2018;111(4) – ABC CARDIOL

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Artigo Original

Sobrevida em até 15 Anos de Homens e Mulheres após Intervenção Coronariana Percutânea Paga pelo Sistema Único de Saúde no Estado do Rio de Janeiro, 1999-2010

Christina Grüne de Souza e Silva et al. Carlos Henrique Klein Paulo Henrique Godoy Lucia Helena Alvares Salis Nelson Albuquerque de Souza e Silva

Resumo

Fundamento:

A intervenção coronariana percutânea (ICP) é o tratamento invasivo mais frequentemente realizado na doença isquêmica do coração (DIC). Estudos capazes de prover informação sobre a sua efetividade são importantes.

Objetivo:

Avaliar a sobrevida em até 15 anos de pacientes submetidos a ICP no estado do Rio de Janeiro (ERJ).

Métodos:

Bases de dados administrativas (1999-2010) e de óbitos (1999-2014) dos residentes com idade ≥ 20 anos do ERJ submetidos a uma única ICP paga pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre 1999-2010 foram relacionadas. Os pacientes foram agrupados em 20-49, 50-69 ou ≥ 70 anos, e as ICP em primária (ICP-P), sem stent (ICP-SS) e com stent convencional (ICP-CS). As probabilidades de sobrevida em 30 dias, um ano e 15 anos foram estimadas pelo método de Kaplan-Meier. Modelos de regressão de risco de Cox foram utilizados para comparar riscos entre sexo, faixas etárias e tipos de ICP. Resultados dos testes com um valor de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados:

Foram analisados os dados de 19.263 pacientes (61±11 anos, 63,6% homens). A sobrevida de homens vs. mulheres em 30 dias, um ano e 15 anos foram: 97,3% (97,0-97,6%) vs. 97,1% (96,6-97,4%), 93,6% (93,2-94,1%) vs. 93,4% (92,8-94,0%), e 55,7% (54,0-57,4%) vs. 58,1% (55,8-60,3%), respectivamente. Idade ≥ 70 anos foi associada à menor taxa de sobrevida em todos os períodos. A ICP-CS foi associada a uma sobrevida maior do que a ICP-SS até dois anos de acompanhamento, e após este período ambos os procedimentos apresentaram taxas de sobrevida semelhantes (HR 0,91, IC 95% 0,82-1,00).

Conclusões:

Mulheres apresentaram maiores taxas de sobrevida em 15 anos após ICP, e o uso de stent convencional não esteve associado a um aumento de sobrevida em longo prazo.

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Editorial

Preditores de Recrutamento Familiar em um Programa de Rastreamento Genético em Cascata para Hipercolesterolemia Familiar

Maria Cristina de Oliveira Izar et al. Francisco Antonio Helfenstein Fonseca

A hipercolesterolemia familiar (HF) é uma doença hereditária comum que afeta o metabolismo lipídico; está associada a exposição prolongada a níveis altos de LDL-colesterol e doença cardiovascular aterosclerótica prematura. A HF tem uma carga grande sobre os pacientes e seus parentes, devido aos anos de vida perdidos e, especialmente, por não ser diagnosticada como uma entidade.

Apesar dos níveis altos de LDL-colesterol e mesmo após um evento aterosclerótico, uma grande proporção de indivíduos com HF permanece sem diagnóstico.^, Os critérios para o diagnóstico de HF são baseados em achados clínicos, história familiar, níveis de LDL-colesterol e exames genéticos (Simon Broome ou Dutch Lipid Clinic Network), ou nos níveis isolados de LDL-colesterol (US MED PED). No entanto, os fenótipos de HF podem variar, e a ausência de sinais físicos (15-30% dos pacientes com diagnóstico genético de HF apresentam xantomas ou arcos corneanos, e 5% possuem xantelasma) podem contribuir para o subdiagnóstico da HF.^–

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Carta ao Editor

Índice de Massa Corporal Pode Influenciar a Variabilidade da Frequência Cardíaca

Thalys Sampaio Rodrigues et al. Levindo José Garcia Quarto

Lemos com interesse o artigo de Bassi et al., intitulado “Efeitos da Coexistência de Diabetes Tipo 2 e Hipertensão sobre a Variabilidade da Frequência Cardíaca e Capacidade Cardiorrespiratória”, publicado na edição de julho de 2018. Os autores investigaram a influência da hipertensão arterial sistêmica na modulação autonômica cardíaca em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e avaliaram a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) na capacidade de exercício nesses pacientes. Eles concluíram que a hipertensão afeta negativamente a função autonômica cardíaca, com maior comprometimento da VFC, quando comparada aos pacientes normotensos com DM2.

Alguns aspectos deste estudo requerem discussão. Como relatado anteriormente, vários fatores podem ter impacto nos índices de VFC, incluindo sexo, resistência à insulina, índice de massa corporal (IMC), hiperlipidemia, hipertensão, cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica e tabagismo.^– Por exemplo, o aumento do IMC pode diminuir a VFC, particularmente quando a adiposidade central está presente. De fato, o grupo hipertenso apresentou um IMC maior quando comparado ao grupo normotenso (28 ± 4,4 vs 31 ± 3,8, p = 0,031). Dada a falta de controle do IMC entre os dois grupos, as conclusões dos autores devem ser consideradas com cautela.

