52 pacientes com 96 lesões obstrutivas (56 moderadas, 40 graves). O ponto de corte do iFR de 0,87 apresentou sensibilidade de 0,57 e 1-especificidade de 0,88, demonstrando boa acurácia para a reclassificação das lesões. Diabetes mellitus, dislipidemia, e presença de lesão moderada, com iFR < 0,87 foram preditores do implante de stents. Foram empregados stents em 32% das lesões de portadores de doença arterial coronariana estável e IAM com e sem supra de ST (lesões não culpadas).

Conclusão:

O iFR contribui para a reclassificação das lesões e diminuição do emprego de stents, auxiliando na abordagem das lesões moderadas e severas.

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Editorial

Avaliação Fisiológica Invasiva: Do Binário ao Contínuo

Daniel Chamié et al. Alexandre Abizaid

Descrita por Pijls et al. em 1993 e embasada por extensa validação e dados clínicos robustos, a reserva de fluxo fracionado (FFR, do inglês fractional flow reserve) foi incorporada às diretrizes de revascularização miocárdica para guiar a necessidade de revascularização de estenoses angiograficamente intermediárias em pacientes com doença arterial coronária (DAC) estável.^– Os argumentos mais amplos para tal decisão são: (1) a angiografia coronária, por apresentar uma complexa estrutura tridimensional como um luminograma planar, padece de conhecidas limitações,^,, além de possuir alta variabilidade para quantificação da gravidade de estenoses e baixa capacidade em predizer o significado funcional de uma estenose coronária epicárdica, e (2) a revascularização de estenoses coronárias estáveis apenas com base na gravidade da redução luminal determinada pela angiografia coronária não resulta em melhora de eventos cardiovasculares adversos em comparação com o tratamento clínico otimizado ou contra a revascularização apenas de lesões funcionalmente significativas.^–

A premissa central da fisiologia coronária invasiva é identificar a isquemia miocárdica com resolução espacial superior (por vaso) à dos métodos não invasivos (por território), auxiliando a seleção de estenoses (e, portanto, de pacientes) mais propensas a se beneficiarem da revascularização. No entanto, apesar dos benefícios clínicos e recomendações em diretrizes, a adoção da FFR na prática clínica permanece baixa (< 10%) na grande maioria dos laboratórios de cateterismo ao redor do globo. Custo, acréscimo de tempo ao procedimento, desconforto dos pacientes ao estímulo hiperêmico ou contra-indicações à utilização da adenosina, bem como dificuldades de interpretação dos traçados fisiológicos em algumas situações anatômicas (p. ex. lesões em série/difusas) são algumas das explicações para a baixa adoção da FFR.

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Carta ao Editor

Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta

Levent Cerit

Li o artigo intitulado “Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta” de Evora et al.,1 com grande interesse, recentemente publicado na revista Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os investigadores relataram que a ideia de um enxerto profilático da artéria mamária interna esquerda (AMIE) na artéria descendente anterior esquerda em vasos levemente estenosados ainda não foi confirmada por evidência clínica.

Berger et al. relataram que todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas com AMIE durante a cirurgia de revascularização coronária primária.

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ABC

Editorial

Enxerto Profilático de Artéria Mamária Interna Esquerda em Lesões Coronárias Levemente Estenosadas. Ainda uma Discussão Aberta

Paulo Roberto B. Evora et al. Livia Arcêncio André Schmidt Alfredo José Rodrigues

Introdução

As principais vantagens da revascularização do miocárdio com artéria mamária interna esquerda (AMIE) têm sido bem estabelecidas desde os anos 80 e podem ser enumeradas como se segue.

Tem sido bem estabelecido que enxertos venosos coronarianos em vasos com lesões ateroscleróticas moderadas (<70%) tiveram oclusão precoce principalmente por competitividade de fluxo com a circulação coronária nativa. Por outro lado, enxertar um vaso coronário moderadamente estenosado utilizando a AMIE permanece discutível, mantendo-se em aberto a pergunta de Hayward e colegas: "Todas as lesões coronárias moderadas devem ser enxertadas durante a cirurgia principal de ponte coronária?". No entanto, existem controvérsias se a AMIE deve ser utilizada no cirurgia de revascularização de artérias coronárias com estenoses não-críticas.

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