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Editorial

De Periódicos à Cabeceira: Devemos Melhorar a Adesão às Diretrizes Práticas

Barbara Kumagai et al. Bruno Caramelli

Nesta edição dos “Arquivos Brasileiros de Cardiologia”, Borges et al. descreveram a taxa de não adesão às diretrizes práticas em um estudo de base hospitalar sobre o uso de antiagregantes plaquetários no contexto perioperatório de cirurgia não cardíaca. Os autores encontraram uma taxa de não adesão extremamente alta de 80,75% e descreveram associação negativa significativa entre a não adesão, o nível de escolaridade do paciente e a presença de infarto do miocárdio prévio. Os autores concluíram que os procedimentos e protocolos locais devem ser definidos com urgência.

Os cuidados perioperatórios sofreram profundas mudanças nas últimas décadas. Inicialmente, a avaliação limitava-se a questões relacionadas aos procedimentos anestésicos ou ao cancelamento de intervenções para pacientes com alto risco de complicações. Eventualmente, o envelhecimento populacional, a melhora das técnicas cirúrgicas e o desenvolvimento de procedimentos menos invasivos trouxeram à operação pacientes com maior risco de complicações, principalmente cardiovasculares. Especialistas em cuidados perioperatórios tiveram que desenvolver habilidades novas e interdisciplinares para lidar com vários aspectos da medicina, merecidamente recebendo o apelido de médico camaleão.^–

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Editorial

Indicar ou Não Indicar? Os Desafios da Fisiologia nas Síndromes Coronarianas Agudas

Carlos M. Campos et al. Pedro A. Lemos

A angiografia convencional pode estimar, de maneira não confiável, a gravidade funcional das lesões coronarianas, particularmente das estenoses intermediárias. É nesse contexto que o estudo da fisiologia intracoronariana, ou seja, a medida da reserva de fluxo fracional (FFR), foi desenvolvida: para diferenciar com precisão as estenoses que causam isquemia miocárdica daquelas que não são significativamente obstrutivas. Em geral, a FFR tem sido aplicada como uma ferramenta de tomada de decisão, ajudando a indicar (ou não indicar) a revascularização em estenoses coronárias intermediárias ou ambíguas. Comparada com a angiografia isolada, a adição de informações derivadas da FFR melhorou os desfechos e a custo-eficiência do procedimento, sendo a revascularização coronariana guiada por fisiologia atualmente recomendada nas diretrizes de prática clínica, com base em ampla evidência científica.

Quase vinte anos atrás, o ensaio DEFER fundamental consolidou o conceito de que a não-indicação da revascularização baseado na FFR é seguro. Entretanto, inúmeras razões tornam a tradução do estudo DEFER para a prática clínica contemporânea desatualizada: i) o ponto de corte excessivamente restritivo de 0,75 (como usado no estudo) foi suplantado pelo limiar mais permissivo de 0,80, ii) a angioplastia com balão como a terapia isolada foi amplamente substituída por stents farmacológicos, iii) agentes antiplaquetários mais potentes e outras terapias clínicas tornaram-se disponíveis, e iv) a relação entre a FFR e o perfil obstrutivo da lesão coronariana ainda está sendo questionada por alguns autores. Assim, a segurança contemporânea de adiar lesões na angina pectoris estável (APE) e síndrome coronariana aguda (SCA) com base na FFR ainda merece investigação.

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Editorial

A Importância da Fase Pré-hospitalar no Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST

Gláucia Maria Moraes de Oliveira et al. Paolo Blanco Villela

As doenças do aparelho circulatório são a principal causa de óbito no Brasil, apesar do declínio observado nos últimos anos, principalmente relacionado às doenças cerebrovasculares. Mesmo com os avanços recentes nos tratamentos clínico e intervencionista,^, as doenças isquêmicas do coração foram responsáveis por 116.333 óbitos em 2016, sendo 80% devido às apresentações agudas, representadas pelo infarto agudo do miocárdico (IAM).

Na abordagem do paciente com IAM, especialmente com elevação do segmento ST, a fase pré-hospitalar tem papel fundamental no prognóstico de curto e de longo prazo. Nessa fase, dois dados devem ser destacados. Em primeiro lugar, podemos observar retardos na chegada aos serviços de saúde, que em 80% das vezes tem duração média superior a 2 horas, a contar do início da apresentação dos sintomas.^, Em segundo, ressalta-se que 50% dos óbitos resultantes de IAM foram registrados exatamente na fase pré-hospitalar.^,

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Arterite de Takayasu: Diagnóstico e Evolução para Complicação Grave

Filipa Cordeiro et al. Sofia Silva Carvalho Fernando Salvador Alberto Ferreira J. Ilidio Moreira

Mulher de cor branca, 52 anos, foi internada com dor epigástrica intensa irradiando para as costas. O exame físico e o eletrocardiograma eram normais. Os exames laboratoriais mostraram leucocitose (11100 células/µl) e aumento dos níveis de proteína C-reativa (15,6 mg/dl). Devido à suspeita de síndrome aórtica aguda (SAA), ela foi submetida a tomografia computadorizada, que mostrou espessamento mural circunferencial da aorta com baixa atenuação (43 Unidades Hounsfield (HU)), havendo aumento da atenuação desse espessamento (73 HU) após administração de contraste (-), sugestivo de aortite. O ecocardiograma transesofágico também revelou aorta torácica espessada (Figura D). A ressonância magnética cardiovascular confirmou diagnóstico de aortite e excluiu o hematoma intramural (espessamento mural hipointenso em imagens ponderadas em T1 e hiperintenso em imagens ponderadas em T2)^, (Figuras E-F). Sorologias infecciosas foram negativas.

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Editorial

Função Endotelial e Exercício Físico

Luana Urbano Pagan et al. Mariana Janini Gomes Marina Politi Okoshi

O endotélio é considerado um tecido ativo e dinâmico com propriedades importantes como manutenção da circulação sanguínea, regulação do tônus vascular, permeabilidade microvascular, sinalização e angiogênese vascular e resposta inflamatória. O endotélio permite a conexão entre componentes da circulação e sistemas do organismo. As células endoteliais produzem e, dependendo do estímulo recebido, liberam fatores que levam à contração ou relaxamento das células do tecido muscular liso dos vasos. O controle do tônus vascular pelo endotélio é modulado pela produção e liberação de mediadores, como o óxido nítrico, prostaciclinas, prostaglandinas, tromboxano, angiotensina II, endotelina-1 e espécies reativas de oxigênio. Em condições fisiológicas, esses fatores encontram-se em equilíbrio. O desequilíbrio na produção de substâncias pelo endotélio causa um desencadeamento e progressão de várias condições e doenças como isquemia, trombose, aterosclerose, hipertensão arterial, inflamação e crescimento tumoral.^, Portanto, disfunção do endotélio vascular constitui um importante fator fisiopatológico em doenças humanas.

A disfunção endotelial é caracterizada, principalmente, por alterações nas ações do endotélio que envolvem redução de vasodilatação e indução de estado pró-inflamatório ou pró-trombótico. Devida à sua importância clínica, a disfunção endotelial é considerada preditora independente de risco cardiovascular. Adicionalmente, pode ser observada também em doenças não cardiovasculares, como doenças reumáticas e autoimunes.

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Editorial

Análise do Dissincronismo Cardíaco – Uma Questão não Resolvida! Como Melhorar a Seleção e a Resposta à Terapia de Ressincronização Cardíaca?

Eduardo Arrais Rocha

Os autores Nascimento et al., publicaram relevante trabalho demonstrando o valor da cintilografia de perfusão miocárdica (SPECT-Gated) na identificação do dissincronismo cardíaco (DC) e com posterior implante do eletrodo do ventrículo esquerdo (VE) na área de maior dissincronia, com correlação favorável com resultados clínicos e de função cardíaca. O estudo levanta questões importantes na tentativa de reduzir a taxa de não respondedores (30 a 40%). Estas elevadas taxas são decorrentes de implantes em fases muito avançadas e irreversíveis da doença, ou posicionamento de eletrodo do VE em áreas com fibrose ou devido ausência de dissincronismo.

Todas as diretrizes atuais consideram a indicação da terapia de ressincronização cardíaca (TRC) com base em critérios de dissincronismo elétrico, em detrimento de critérios de dissincronismo mecânico. O estudo Echo CRT confirmou os resultados desfavoráveis em pacientes submetidos à TRC na ausência de DC, podendo ser uma terapia deletéria.

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Editorial

A Rosuvastatina Diminui a Formação de Neoíntima por Aumento de Apo J, Reduzindo a Reestenose após Lesão com Balão em Ratos

Paulo Magno Martins Dourado

O estudo de Yang et al., traz novas luzes sobre a ação da Apolipoproteína (Apo) J, também chamada de clusterina (CLU), uma glicoproteína heterodimérica composta por subunidades α e β, ligadas por uma ponte dissulfeto.^, O gene que codifica a Apo J está localizado no cromossomo 8p21-p12, e codifica duas principais isoformas – CLU secretória (CLUs) e CLU nuclear (CLUn), na reestenose após angioplastia transluminal carotídea percutânea (ATCP) por balão em um modelo experimental em ratos; este foi publicado nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia, pois existe uma controvérsia na literatura, se a Apo J, que se encontra elevada na aterosclerose e pós-angioplastia, exerce um papel protetor ou promotor da reestenose. A Apo J está envolvida em diversos processos patológicos importantes no transporte dos lipídios e na diferenciação das células do músculo liso vascular (CMLV), incluindo a morte celular por apoptose, regulação do ciclo celular, adesão celular, remodelação tecidual, regulação do sistema imune e estresse oxidativo, exercendo um papel no desenvolvimento da aterosclerose clínica.^, No processo de atenuar a aterosclerose, a Apo J pode promover a exportação de colesterol e fosfolipídios de células espumosas de macrófagos e exibir ações citoprotetoras e anti-inflamatórias interagindo com muitas proteínas inflamatórias conhecidas que podem atuar na fase inicial de eventos cardiovasculares clínicos e podem exercer papel importante na mediação da doença aterosclerótica, como proteína C-reativa, paraoxonase e leptina Há estudos relatando que a Apo J pode estimular a proliferação e a migração de CMLV e promove reestenose^, e há estudos que revelaram que a superexpressão de CLUs pode inibir a migração e a proliferação de CMLV e inibir a apoptose celular. Em vista destes resultados controversos, os autores procuraram elucidar o papel da Apo J na hiperplasia neointimal, usando a artéria carótida de ratos in vivo, com ou sem rosuvastatina.

Os resultados do estudo aqui publicado sugerem que a rosuvastatina pode inibir a hiperplasia intimal devido à alta expressão de Apo J na fase de proliferação ativa e migração de CMLV, após lesão com balão em ratos. No presente estudo, os autores evidenciaram aumento da razão área íntima/média (I/M) após a lesão com balão que atingiu o valor máximo na quarta semana no grupo modelo; além disso, I/M estava aumentada na semana 2 e tal aumento cessou após administração de rosuvastatina. Estes resultados sugerem que a rosuvastatina pode reduzir significativamente o grau de hiperplasia intimal nas artérias carótidas lesionadas com balão em ratos. Os níveis do Ácido Ribonucleico mensageiro (mRNA) e da Apo J estavam aumentados nas artérias carótidas no grupo que utilizou a rosuvastatina quando comparados ao grupo modelo, atingindo o máximo na segunda semana, mais cedo que no grupo modelo, sugerindo que a rosuvastatina pode inibir a hiperplasia intimal pelo aumento de Apo J após lesão com balão em ratos. Portanto, a Apo J foi identificada como tendo um papel central no processo de migração, adesão e proliferação vascular, e que pode contribuir significativamente na reestenose após lesão vascular.

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Viewpoint

Internacionalizar é Preciso, mas é o Bastante?

Gláucia Maria Moraes de Oliveira et al. Andrea De Lorenzo Fernanda Marciano Consolim Colombo Eduardo Back Sternick … Andréa Araujo Brandão Sergio Emanuel Kaiser Alexandre Schaan de Quadros Renato Abdala Karam Kalil Christianne Brêtas Vieira Scaramello Francisco Rafael Martins Laurindo Ludhmila Abrahão Hajjar

O século 21 tem sido marcado pela globalização, definida, dentre outras formas, como a integração da informação, comunicação e economia em escala planetária, com influência direta no ensino superior em seus diversos níveis. Assim, a internacionalização da pós-graduação pode ser vista como uma resposta à globalização, manifestando-se como programas e políticas, realizadas por instituições acadêmicas e governos, para aumentar o intercâmbio de estudantes e docentes e estimular o fortalecimento de parcerias em pesquisa, dentre outras ações. Na verdade, estas ações têm sido praticadas há muito tempo pelas universidades e centros de pesquisa, mas foram ampliadas significativamente, em particular no novo século.

Diversos estudos^– têm repetidamente mostrado que pesquisas colaborativas envolvendo autores de múltiplas instituições e/ou países têm impacto significativamente maior do que as pesquisas envolvendo apenas um grupo ou instituição. No Brasil, a internacionalização da pós-graduação tem sido altamente valorizada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), gerando intensos esforços por parte dos programas de pós-graduação (PPG) no sentido de atingir as metas definidas. Numa pesquisa realizada com PPG de notas 6 ou 7, Ramos observou que para tais PPG, a internacionalização engloba desde a mobilidade internacional, redes internacionais de colaboração, produtos acadêmicos (publicações internacionais), coautorias internacionais, apresentação de trabalhos em conferências e reuniões científicas internacionais, até o acesso a recursos sob forma de uso ou compartilhamento de infraestrutura de pesquisa e financiamento internacional. Nos PPG de nosso país as estratégias de internacionalização mais frequentes são a mobilidade internacional de docentes, pesquisadores e estudantes e a colaboração internacional em pesquisa, implementadas principalmente por meio de acordos de cooperação internacional. Todavia, a pesquisa detectou diferenças significativas entre as instituições na provisão de condições adequadas para a internacionalização, sendo a disponibilidade de recursos financeiros, a existência de marcos regulatórios, e o suporte organizacional, alguns dos requisitos considerados importantes para se atingir esse objetivo.

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Relato de Caso

Quantificação da Reserva de Fluxo Coronariano Obtida em Gama Câmara CZT na Avaliação de Doença Coronariana Multiarterial

Ana Carolina do Amaral Henrique de Souza et al. Bernardo Kremer Diniz Gonçalves Angelo Tedeschi Ronaldo de Souza Leão Lima

Introdução

A avaliação de pacientes com doença coronariana multiarterial por meio da cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) permanece um desafio, dada a possibilidade de subestimação da extensão e gravidade da doença. Esse fenômeno ocorre em parte devido à isquemia balanceada e inabilidade dos equipamentos tradicionais de identificar pequenas mudanças no fluxo coronariano na fase de estresse.^, Novas gama câmara com detectores de telureto de cádmio e zinco (CZT), já comercialmente disponíveis, apresentam maior resolução temporal e espacial,^– teoricamente possibilitando a aquisição dinâmica de imagens e a quantificação do fluxo sanguíneo miocárdico (FSM) e da reserva de fluxo coronariano (RFC) de forma absoluta.^, Essa ferramenta, já bem estabelecida com a tomografia por emissão de pósitrons (PET),^– pode ser promissora para acessar de forma não invasiva a doença coronariana obstrutiva de três vasos, utilizando a cintilografia e seus radiotraçadores convencionais. O objetivo desse relato é descrever o cálculo da reserva de fluxo coronariano no contexto diagnóstico de um paciente com doença multiarterial, cuja imagem de perfusão miocárdica mostrava defeito não compatível com a coronariografia.

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Anatomopathological Correlation

Caso 5 /2018 – Insuficiência Respiratória Aguda e Choque Cardiogênico em Mulher no Primeiro Trimestre de Gravidez e Portadora de Prótese Mitral Mecânica

Walkíria Samuel Ávila et al. Vinícius Araújo de Freitas Chagas Caldas Daniel Valente Batista Paulo Sampaio Gutierrez

Aspectos clínicos

O caso relatado considera gestante primigesta de 36 anos de idade, portadora de cardiopatia congênita complexa corrigida, com prótese mecânica mitral com tempo de implante de 28 anos, fibrilação atrial paroxística e antecedentes de tromboembolismo, a triade que caracteriza alto risco tromboembólico.¹

Apesar disso, a paciente mantinha a meta de anticoagulação (INR = 3) adequada até o diagnóstico da gestação quando foi trocado o esquema de anticoagulação da varfarina por enoxaparina pelo risco de síndrome varfarínica fetal que ocorre entre a 6ª e 12ª semana de gestação (caracterizada por hipoplasia nasal, displasia das epífises ósseas, deformidades de membros, problemas neurológicos e respiratórios). Porém, existem evidências menores da distribuição e biodisponibilidade errática da enoxaparina durante a gestação,² ainda sendo um desafio atual definir a melhor estratégia de anticoagulação nessa população de alto risco trombroembólico.

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Erratum

Errata

Edição de Setembro de 2017, vol. 109 (3), Supl. 1, pág. 1-104

Na “3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia”, considerar como correta a grafia Marcondes-Braga FG para o nome da autora Fabiana Goulart Marcondes Braga.

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Review Article

Avaliação do Risco-Benefício da Revascularização Carotídea

Pedro Piccaro de Oliveira et al. José Luiz da Costa Vieira Raphael Boesche Guimarães Eduardo Dytz Almeida … Simone Louise Savaris Vera Lucia Portal

Resumo

A doença aterosclerótica carotídea grave é responsável por 14% de todos os acidentes vasculares cerebrais (AVC), que refletem em uma alta taxa de morbimortalidade. Nos últimos anos, os avanços no tratamento clínico das doenças cardiovasculares geraram um decréscimo importante na mortalidade por estas causas.

Revisar principais estudos que dizem respeito à revascularização carotídea avaliando a relação entre risco e beneficio deste procedimento.

Os dados encontrados indicam que o procedimento só deve ser realizado se houver um risco periprocedimento menor que 6% em pacientes sintomáticos para que haja beneficio líquido na intervenção carotídea. O tratamento clínico reduziu significativamente o benefício líquido da revascularização na prevenção de AVC em pacientes assintomáticos. Registros que refletem a prática diária demonstram que a angioplastia carotídea esta associada a um risco periprocedimento mais elevado. O volume anual de procedimentos por operador e a idade dos pacientes têm uma importante influência nas taxas de AVC e morte pós angioplastia. Pacientes sintomáticos têm uma maior incidência de AVC e morte após procedimento. A revascularização tem o maior benefício nas primeiras semanas do evento.

Existem discrepâncias na literatura científica com relação à revascularização carotídea e/ou tratamento clínico, tanto na prevenção primária quanto secundária de pacientes com lesão carotídea. A identificação do paciente que realmente será beneficiado é um processo dinâmico sujeito a constante revisão.

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Artigo Original

Efeitos da Rosuvastatina sobre Apolipoproteína J em Artérias de Ratos Lesionadas com Balão

Ning Yang et al. Bo Dong Jinyu Yang Yang Li … Lu Kou Yue Liu Qin Qin

Resumo

Fundamento:

A reestenose após intervenção coronária percutânea (ICP) após doença coronariana continua um problema não solucionado. Estudos relataram que os níveis de clusterina (CLU), também chamada de apolipoproteína (Apo) J, encontram-se elevados na progressão da reestenose pós-angioplastia e na aterosclerose. Contudo, seu papel na hihperplasia neointimal ainda é controverso.

Objetivo:

Elucidar o papel da Apo J na hiperplasia neointimal na artéria carótida utilizando um modelo experimental com ratos in vivo, com e sem intervenção com rosuvastatina.

Métodos:

ratos Wistar machos foram divididos aleatoriamente em três grupos – grupo controle (n = 20), grupo modelo (n = 20), e grupo intervenção com estatina (n = 32). Os ratos no grupo intervenção receberam 10 mg/kg de rosuvastatina. Um cateter Fogarty 2 F foi introduzido para induzir lesão vascular. A formação de neoíntima foi analisada 1, 2, 3 e 4 semanas após lesão com balão. Concentrações de Apo J foram medidas por PCR em tempo real, imuno-histoquímica e western blotting.

Resultados:

A razão área íntima/média (I/M) aumentou após a lesão com balão e atingiu o valor máximo 4 semanas pós-lesão no grupo modelo; observou-se um pequeno aumento na I/M na semana 2, que cessou após a administração de rosuvastatina. Os níveis de mRNA e proteína da Apo J nas artérias carótidas aumentaram significativamente após administração de rosuvastatina em comparação ao grupo modelo, atingindo o máximo na semana 2, mais cedo em comparação ao grupo modelo (semana 3).

Conclusão:

A Apo J atuou como reagente de fase aguda após lesão com balão nas artérias carótidas de ratos. A rosuvastatina pode reduzir a formação de neoíntoma por aumento de Apo J. Nossos resultados sugerem que a Apo J exerce um papel protetor na reestenose após lesão com balão em ratos.

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Artigo Original

Estratégia Guiada por Reserva de Fluxo Fracionada na Síndrome Coronária Aguda: Revisão Sistemática Metanálise

José Luís Martins et al. Vera Afreixo José Santos Lino Gonçalves

Resumo

Fundamento:

Existem dados limitados sobre o prognóstico do adiamento do tratamento das lesões em pacientes com síndrome coronária com base na reserva de fluxo fracionada (FFR).

Objetivos:

Realizar uma revisão sistemática da evidência atual sobre o prognóstico do adiamento do tratamento de lesões em pacientes com SCA com base na FFR, comparando-o com o prognóstico em pacientes sem SCA.

Métodos:

Pesquisamos as bases de dados do Medline, EMBASE, e Cochrane Library por estudos publicados entre janeiro de 2000 e setembro de 2017 que compararam o prognóstico do adiamento da revascularização das lesões com base na FFR em pacientes com SCA em comparação a pacientes sem SCA. Conduzimos uma metanálise do risco relativo de quatro desfechos primários: mortalidade, mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio (IM) e revascularização do vaso-alvo (TVR).

Resultados:

Identificamos sete estudos que incluíram um total de 5107 pacientes. A metanálise mostrou que não houve diferença quanto à mortalidade [risco relativo (RR) = 1,44; IC95%, 0,9-2,4), mortalidade cardiovascular (RR = 1,29; IC95% = 0,4-4,3) e TVR (RR = 1,46; IC95% = 0,9-2,3) após adiamento da revascularização com base na FFR entre pacientes com SCA e pacientes sem SCA. Tal adiamento foi associado com risco adicional de IM (RR = 1,83; IC95% = 1,4-2,4) em pacientes com SCA.

Conclusão:

O valor prognóstico da FFR na SCA não é tão bom como em pacientes estáveis. Os resultados mostram um risco aumentado de IM, mas não de mortalidade, mortalidade cardiovascular, e TVR em pacientes com SCA.

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Fatores Associados com o Manejo Inadequado de Antiagregantes Plaquetários em Perioperatório de Cirurgias não Cardíacas

Juliana Maria Dantas Mendonça Borges et al. Pamella de Assis Almeida Mariana Martins Gonzaga do Nascimento José Augusto Soares Barreto Filho … Mario Borges Rosa Antonio Carlos Sobral Sousa

Resumo

Fundamento:

As diretrizes atuais apresentam recomendações para o manejo de antiagregantes plaquetários em perioperatório, entretanto, na prática clínica diária há falta de padronização das condutas médicas.

Objetivos:

Avaliar os fatores associados ao manejo inadequado de antiagregantes plaquetários em perioperatório de cirurgias não cardíacas.

Métodos:

Estudo transversal, realizado de outubro de 2014 a outubro de 2016, em hospital. A variável dependente do estudo foi a terapia divergente das recomendações das diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). As variáveis independentes incluíram algumas características, os responsáveis pelo manejo e as causas de não adesão às diretrizes. As variáveis foram incluídas no modelo multivariado. A análise se baseou no valor de oddsratio (OR) e seu respectivo intervalo de confiança (IC) de 95%, estimados por regressão logística com um nível de significância de 5%.

Resultados:

A amostra foi composta de pacientes adultos submetidos a cirurgias não cardíacas e que faziam uso de ácido acetilsalicílico (AAS) ou clopidogrel (n = 161). O manejo esteve em desacordo com aquele preconizado pelas diretrizes em 80,75% da amostra. Os cirurgiões realizaram o maior número (n = 63) de orientações em desacordo. Após a análise multivariada, observou-se que os pacientes com nível de escolaridade superior (OR = 0,24; IC95% 0,07-0,78) e aqueles com episódio prévio de infarto agudo do miocárdio (IAM) (OR = 0,18; IC95% 0,04-0,95) possuem maior chance de utilizar a terapia em concordância com as recomendações.

Conclusão:

Associação positiva entre o nível de escolaridade dos pacientes ou histórico prévio de IAM com o manejo do uso de AAS e clopidogrel em perioperatório de cirurgias não cardíacas. Porém as divergências nas condutas reforçam a necessidade de definição de protocolos internos.

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Preditores de Apresentação Tardia em Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST

Juliane Araujo Rodrigues et al. Karina Melleu Márcia Moura Schmidt Carlos Antonio Mascia Gottschall … Maria Antonieta Pereira de Moraes Alexandre Schaan de Quadros

Resumo

Fundamento:

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), o tempo decorrido desde o início dos sintomas até a busca por atendimento médico é um dos principais preditores de mortalidade.

Objetivo:

Identificar preditores independentes de apresentação tardia em pacientes com IAMCSST representativos da prática clínica diária.

Métodos:

Todos os pacientes admitidos com diagnóstico de IAMCSST em um centro de referência, no período de dezembro de 2009 a novembro de 2014, foram avaliados e prospectivamente acompanhados, durante a hospitalização e por 30 dias após a alta. A apresentação tardia foi definida como tempo maior que 6 horas desde o início da dor torácica até a chegada ao hospital. Análise de regressão logística múltipla foi usada para identificar os preditores independentes de apresentação tardia. Foi considerado estatisticamente significativo p < 0,05.

Resultados:

Foram incluídos 1.297 pacientes, com idade média de 60,7 ± 11,6 anos, 71% do sexo masculino, 85% da raça branca, 72% com renda média menor que cinco salários mínimos e 66% com hipertensão arterial sistêmica. A mediana do tempo de apresentação clínica foi de 3,00 [1,40-5,48] horas, sendo que aproximadamente um quarto dos pacientes apresentou-se tardiamente, e a mortalidade deles foi significativamente maior. Os preditores independentes de apresentação tardia foram raça negra, baixa renda e diabetes melito, e história de doença cardíaca prévia foi fator protetor.

Conclusão:

Raça negra, baixa renda e diabetes melito são preditores independentes de apresentação tardia no IAMCSST. A identificação de subgrupos de pacientes propensos à apresentação tardia pode auxiliar a estimular políticas de prevenção nestes indivíduos de alto risco.

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Relação entre Dissincronismo Elétrico e Mecânico em Pacientes Submetidos a TRC com Implante do Eletrodo de VE Orientado pela Cintilografia GATED SPECT

Erivelton Alessandro do Nascimento et al. Christiane Cigagna Wiefels Reis Fernanda Baptista Ribeiro Christiane Rodrigues Alves … Eduardo Nani Silva Mario Luiz Ribeiro Claudio Tinoco Mesquita

Resumo

Fundamento:

A insuficiência cardíaca (IC) afeta mais de 5 milhões de pessoas nos Estados Unidos, com mais de 1 milhão de internações/ano. A terapia de ressincronização (TRC) pode beneficiar pacientes com IC avançada e QRS alargado; entretanto, percentual significativo de pacientes não respondem à TRC. O dissincronismo elétrico isolado pode não representar um bom preditor de resposta, e o local da última ativação do ventrículo esquerdo (VE) pode influenciar na resposta.

Objetivos:

Avaliar o dissincronismo eletromecânico na TRC com o implante do eletrodo do VE orientado por GATED SPECT.

Métodos:

Incluídos 15 pacientes com IC classe funcional II-IV, otimizados clinicamente, com fração de ejeção de 35%, ritmo sinusal, bloqueio de ramo esquerdo, QRS ≥ 120 ms. Realizaram eletrocardiograma, Questionário Minnesota Vivendo com Insuficiência Cardíaca (MLHFQ) e cintilografia GATED SPECT até 4 semanas antes do implante. Reavaliados 6 meses após. Análise primária visou determinar a proporção de pacientes com redução da duração do QRS e resposta favorável à TRC dependendo da concordância ou não na posição do eletrodo, utilizando teste Qui-Quadrado. Análise das variáveis pré e pós TRC foi feita através do teste t de Student, assumindo significância de 5%.

Resultados:

Realizamos 15 implantes com 2 óbitos no seguimento. As reduções das durações do QRS (212 ms vs 136 ms) e do IPR (179 ms vs 126 ms) foram significativas (p < 0,001). Em 54%, o eletrodo foi concordante com o local de maior atraso. No grupo respondedor, a posição lateral foi prevalente. O MLHFQ mostrou melhora significativa da qualidade de vida (p < 0,0002).

Conclusão:

A TRC determina melhora da qualidade de vida e do sincronismo elétrico. O sincronismo eletromecânico relaciona-se com a resposta à TRC. O posicionamento do eletrodo de VE no sítio de maior retardo tem limitações.

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Preditores de Recrutamento Familiar em um Programa de Rastreamento Genético em Cascata para Hipercolesterolemia Familiar

Pãmela Rodrigues de Souza Silva et al. Cinthia Elim Jannes Theo G. M. Oliveira Luz Marina Gómez Gómez … José E. Krieger Raul D. Santos Alexandre Costa Pereira

Resumo

Fundamento:

O rastreamento genético em cascata é o método mais economicamente viável para a identificação de indivíduos com hipercolesterolemia familiar, mas as melhores estratégias para o recrutamento de indivíduos em risco em um programa de rastreamento deste tipo não são inteiramente conhecidas.

Objetivo:

Identificar os melhores preditores de recrutamento familiar em rastreamento genético, usando características derivadas de probandos testados.

Métodos:

Foram inscritos 183 casos índices com resultado genético positivo, que tiveram familiares rastreados de janeiro de 2011 a julho de 2015. A variável de resposta foi o número de familiares para cada caso índice inscrito. Todas as variáveis do estudo foram baseadas em características clínicas e socioeconômicas derivadas dos casos índices. O tamanho do efeito das variáveis preditoras foi obtido de modelo linear geral utilizando função de associação de regressão binomial negativa. A significância foi considerada com p < 0,05.

Resultados:

A média de idade dos casos índices ao ingressar no programa foi de 50 anos; 78,1% dos indivíduos relataram conhecimento de familiares com dislipidemia. O nível médio de LDL-colesterol inicial foi de 316 ± 90 mg/dL. Origem de referência por meio do site do programa em cascata vs. cuidados terciários, LDL-colesterol do caso índice e história familiar de níveis elevados de LDL-colesterol foram preditores independentes associados a um maior número de familiares inscritos.

Conclusões:

Programas de rastreamento genético em cascata da hipercolesterolemia familiar podem prever o recrutamento da família com base nas características do caso índice. Esta informação pode ser útil para criar abordagens de rastreamento melhores e mais eficazes para indivíduos em risco.

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Análise de Teste Genético e de Desfecho da Gestação de 362 Fetos com Cardiopatia Congênita Identificados por Ultrassom Pré-Natal

Shiyu Luo et al. Dahua Meng Qifei Li Xuehua Hu … Yuhua Chen Chun He Bobo Xie Shangyang She Yingfeng Li Chunyun Fu

Resumo

Fundamento:

As cardiopatias congênitas (CCs) são as anomalias congênitas mais comuns, e têm sido associadas a anormalidades cromossômicas. Atualmente, a cariotipagem e a análise cromossômica por microarray (CMA) são oferecidas rotineiramente aos pacientes, mas a relação genótipo-fenótipo ainda não foi totalmente estabelecida.

Objetivo:

Determinar o tipo e a frequência das anomalias cromossômicas em fetos com CC e analisar os desfechos da gestação de fetos com anormalidades cardíacas causadas por diferentes fatores genéticos.

Métodos:

No total, foram admitidos 362 casos de CC entre 2009 e 2016. Ultrassonografia e exames laboratoriais detalhados foram realizados, incluindo cariotipagem e CMA. O resultado foi obtido a partir das folhas de epicrise.

Resultados:

Dos 362 fetos, 220 apresentaram doença coronariana isolada e 142 apresentaram doença coronariana com anomalia extracardíaca. Entre esses 362 fetos, foram identificados 140 com causa genética, incluindo 111 casos com aneuploidia, 10 casos com anormalidade da estrutura cromossômica por cariotipagem e 19 casos com variações no número de cópias (CNVs) patogênicas ou provavelmente patogênicas por CMA. A taxa de detecção é de aproximadamente 38,7%. Apenas um (identificado como síndrome da trissomia do cromossomo 18) em 140 casos positivos resultou em morte perinatal, com as demais sendo induzidas. Os 222 casos restantes tiveram resultados negativos para ambos os testes genéticos e, destes, 56 resultaram em trabalho de parto induzido e 77 tiveram partos naturais ou cesarianas. O desfecho da gravidez dos 89 casos restantes foi incerto.

Conclusões:

A cariotipagem e a CMA são técnicas genéticas pré-natais eficazes e precisas para a identificação de anomalias cromossômicas fetais associadas a defeitos cardíacos, e isso pode ajudar os médicos a realizar aconselhamento genético adequado com relação à etiologia e ao desfecho das cardiopatias congênitas.

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